社會醫(yī)療保險作用精選(九篇)

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第1篇：社會醫(yī)療保險作用范文

1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(簡稱《決定》)之后，補充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補充醫(yī)療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補充醫(yī)療保險

我們認為，對補充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實背景看，補充醫(yī)療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實力強的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應(yīng)性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個人因其經(jīng)濟收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費用風(fēng)險而自愿投資的行為。補充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費用的風(fēng)險，發(fā)揮風(fēng)險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補充形式。

二、補充醫(yī)療保險的形式

目前，我國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。

1．國家對公務(wù)員實行的醫(yī)療補助

根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務(wù)員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

2．社會醫(yī)療保險機構(gòu)開展的補充醫(yī)療保險

這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的”封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險機構(gòu)在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應(yīng)相互獨立，不得相互透支。同時應(yīng)當(dāng)積極擴大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。

3．商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險

商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：(1)由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔(dān)，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險(即商業(yè)性補充醫(yī)療保險)的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。(2)目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。這種補充醫(yī)療保險與以上三種形式的補充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫(yī)療保險的形式。

三、補充醫(yī)療保險的性質(zhì)

如何看待補充醫(yī)療保險的性質(zhì)?我們認為，如果給我國目前的補充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經(jīng)濟條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟條件下的醫(yī)療保險過渡中，補充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進。

從一些地區(qū)的情況看，建立補充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用問題。其實質(zhì)是，通過補充醫(yī)療保險預(yù)防職工因醫(yī)療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當(dāng)勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區(qū)的補充醫(yī)療保險的保險費直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補充醫(yī)療保險費分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補充醫(yī)療保險費出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶。總之，產(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補充醫(yī)療保險的設(shè)計，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。

四、補充醫(yī)療保險的特點

1．相對的自愿性

補充醫(yī)療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經(jīng)濟收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負擔(dān)的角度看，補充醫(yī)療保險實質(zhì)上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補充醫(yī)療保險。對于無力承擔(dān)補充醫(yī)療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經(jīng)濟效益好的企業(yè)來講，簡單地說補充醫(yī)療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。

2．福利性與非福利性并存

一方面，當(dāng)用人單位繳納補充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，

他們作為個體參加補充醫(yī)療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本

醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴(yán)格遵循等價交換原則。補充醫(yī)療保險機構(gòu)通過在國家確定的補充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設(shè)計多種繳費率的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟利益關(guān)系。按照補充醫(yī)療保險合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

五、關(guān)于補充醫(yī)療保險的管理模式

我們認為，補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補充醫(yī)療保險的管理機構(gòu)，我們認為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1．可以將補充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關(guān)補充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會承擔(dān)，即目前的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。該機構(gòu)是社會保險政策和法律的執(zhí)行機構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構(gòu)是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機構(gòu)。在下一步的社會保險立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進一步規(guī)范。該機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機構(gòu)委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的金融機構(gòu)具體運營補充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

2．還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機構(gòu)與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。

六、國家在補充醫(yī)療保險制度中的角色

1．加緊補充醫(yī)療保險政策的制定和立法

雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進行探索或試行，實踐經(jīng)驗還不多，要對補充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風(fēng)險，對補充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強。可以預(yù)計，補充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴展。補充醫(yī)療保險的推進是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫(yī)療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫(yī)療保險的政策研究和理論研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實踐經(jīng)驗的總結(jié)，盡快對補充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補充醫(yī)療保險本身的發(fā)展。

2．補充醫(yī)療保險需要國家的政策支持

國家對補充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費用負擔(dān)、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵用人單位和職工參加補充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補充醫(yī)療保險。用人單位的補充醫(yī)療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補充醫(yī)療保險費用。

第2篇：社會醫(yī)療保險作用范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療機構(gòu)；地位；作用

醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用而產(chǎn)生的一種社會保險。醫(yī)療機構(gòu)，是指依法定程序設(shè)立的、從事疾病診斷與治療活動的衛(wèi)生機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險中發(fā)揮著重要作用。醫(yī)療機構(gòu)的存在，有利于保障社會和諧、解決社會難題等等。

一、醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險工作中的地位

醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險息息相關(guān)，在醫(yī)療保險工作中具有重要地位。文章主要從業(yè)務(wù)流程方面、管理模式方面、利益共贏方面、質(zhì)量效率方面來闡述醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險工作中的地位。

1.在業(yè)務(wù)流程上

眾所周知，醫(yī)療機構(gòu)是進行醫(yī)療服務(wù)的場所。醫(yī)療保險在具體實施過程中離不開醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)不僅是人們享受醫(yī)療服務(wù)的重要載體，更是醫(yī)療保險具體實現(xiàn)的重要載體。沒有醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保險無從談起。醫(yī)療保險主要涉及參保人員、企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)，其中，醫(yī)療機構(gòu)在整個醫(yī)療保險的流程中具有關(guān)鍵地位，處于醫(yī)療保險工作的中心地位。

2.在管理模式上

在醫(yī)療機構(gòu)中，主要發(fā)生的行為是參保患者的就醫(yī)行為。但除了就醫(yī)行為，參加醫(yī)療保險的患者在醫(yī)療機構(gòu)中還有其他行為，比如對相關(guān)醫(yī)療政策的咨詢、相關(guān)費用的糾紛等等。醫(yī)療機構(gòu)不僅僅要解決參?；颊叩木歪t(yī)問題，同時，還需要解決參?；颊叩钠渌轻t(yī)療的行為。因此，在管理模式上，醫(yī)療機構(gòu)不僅僅要協(xié)調(diào)和解決參加醫(yī)療保險的患者的相關(guān)醫(yī)療行為，還需要幫忙負責(zé)解決一些咨詢、宣傳等等。

3.在利益共贏上

醫(yī)療機構(gòu)的收費情況可以直接對醫(yī)療保險基金產(chǎn)生重大影響。我國的社會保險不僅僅是企業(yè)一方繳費，員工個人也需要繳費。員工個人和企業(yè)一起籌集資金，作為社會保險的資金。醫(yī)療保險亦是如此。在醫(yī)療保險中，個人的力量比較薄弱，因此，在醫(yī)療保險方面，個人一般要求以較低的費用來享受比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。但是，在醫(yī)療保險中，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的付費的方式一般是事后付費。只有醫(yī)療機構(gòu)的費用清單列出后，并且患者已經(jīng)付清后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)才進行保障賠償。在這種情況下，很容易出現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)拒絕或部分拒絕支付醫(yī)療保險費用的情況。為了維護各方的共同利益，參?；颊?、醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)相互合作，相互協(xié)調(diào)，以形成和諧、共贏的局面。在2015年8月為了實現(xiàn)先住院后結(jié)算的服務(wù)工作模式，某省召開省會議，其主要的服務(wù)模式改革包括：從公立醫(yī)療機構(gòu)為患者辦理住院手續(xù)，根據(jù)患者醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)證件，重點優(yōu)撫對象等對患者身份進行核實，附和條件者簽訂協(xié)議，不需要繳納押金等，在患者出院前出具發(fā)票等，由患者或家屬到醫(yī)療機構(gòu)繳納并辦理相關(guān)手續(xù)，自行繳納費用，從而達到滿意的共贏模式。

4.在質(zhì)量效益效率上

醫(yī)療機構(gòu)的收支和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的收支休戚相關(guān)。只有醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)才能降低支出，以達到收支平衡。另外，在醫(yī)療機構(gòu)降低成本，提高服務(wù)的情況下，患者也更具醫(yī)療幸福感。因此，為了提高各方的效益，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)緊密配合，使得各方都能獲得最大收益。

二、醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險工作中的作用

醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險工作的一個重要載體，在醫(yī)療保險工作中發(fā)揮了重要作用。

1.醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險進行改革的重要動力

醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展與醫(yī)療保險制度的發(fā)展息息相關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)朝著高、精、尖的方向發(fā)展，會帶動醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展。在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的帶動下，醫(yī)療保險工作會不斷進行完善，不斷提高服務(wù)的水平和服務(wù)的質(zhì)量。同時，醫(yī)療機構(gòu)的改革創(chuàng)新也可以促進醫(yī)療保險制度的創(chuàng)新。

2.醫(yī)療機構(gòu)是協(xié)調(diào)社會矛盾的重要平臺

醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與參?；颊咧g進行溝通的橋梁和紐帶。近些年來，參?；颊吲c醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的醫(yī)療保險糾紛頻頻出現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)作為兩者進行溝通的平臺，具有調(diào)節(jié)二者矛盾的重要作用。醫(yī)療機構(gòu)可以配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，共同解決相關(guān)矛盾。

3.醫(yī)療機構(gòu)是解決社會難題、構(gòu)建和諧社會的保障

在改革與發(fā)展中，醫(yī)療機構(gòu)響應(yīng)國家的號召，更加注重以人為本，努力降低藥品和手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)的成本，提高服務(wù)的質(zhì)量，解決患者看病難、吃藥貴等難題。在一定程度上，醫(yī)療機構(gòu)還可以有效調(diào)解醫(yī)療保險機構(gòu)與參?；颊咧g的矛盾，不僅可以提高醫(yī)療保險工作的效率，還可以維護患者的權(quán)益，有利于構(gòu)建社會主義和諧社會?？傊?，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療保險工作中的重要橋梁和紐帶，在今后的醫(yī)療發(fā)展中，應(yīng)當(dāng)不斷完善自身工作，更好地發(fā)揮在醫(yī)療保險中的積極作用，維護參?；颊叩臋?quán)益。

作者:張篤洋 單位:山東省萊蕪市萊城區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)處

參考文獻:

[1]夏麗榮.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險工作中的地位和作用[J].中國醫(yī)院,2009,13(4):60-61

第3篇：社會醫(yī)療保險作用范文

在社會保險機制中，由于存在不同的起付線和共付比例設(shè)計，并受到經(jīng)濟水平、健康狀況等群體差異的影響，不同的參保人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求存在差異，很可能導(dǎo)致經(jīng)濟水平較低的人群得不到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而經(jīng)濟狀況較好的人群則過度享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。保險機制設(shè)計存在的弊端導(dǎo)致國民不能公平享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。近幾年來，國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐步發(fā)展，社會醫(yī)療保障體系不斷建立健全。中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是在政府的作用下，通過實施一系列的福利政策，從而保障國民健康水平的社會公益事業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性使得國民的醫(yī)療衛(wèi)生需求成為政府制定衛(wèi)生政策和計劃的出發(fā)點。當(dāng)前，中國以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為主的三大社會醫(yī)療保險體系基本建立，國家的醫(yī)療衛(wèi)生政策旨在進一步建立一套多層次的全民醫(yī)療健康服務(wù)保障體系，以滿足國民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，提高全民的健康水平。然而，在社會醫(yī)療保障體系逐步完善，社會醫(yī)療保險的覆蓋面不斷擴大的同時，醫(yī)療費用也在急速攀升。不難想象，醫(yī)療費用的急劇攀升導(dǎo)致居民“看病貴”，嚴(yán)重制約了國民健康水平的提高。與此同時，隨著城市化和工業(yè)化進程的加快，大量的農(nóng)村人口向城市流動，在城市中，不同戶籍的居民之間經(jīng)濟狀況存在差異，使得家庭醫(yī)療需求和醫(yī)療消費具有差別，面對急劇增長的醫(yī)療衛(wèi)生費用，貧困家庭承擔(dān)著更高的疾病風(fēng)險和經(jīng)濟負擔(dān)?；谝陨媳尘?，以醫(yī)療保險和貧困因素為研究視角，分析社會醫(yī)療保險和貧困因素對家庭醫(yī)療消費的影響，特別是探索醫(yī)療保險在影響家庭醫(yī)療消費絕對和相對醫(yī)療支出方面的作用機制，以及這種影響在不同人群中的穩(wěn)健性，為完善國家的社會醫(yī)療保險體系建設(shè)，推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平，保障國民健康水平提供了解釋。

二、文獻綜述

醫(yī)療費用的增長不僅是當(dāng)前中國所面臨的問題，更是一個在世界范圍內(nèi)普遍存在的問題。早在1990年，PaulJ．Feldstein研究了美國醫(yī)療費用的發(fā)展趨勢，發(fā)現(xiàn)當(dāng)年的醫(yī)療支出比上年增長了11%，而同期的GNP僅增加了7%，并指出醫(yī)療費用持續(xù)以高于GNP的增長速度在增長［1］(P1－3)。自改革開放以來，隨著社會經(jīng)濟的市場化轉(zhuǎn)型和發(fā)展，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步推行，針對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問題，改革取得了明顯的成效。但是仍存在一定的問題和矛盾，醫(yī)療費用的急劇攀升是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所面臨的主要矛盾之一?！白愿母镩_放以來，中國的GDP年平均增長率為9.7%，而醫(yī)療費用的增長率為18%，較GDP的增長，醫(yī)療費用的增長幅度是GDP的近兩倍”［2］。不斷增長的醫(yī)療費用會產(chǎn)生一系列的負面效應(yīng)，例如，高額的醫(yī)療費用是“因病致貧”的主要原因，尤其對于農(nóng)村居民，由于經(jīng)濟困難看不起病，應(yīng)就診而未就診的人數(shù)較多，致使他們的基本醫(yī)療需求得不到滿足［3］;從醫(yī)療費用對醫(yī)療選擇的影響來看，醫(yī)療費用升高，降低了醫(yī)療選擇的可能性［4］。因此，對家庭醫(yī)療消費狀況及其影響因素進行深入分析和探究具有一定的緊迫性和現(xiàn)實意義。當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者對健康問題的研究范圍日趨廣泛。首先，健康對人與社會具有效用。健康是人力資本的重要組成部分，是人類發(fā)展的基本需求［5］［6］［7］。對于個人和家庭來說，良好的健康狀態(tài)能夠幫助人們有效地投入生產(chǎn)生活，對提高收入和增進福利具有重要的作用［8］［9］(P24)。對于社會而言，國民健康與社會生產(chǎn)力以及社會經(jīng)濟的發(fā)展密切相關(guān)。其次，健康具有風(fēng)險。人類的生存與發(fā)展是一段長期的過程，在這一過程中，將會面臨各種諸如環(huán)境、行為等不確定因素的影響，由于這些影響因素是復(fù)雜多變的，使得人類健康具有動態(tài)性，從而衍生健康風(fēng)險［10］(P4)。伴隨著健康風(fēng)險產(chǎn)生，遭受疾病的社會人群產(chǎn)生心理和生理的雙重病痛，勞動能力下降，為了緩解和恢復(fù)健康，不得不承擔(dān)由健康風(fēng)險帶來的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。疾病經(jīng)濟負擔(dān)將會帶來患病人群的經(jīng)濟消耗和社會經(jīng)濟損失［11］(P259－260)?；谏鲜鲈?，有必要通過政府和個人的共同作用進行健康投資，從而改善國民健康狀況，增進個人的人力資本，推動社會生產(chǎn)力發(fā)展。世界銀行較早地對健康投資進行了研究，從政府責(zé)任的角度提出各國政府應(yīng)制定相關(guān)措施改善衛(wèi)生狀況［12］。高夢滔、姚洋從家庭內(nèi)部資源分配的角度出發(fā)，研究了家庭內(nèi)部成員健康投資的導(dǎo)向和責(zé)任［13］?？梢?，政府和個人都具有健康投資的責(zé)任。社會保險機制的建立是政府健康投資的方式之一，家庭的健康投資需要家庭醫(yī)療消費產(chǎn)出，但貧困因素在一定程度上可能束縛家庭醫(yī)療消費。醫(yī)療保險、貧困因素以及家庭醫(yī)療消費之間存在相關(guān)關(guān)系，以下就三者的研究現(xiàn)狀擇要述之。從醫(yī)療保險效用的視角出發(fā)，學(xué)者們的研究存在正反兩種觀點。一部分學(xué)者持正面的觀點，認為醫(yī)療保險一方面能夠有效降低醫(yī)療服務(wù)價格，提高居民的醫(yī)療消費水平，增進居民的醫(yī)療保健需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，同時對提高居民尤其是低收入群體的醫(yī)療服務(wù)利用率具有顯著作用;另一方面，作為醫(yī)療支出風(fēng)險平滑的財務(wù)機制，醫(yī)療保險的費用分擔(dān)制度有效降低了醫(yī)療支出，減輕了低收入群體的醫(yī)療負擔(dān)，對群體差異的人群發(fā)揮了分散風(fēng)險的功能［14］［15］［16］［4］［17］［18］。持負面觀點的代表學(xué)者解堊通過研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險的補償并沒有減輕城鄉(xiāng)患病家庭的貧困狀況，反之增加了貧困家庭的醫(yī)療消費負擔(dān)，貧困群體的醫(yī)療費用支出超過收入比例的增加，醫(yī)療保險對中國城鄉(xiāng)家庭具有反貧困效應(yīng)［19］。此外，醫(yī)療保險成為擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用不平等的約束條件，與對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在更多需求的窮人相比，富人消耗了絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，使得窮人陷入“疾?。毨В膊　钡膼盒匝h(huán)之中［20］［21］(P12－24)［22］。醫(yī)療保險設(shè)立的作用在于分擔(dān)風(fēng)險，互助共濟，從而保障正常的生產(chǎn)生活，維護社會安定。然而，對于經(jīng)濟貧困的人群來說，醫(yī)療保險是否真正起到了分散風(fēng)險的作用呢?在農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村居民的消費行為總體呈下降趨勢，而醫(yī)療消費則呈反向趨勢不斷上升，尤其是低收入家庭的醫(yī)療消費支出比例較高，同時“廣覆蓋、低保障”的醫(yī)療保險難以承擔(dān)高額的醫(yī)療費用增長，透視出醫(yī)療費用持續(xù)增長給居民帶來了較大的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，醫(yī)療保險遠遠不能滿足居民的醫(yī)療需求［16］［23］［24］。解堊通過實證分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險補償以后，醫(yī)療保險對城鄉(xiāng)家庭的貧困狀況起到了一定的緩解作用，并且對城鄉(xiāng)家庭的減貧作用存在差異，對城市家庭的減貧程度高于農(nóng)村。但這種緩解并不顯著，醫(yī)療保險對降低家庭的醫(yī)療支出，緩解貧困具有微弱的作用［19］。綜合以上研究，針對家庭醫(yī)療消費影響因素及其結(jié)構(gòu)變化的爭論，文章將探索分析三個問題:第一，醫(yī)療保險制度對家庭醫(yī)療消費有何影響，是否顯著改變家庭消費結(jié)構(gòu);第二，經(jīng)濟狀況，尤其是貧困因素對家庭醫(yī)療消費是否具有顯著的約束性;第三，醫(yī)療保險和貧困的聯(lián)合作用是否顯著影響家庭醫(yī)療消費結(jié)構(gòu)，將會產(chǎn)生哪些影響。

三、假設(shè)、數(shù)據(jù)、變量與模型

(一)研究假設(shè)

基于理論分析和文章需要，做出如下假設(shè):假設(shè)1:醫(yī)療保險能夠刺激家庭的醫(yī)療需求，有效提升家庭醫(yī)療消費水平。假設(shè)2:經(jīng)濟狀況對家庭醫(yī)療消費有重要影響，貧困會約束家庭醫(yī)療需求，抑制家庭醫(yī)療消費。家庭越貧困，醫(yī)療消費水平越低。

(二)研究數(shù)據(jù)

本研究使用的是國家基本醫(yī)療保險調(diào)查跟蹤數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)由人力資源與社會保障部、中國醫(yī)療保險研究會、北京大學(xué)光華管理學(xué)院聯(lián)合調(diào)研獲得。根據(jù)醫(yī)療保險試點先后，結(jié)合區(qū)域分布和人口、經(jīng)濟發(fā)展等因素，選取了烏魯木齊、濰坊、吉林市、常德、紹興、廈門、成都、包頭、西寧九個城市，在采取隨機抽樣的基礎(chǔ)上，進行跟蹤調(diào)查，目前已經(jīng)完成2008年—2011年跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，其中，2011年完成有效訪問戶11105戶，有效訪問人口30496人，隨訪率為87.04%，其他年份調(diào)研規(guī)模大體相同。調(diào)查主要針對城市居民(市民、流動農(nóng)民)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、利用、費用、保險等內(nèi)容。本研究使用了2008年—2011年四年的面板數(shù)據(jù)，樣本四年一共16407個家庭，127300人次①。

(三)變量選擇

從總體來看，家庭醫(yī)療消費的影響因素不僅與家庭的基本情況有聯(lián)系，同時也受到醫(yī)療制度、家庭醫(yī)療觀念等家庭和社會層面各方面因素的影響?；谘芯啃枰瑢⒓彝メt(yī)療支出額度和家庭醫(yī)療支出比例作為因變量，主要反映家庭一年內(nèi)醫(yī)療支出的絕對水平和相對水平。在自變量的選取方面，家庭醫(yī)療消費狀況首先受到家庭基本特征的影響，因此選取家庭規(guī)模、家庭贍養(yǎng)比、戶主民族、戶籍、家庭人均收入來控制家庭基本情況。此外，將家庭成員疾病程度作為家庭年內(nèi)醫(yī)療需要的變量，選取最近醫(yī)療點時間代表居民的醫(yī)療衛(wèi)生可及性，選取是否是低保戶作為家庭貧困狀況的變量，選擇戶主健康意識控制家庭醫(yī)療觀念，選擇家庭(主要成員)是否有醫(yī)療保險作為反映家庭醫(yī)療保險狀況的變量。

四、經(jīng)驗分析

(一)描述分析

針對下表中的數(shù)據(jù)分布進行表述分析。自2008年至2011年，家庭醫(yī)療支出額度不斷上升，從3024.11元增加到了3322.63元，說明家庭絕對醫(yī)療消費逐年上升;家庭醫(yī)療支出比例則變化不大，大致穩(wěn)定在12%，家庭相對醫(yī)療消費趨勢較為穩(wěn)定。家庭規(guī)模保持在3.3左右，大多數(shù)家庭常住人口為3人，反映出現(xiàn)代家庭模式以核心家庭為主。家庭贍養(yǎng)比從22%提高到26%，老年人口占家庭人口的比重增加，在一定程度上反映了中國老齡化趨勢的發(fā)展;樣本中的大部分戶主為漢族，同時大多數(shù)為城市戶籍;家庭人均收入不斷增加，從1869.48元提高到2456.52元;家庭成員的疾病程度處于比較嚴(yán)重的狀態(tài)，但疾病嚴(yán)重程度不斷減輕;家庭位置距離最近醫(yī)療點的時間平均約為12分鐘;家庭的健康意識由薄弱逐漸增強;家庭成員擁有保險的比例不斷提高。

(二)回歸分析

根據(jù)回歸模型，分別使用面板數(shù)據(jù)混合效應(yīng)OLS模型、固定效應(yīng)OLS模型和隨機效應(yīng)OLS模型進行估計，同時，進行F檢驗和Hausman檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型估計結(jié)果具有一致性。而且，不論家庭醫(yī)療消費絕對量還是相對比例，F(xiàn)檢驗和Hausman檢驗結(jié)果都支持選擇面板固定效應(yīng)模型，所以，本研究后續(xù)的回歸均是使用面板固定效應(yīng)OLS模型估計。分別比較原始估計模型和在放入醫(yī)療保險和低保戶的交互項后的模型，估計結(jié)果見下表。通過回歸結(jié)果，在控制其他變量后，醫(yī)療保險對家庭的醫(yī)療消費水平具有顯著的正向影響，并且具有穩(wěn)健性。與沒有醫(yī)療保險的家庭相比，擁有醫(yī)療保險的家庭的醫(yī)療消費水平顯著高于沒有醫(yī)療保險的家庭。醫(yī)療保險具有補償和分散風(fēng)險的效用，一方面，醫(yī)療保險有效降低了醫(yī)療服務(wù)價格，提高了家庭對醫(yī)療服務(wù)的可及性，形成了推動作用，促使家庭購買更多的醫(yī)療服務(wù)，提高了家庭的醫(yī)療消費水平。另一方面，醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費形成拉力，通過較低的醫(yī)療服務(wù)價格吸引家庭的醫(yī)療消費，釋放了家庭成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求，從而增加了家庭的醫(yī)療衛(wèi)生支出。無論是家庭的絕對醫(yī)療消費，還是相對醫(yī)療消費，都受到醫(yī)療保險的正向影響。以家庭收入和是否是低保戶來代表家庭的經(jīng)濟水平，經(jīng)濟水平對家庭醫(yī)療消費有顯著的影響。家庭人均收入對家庭絕對醫(yī)療消費有顯著的正向作用，人均收入越高，家庭醫(yī)療消費額度越大;以是否是低保戶家庭來衡量家庭的貧困狀況，檢驗家庭醫(yī)療消費的影響因素，發(fā)現(xiàn)非低保戶家庭的相對醫(yī)療消費顯著高于低保戶家庭的相對醫(yī)療消費，即貧困家庭的醫(yī)療消費水平低于非貧困家庭的醫(yī)療消費水平。以上說明經(jīng)濟狀況會顯著影響家庭的醫(yī)療消費水平，貧困家庭的醫(yī)療消費需求受到了貧困狀況的約束，符合上文的研究假設(shè)。通過醫(yī)療保險和是否是低保家庭的交互項進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險和是否是低保戶家庭對家庭絕對醫(yī)療消費的作用不具顯著性，同時對家庭的相對醫(yī)療消費存在微弱的正向影響，低保戶家庭在擁有醫(yī)療保險后，家庭的醫(yī)療消費水平會略微提高，說明擁有醫(yī)療保險的低保戶家庭，其醫(yī)療消費絕對水平并不會比其他類別家庭更高。但由于醫(yī)療需求得到釋放，其家庭醫(yī)療消費所占比例水平有所提高，這證明了醫(yī)療保險對貧困家庭醫(yī)療消費結(jié)構(gòu)有顯著影響。在其他變量中，家庭成員的疾病程度對家庭醫(yī)療消費具有顯著的負向作用，并且具有穩(wěn)健性。家庭成員的疾病程度越重，醫(yī)療需要越大，家庭醫(yī)療消費水平越高，說明家庭醫(yī)療消費水平顯著受到醫(yī)療需要的影響。家庭規(guī)模對家庭絕對醫(yī)療消費具有顯著的正向影響，對家庭的相對醫(yī)療消費具有負向影響，但不具有顯著性，說明家庭規(guī)模越大，家庭的絕對醫(yī)療消費水平越高。家庭贍養(yǎng)比對家庭醫(yī)療消費具有顯著的正向作用，且具有穩(wěn)健性。家庭贍養(yǎng)比越高，家庭醫(yī)療消費水平越高，說明老年人的醫(yī)療需求可能是影響家庭醫(yī)療消費的重要因素。戶籍是影響家庭醫(yī)療消費的重要因素，在城市中，戶主是城市戶籍的家庭醫(yī)療消費水平高于戶主是農(nóng)村戶籍的家庭醫(yī)療消費水平。

(三)分低保戶回歸分析

在回歸分析中，醫(yī)療保險對家庭絕對醫(yī)療消費和相對醫(yī)療消費都具有顯著的影響，在醫(yī)療保險作用下，家庭的絕對和相對醫(yī)療消費水平均有所提升，反之，貧困因素對家庭的絕對和相對醫(yī)療消費具有抑制作用。為了進一步檢驗醫(yī)療保險影響的穩(wěn)健性，本研究將人群分為貧困戶和非貧困戶兩類，進行穩(wěn)健性檢驗。結(jié)果見下表。醫(yī)療保險對低保戶和非低保戶家庭的醫(yī)療消費影響存在差別。醫(yī)療保險對非低保戶的家庭醫(yī)療消費具有顯著的正向影響，對于非低保戶家庭而言，有醫(yī)療保險的家庭的醫(yī)療消費水平高于沒有醫(yī)療保險的家庭，醫(yī)療保險均能抬升非低保家庭的絕對醫(yī)療消費和相對醫(yī)療消費水平。對于低保戶家庭而言，醫(yī)療保險對家庭的絕對醫(yī)療消費具有正向影響，而對相對醫(yī)療消費具有負向影響，但沒有通過顯著性檢驗，說明低保戶家庭有無醫(yī)療保險，并不會顯著抬升其家庭醫(yī)療消費。其他變量回歸結(jié)果基本與上文一致，此處不再贅述。

(四)分戶籍回歸分析

為了進一步分析醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費影響的城鄉(xiāng)差別，進行分戶籍的穩(wěn)健性檢驗，檢驗結(jié)果見下表。從下表回歸結(jié)果可以看出，醫(yī)療保險對城市戶籍的家庭醫(yī)療消費具有顯著的影響，并且具有穩(wěn)健性。在市民中，擁有醫(yī)療保險能夠顯著抬升其家庭的絕對和相對醫(yī)療支出，醫(yī)療保險釋放了市民的醫(yī)療需求，并影響了其消費結(jié)構(gòu);而在城市流動的農(nóng)村戶籍人口中，擁有醫(yī)療保險將會顯著釋放其醫(yī)療需求，也會顯著抬高其家庭醫(yī)療支出比例;但是，交互項回歸發(fā)現(xiàn)，在城市流動的農(nóng)村戶籍人口中，擁有醫(yī)療保險的貧困家庭的絕對醫(yī)療支出并不會顯著高于其他農(nóng)村戶籍家庭，而其相對醫(yī)療支出比例則顯著高于其他農(nóng)村戶籍家庭，這也證明了醫(yī)療保險釋放了在城市流動的農(nóng)村戶籍家庭的醫(yī)療需求，改變了其家庭消費結(jié)構(gòu)，這種影響會顯著明顯于其他農(nóng)村戶籍家庭。其他控制變量回歸結(jié)果與上文基本一致，此處不再贅述。

五、研究結(jié)論與若干思考

(一)研究結(jié)論

綜合上述的實證分析，可以得出如下研究結(jié)論。第一，醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費具有顯著的正向影響，醫(yī)療消費能夠顯著提高家庭的醫(yī)療消費水平。通過控制其他變量，考察醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費的影響，醫(yī)療保險能夠有效降低醫(yī)療服務(wù)價格，進而釋放家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，增進家庭的醫(yī)療衛(wèi)生可及性，進而提升家庭醫(yī)療消費的絕對量和相對水平，這一結(jié)論驗證了假設(shè)1。第二，經(jīng)濟狀況對家庭醫(yī)療消費具有重要的影響。一方面，家庭收入越低，家庭醫(yī)療消費水平越低;另一方面，低保戶家庭的醫(yī)療消費水平顯著低于非低保戶家庭的醫(yī)療消費水平。說明貧困會顯著抑制家庭醫(yī)療消費，驗證了假設(shè)2。第三，在考察醫(yī)療保險和貧困的交互作用對家庭醫(yī)療消費影響的情況下，其交互項顯著正向作用于家庭相對醫(yī)療支出水平，即獲得醫(yī)療保險的低保戶會顯著提高家庭醫(yī)療相對支出水平，而在醫(yī)療消費絕對水平上變得與其他群體基本無顯著差異了，這進一步證明了醫(yī)療保險的積極作用。雖然貧困家庭會因此而承擔(dān)更高的家庭財務(wù)風(fēng)險，但是，它讓貧困家庭能夠擁有與其他家庭基本無差異的絕對醫(yī)療消費，這是非常巨大的貢獻，因為由于貧困約束，貧困家庭長期醫(yī)療消費受到抑制，醫(yī)療消費顯著低于非貧困家庭。而穩(wěn)健性檢驗進一步證明和深化了這一結(jié)論，即醫(yī)療保險與貧困交互項之所以對家庭相對醫(yī)療消費水平影響顯著，這一影響主要發(fā)生在擁有農(nóng)村戶籍的城市流動家庭中，這也進一步證明，讓在城市的流動人口獲得必要的醫(yī)療保險對其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的提升極為必要。

(二)若干思考

1．強化醫(yī)療保險對貧困人口的保障作用理論和經(jīng)驗現(xiàn)實都表明，貧困人口往往更可能被暴露于疾病風(fēng)險之下，相對于其他人群而言，貧困人口往往更有脆弱性。作為基本的社會醫(yī)療保險制度，國民基本醫(yī)療保險體系應(yīng)當(dāng)更加注重對以貧困人口為核心的弱勢群體予以扶助，正如本研究所揭示的，醫(yī)療保險在改善貧困人口衛(wèi)生服務(wù)利用的同時，可能存在加劇其家庭財務(wù)風(fēng)險的可能。第一，應(yīng)當(dāng)通過完善基本醫(yī)療保險制度，加強對貧困人口小病預(yù)防和及時治療的幫助，使貧困人口疾病風(fēng)險得到及時控制和解決;第二，應(yīng)當(dāng)針對貧困家庭有針對性的完善大額醫(yī)療報銷政策，在保險報銷封頂線之外，優(yōu)先對貧困家庭予以大額醫(yī)療扶助;第三，應(yīng)當(dāng)完善基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的銜接，使貧困人口能夠得到不同層面的保障和福利;第四，應(yīng)當(dāng)通過不斷改善報銷結(jié)構(gòu)、提高保障水平，并有針對性地對貧困人口和方便報銷程序方面給予便利，降低其保險利用成本。此外，還應(yīng)當(dāng)弱化經(jīng)濟作用對社會醫(yī)療保險的影響，削弱收入等因素對個人利用社會醫(yī)療保險的影響和限制，強化社會醫(yī)療保險作為國民基本健康權(quán)利的屬性。當(dāng)然，也應(yīng)當(dāng)在國民基本健康權(quán)利保障和控制道德風(fēng)險之中尋求平衡。

第4篇：社會醫(yī)療保險作用范文

一、序言

醫(yī)療保險是我國解決民生問題的又一創(chuàng)舉，為提供社會基本保障，關(guān)系著人民的切身利益。我國的醫(yī)療保險起源于建國之后，隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險并沒有跟上經(jīng)濟發(fā)展的速度，不能滿足人們對其的需求。近幾年，我國的社會醫(yī)療保險制度逐漸完善，但仍存在一定的問題，本文通過對2005-2011年我國人力資源和社會保障部公布的數(shù)據(jù)進行分析，淺析我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀。

二、醫(yī)療保險相關(guān)理論概述

（一）醫(yī)療保險

醫(yī)療保險是根據(jù)立法規(guī)定，由國家、單位（雇主）和個人共同繳納保險費，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進行再分配，當(dāng)個人因疾病等因素接受醫(yī)療服務(wù)時候，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療保險費用補償?shù)囊环N社會保險制度。

（二）社會醫(yī)療保險的重要意義

1、有利于提高勞動生產(chǎn)率

發(fā)展我國社會醫(yī)療保險事業(yè)為廣大人民群眾提供一個安穩(wěn)的基本保障體系，可調(diào)動廣大人民的勞動積極性，促進我國生產(chǎn)的發(fā)展和社會的進步。

2、調(diào)節(jié)收入差別

根據(jù)城鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展程度，可以通過相對公平的醫(yī)療保險制度來進行一定程度的調(diào)節(jié)，減少城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡的矛盾，促進社會的穩(wěn)定發(fā)展。

3、促進社會文明和進步的重要手段

通過醫(yī)療保險制度可以有效的實現(xiàn)醫(yī)療和社會互助的有效統(tǒng)一，而醫(yī)療保險業(yè)在遵循著“一方有難，八方支援”的新型社會關(guān)系，對于社會文明的發(fā)展和進步有巨大的促進作用。

三、我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀概述

（一）我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀

表1 2005-2011我國基本醫(yī)療保險在社會保險支出所占比例

從表1中我們可以看出，我國的社會保險總支出從2005年的5401億元達到了2011年的18055億元，我國社會保障制度發(fā)展迅速，并且社會醫(yī)療保險業(yè)在不斷的發(fā)展，從2005年到2011年增長了4.1倍，在整個社會保障中的地位不斷的提升，說明社會各階層逐漸認識到了社會醫(yī)療保險的重要作用，也加大了對其的重視。

表2 我國社會醫(yī)療保險2005-2011年歷年來數(shù)據(jù)情況

從表2中可以看出，從2005年到2011年，我國社會醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)地區(qū)得到了迅速的發(fā)展。農(nóng)民越來越關(guān)心醫(yī)療保險等民生問題，從2006年到2011年，農(nóng)民參加農(nóng)村醫(yī)療保險的人數(shù)在不斷的擴增。而社會基本醫(yī)療保險基金總收入也從2005年的1405億元發(fā)展到2011年的5539億元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不斷增加，說明我國的醫(yī)療保險制度在不斷完善，累計結(jié)存也波動上升。在整個社會醫(yī)療體系中，我國的參加城鎮(zhèn)基本社會醫(yī)療保險的人數(shù)占參加醫(yī)療保險人多的85%以上，說明城鎮(zhèn)居民更重視醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險基金總收入從2005年到2011年收入明顯增加，且支出方面由2005年的1079億元發(fā)展到2011年的4431億元。這些數(shù)據(jù)說明了我國的社會保障制度在不斷的完善，結(jié)構(gòu)趨向于合理。

（二）我國社會醫(yī)療保險存在的問題

中國推行社會醫(yī)療保障制度過程中，政府部門直接運作的弊端越來越突出，是難以滿足群眾對于社會醫(yī)療保險需求的?，F(xiàn)行社會醫(yī)療保險仍存在一定的問題：

1、公平性問題

盡管公平性是建立社會醫(yī)療保險制度需要考慮的首要問題，但由于我國的基本國情和特殊性，這個問題并沒有得到很好的解決。到目前為止，我國的參加社會醫(yī)療保險的人數(shù)不足60000萬人，且農(nóng)村看病難的問題沒有解決。

2、基金平衡問題

基金平衡是我國社會醫(yī)療保險體系有效運行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來看，全國各個省市、城鎮(zhèn)等都存在同樣的問題就是基金收支不平衡。

四、總結(jié)

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們越來越重視醫(yī)療衛(wèi)生這一領(lǐng)域，社會醫(yī)療保險不僅是保障基本人權(quán)保障的重要內(nèi)容，還關(guān)系到社會的穩(wěn)定與生產(chǎn)發(fā)展，也是各項社會保險制度中最復(fù)雜的一項。醫(yī)療保險與人們的生活和權(quán)益息息相關(guān)，已經(jīng)成為了老百姓最為關(guān)注的話題，本文通過對于我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀進行淺析，為大家提供更為直觀的分析，讓大家更為清楚明白的了解我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，希望我國社會醫(yī)療保險得到更好的發(fā)展，更好的廣大人民群眾服務(wù)。

參考文獻

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[2]任麗明.談中國社會保險基金的籌集和運營[D].對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué).2002年.

[3]何麗萍.我國醫(yī)療保險改革現(xiàn)狀的分析.

（作者單位：山西財經(jīng)大學(xué)）

第5篇：社會醫(yī)療保險作用范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險法律；使用范圍；原則；使用問題

一直以來，在醫(yī)療保險法律使用的過程中都會出現(xiàn)問題和矛盾，在相關(guān)司法部門出臺相應(yīng)的解決措施以前，最主要的解決辦法有兩種：第一，人身保險中包含補充型的醫(yī)療保險，因此不應(yīng)該適用于損害填補的具體原則，所有說在保險合同之中，和醫(yī)療費用扣除相關(guān)的規(guī)定是做無效處理的；第二，補充型醫(yī)療保險可以適用于損害填補相關(guān)原則。政府所提供的社會醫(yī)療保險以及商業(yè)醫(yī)療保險共同組成我國的醫(yī)療保險系統(tǒng)，其中，社會醫(yī)療保險在社會保障制度中扮演著重要角色，也是我國國家規(guī)定的五種基本社會保險之一。但是在醫(yī)療保險使用過程中，其矛盾和問題的出現(xiàn)也從學(xué)術(shù)理論說明了現(xiàn)階段我國對于醫(yī)療保險的研究還比較落后，其立法司法過程還不夠健全和完善。

一、醫(yī)療保險法律概述

（一）醫(yī)療保險法律內(nèi)容在針對醫(yī)療保險進行立法的過程中，其基本內(nèi)容包含醫(yī)療保險服務(wù)對象，醫(yī)療保險適用范圍，醫(yī)療保險進行基金籌集的范圍、方法以及比例，人們享受醫(yī)療保險待遇的支付條件、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付期限、支付項目、支付方法以及支付比例，進行醫(yī)療保險管理的主要機構(gòu)職責(zé)，進行醫(yī)療保險基金管理的相關(guān)要求規(guī)范以及監(jiān)督和管理的主要規(guī)則等內(nèi)容[1]。除此之外，在進行醫(yī)療保險立法的過程中，基本醫(yī)療保險診療的具體項目、基礎(chǔ)醫(yī)療保險藥物使用的范圍和價格、基本醫(yī)療保險服務(wù)的內(nèi)容范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險定點醫(yī)院和定點藥店的資格以及醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)等，都是醫(yī)療保險立法的內(nèi)容。

（二）醫(yī)療保險法律特點1.基本宗旨為實現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助我國相關(guān)法律法規(guī)是這樣規(guī)定的，當(dāng)中華人民共和國公民處于疾病、年老以及基本勞動能力喪失的情況之下時，有權(quán)利享受國家以及社會的物質(zhì)幫助，而國家在不斷進步發(fā)展過程中有義務(wù)為公民所享受的這些權(quán)利提供社會保險、救濟以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?？偟膩碚f，我國法律規(guī)定了公民所享有的一系列的能夠獲得相關(guān)物質(zhì)幫助的權(quán)利。對于醫(yī)療保險法律來說，這是一種基礎(chǔ)保證，是我國公民在患病時能夠享受物質(zhì)幫助權(quán)利的保證。2.權(quán)利和義務(wù)之間存在不對等關(guān)系法律制定的核心內(nèi)容救贖規(guī)定了公民的權(quán)利和義務(wù)，并且從根本意義上來說權(quán)利和義務(wù)之間的關(guān)系應(yīng)該是對等的，也就是說在法律監(jiān)督管理下的主體其所享受的權(quán)利以及所必須承擔(dān)的義務(wù)應(yīng)該是一致的。但是對于醫(yī)療保險法律來說，權(quán)利和義務(wù)之間卻存在著不對等的關(guān)系，其根本原因是保險金的籌措以及支付的制度和方式。需要注意的是，醫(yī)療保險法律所體現(xiàn)出來的不對等關(guān)系并不代表法律的不公平性，恰恰相反，這是保障醫(yī)療保險體系順利實施的重要基礎(chǔ)前提和必要條件。3.法律的形式和內(nèi)容存在強制性任何類型和內(nèi)容的法律其實施過程都是由國家強制進行的，也包括醫(yī)療保險法律。但是與其他法律相比，醫(yī)療保險法實施的強制性還表現(xiàn)在其基本內(nèi)容規(guī)定方面。比如，對于參保人來說，只要屬于法律規(guī)定范圍內(nèi)的個人都必須參與投保，并且醫(yī)療保險的承辦部門或機構(gòu)也必須接受其投保內(nèi)容；而從保險利益方面進行分析，并不存在多投多保的基本原則，其本質(zhì)就是將國民的基礎(chǔ)收入進行強制分配再分配。4.法律規(guī)范具有科學(xué)技術(shù)性質(zhì)和其他類型的保險一致，醫(yī)療保險在實施過程中必須以先進的科學(xué)技術(shù)以及管理知識作為執(zhí)行依據(jù)[2]。所以說在針對醫(yī)療保險進行法律指定的過程中，其中的許多條款和項目都能夠很好地體現(xiàn)出其中的科學(xué)性質(zhì)，若不是以此作為基礎(chǔ)前提，那么就很難實現(xiàn)本質(zhì)上的公平和合理性，并且對于醫(yī)療保險制度體系的建立存在阻礙制約作用。5.法律規(guī)范存在變動性與其他類型的法律規(guī)范相比，醫(yī)療保險法律規(guī)范最顯著的特點就是其變動性，也就是說缺少一定的穩(wěn)定特點。一般來說，因為法律本身具有嚴(yán)肅性以及權(quán)威性，這也就要求任何類型的法律規(guī)范都能夠存在一定的穩(wěn)定性，不能夠被多次修改。但是對于我國的醫(yī)療保險來說，因為其保險事業(yè)正處于初期發(fā)展階段，所以說各個方面的工作以及法律的制定還正處于探索時期，其執(zhí)行過程中主客觀方面的經(jīng)驗并處成熟，因此需要對實施過程中出現(xiàn)的具體問題進行隨時解決、補充和完善。

二、醫(yī)療保險法律的作用和地位

（一）醫(yī)療保險法律作用1.是改革我國醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)保障從建國初期開始，我國就已經(jīng)開始建設(shè)醫(yī)療保障制度，其中包含基礎(chǔ)勞保制度、公費醫(yī)療制度以及合作醫(yī)療制度。目前隨著我國社會的進步以及經(jīng)濟的發(fā)展，人民的生活水平顯著提升，因此需要對醫(yī)療保障制度進行繼續(xù)改革，而改革的進程將會對社會發(fā)展的許多方面產(chǎn)生利益的影響，因此也會遭受到來自各個方面的壓力和阻力。要想實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革的順利進行，需要依靠法律的強制性來對其進行基礎(chǔ)保障。2.體現(xiàn)和貫徹國家意志目前，我國建設(shè)發(fā)展的根本任務(wù)是建立健全社會主義市場經(jīng)濟體制，在任務(wù)建設(shè)過程中包括了針對社會保障體系的改革，而這其中包含了對于醫(yī)療保險制度的改革目標(biāo)和內(nèi)容，這也是實現(xiàn)社會穩(wěn)定以及保障市場經(jīng)濟體制建設(shè)的重要條件。所以說，我國的發(fā)展戰(zhàn)略中，建立健全以醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障體系為重點任務(wù)，這也是國家意志以及未來發(fā)展建設(shè)的重要目標(biāo)，保障這一切順利進行的基礎(chǔ)就是強制性的法律法規(guī)。3.對醫(yī)療保險體系中的各種利益關(guān)系進行規(guī)范和調(diào)整從本質(zhì)上來對醫(yī)療保險進行分析，其實質(zhì)就是將國民的基本收入進行重新地分配[3]。首先，在對于醫(yī)療保險金進行籌集的過程中，醫(yī)療保險承擔(dān)機構(gòu)、用人單位以及參保人之間存在著權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系；其次，在進行醫(yī)療服務(wù)的過程中，規(guī)定的醫(yī)療單位和病人之間存在著與醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的關(guān)系內(nèi)容；同時，在進行醫(yī)療保險費用的支付過程中，醫(yī)療保險承辦單位、規(guī)定的醫(yī)療單位以及參保人之間存在著利益關(guān)系；最后，對于整個醫(yī)療保險體系來說，中央與地方還涉及到權(quán)利與義務(wù)之間的關(guān)系。綜上，在復(fù)雜了權(quán)利、義務(wù)與利益的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)下，需要通過法律對此進行規(guī)定和調(diào)整，促進我國醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險法律地位對于一個國家來說，其全部法律應(yīng)該是統(tǒng)一并且整體的存在。在我國實行社會主義市場經(jīng)濟這一目標(biāo)前提之下，各個部門通過以憲法為中心，并且與之進行有機結(jié)合，進行針對于市場經(jīng)濟的法律體系的建立和完善工作。社會保障法是我國整個法律體系的重要組成部分，而分析醫(yī)療保險法的地位就是指醫(yī)療保險法律在我國整個法律體系中所處的地位。作為社會保障法中的重要組成部分，醫(yī)療保險法律主要是保障我國勞動者以及其他的國民在患病過程中盡量避免可能出現(xiàn)的生活困難等情況，其與失業(yè)保險法、工商報保險法以及養(yǎng)老保險法等一起，為勞動者在出現(xiàn)的經(jīng)濟水平波動、企業(yè)公司破產(chǎn)以及本身退休、事業(yè)以及患病等情況提供保障，使其能夠?qū)崿F(xiàn)基本的生活水平。

三、醫(yī)療保險法律適用問題

（一）保險商品與保險類型之間的矛盾商業(yè)保險公司在針對醫(yī)療保險產(chǎn)品進行設(shè)計銷售的過程中，其主要目的是為了滿足市場的需求，并且符合保險人本身的成本要求，其保險商品的推出時符合經(jīng)營自主權(quán)范圍之內(nèi)的具體事項。但是從法律角度進行分析，這是一個從實際出發(fā)的抽象的過程，因此也就導(dǎo)致了保險商品自由化，但是保險類型卻是規(guī)范存在的矛盾。與其他的財產(chǎn)損失保險相比，對于醫(yī)療保險來說，其本身并不存在重復(fù)保險以及保險代位權(quán)的相關(guān)規(guī)定。從一方面來說，系統(tǒng)分析保險的成本和市場需求，在此次基礎(chǔ)下保險公司為了滿足實際需求將醫(yī)療保險作為財產(chǎn)損失保險進行處理；從另一方面來說，在科學(xué)理論的制約下，商業(yè)保險公司面對未來的爭端矛盾不能夠?qū)⑹褂脫p害填補的原則在合同中進行具體展示。

（二）在醫(yī)療保險運營過程中缺乏對投保人和保險人的地位認知分析保險的保險關(guān)系，保險人與投保人逐漸存在著信息的差異化。投保人的自由意志的體現(xiàn)受到了制約甚至是否定，究其原因，就是保險合同格式的專業(yè)性導(dǎo)致的。一般來說，投保人本身是屬于一般消費者的，因此需要對與醫(yī)療保險相關(guān)的法律屬性、賠付方式以及保險類型等內(nèi)容進行全面系統(tǒng)的了解和掌握；而對于保險人來說，其本質(zhì)是商事主體，其根本目的的利益的獲得，因此對于醫(yī)療保險的基本的內(nèi)容有一個全面系統(tǒng)的了解，方面自身進行業(yè)務(wù)的具體開展。在針對醫(yī)療保險進行運營的過程中，保險人因為利益的誘導(dǎo)，因此再向投保人進行保險產(chǎn)品銷售的過程中可能存在不當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)動機，使得投保人與保險人之間存在了信息偏差[4]。

（三）沒有對保險類型法定的法律效果進行正確認識在成文法中，類型化的價值以及判例法中的類型化價值存在相似的地方。對于判例法國家來說，最重要的就是類型化，這是因為在進行司法裁判的過程中，往往是以先例為主要的判斷依據(jù)，根據(jù)類型相似的事實進行進行相同結(jié)果的裁判；而對于成文法國家來說，采用哪一種適用法律法規(guī)的前提和保障是類型化，這是因為其基本制定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則是類型的劃分，在此基礎(chǔ)上進行不同制度體系的建設(shè)。對于保險法律來說，其規(guī)范性具有任意性的特點，因此也經(jīng)常被看做是私法的一部分。保險法在功能上，主要表現(xiàn)為不同的法律類型對應(yīng)不同的保險制度。保險商品在改革和創(chuàng)新的過程中，逐漸對保險市場的持續(xù)發(fā)展起到推動作用。但是若是因為保險法使得保險的分類受到了限制，那么將不利于保險產(chǎn)品的多樣性發(fā)展，這也是對保險類型法定的法律效果沒有進行正確認識的主要體現(xiàn)。

第6篇：社會醫(yī)療保險作用范文

【關(guān)鍵詞】保險業(yè)；經(jīng)濟增長；貢獻

1.引言

金融發(fā)展的迅猛態(tài)勢，以及同經(jīng)濟增長之間的相互聯(lián)系和作用、制約關(guān)系，讓越來越多的人體會到金融市場同制度發(fā)展對經(jīng)濟增長有著非常關(guān)鍵的作用，總的來看，金融業(yè)給經(jīng)濟增長帶來的影響主要有：聚集儲蓄、配置資源、控制公司、管理風(fēng)險以及交換產(chǎn)品等方面。而醫(yī)療保險是一種金融的中介工具，可對經(jīng)濟的增長起到除以上數(shù)方面之外，同時也有自身的某些特性。

2.我國醫(yī)療保險行業(yè)現(xiàn)狀與貢獻

中國醫(yī)療保險業(yè)的起步較晚，起點也比較低，不過發(fā)展的速度很塊，獲得了使世人矚目的成績。

隨著改革開放的深入，我國的醫(yī)療保費總收入以每年26%的高速增長，遠高于GDP每年9.5%的增長，而且也高于全球的保費4.6%的增長率。醫(yī)療保險行業(yè)屬于國民經(jīng)濟的發(fā)展速度最快的行業(yè)之一。在1980年，我國醫(yī)療保費收入為4.6億元。而發(fā)展到2010年，這個收入已經(jīng)達到1.47萬億元，同比提高了33%。這里面的農(nóng)村醫(yī)療保費為3894億元，同比比較增加了35%；城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的保費為1.08萬億元，同比增加了31%。就城鎮(zhèn)和農(nóng)村而言，醫(yī)療保險業(yè)的總資產(chǎn)已經(jīng)達到了5萬億元之多（見表1）。

3.我國社會醫(yī)療保險對經(jīng)濟增長的貢獻

3.1 貢獻之一：挽救人民生命財產(chǎn)，讓更多的人參與投保

由于自然災(zāi)害同各種事故的頻繁發(fā)生，保險業(yè)發(fā)揮出其積極的經(jīng)濟補償作用，給受災(zāi)地區(qū)人民群眾以及企業(yè)提供了及時的賠款，保障了經(jīng)濟社會同廣大民眾的生產(chǎn)與生活的安寧穩(wěn)定。自十六大以后，我國醫(yī)療保險業(yè)的累計賠款已經(jīng)超過了一萬億元。在2003年，淮河流域的水災(zāi)就造成人員傷死幾百人，賠付了5億多元；而2008年四川發(fā)生地震，救助傷員達到一萬余人，保險公司賠付了7.1億元；在2005年，沿海的部分地區(qū)遭到了連續(xù)七次的強臺風(fēng)和熱帶風(fēng)暴災(zāi)害，死亡人數(shù)也不少，各保險公司積極參與了防災(zāi)和救災(zāi)以及災(zāi)后重建的工作，總計支付賠款達到13.3億元；在2008年雨雪冰凍天氣災(zāi)害中保險業(yè)的賠付為89億元，在汶川地震后，醫(yī)療保險業(yè)給出的賠付金額是14.2億元。在2009年我國的保險業(yè)賠款同給付的金額是3125.5億元?？梢姡t(yī)療保險業(yè)穩(wěn)定了國民的生活，減輕了人民在患病時的經(jīng)濟壓力，有力地增加了在突發(fā)事故時，人們抵擋困難和風(fēng)險的能力，是值得許多人投入時間和精力的。

3.2 醫(yī)療保險對經(jīng)濟增長的其他貢獻

醫(yī)療保險對社會經(jīng)濟的增長還有其他的除了保護人生命以外的其他貢獻，它不僅能夠較好地對人民的財產(chǎn)進行保護，同時在其他方面也具有重要的作用?？梢越?jīng)濟的補償性作為一種重要的方式，建立合理的機制與方法，對保險的增產(chǎn)帶來一種實際性的影響，能夠較好地使生產(chǎn)水平作為一種良好的發(fā)展模式。消費的升級也促進保險的發(fā)展；保險支出是在保險人投保初期對城鎮(zhèn)居民消費的影響較小，而后影響越來越大，保險賠付則相反。醫(yī)療保險制度的實施以后，可以有效地保障勞動者身體健康，提高勞動者素質(zhì)，從而對于提高勞動生產(chǎn)率，發(fā)展先進的生產(chǎn)力發(fā)揮重要作用。勞動力是社會生產(chǎn)力中最活躍的因素，是首要的生產(chǎn)力。醫(yī)療保險制度的實施，為勞動者減少疾病，生病得到及時治療，恢復(fù)身體健康，并以健康的體魄投入生產(chǎn)勞動提供了重要保證，能夠較好地使企業(yè)提高效益，從而促進經(jīng)濟的發(fā)展。在社會主義的發(fā)展過程中，隨著保險事業(yè)的不斷擴大，其在經(jīng)濟增長方面發(fā)揮著越來越重要的作用。例如，鼓勵健康儲蓄，有利于引導(dǎo)合理消費。大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，是社會主義市場經(jīng)濟的結(jié)果；鼓勵職工參加商業(yè)醫(yī)療保險，這些都是市場競爭的必然結(jié)果。建立補充醫(yī)療保險，使一些效益好的企業(yè)，能夠注重健康投資、健康儲蓄，保持員工的身份身體素質(zhì)，做到防患于未然。同時也有利于控制消費基金的膨脹，使部分消費基金推遲消費，轉(zhuǎn)化為醫(yī)療基金積累下來。從長期來看，無論對于國家還是企業(yè)的發(fā)展，都是十分有利的。

4.結(jié)束語

綜上所述，要發(fā)揮醫(yī)療保險對經(jīng)濟的促進作用，保險行業(yè)應(yīng)堅持發(fā)揮好其風(fēng)險管理與保障的重要作用，要加快保險的改革，讓更多的人能享受保險的加快低效率發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變進程，增加保險資金的運用水平，并依法進行科學(xué)且有效的監(jiān)管。

參考文獻：

第7篇：社會醫(yī)療保險作用范文

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目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險制度時，附加了一個基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，達到規(guī)定的累計繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。筆者認為，基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。

一、基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的規(guī)定

我國絕大多數(shù)?。ㄊ?、區(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險制度，都有基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進一步理解基本醫(yī)療保險受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第11條，本規(guī)定實施后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。本規(guī)定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，必須達到養(yǎng)老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險待遇。若當(dāng)前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計繳納養(yǎng)老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補足企業(yè)和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，也不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險制度的保障。

2．達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件，就會喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。基本醫(yī)療保險的受益資格條件比養(yǎng)老保險的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險繳費義務(wù)的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時間基本醫(yī)療保險費，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障?？梢姡踞t(yī)療保險受益資格條件的設(shè)計，可以起到防止道德風(fēng)險、防止個人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些企業(yè)就會不履行依法繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。有些企業(yè)就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫(yī)療保險費；在企業(yè)沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫(yī)療保險費。這樣會使一些企業(yè)不愿意履行繳費義務(wù)，就會影響到基本醫(yī)療保險基金的依法、足額征繳。

（3）可以實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實現(xiàn)制度設(shè)計的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這會減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫(yī)療保險規(guī)定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫(yī)療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：

第一，勞動者面臨失業(yè)的風(fēng)險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業(yè)在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險。勞動者失業(yè)后，就會失去繳納基本醫(yī)療保險費的依托——企業(yè)，就會不繳納基本醫(yī)療保險費。因此，對于失業(yè)風(fēng)險較大、失業(yè)頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會保險的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險費，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關(guān)人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數(shù)和繳費基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續(xù)，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也不敢維護自己的合法權(quán)益；否則，就會失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費義務(wù)，勞動者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也會喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權(quán)益保護的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動者的合法權(quán)益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業(yè)的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，實際上意味著個人在勞動年齡內(nèi)需要用大約50%—70%的時間履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費受益資格條件的規(guī)定，對大多數(shù)勞動者來說，是難以達到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)相悖。我國基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)是，實現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險制度的保障時，由于達不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費。根據(jù)個人生命周期理論，個人醫(yī)療消費的80%是在退休后的時間里花費的?？梢?，社會群體中，最需要基本醫(yī)療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟負擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。（3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫(yī)療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫(yī)療保險受益條件的個人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險費主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時，卻因為達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結(jié)清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務(wù)的女職工和23年繳費義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務(wù)，只是由于達不到苛刻的基本醫(yī)療保險受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險受益資格的制度設(shè)計對于大部分勞動者來說，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫(yī)療保險費。對于失業(yè)風(fēng)險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，預(yù)期個人達不到基本醫(yī)療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫(yī)療保險費，就會造成基本醫(yī)療保險基金的損失。勞動者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費用時，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個子女供養(yǎng)1個老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個子女供養(yǎng)幾個老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個人面臨的疾病風(fēng)險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫(yī)療費用的最終承擔(dān)者只能是國家，政府的負擔(dān)并沒有減輕。

三、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的改進措施

基于基本醫(yī)療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認為，有必要改進基本醫(yī)療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務(wù)的年限，可以將履行繳費義務(wù)的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實現(xiàn)全民保障的長遠目標(biāo)。這樣設(shè)計基本醫(yī)療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當(dāng)于勞動年齡的1/3—1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務(wù)，。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設(shè)置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險費，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以實現(xiàn)制度設(shè)計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務(wù)的個人獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也可以防止個人因擔(dān)心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險受益資格實施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫(yī)療保險制度的良性運作。筆者認為，需要做好以下四方面的工作：

1．強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也無法繳費。鑒于企業(yè)在履行繳費義務(wù)中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權(quán)益。

2．盡快擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業(yè)難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動者到非公有制企業(yè)勞動、就業(yè)，即使履行了勞動的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險受益資格的風(fēng)險。由此，擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫(yī)療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險費，也無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險繳費的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險的繳費方式主要是企業(yè)代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，就有可能喪失基本醫(yī)療保險受益的資格，這對于失業(yè)風(fēng)險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認為，應(yīng)該允許中斷繳費的個人、失業(yè)人員、鐘點工等繳納基本醫(yī)療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴展基本醫(yī)療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構(gòu)，個人、鐘點工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險的申報、繳費手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達不到基本醫(yī)療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。

參考文獻：

［1］北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網(wǎng)站．

第8篇：社會醫(yī)療保險作用范文

關(guān)鍵詞 在校大學(xué)生 醫(yī)療保險 保障制度化

中圖分類號：F842 文獻標(biāo)識碼：A

大學(xué)生醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險制度的重要組成部分，而將大學(xué)生這一特殊的群體納入社會醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍，對提高大學(xué)生的醫(yī)療保障水平及其身體素質(zhì)，減輕學(xué)校以及學(xué)生的醫(yī)療負擔(dān)和推動大學(xué)生的自身發(fā)展甚至國家的建設(shè)都有重要作用。我國大學(xué)生醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了單純的公費醫(yī)療到逐漸多樣化的發(fā)展過程。我國公費醫(yī)療制度建立于1952年，幾十年來，這一制度確實起到了很好的作用，但是隨著社會的發(fā)展，公費醫(yī)療制度已經(jīng)不能適應(yīng)新的形勢發(fā)展需要而逐漸被社會醫(yī)療保險制度所取代。目前我國的高校仍然實行公費醫(yī)療制度，隨著高校的不斷擴招，傳統(tǒng)的公費醫(yī)療制度已經(jīng)不能適應(yīng)新的形勢，弊病也逐漸暴露出來。本文對廣東某高校在校大學(xué)生的醫(yī)療保險制度實施情況進行了深入詳細的調(diào)查研究，并針對該項制度在開展過程中出現(xiàn)的問題作出了合理的政策建議。

一、大學(xué)生對大學(xué)醫(yī)保的基本看法與主要問題

根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》，我國大學(xué)生被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍，這一制度設(shè)計無疑對于引導(dǎo)大學(xué)生醫(yī)療保險制度朝著健康的方向發(fā)展，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”具有重大的意義。但是，大學(xué)生們對于這一制度構(gòu)架存在著什么樣的反應(yīng)和改革要求，通過我們的調(diào)查分析得出以下基本結(jié)論：

（一）大學(xué)生對醫(yī)療保險制度的熟知程度低。

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，作為大學(xué)生醫(yī)療保險保障對象的大學(xué)生，對大學(xué)生醫(yī)療保險的基本內(nèi)容、相關(guān)規(guī)定及實施方法等了解的程度都很低，甚至還有部分同學(xué)對大學(xué)生醫(yī)療保險制度完全不了解。根據(jù)我們的問卷資料，目前在校大學(xué)生認為醫(yī)療保險很重要的占到79.75%，但其中有主動了解醫(yī)保知識的只有16.46%，沒有主動了解和不清楚自己是否有主動了解的占到83.54%（圖1）。另據(jù)調(diào)查問卷顯示，有79.75%的大比例人數(shù)完全不知道我校醫(yī)保辦的電話，只有12.66%比例的同學(xué)了解大學(xué)生基本醫(yī)療保險政策（如報銷比例、異地就醫(yī)、門特門慢項目等），對醫(yī)?？ㄊ褂貌磺宄恼?6.08%。由此可見大學(xué)生醫(yī)療保險知識的缺失。

（二）大學(xué)生主動參保比例大，參保率高，但參保覆蓋面仍不全面，部分學(xué)生參保意識淡薄。

在86.08%參加了大學(xué)生基本醫(yī)療保險的學(xué)生中，通過自己對醫(yī)保的了解和學(xué)校的宣傳以及身邊人的影響，大學(xué)生都認為醫(yī)療保險有益，并表示會主動參保的學(xué)生的比例很大，占已參保學(xué)生的73.53%。（圖2）但在13.9%沒有參保的同學(xué)當(dāng)中，有多種原因?qū)е滤麄兾茨軈⒈?，如認為自己身體健康，沒有參保的必要、報銷比例較少、手續(xù)繁瑣等。但其中他們有81.82%認為參加了大學(xué)生基本醫(yī)療保險的作用不大，里說明有些大學(xué)生對大學(xué)生醫(yī)保的認識出現(xiàn)了偏差，沒有正確認識大學(xué)生醫(yī)保的作用。當(dāng)問到是否希望參保后，他們有63.64%的學(xué)生是沒有意愿和不清楚是否要參保的。在沒有參加保險的同學(xué)中，經(jīng)濟因素不是未參保的主要原因，因為貧困而不參保的同學(xué)只占少數(shù)。在今后對新的大學(xué)生醫(yī)療保險不斷地改進與完善中，其參保率還會不斷地提高。

（三）大學(xué)生贊同強制參保比例較高。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生認同高校強制大學(xué)生參加醫(yī)療保險的比例占43.04（“非常好”占15.19%和“好”占27.85%）（圖3），比例較高，接近半數(shù)。但持“一般”和“不好”的態(tài)度的學(xué)生過半數(shù)，值得引起我們關(guān)注。目前居民醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)是每個居民醫(yī)保年度每人280元，其中，個人繳納80元，政府自助200元。大學(xué)生對目前大學(xué)生醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)（80/人/年）認為合理的有46.84%，與持贊同態(tài)度的學(xué)生比例較相符，而認為繳費標(biāo)準(zhǔn)太高、不合理的同學(xué)占51.9%。

（四）大學(xué)生認為大學(xué)生醫(yī)療保險對緩解醫(yī)療負擔(dān)作用不大，需提高大學(xué)生醫(yī)保的報銷金額。

問卷調(diào)查可知，大學(xué)生認為參加醫(yī)保完全可以減輕應(yīng)對疾病的經(jīng)濟負擔(dān)的只有8.86%，有超過90%的學(xué)生認為大學(xué)生醫(yī)保對減輕負擔(dān)的作用不大。對于身體檢查、住院大病、特殊疾病、意外傷害等需要高醫(yī)療費用的醫(yī)療項目，他們認為大學(xué)生醫(yī)保的保障重點不在于此，而在于門診小病（占48.1%）。門診小病與大學(xué)生日常生活息息相關(guān)，他們都希望門診小病的醫(yī)療費用可以通過大學(xué)生醫(yī)保去彌補，從而減輕應(yīng)對疾病的經(jīng)濟負擔(dān)。大學(xué)生患病風(fēng)險較低，但對普通疾病的醫(yī)療需求較大；然而當(dāng)前大學(xué)生醫(yī)療保障水平低下，難以滿足大學(xué)生日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。所以，醫(yī)保的保障重點也應(yīng)該放在除門診小病的其他項目，對于其他醫(yī)療費用較高的大病實行保障才能切實減輕學(xué)生經(jīng)濟負擔(dān)，體現(xiàn)大學(xué)生醫(yī)保的優(yōu)越性。因此需要通過政府加大財政補貼力度，適當(dāng)降低醫(yī)保費用報銷的門檻，真正為大學(xué)生排憂解難。

（五）大學(xué)生認為大學(xué)生醫(yī)療保險的報銷程序復(fù)雜、報銷手續(xù)繁瑣。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，報銷的程序和手續(xù)成為大學(xué)生參保后比較擔(dān)心的問題。醫(yī)療保險知識普及范圍不寬，導(dǎo)致大學(xué)生缺乏對基本醫(yī)療保險政策的了解，他們有的不了解報銷比例，有的不了解報銷的程序，從而出現(xiàn)了“大學(xué)生參保后最擔(dān)心報銷手續(xù)繁瑣”的問題。從問卷中發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生認為大學(xué)生醫(yī)保的三大問題是報銷手續(xù)、報銷比例和范圍、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)，分別占比例75.95%、63.29%、51.9%。這些都充分反映出報銷手續(xù)等問題需要向參保學(xué)生明確。

（六）大學(xué)生對參保的擔(dān)心各異，存在自身原因和外部原因。

調(diào)查得知，大學(xué)生對參保存在很多擔(dān)憂，分別有擔(dān)心報銷程序和手續(xù)太麻煩、醫(yī)療費不能報銷或報銷很少、就醫(yī)不方便、醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境不好、態(tài)度差等。這與學(xué)生的自身原因和學(xué)校的這一外部原因有關(guān)：學(xué)生沒有主動了解醫(yī)保知識，導(dǎo)致不清楚相關(guān)的報銷比例和報銷程序等，造成自身的憂慮；而在學(xué)校和社會中沒有完善好相關(guān)的宣傳措施，缺乏對醫(yī)保知識的普及，因此人們?nèi)狈ζ淞私?，也是造成參保的憂慮的原因之一，而與醫(yī)療相關(guān)的硬件措施也會成為學(xué)生的憂慮因素。

二、改善大學(xué)生醫(yī)保的政策建議

完善的大學(xué)生醫(yī)療保障制度有利于提高大學(xué)生的醫(yī)療保障水平及其身體素質(zhì)，減輕學(xué)校以及學(xué)生的醫(yī)療負擔(dān)以及維護大學(xué)生的基本醫(yī)療權(quán)益。但是，將大學(xué)生納入“全民醫(yī)?！斌w系是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工作，在執(zhí)行的過程中仍然需要不斷推進與改善。

（一）以政府為主導(dǎo)，實行在校大學(xué)生強制性全員參保。

該制度以政府為主導(dǎo)，由勞動與社會保障部門主管，基金獨立并封閉運行。社會醫(yī)療保險費根據(jù)財政、高校與個人的承受能力合理分擔(dān)，在加大國家財政力度補貼的基礎(chǔ)上，吸納其他多方面社會資金作為基金來源。由于大學(xué)生的醫(yī)療保險意識不強且抵御風(fēng)險的能力弱，如果采取自愿的方式，參保率難以保證。政府和學(xué)校一方面要加強組織、引導(dǎo)和宣傳教育，不斷提高大學(xué)生的自我保健意識和參保意識；另一方面也要對大學(xué)生參加醫(yī)療保險有強制性的要求。為保證大學(xué)生醫(yī)療保障制度順利實施，政府可制定相關(guān)政策和措施，促進高校學(xué)生醫(yī)療保險工作順利開展。而學(xué)校也要做好相關(guān)的醫(yī)保落實工作，如當(dāng)學(xué)生醫(yī)?？▉G失、醫(yī)?？艽a被盜時，要提供相應(yīng)的指引或服務(wù)。

（二）加大宣傳力度，增強學(xué)生醫(yī)保意識。

1、制度規(guī)定：將參保范圍、保險費用分擔(dān)比例、醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督、醫(yī)療保險定點單位的規(guī)范與引導(dǎo)、對違反醫(yī)療保險規(guī)定的處罰辦法等都列入學(xué)校經(jīng)常性制度安排，提高學(xué)生對醫(yī)保知識的了解。從另一個方面也可以通過制度安排，對學(xué)校醫(yī)保工作的開展起著監(jiān)督作用。

2、日常宣傳工作：學(xué)校宣傳依然是最重要的途徑和手段，但宣傳的內(nèi)容要更為深入、具體。首先學(xué)校在參保方面有責(zé)任和義務(wù)對學(xué)生進行正確的引導(dǎo)，可以適當(dāng)增設(shè)有關(guān)醫(yī)保的選修課程，利用教學(xué)的優(yōu)勢更新學(xué)生對于醫(yī)療保險的認識，使學(xué)生糾正錯誤觀念，增強保險意識；其次可以通過開展活動的形式，如開展醫(yī)保講座、開展競賽類的比賽，在同學(xué)參與活動當(dāng)中向同學(xué)宣傳醫(yī)保知識；再次，學(xué)校可以將醫(yī)保知識（包括繳費標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)范圍、轉(zhuǎn)診規(guī)定、報銷比例等）設(shè)置醫(yī)療服務(wù)專區(qū)，掛在校園網(wǎng)或發(fā)表在校報上，以便同學(xué)隨時瀏覽了解。

（三）發(fā)揮學(xué)校的重要功能，進行校醫(yī)院的改革。

學(xué)校要做好大學(xué)生的衛(wèi)生保健和預(yù)防工作，建立大學(xué)生健康檔案，實行完全信息化管理，讓校醫(yī)院工作人員或行政人員進行管理；有關(guān)部門還應(yīng)定期開展體檢工作，而不僅僅局限于新生入學(xué)時的體檢。同時，對于貧困的同學(xué)，學(xué)校應(yīng)該給予更多的幫助和扶持，通過建立“助醫(yī)貸款”充分發(fā)揮醫(yī)療保險分散風(fēng)險、互助共濟的功能。也可適當(dāng)舉辦公益性活動向社會各界籌資，對貧困生進行經(jīng)濟資助。學(xué)校直接面對學(xué)生，一定要監(jiān)管好大學(xué)生醫(yī)療保險經(jīng)費，做到?？顚Ｓ茫瑫r重視索賠工作，維護學(xué)生的合法權(quán)益，使大學(xué)生享受到方便快捷，保障全面的醫(yī)療保障制度。

依據(jù)方便參保學(xué)生就近就醫(yī)購藥的原則，校醫(yī)院應(yīng)成為大學(xué)生獲取醫(yī)療服務(wù)的首選，進行校醫(yī)院的改革應(yīng)以創(chuàng)新管理機制，改善基礎(chǔ)設(shè)施與就醫(yī)環(huán)境，強化服務(wù)能力為重點。提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量，增加醫(yī)藥用品種類，同時提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高校醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合衛(wèi)生保健和預(yù)防工作，從學(xué)生的角度出發(fā)提升校醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。改善在校學(xué)生對校醫(yī)院的評價，提高其滿意度。

（四）建立大學(xué)生醫(yī)療保險個人賬戶，適當(dāng)提高保費標(biāo)準(zhǔn)，并指定相應(yīng)的大學(xué)生社會醫(yī)療保險定點單位。

可以從學(xué)生每個學(xué)期繳納的學(xué)費中扣取適當(dāng)?shù)慕痤~進入大學(xué)生醫(yī)保個人賬戶，作為賬戶的最基本資金保障。還應(yīng)適當(dāng)提高保費標(biāo)準(zhǔn)，切實發(fā)揮醫(yī)保緩解學(xué)生應(yīng)對疾病困難的作用，提高保障水平。本著引入競爭機制的原則，可以在學(xué)校附近設(shè)置二至三家大學(xué)生醫(yī)保定點零售藥店，并優(yōu)先選擇高校附近的公立醫(yī)院與非營利性醫(yī)療機構(gòu)進行定點，同時，定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇必須遵循交通便捷，就近學(xué)校的原則，這樣才能為大學(xué)生提供更廣泛、更規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

（五）建立國家、學(xué)校、學(xué)生三位一體的新型醫(yī)保體系，使制度法制化。

整個體系的資金來源為三部分，分別是國家的財政劃撥、學(xué)校的劃撥和學(xué)生定期繳納的醫(yī)療保險費用。學(xué)生繳納的大部分劃入學(xué)生的個人賬戶，這些錢作為學(xué)生日常的門診及藥品費用支出。國家和學(xué)校的財政劃撥及剩余的個人交納的資金用以成立共同醫(yī)療保險基金，這個基金用于保障學(xué)生的大病及意外傷害。在這個體系中，國家、保險公司、學(xué)校必須要各行其職，國家有必要增加對在校學(xué)生的保障支出，保險公司是要真正使醫(yī)療保險體系得到完善并貫徹實施，基于患大病和意外事故的學(xué)生畢竟是少數(shù)，建議適當(dāng)調(diào)低最低報銷點，而對門診小病適當(dāng)提高報銷點，讓更多的學(xué)生能夠享受到保險帶來的實惠。

目前各地大學(xué)生醫(yī)療保障模式多樣，但保障水平低，并且不同區(qū)域的大學(xué)生彼此不能平等的享有醫(yī)療保險，因此急需相關(guān)部門建立合理、統(tǒng)一的大學(xué)生醫(yī)療保障體系，并鑒于大學(xué)生這個群體的特殊性，該體系應(yīng)獨立于目前其它的醫(yī)療保險制度，由國家社會保障部門統(tǒng)一管理，既要使醫(yī)療保險基金能夠合理合法保值增值，又不能使保險基金結(jié)余過多而影響大學(xué)生醫(yī)療權(quán)益，建立起新型的社會醫(yī)療保險制度，使基金獨立并封閉運行。國家各級政府應(yīng)該盡快建立健全大學(xué)生醫(yī)療保健方面的法律法規(guī)，更好地明確政府、高校和大學(xué)生在醫(yī)療保險方面的權(quán)利與義務(wù)。從制度上切實維護大學(xué)生的利益，用制度來指導(dǎo)和規(guī)范大學(xué)生醫(yī)療保障體系，用好每一分錢，爭取以合理的投入為大學(xué)生提供較好的醫(yī)療保健，使大學(xué)生真正受益。

（六）構(gòu)建完善的大學(xué)生醫(yī)療保險保障體系。

具體有以下四個方面：一是鼓勵大學(xué)生以參加基本醫(yī)療保險為主，同時參加補充醫(yī)療保險，此外，還需大病救助基金扶持；二是大力發(fā)展醫(yī)療救助制度，在高校設(shè)立專項醫(yī)療救助基金，由教育部提出制定有關(guān)規(guī)定，從高校收取的學(xué)費中提取3%~5%用于設(shè)立學(xué)生醫(yī)療救助基金；三是通過企事業(yè)單位、社會公益組織和個人進行愛心捐助，還可通過福利彩票等多渠道進行醫(yī)療保險資金籌集，加大對需要救助的大學(xué)生實施幫助；四是運用社會上保險公司開設(shè)相關(guān)大學(xué)生醫(yī)療保險項目，為有經(jīng)濟能力的大學(xué)生提供多種醫(yī)療保險的選擇，做到“應(yīng)保盡?！薄Ｍㄟ^“政府、社會、學(xué)校、個人”的多層次的醫(yī)療保險體系，幫助學(xué)生緩解醫(yī)療費用支付的經(jīng)濟壓力及解決重大疾病所帶來的難題，全方位滿足每位大學(xué)生享受醫(yī)療保險的需求，使醫(yī)療保險體系得到不斷完善。

（作者單位：華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院勞動與社會保障專業(yè)）

參考文獻：

[1]郭明軍. 高校大學(xué)生醫(yī)療保險工作現(xiàn)狀分析及對策思考.黑龍江史志,2010(11).

[2]付艷華，張大明，楊慧瑩.宜昌市在校大學(xué)生醫(yī)療保險現(xiàn)狀調(diào)查與分析. 湖 北 三 峽 職 業(yè) 技 術(shù) 學(xué) 院 學(xué) 報,2011(6).

第9篇：社會醫(yī)療保險作用范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療服務(wù)；制衡；監(jiān)管

作者簡介：申曙光，中山大學(xué)嶺南學(xué)院、中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院雙騁教授，博士生導(dǎo)師（廣東 廣州 510275）

魏珍，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院博士研究生，中國人民軍事經(jīng)濟學(xué)院軍隊財務(wù)系講師（廣東 廣州 510275）

一、引言

醫(yī)療服務(wù)市場同時具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預(yù)及非營利性五個特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場中引入醫(yī)療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫(yī)療保險作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動地進行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會保險模式具有更強的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家都有實踐。

在1998年之前，中國長期實行的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔(dān)主要責(zé)任的公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國家、企業(yè)和個人共同承擔(dān)責(zé)任的社會醫(yī)療保險模式。1998 年中國建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會醫(yī)療保險制度以及醫(yī)療救助制度實現(xiàn)了全國絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢?，我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。

全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長的同時，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫(yī)療保險基金會入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險建設(shè)的重點應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設(shè)重點，轉(zhuǎn)向以強化管理、提升服務(wù)為重點，以加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對醫(yī)療保險制衡作用機理與機制的系統(tǒng)研究和探討，難以對實踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險管理機構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機制、以達到控制醫(yī)療費用的快速增長并同時保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實踐意義。

二、醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實現(xiàn)形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導(dǎo)型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設(shè)立的付費者模仿商業(yè)醫(yī)療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是公益法人，實行社會化的專業(yè)管理，在堅持政府主導(dǎo)之下引入市場競爭機制，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的競爭。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫(yī)療保險資金，就會為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動力加強成本的控制，降低衛(wèi)生費用的支出。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)達到專業(yè)化、競爭化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。

反觀我國，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會保險的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫(yī)療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險分擔(dān)機制，強調(diào)其醫(yī)療費用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會醫(yī)療保險是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會醫(yī)療保險實際上對服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點，為其在信息不對稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險的這種作用，實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機制。2010 年5 月，同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強調(diào)，“建機制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵、有約束的內(nèi)部運行機制，推動提高服務(wù)效率和運轉(zhuǎn)效能?！雹?012年5 月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會議上再次強調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機制、建立機制。也正因為如此，新醫(yī)改方案從談判機制、支付機制等方面規(guī)定了如何加強醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。11

醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統(tǒng)、全面的機制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達到有效控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。12

三、談判機制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險談判機制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機制，開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機。13可見，談判機制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，在綜合考量各個利益相關(guān)者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價還價的過程。14同時，談判機制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費用的補償者（提供者）主要由醫(yī)保機構(gòu)來承擔(dān)，這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫(yī)療保險有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格等方面的談判。實質(zhì)上，醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)購買過程是一個市場交易過程。市場性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。

一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險有人社部門和衛(wèi)生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現(xiàn)了管辦分開。15而我國的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都未成為獨立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險談判的動力不足。推進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。16由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務(wù)提供方進行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機制。

二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機制的建立涉及多個部門，包括發(fā)改委、物價部門、衛(wèi)生部門和社會保障部門。醫(yī)療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當(dāng)前，我國主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價部門，如果全面開展醫(yī)療保險談判，勢必會弱化物價部門醫(yī)療服務(wù)價格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購實行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購是衛(wèi)生部門的一項權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險談判機制構(gòu)建的進程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。

在談判機制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫(yī)療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價格以及服務(wù)質(zhì)量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對醫(yī)療服務(wù)的評價標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機制，醫(yī)保機構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機制的改革

在基本醫(yī)療保險制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險將成為參保者醫(yī)藥費用的主要支付者。正因為醫(yī)保付費是醫(yī)院的主要補償資金來源，醫(yī)保付費機制事實上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價機制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費方式改革的方向，并強調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用增長。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國務(wù)院的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點，同時明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險補償和控費作用”作為改革公立醫(yī)院補償機制的首要措施。19

所謂社會醫(yī)療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫(yī)療保險機構(gòu)，代替被保險人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費用，并對醫(yī)療機構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟資源進行一定補償?shù)闹Ц斗绞健?0當(dāng)前國際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項目付費、總額預(yù)付、按人頭付費、按病種付費以及按服務(wù)單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。

支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)功能，達到促進醫(yī)院加強內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫(yī)保機構(gòu)采用“按項目付費”方式主導(dǎo)，必然會導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過度消費的概率大增。但項目付費也有其優(yōu)勢，對于一些費用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機構(gòu)可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預(yù)付在實現(xiàn)控費的基礎(chǔ)上，并沒有進一步形成其對醫(yī)療機構(gòu)長效的激勵機制，醫(yī)療機構(gòu)迫于控費壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險支付制度改革，主要將預(yù)期付費支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費、按病種付費、按服務(wù)單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫(yī)藥費用。其中最主要的是：一是采取 “預(yù)付制”（prospective payment system）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫(yī)療機構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費用，醫(yī)療機構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩碚f，當(dāng)前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵與制約機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。

五、評價機制的建立

由于缺乏專業(yè)知識，參保人員很難對醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進行評價，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫(yī)療保險機構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢建立對醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評價機制，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達到控制醫(yī)療保險費用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。22評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費用的評價指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)以及參保人員滿意度評價指標(biāo)等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價指標(biāo)、控制醫(yī)療費用的評價指標(biāo)及參保人滿意度評價指標(biāo)等。二是建立定點機構(gòu)醫(yī)療保險信用等級制度。定點機構(gòu)醫(yī)療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進醫(yī)院間的良性競爭，以達到促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費用不合理增長的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對定點機構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進行考核與評估，再將定點機構(gòu)劃分為不同等級進行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。23三是建立定點機構(gòu)的獎懲機制。對于合格的定點機構(gòu)，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經(jīng)濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構(gòu)，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。

其次，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M”的角度對醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”24。目前已有8個省、57個統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會因為個別醫(yī)生行為而處罰整個科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢。25這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗。26而要真正達到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實現(xiàn)費用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價部門協(xié)同工作；對醫(yī)生行為評估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測手段，引入社會力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測醫(yī)生的醫(yī)療行為等。

再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實現(xiàn)醫(yī)療保險精細化管理是實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進行大規(guī)模和全面處理并能夠進行醫(yī)療費用控制和財務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在保費結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結(jié)語

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當(dāng)中，如何處理好醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，是必須面對的核心問題。在目前實行的社會保險型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，而全民醫(yī)保的推進，更對這一職能的實現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達到合理控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標(biāo)。在其中，更要處理好費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險的這種職能，必須加強長效機制建設(shè)，以確保制衡與監(jiān)管的科學(xué)性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機制、支付機制、評價機制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機制以及精細化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。

注釋：

①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.

②申曙光：《中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學(xué)?！?012年第5期。

③何佳馨：《法、美健康保險法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。

④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經(jīng)濟社會體制比較》2005年第1期。

⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費改革》，《經(jīng)濟社會體制比較》2012年第7期。

⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對中國的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。

⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會醫(yī)療保險》，《中國社會保障制度》2013年第4期。

⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路》，《中國醫(yī)療保險》2013年第7期。

⑩見，2013-08-05。

19資料來源：《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，，2013-08-06。