醫(yī)療服務(wù)合同精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文

關(guān)鍵詞 醫(yī)療服務(wù)合同 醫(yī)療人身損害 責(zé)任競合

中圖分類號(hào)：D923.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1醫(yī)療服務(wù)合同履行過程中的人身損害的法律屬性

醫(yī)療服務(wù)合同中的人身損害，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的故意或過失造成的醫(yī)療損害行為。醫(yī)療服務(wù)合同的人身傷害診斷和治療技術(shù)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）損害行為與醫(yī)務(wù)人員密切相關(guān)，由于缺乏專業(yè)知識(shí)，或醫(yī)療水平不高，造成患者受傷；（2）損害對(duì)象的具體性，醫(yī)療服務(wù)合同中的人身傷害，是針對(duì)特定人員的身體或生命；（3）對(duì)損害結(jié)果的不確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不能預(yù)見到什么樣的后果，其后果可能涉及第三人。

在醫(yī)療服務(wù)合同的人身損害一般有以下幾種：

（1）骨折愈合時(shí)間延長，病情加重，這主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的故意或過失導(dǎo)致患者的病情加重或病情恢復(fù)時(shí)間延長，不利于患者的治療。

（2）受傷，因涉及一個(gè)過程，由于醫(yī)院的過錯(cuò)，致使患者的身體權(quán)利、健康受損的醫(yī)療服務(wù)，可能會(huì)增加患者的醫(yī)療服務(wù)合同的履行情況，有可能出現(xiàn)其他癥狀的患者身上的病癥，導(dǎo)致病人感到不適。在醫(yī)療服務(wù)合同中的傷害經(jīng)常發(fā)生，由于醫(yī)療服務(wù)合同的履行是一個(gè)非常謹(jǐn)慎的行為，治療必須盡到理性的人應(yīng)該盡到的義務(wù)。

（3）殘疾，殘疾等級(jí)的規(guī)定，有十個(gè)不同的水平。而這些傷殘等級(jí)的醫(yī)療服務(wù)合同履行的可能會(huì)出現(xiàn)，所以這種損害是比較嚴(yán)重的，是一種人身傷害。殘疾的情況，可能導(dǎo)致患者的日常生活不能照顧自己，或造成病人的身體和精神的陰影。主要表現(xiàn)為患者某些生理功能的喪失，外觀受損，對(duì)內(nèi)臟器官損害，最終影響患者的正常生活。

（4）死亡，這是在醫(yī)療服務(wù)合同履行的后果最嚴(yán)重的人身傷害。死亡的事實(shí)，意味著一個(gè)人所有的法律關(guān)系的結(jié)束，不再享有作為一個(gè)人應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。家族成員的法律關(guān)系也將發(fā)生變動(dòng)，例如，繼承的產(chǎn)生，婚姻關(guān)系的結(jié)束等。

2醫(yī)療服務(wù)合同中的侵權(quán)責(zé)任的分析

2.1醫(yī)療服務(wù)合同侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件分析

在醫(yī)療服務(wù)合同履行合同中，由于醫(yī)療過失，導(dǎo)致醫(yī)療合同不完全履行和醫(yī)療損害事實(shí)的出現(xiàn)，這些案件由四個(gè)要件構(gòu)成，符合侵權(quán)責(zé)任的規(guī)定，所以在我國的法律中，明確醫(yī)療服務(wù)合同中的人身傷害侵權(quán)，不是純粹的侵權(quán)行為，而是一個(gè)復(fù)雜的侵權(quán)行為，既有侵權(quán)責(zé)任的形成，又有違約責(zé)任的出現(xiàn)。

2.2醫(yī)療服務(wù)合同責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競合的聯(lián)結(jié)點(diǎn)分析

醫(yī)療服務(wù)合同中的人身傷害和符合《合同法》規(guī)定的違約責(zé)任，并符合侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，并完全符合法律關(guān)系的要件，這是中華人民共和國民事法律責(zé)任的競合。這主要是指行為導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上的法律關(guān)系。在我國，醫(yī)療服務(wù)合同還沒有明確的法律地位，法律上也沒有明確規(guī)定，所以對(duì)違約責(zé)任的界定，有些勉強(qiáng)，雖然全部符合違約責(zé)任的構(gòu)成要件，但沒有明確的法律規(guī)定，如果違約責(zé)任不利于維護(hù)患者的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)給患者簽訂免責(zé)條款，最終不利于患者權(quán)益的保護(hù)。所以這是實(shí)踐操作與法律的沖突，是法律的滯后性和剛性的局限性表現(xiàn)，是法律具體規(guī)范的空白。

3責(zé)任競合的法律依據(jù)適用弊端

在法律關(guān)系分析和法律關(guān)系的選擇和應(yīng)用上，醫(yī)療方面中國法律并沒有作出具體規(guī)定，但在經(jīng)常有這樣的情況下，也有一些典型的處理意見，在醫(yī)療事故訴訟應(yīng)根據(jù)幫助解決糾紛的原則確定的基礎(chǔ)上的索賠權(quán)，但司法實(shí)踐中存在由于當(dāng)事人沒有明確的權(quán)利作為基礎(chǔ)，導(dǎo)致案件不能受理而被法院駁回。我國《侵權(quán)責(zé)任法》應(yīng)對(duì)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任案件適用法律上的歸責(zé)原則，適用的理由比較模糊。這是我國《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于侵權(quán)責(zé)任案件的處理。我國《合同法》、《民法通則》等法律法規(guī)都沒有對(duì)醫(yī)療損害案件作出明確規(guī)定和適用指南。

我國醫(yī)療損害糾紛的法律性質(zhì)與醫(yī)療服務(wù)合同糾紛的定義和規(guī)范沒有明確規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)合同的法律性質(zhì)目前也沒有明確的法律規(guī)定，從而導(dǎo)致我國醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件處理法官自由裁量權(quán)的擴(kuò)張，案件結(jié)果受主觀因素影響較大。同時(shí)，由于我國法律對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的規(guī)定的空白和法律的模糊性，使得當(dāng)事人在適用法律和對(duì)案件性質(zhì)的界定上也會(huì)無從選擇?！肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定的侵權(quán)行為和違約責(zé)任競合時(shí)，并沒有說明當(dāng)事人在法律選擇上優(yōu)先適用的順位，因此存在責(zé)任競合，使得案件處理時(shí)間和選擇呈現(xiàn)多元化，對(duì)于醫(yī)療損害中人身損害的問題，我國立法和司法實(shí)踐的水平仍需提高！

參考文獻(xiàn)

[1] 周榕.論醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)[C].廣州：中國醫(yī)院，2007：11.

第2篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文

    2000年11月11日，記者張鴻昭因誤咽魚刺到南京市第一醫(yī)院就診，醫(yī)生予食道鋇餐檢查后，初步診斷：“食道損傷？”給予抗感染等治療。11月13日張鴻昭到該院復(fù)診，醫(yī)生建議其做食道鏡檢查，檢查見“食道下段近賁門處有一扁細(xì)魚刺樣異物，予取出異物滑脫”，擬再次檢查時(shí)，遭拒絕。醫(yī)生囑繼續(xù)服用消炎藥、隨診。11月18日19：50張鴻昭由其妻鄧燕濤陪同又到該院“五官科”急診，20：00時(shí)被轉(zhuǎn)至外科就診，外科給予外用“好得快”1支。因前幾次治療效果不顯著，11月23日張鴻昭再次到該院門診，醫(yī)生建議張鴻昭行“纖維喉鏡檢查，攝X線全胸片，食道鏡檢查”，但食道鏡檢查遭張鴻昭拒絕，醫(yī)生遂囑其住院治療。11月24日張鴻昭入住該院，入院時(shí)體格檢查尚好。11月25日經(jīng)醫(yī)生再三動(dòng)員，張鴻昭做了纖維喉鏡檢查，當(dāng)醫(yī)生準(zhǔn)備將纖維支氣管鏡伸入其食道檢查時(shí)，遭張鴻昭拒絕，醫(yī)生擬向其家屬交待病情，亦被拒絕。11月26日晨，張鴻昭在做霧化吸入治療時(shí)突然口吐鮮血倒地，經(jīng)搶救無效死亡。11月28日南京市公安局法醫(yī)中心出具張鴻昭尸檢報(bào)告，病理診斷為：食道第二狹窄左前壁急性出血性潰瘍伴出血和血栓樣物形成——符合食道穿孔……。2001年6月11日江蘇省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)出具了張鴻昭醫(yī)療事件技術(shù)鑒定報(bào)告書，報(bào)告分析意見：……食道異物致食道炎，繼發(fā)穿孔、縱膈炎（主動(dòng)脈炎）、食道-主動(dòng)脈瘺，大出血死亡。……醫(yī)院對(duì)首診鋇透報(bào)告未引起足夠重視，處理不充分，治療中未禁食，對(duì)病情發(fā)展?jié)撛诘膬措U(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足；未作出進(jìn)一步確診檢查，病歷書寫也欠規(guī)范。診療中存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。鑒定結(jié)論：本事件不構(gòu)成醫(yī)療事故。

    張鴻昭死亡后，其妻鄧燕濤及其父母張德富、王月珍與第一醫(yī)院就賠償問題多次協(xié)商無果，遂于2001年9月18日提起訴訟，要求第一醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)1349.12元、鑒定費(fèi)1800元、喪葬費(fèi)3000元、死亡賠償金54000元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)74000元、交通通訊費(fèi)10282.4元、精神損失費(fèi)400000元，合計(jì)544431.52元，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。

    審 判

    秦淮區(qū)人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為，經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定為醫(yī)療事故的，醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療意外或者難以避免的并發(fā)癥的，醫(yī)療單位不承擔(dān)民事責(zé)任。如果造成不良后果的主要原因是病員及其親屬不配合診治，同時(shí)醫(yī)療單位也有過錯(cuò)的，則根據(jù)各自的過錯(cuò)程度認(rèn)定雙方應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)民事責(zé)任。張鴻昭醫(yī)療事件雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但被告第一醫(yī)院在診療過程中存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷，對(duì)該事件應(yīng)承擔(dān)大部分民事責(zé)任。張鴻昭多次拒絕再做食道鏡檢查，使第一醫(yī)院無法最終確診并對(duì)癥治療，張鴻昭本人也有過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)小部分民事責(zé)任。

    三原告要求被告第一醫(yī)院支付喪葬費(fèi)、鑒定費(fèi)、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，法院按上述責(zé)任分擔(dān)原則予以支持；要求支付醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，法院支持了其中屬于張鴻昭本人的醫(yī)療費(fèi)及三原告奔喪必要的交通費(fèi)用；要求支付住宿費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，因三原告提交的住宿費(fèi)票據(jù)并非三原告住宿所產(chǎn)生的，法院駁回了該訴訟請(qǐng)求；要求支付餐費(fèi)、文印費(fèi)、郵寄費(fèi)、通訊費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，于法無據(jù)，法院未予認(rèn)定；要求支付精神損失費(fèi)40萬元的訴訟請(qǐng)求，因死亡賠償金是精神撫慰的表現(xiàn)形式，故駁回了精神損失費(fèi)的訴訟請(qǐng)求。因被告第一醫(yī)院在訴訟前已支付三原告10500元，庭審時(shí)三原告亦表示認(rèn)可，故扣除該筆費(fèi)用后，法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第九十一條，《中華人民共和國民法通則》第九十八條、第一百零六條第二款及有關(guān)民事法律政策，判決：被告第一醫(yī)院支付三原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、喪葬費(fèi)、鑒定費(fèi)、死亡賠償金合計(jì)107782.01元。分別支付張鴻昭父親張德富、母親王月珍被扶養(yǎng)人生活費(fèi)10240元和12160元。

    評(píng) 析

    這是一起因醫(yī)療過錯(cuò)引發(fā)的人身損害賠償糾紛，審判實(shí)踐中，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為引起的損害賠償，適用過錯(cuò)責(zé)任原則。醫(yī)療侵權(quán)行為一般應(yīng)當(dāng)具備四個(gè)構(gòu)成要件：①存在違法醫(yī)療行為，通常表現(xiàn)為誤診、不當(dāng)處方等等；②醫(yī)療行為造成了損害，如病員死亡、殘疾等；③醫(yī)療行為與損害結(jié)果間有因果關(guān)系；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療中存在過錯(cuò)。法院經(jīng)庭審調(diào)查并結(jié)合原、被告所舉證據(jù)，認(rèn)定了下列事實(shí)：①張鴻昭在第一醫(yī)院治療時(shí)死亡；②第一醫(yī)院作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未盡到法定義務(wù)，對(duì)張鴻昭病情發(fā)展的潛在兇險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，治療全程均未禁食，致張鴻昭從食道損傷發(fā)展為食道炎，繼而引發(fā)大動(dòng)脈穿孔死亡，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中存在著疏忽和懈怠的過失行為；③從首診到死亡的15天時(shí)間里，醫(yī)務(wù)人員一直未能確診張鴻昭為食道炎，貽誤了最佳治療時(shí)期，該過錯(cuò)與張鴻昭最終死亡是有直接因果關(guān)系的。根據(jù)認(rèn)定的上述事實(shí)，法院認(rèn)為第一醫(yī)院對(duì)張鴻昭死亡是負(fù)有責(zé)任的。

第3篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文

為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)），我們制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見

全文

為了指導(dǎo)各地確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)），現(xiàn)提出以下意見。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

（二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄進(jìn)行管理。制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，做到科學(xué)合理，方便管理。

三、勞動(dòng)和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍（見附件），采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。

四、各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。可以采用排除法，分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。也可以采用準(zhǔn)入法，分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。

對(duì)于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減。對(duì)于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。

五、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門要嚴(yán)格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。對(duì)于本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中所列的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際規(guī)定具體的個(gè)人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級(jí)別與?？铺攸c(diǎn)、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

六、參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)入法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

七、國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。各省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄要在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整。

八、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，勞動(dòng)和社會(huì)保障部將另行組織制定有關(guān)規(guī)定。

九、勞動(dòng)保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄的工作中，要充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見。物價(jià)部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門的意見。各有關(guān)部門要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的管理工作。

關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見

全文

為了指導(dǎo)各地確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)），現(xiàn)提出以下意見。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

（二）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；

（四）膳食費(fèi)；

（五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門按照本省物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按本省物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。

六、參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。

七、各省勞動(dòng)保障行政部門要按照本意見的要求，組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的審核工作，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

八、勞動(dòng)保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見。物價(jià)部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門的意見。各有關(guān)部門要加強(qiáng)聯(lián)系，密切協(xié)作，共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的管理工作。

附件：國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1.掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2.出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3.各種健康體檢。

4.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4.各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。

（五）其他

1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.應(yīng)用χ－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2.體外震波碎石與高壓氧治療。

3.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

4.各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（二）治療項(xiàng)目類

1.血液透析、腹膜透析。

2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

第4篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文

【關(guān)鍵詞】 “互聯(lián)網(wǎng)+” 大數(shù)據(jù) “三角服務(wù)”模型 智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

在人口快速老齡化、家庭規(guī)模日益小型化和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不足等多重因素的影響下，發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老逐漸成為一種必然選擇。建立起基于“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)分析的社區(qū)老人智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，在市區(qū)大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療站以及社區(qū)老年人三者之間建立起信息網(wǎng)絡(luò)，使社區(qū)老年人的健康問題得到更好的保障。

一、系統(tǒng)概述

現(xiàn)如今，大型醫(yī)院普遍存在床位緊張、人員調(diào)配效果不佳、管理體系不健全等問題。建立社區(qū)老人智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是完善現(xiàn)有醫(yī)療體系急需解決的主要問題，同時(shí)，隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，將互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)分析技術(shù)用于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，已成為該方面的一項(xiàng)新技術(shù)。

二、技術(shù)分析

根據(jù)上述分析，需要開發(fā)一套基于“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)分析的社區(qū)老人智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，此系統(tǒng)可以最優(yōu)化利用資源，幫助老人方便、快捷的解決突發(fā)狀況。為滿足需求，該方案需要具備以下技術(shù)：1）概率統(tǒng)計(jì)。收集社區(qū)老人的體溫、心率等生命體征數(shù)據(jù)。以河師大社區(qū)為例，運(yùn)用概率統(tǒng)計(jì)技術(shù)采集社區(qū)老人的生命體征數(shù)據(jù)。2）大數(shù)據(jù)分析。分析老人生命體征數(shù)據(jù)。在信息協(xié)作平臺(tái)上，利用大數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘和人工智能中不確定性推理技術(shù)，對(duì)采集到的老年人信息進(jìn)行分析及推斷。3）互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)。構(gòu)建“三角服務(wù)”模型。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建一個(gè)以老人為中心，社區(qū)家庭、社區(qū)醫(yī)療站、市區(qū)醫(yī)院三大子系統(tǒng)相互連接的“三角服務(wù)”模型，實(shí)現(xiàn)智能管理。

三、設(shè)計(jì)方案

1、總體流程。整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可分為線上和線下兩種服務(wù)方式。線上：系統(tǒng)按照固定方案進(jìn)行老人身體數(shù)據(jù)采集；線下：社區(qū)醫(yī)療站會(huì)定期派專業(yè)人士到老人家里對(duì)其進(jìn)行全方位檢查以及相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的普及。

2、數(shù)據(jù)采集與處理。首先利用智能手環(huán)采集社區(qū)部分老年人的身體數(shù)據(jù)，通過社區(qū)中建立的互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)把數(shù)據(jù)傳輸?shù)绞謾C(jī)APP以及信息協(xié)作平臺(tái)上。分析老人生命體征數(shù)據(jù)。在信息協(xié)作平臺(tái)上，利用大數(shù)據(jù)分析和不確定性推理技術(shù)，對(duì)采集到的老年人信息進(jìn)行分析及推斷。

3、“三角服務(wù)”模型?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”社區(qū)養(yǎng)老中最為核心的就是系統(tǒng)模型的構(gòu)建，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建一個(gè)以老人為中心，社區(qū)家庭、社區(qū)醫(yī)療站、市區(qū)醫(yī)院三大系統(tǒng)相互連接的“三角服務(wù)”模型（如圖1所示）。

若采集到的老人的身體數(shù)據(jù)發(fā)生了變化，則會(huì)通過報(bào)警系統(tǒng)反饋到社區(qū)醫(yī)療站，社區(qū)醫(yī)療站則做出最快的反應(yīng)，一方面，會(huì)到老人家中對(duì)老人進(jìn)行急救，另一方面，會(huì)及時(shí)將老人的存檔發(fā)送給醫(yī)院，并聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行一系列的急救措施，從而節(jié)約了救援時(shí)間。

4、構(gòu)建智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。開發(fā)社區(qū)老人智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。即開發(fā)一個(gè)集智能醫(yī)療設(shè)備、智能醫(yī)護(hù)終端設(shè)備和帶有功能模塊的智能醫(yī)護(hù)平臺(tái)為一體的服務(wù)系統(tǒng)。將采集到的老人身體數(shù)據(jù)存于專門的數(shù)據(jù)庫中，在信息協(xié)作平臺(tái)上將社區(qū)老人、社區(qū)醫(yī)療站和市區(qū)大醫(yī)院三者建立成一個(gè)相互共享的網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的共享。手機(jī)APP與信息協(xié)作平臺(tái)相聯(lián)系，能夠通過移動(dòng)設(shè)備查看網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的信息，市區(qū)大醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)與社區(qū)醫(yī)療站的數(shù)據(jù)庫相連接，從而便于實(shí)現(xiàn)信息的共享。

結(jié)語：本系統(tǒng)是基于“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)分析的社區(qū)老人智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，是物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，目的是為社區(qū)老人提供更便捷的醫(yī)療服務(wù)。將大數(shù)據(jù)分析技術(shù)與智能醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)相結(jié)合，在概率統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上，將手機(jī)APP與信息協(xié)作平臺(tái)相聯(lián)系，通過移動(dòng)設(shè)備查看網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的信息，便于實(shí)現(xiàn)信息的共享與交流，醫(yī)療服務(wù)更趨于智能化。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 趙靜. 基于物網(wǎng)發(fā)展的智能化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)研究[D].燕山大學(xué)，2013.

[2]潘峰，宋峰. 互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)養(yǎng)老：智能養(yǎng)老新思維[J]. 學(xué)習(xí)與實(shí)踐，2015，09：99-105.

[3]王蔚，邵磊，楊青. 基于大數(shù)據(jù)體系下的城市住宅區(qū)養(yǎng)老模式研究[J]. 住區(qū)，2016，01：35-41.

第5篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文

胃痛是以胃脘部經(jīng)常發(fā)生疼痛為主證，多見于急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃神經(jīng)官能癥以及胃癌等，中醫(yī)認(rèn)為胃痛發(fā)生的原因較多，所以中成藥治療胃痛，必須根據(jù)病因不同，辨證選用。

1.寒邪犯胃：癥見胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫疼減，遇寒加重，喜熱飲，苔薄白，脈弦?？梢赃x用良附丸、丁桂散、胃氣痛片等。

2.飲食停滯：癥見胃痛，脘腹脹滿，噯腐吞酸，或吐不消化食物，吐后痛減，苔厚膩，脈滑。可以選用保和丸、江中健胃消食片等。

3.肝氣犯胃：胃脘脹悶，攻撐作痛，連及脅肋，噯氣頻繁，每因情志因素而痛發(fā)，苔薄白，脈弦?？梢赃x用十香止痛丸、九氣拈痛丸、氣滯胃痛顆粒、疏肝健胃丸、胃蘇沖劑等。

4.肝胃郁熱：胃脘灼痛，連及兩脅，煩躁易怒，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)?？梢赃x用三九胃泰、加味逍遙丸、丹梔逍遙丸等。

5.瘀血停滯：胃脘疼痛，痛有定處，拒按，食后痛減，或見嘔血黑便，舌紫暗，脈澀。可以選用玄胡止痛片、胃樂片、云南白藥等。

6.胃陰虧虛：胃痛隱隱，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)?？梢赃x用一貫煎、養(yǎng)胃舒顆粒等。

7.脾胃虛寒：胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，嘔吐清水，納差，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱?？梢赃x用黃芪建中丸、虛寒胃痛沖劑、理中丸、香砂養(yǎng)胃丸等。（程懷孟）

眼藥水：每次滴一滴可達(dá)到治療效果

眼科多種疾病往往需要滴用眼藥水，有時(shí)還需要兩三種眼藥水聯(lián)合使用，因此，如何正確滴用眼藥水就顯得非常重要。

―、眼藥水應(yīng)滴在結(jié)膜囊內(nèi)，而不是直接滴在“眼睛中央”，即角膜上。

每次滴1滴，因?yàn)榻Y(jié)膜囊的容積為5-9微升，一滴眼藥水約30微升，滴1滴就可以使結(jié)膜囊充滿，眼藥水已可以與整個(gè)結(jié)膜囊的眼組織和角膜組織廣泛接角，達(dá)到治療效果。有數(shù)據(jù)顯示，滴2滴的效果只是滴1滴的60%。連滴3滴效果就更差了。

二、滴多種眼藥水，應(yīng)間隔5分鐘。

這是因?yàn)榈窝鬯幩螅A留在結(jié)膜囊內(nèi)的眼藥水，每分鐘排泄約15%，直到5分鐘后才基本排泄干凈，再滴第2滴眼藥水才會(huì)有用。這一用藥方式十分重要，因?yàn)楝F(xiàn)今治療眼病時(shí)常常需要聯(lián)合用藥，如抗青光眼或抗感染的眼藥聯(lián)合應(yīng)用等。

三、掌握正確的手法，讓眼藥水順利進(jìn)入結(jié)膜囊，具體做法如下：

1.頭向后仰，食指拉開下眼瞼。

2.眼球向上轉(zhuǎn)，充分暴露出下穹隆部結(jié)膜。

3.滴1滴眼藥水在下穹隆部結(jié)膜上，不要立即松開食指。

4.大拇指迅速跟進(jìn)，和食指一起拉開下眼瞼，把下眼瞼輕輕上提，和輕輕閉眼時(shí)下滑的上眼瞼靠攏閉合。閉目休息1-2分鐘。

(嚴(yán)萍)

五類藥不宜與甘草片同服

復(fù)方甘草片是居家常備的鎮(zhèn)咳祛痰藥。

專家提醒，在服用以下藥物時(shí)要慎用甘草片：

強(qiáng)心甙類 復(fù)方甘草片中甘草浸膏能促進(jìn)機(jī)體鉀排泄，使機(jī)體血鉀濃度降低，因而可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)強(qiáng)心甙的敏感性，易誘發(fā)強(qiáng)心甙中毒，故心衰患者在服用強(qiáng)心甙類藥物時(shí)，忌同用復(fù)方甘草片。

利尿劑 復(fù)方甘草片與速尿及噻嗪類利尿劑合用時(shí)，可發(fā)生藥理拮抗或增加不良反應(yīng)。甘草的水鈉潴溜作用可減弱利尿劑的利尿效果，并且二者都能使鉀排泄量增加，引起低血鉀癥。

降壓藥 長期應(yīng)用復(fù)方甘草片，可由于水鈉潴溜作用而引起血壓升高，因而與降壓藥合用，可發(fā)生拮抗作用，使降壓藥失去降壓作用，或降低降壓藥效力。高血壓患者應(yīng)回避使用，或改用其他止咳藥。

第6篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文

律師同志：

在一個(gè)偏僻的小山村，有一位地地道道的農(nóng)村婦女。雖然她沒有什么文化，卻具有中國婦女勤勞、善良、通情達(dá)理的傳統(tǒng)美德。幾年前，兒子考上了省城的一所大學(xué)，她與老伴兒更加勤奮地勞作來供兒子讀書。這一年暑假，兒子要回家探親，為了讓久別的兒子吃上更可口的飯菜，她天不亮就翻山去趕集。由于夜里剛剛下過雨，再加上趕路心切走得急，不幸的事情發(fā)生了，她腳底一滑跌下路邊的深溝里。在她翻滾到溝底的時(shí)候已經(jīng)渾身是血、不醒人事，同行的人趕緊把她送進(jìn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院。在衛(wèi)生院值班的醫(yī)生迅速進(jìn)行了檢查，最后確認(rèn)她頭部外傷，大量失血，輕微腦震蕩，右臂骨折。醫(yī)生建議把患者送往縣醫(yī)院治療，但她的老伴兒怕路上耽誤時(shí)間，于是苦苦懇求醫(yī)生就在衛(wèi)生院趕快醫(yī)治。醫(yī)生請(qǐng)示了院長之后給患者做了手術(shù)，手術(shù)后患者的身體逐漸恢復(fù)，不久就出院回家休養(yǎng)。過了一段時(shí)間，細(xì)心的患者感覺到受傷的右臂明顯沒有力量，而且無法伸直，于是在家人的堅(jiān)持下去縣醫(yī)院進(jìn)行了復(fù)查。復(fù)查的結(jié)果是，由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生處置不當(dāng)，她的右臂已經(jīng)殘疾。得知這一消息，她見過世面的兒子到鄉(xiāng)衛(wèi)生院論理，要求衛(wèi)生院和醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。鄉(xiāng)衛(wèi)生院的院長說，“是你們家里人堅(jiān)持要在我們這做手術(shù)的，衛(wèi)生院的大夫搶救了她的生命，這體現(xiàn)著救死扶傷的精神，你們不說感謝，反而因?yàn)橐稽c(diǎn)小問題大做文章，實(shí)在是沒有道理，要不以后有病不要再找我們！”天性淳樸的農(nóng)村婦女覺得左右為難，是自己這一方請(qǐng)求人家治病的，不管怎么說大夫搶救了自己的生命，但自己右臂的殘疾畢竟是鄉(xiāng)衛(wèi)生院的大夫造成的，自己治病的時(shí)候和衛(wèi)生院是什么關(guān)系呢？自己有什么理由要求鄉(xiāng)衛(wèi)生院和大夫承擔(dān)責(zé)任呢？

律師解答：

在本案中，鄉(xiāng)衛(wèi)生院和患者之間的關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間因醫(yī)療活動(dòng)而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

作為醫(yī)患關(guān)系中一方的“醫(yī)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，依法從事疾病的診斷、治療活動(dòng)的法人、非法人組織或者個(gè)體診所，包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）及急救站。此外，臨床檢驗(yàn)中心、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、婦幼保健院、護(hù)理院（站）等也屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員主要是指各級(jí)各科醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員。“患”是指醫(yī)患關(guān)系中的另一方，是指接受診療的患者。如果患者在醫(yī)療活動(dòng)中死亡，那么患者的配偶、子女、父母等利害關(guān)系人也可以成為醫(yī)療糾紛的主體，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張權(quán)利。

一般認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系在法律性質(zhì)上是一種醫(yī)療服務(wù)合同。我們《合同法》第2條規(guī)定：“合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員和患者是醫(yī)療服務(wù)合同的雙方當(dāng)事人，他們?cè)诜傻匚簧鲜瞧降鹊?。一旦醫(yī)療服務(wù)合同成立，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有義務(wù)依照法律規(guī)定和有關(guān)的醫(yī)療規(guī)程盡心盡力地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員為患者提供醫(yī)療服務(wù)，包括搶救患者的生命是必須進(jìn)行的，而且是必須按照一定的操作規(guī)程進(jìn)行的行為。不能認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可以隨意進(jìn)行治療，更不能認(rèn)為醫(yī)療行為是對(duì)患者的恩賜。

在本案中，患者受傷后到鄉(xiāng)衛(wèi)生院搶救，在衛(wèi)生院同意接收醫(yī)治的時(shí)候，患者與鄉(xiāng)衛(wèi)生院之間產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。但是，由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生在治療過程中處置不當(dāng)造成了患者右臂殘疾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有履行義務(wù)，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。雖然鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生搶救了患者的生命，但是，仍然要對(duì)其不當(dāng)醫(yī)療行為承擔(dān)責(zé)任，二者是性質(zhì)不同的兩個(gè)問題，不能混為一談。

醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系是如何成立的？

律師同志：

某地人民醫(yī)院為了服務(wù)患者，成立了“醫(yī)療急救中心”，成立該中心后，醫(yī)院通過媒體了公告。公告說：“我院成立了‘醫(yī)療急救中心’，購置了新型空調(diào)救護(hù)車，配備了精干醫(yī)務(wù)人員和急救設(shè)備，開通24小時(shí)醫(yī)療急救呼叫電話。如遇有急病、重病，請(qǐng)及時(shí)拔打急救電話，本急救中心將迅速出動(dòng)，及時(shí)救護(hù)?！币粫r(shí)之間，這個(gè)消息在當(dāng)?shù)厝罕娭虚g廣為傳播。

就在“醫(yī)療急救中心”成立后不久，一天深夜，該地一位居民突發(fā)心臟病，患者的兒子拔打了該“醫(yī)療急救中心”的電話，對(duì)醫(yī)院值班人員介紹了他父親的緊急病情，請(qǐng)醫(yī)生速來急救。急救中心的值班人員接電話后，答應(yīng)“馬上來”，并通知急救人員出診。等了一會(huì)兒，焦急萬分的家屬見急救人員未到，又拔了第二次電話，值班人員答應(yīng)“就來了”。不巧的是，醫(yī)院急救人員的車被堵在出口，于是急救人員步行前去急救。過了幾分鐘，患者家屬再次打電話催促急救人員，值班員說，“急救車、急救人員已經(jīng)去了”。但值班員并不知道急救車遇阻的情況。家屬眼見求助無望，于是拔打了中醫(yī)院的“120”急救電話。中醫(yī)院隨即派車前往患者家中急救。恰巧急救中心的急救人員步行途中看到“120”急救車駛往患者處，就沒有再前往急救。雖然中醫(yī)院的急救車把患者送進(jìn)醫(yī)院繼續(xù)搶救，但是患者心臟病猝發(fā)時(shí)間過長，病情嚴(yán)重，延誤了搶救時(shí)間，經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，死亡患者的親屬以人民醫(yī)院未及時(shí)救助患者，造成患者死亡為由，要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失。但醫(yī)院認(rèn)為患者與醫(yī)院之間并沒有形成事實(shí)上的“醫(yī)療損害賠償”的法律關(guān)系，醫(yī)院沒有給患者造成任何損害。醫(yī)院的救護(hù)車無法及時(shí)出發(fā)是因?yàn)檐嚤欢略陂T口，這不是醫(yī)務(wù)人員的主觀意志能改變的，不同意給予賠償。

律師解答：

本案的關(guān)系是醫(yī)院與患者之間是否存在法律關(guān)系，醫(yī)院是否有義務(wù)去救助患者。

第7篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；付費(fèi)者；醫(yī)療服務(wù)購買者

中圖分類號(hào)：DF51文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-8330（2012）01-0154-07

一、 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定位、職能及產(chǎn)生的問題

目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是一個(gè)以原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式為基礎(chǔ)，以街道和社區(qū)勞動(dòng)保障的工作平臺(tái)為依托，由城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同組成的組織實(shí)體。①這些機(jī)構(gòu)分別隸屬于人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、民政部和工會(huì)。盡管它們?cè)谝欢ǔ潭壬弦呀?jīng)向公共服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，但仍然秉承了原主管公費(fèi)醫(yī)療的行政事業(yè)單位的特征，因而仍舊是按照事業(yè)單位編制的基層行政主體的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。其普遍存在著經(jīng)辦人員不足、專業(yè)化能力不夠、工作作風(fēng)行政化以及信息技術(shù)等硬件設(shè)施不完善的問題。

在具體職能上，根據(jù)我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第74條以及2007年勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作意見》的通知，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職能包括為符合參保條件的居民辦理參保登記和繳費(fèi)；統(tǒng)一采集和收錄參保人員的基本信息，制作并發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)證卡、專用醫(yī)療手冊(cè)等相關(guān)證件；與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，就醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法、考核辦法、考核指標(biāo)和獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容作出規(guī)定，同時(shí)還要根據(jù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查協(xié)議履行情況的評(píng)估；對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理；負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診以報(bào)銷的方式直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。這些規(guī)定一方面要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以信息采集、證卡發(fā)放和費(fèi)用報(bào)銷等傳統(tǒng)行政事業(yè)單位的職能為主，另一方面也要求其承擔(dān)起購買醫(yī)療服務(wù)和藥品的職責(zé)。但是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人關(guān)系不明確且強(qiáng)調(diào)其付費(fèi)者的分配職能的情況下，很難將其定位為合格的醫(yī)療服務(wù)“購買者”，要求其承擔(dān)購買者職能也不具有現(xiàn)實(shí)可能性。具體來看，首先，《社會(huì)保險(xiǎn)法》以及有關(guān)法規(guī)和規(guī)章對(duì)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與患者（即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人）之間的法律關(guān)系并未予以明確。在基礎(chǔ)法律關(guān)系不明晰的情況下，盡管新醫(yī)改方案提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有“協(xié)議管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理和基金管理三大職能”，②但這只是其作為政府部門執(zhí)行機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的職責(zé)，而非作為患者的人應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。在實(shí)踐中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也并未為了患者的利益而反復(fù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、范圍和質(zhì)量進(jìn)行協(xié)商，更未對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行有效監(jiān)督。事實(shí)上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連將醫(yī)?；稹盎ǔ鋈ァ钡膭?dòng)力都沒有。如2008年，我國醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余竟達(dá)3431.7億元。僅以北京市為例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余6.4億元，可再支付23個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用；城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余191.1億元，可再支付17個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用。③同時(shí)，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是通過指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并付費(fèi)的方式為患者配置醫(yī)療服務(wù)的，其更類似于一個(gè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配患者和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資源配給者。

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在組織和職能上的行政事業(yè)單位特性，尤其是分配患者和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的職能，使其成為一個(gè)“消極的付費(fèi)者”，而非一個(gè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等的“積極且強(qiáng)勢的購買者”。這具體表現(xiàn)在其不具有選拔合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度建設(shè)、對(duì)患者所反饋的醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲并有效管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的功能。但是醫(yī)療市場不同于一般產(chǎn)品市場，醫(yī)學(xué)知識(shí)在患者和醫(yī)生之間的分布本來就極端不對(duì)稱；隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)和高端醫(yī)療器械也逐漸被大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷，因而患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很強(qiáng)的依賴性。國外學(xué)者將其稱為“供方?jīng)Q定需方”，即市場中的一方不但是該市場上必需品的供給者，而且還是該必需品的質(zhì)量和價(jià)格的單方?jīng)Q策者。經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為這是市場失靈的表現(xiàn)。④這也被稱為醫(yī)療需求缺乏價(jià)格彈性。⑤任何擁有單方優(yōu)勢的主體在弱約束的管制面前，都能夠?yàn)E用其優(yōu)勢，對(duì)市場上的交易相對(duì)方進(jìn)行欺詐和壓迫。醫(yī)療市場也是如此。這表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、限制患者轉(zhuǎn)診以及拒收醫(yī)保患者等。而制約市場主體濫權(quán)行為的手段主要包括引入強(qiáng)勢購買者或由監(jiān)管部門進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。在強(qiáng)勢購買者缺失的情況下，就只能依靠醫(yī)療監(jiān)管部門的監(jiān)管。然而醫(yī)療知識(shí)和信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門之間的分布同樣具有很強(qiáng)的不對(duì)稱性，更何況我國的醫(yī)療監(jiān)管部門更類似于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“大管家”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“強(qiáng)勢購買者”功能的缺失，使其無法有效制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的濫權(quán)行為。在“全民醫(yī)保”即將建成的大格局下，這也削弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所承載的醫(yī)療社會(huì)化的目標(biāo)。對(duì)此，我國2009年的新醫(yī)改方案要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)的購買者，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商進(jìn)行談判、監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量并完善醫(yī)療費(fèi)用支付制度。

那么，究竟如何實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從消極付費(fèi)者向積極而強(qiáng)勢的醫(yī)療服務(wù)購買者轉(zhuǎn)型，就涉及到對(duì)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重新定位以及組織結(jié)構(gòu)和具體職能的改革。早在20世紀(jì)六七十年代，美國就已經(jīng)展開將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)購買者的改革實(shí)踐，指導(dǎo)該實(shí)踐的“有管理的市場化醫(yī)療”（也稱為“管理式醫(yī)療”）的理論則更早出現(xiàn)，并且對(duì)德國、英國和許多東南亞國家的醫(yī)療改革產(chǎn)生了很大的影響。因而，我們有必要對(duì)美國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的改革進(jìn)行考察并予以借鑒。

二、域外借鑒：美國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能改革

美國1960年代醫(yī)療費(fèi)用的急速增長，導(dǎo)致一度遭到強(qiáng)烈反對(duì)的醫(yī)療預(yù)付費(fèi)制度在1970年代重被提及，并在1973年尼克松政府通過的《醫(yī)療保險(xiǎn)組織法》中獲得了正式的法律地位，從而拉開了“有管理的市場化醫(yī)療”改革的序幕。⑥它也被稱為“管理式醫(yī)療”。⑦管理式醫(yī)療的寬泛含義是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間形成完整的合同系列，包括醫(yī)療保險(xiǎn)合同、醫(yī)療委托合同以及醫(yī)療消費(fèi)合同。在這個(gè)合同系列中，出現(xiàn)了三方主體，分別是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，它既是醫(yī)療保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)人，也是醫(yī)療委托合同中的委托人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它既是醫(yī)療委托合同中的受托人，也是醫(yī)療消費(fèi)合同中醫(yī)療服務(wù)的供方；患者，它既是醫(yī)療保險(xiǎn)合同的受益人，也是醫(yī)療消費(fèi)合同中的需方。⑧在管理式醫(yī)療中，發(fā)揮主導(dǎo)作用的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，它成為傳統(tǒng)醫(yī)療消費(fèi)關(guān)系中的患者人，直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和付費(fèi)方式進(jìn)行協(xié)商，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，這也成為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核心職能。

具體而言，首先，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要負(fù)責(zé)選拔和任命醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方，并與其就醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、范圍和質(zhì)量等簽訂醫(yī)療委托合同。這里的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要是各類商業(yè)保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)受益人通常按照保險(xiǎn)費(fèi)率以及自己實(shí)際承受的醫(yī)療費(fèi)用來決定選擇哪家商業(yè)保險(xiǎn)公司。商業(yè)保險(xiǎn)公司的收益也與其向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用呈反相關(guān)關(guān)系，因此其通常會(huì)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予價(jià)格折扣。由于醫(yī)療保險(xiǎn)公司能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)帶來大量的固定消費(fèi)者，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)給予其較大的價(jià)格優(yōu)惠。這是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)介入患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)揮議價(jià)能力、降低醫(yī)療費(fèi)用的首要原因。正如曾在美國約翰霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院任研究員并領(lǐng)導(dǎo)美國健康計(jì)劃協(xié)會(huì)政策研究的瑪莎·金（Marsha R. Gold）所說：“不論是公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，都發(fā)揮著強(qiáng)勢的購買者職能，推進(jìn)著管理式醫(yī)療的進(jìn)程?！雹後t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所選任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括兩大類：一類是專業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們可以向參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者提供除特殊診療（如器官移植）之外的所有醫(yī)療服務(wù)；另外一類是全科醫(yī)生（General Physicians, GP）。全科醫(yī)生在歐洲有非常悠久的歷史，根據(jù)1974年提出的通用定義，是指被正式授予醫(yī)學(xué)學(xué)位，向個(gè)人、家庭和社團(tuán)提供初級(jí)、持續(xù)及綜合性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師。⑩其他定義也著眼于全科醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)的“連續(xù)性、全面性、社團(tuán)性和社會(huì)性”。隨著?？漆t(yī)療費(fèi)用的暴漲，20世紀(jì)80年代的醫(yī)療改革出于經(jīng)濟(jì)效率的考慮，將全科醫(yī)生設(shè)置為?？漆t(yī)療的“守門人（Gatekeeper）”——患者必須首先到醫(yī)療保險(xiǎn)公司指定的全科醫(yī)生處進(jìn)行初診，由全科醫(yī)生判斷其是否需要到專業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以此減少患者被動(dòng)接受不必要的?？漆t(yī)療服務(wù)的比例，降低醫(yī)療成本。有學(xué)者認(rèn)為，這項(xiàng)最早可以追溯到1948年英國國民健康保險(xiǎn)體系改革的制度，對(duì)美國管理式醫(yī)療改革的進(jìn)程發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還通過不同的付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行控制，通常包括按固定工資付費(fèi)、按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)以及按患者數(shù)量付費(fèi)。按固定工資付費(fèi)是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以固定周期向醫(yī)生支付工資。這對(duì)醫(yī)生而言最有保障，但是會(huì)降低醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照項(xiàng)目數(shù)量來付費(fèi)。這在激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷推出更為復(fù)雜、繁瑣的醫(yī)療項(xiàng)目，或者將原有的醫(yī)療項(xiàng)目細(xì)化，收取更多的醫(yī)療費(fèi)用。按患者數(shù)量付費(fèi)，即由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)所服務(wù)的患者人數(shù)來付費(fèi)。其特點(diǎn)是不論單個(gè)患者接受了多少項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用都不會(huì)發(fā)生改變。由于這種付費(fèi)方式成功地將醫(yī)療成本轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因而也被稱為“供方分擔(dān)機(jī)制”。它能夠激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本、簡化醫(yī)療程序，以達(dá)到為更多患者提供醫(yī)療服務(wù)的目的。通常醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生就采用此種付費(fèi)方式。這有助于激勵(lì)全科醫(yī)生盡快治愈患者，從而降低自己需承擔(dān)的醫(yī)療成本。但是這種付費(fèi)方式也存在著非常大的風(fēng)險(xiǎn)，不論是?？漆t(yī)院還是全科醫(yī)生都有可能出于節(jié)約醫(yī)療成本的考慮而拒絕重癥患者就醫(yī)。因而按患者人數(shù)付費(fèi)能夠順利實(shí)施，也與美國醫(yī)療實(shí)務(wù)界執(zhí)行嚴(yán)格的“標(biāo)準(zhǔn)化診療程序”直接相關(guān)。這三種付費(fèi)方式可以分開使用，也可以結(jié)合使用。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療組織時(shí)，通常會(huì)按固定工資付費(fèi)；當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同時(shí)，就會(huì)采用另外兩種付費(fèi)方式。按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)常常與按患者人數(shù)付費(fèi)結(jié)合使用，即事先確定每個(gè)病種的人均醫(yī)療費(fèi)用總額，在該限度內(nèi)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，而對(duì)超過項(xiàng)目總額的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以拒付或少付。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的管理式醫(yī)療在降低醫(yī)療費(fèi)用方面取得了一定成效，以一些常見病的手術(shù)為例，能夠?qū)⑨t(yī)療費(fèi)用降低到醫(yī)院慣常收費(fèi)的30%～35%，為患者節(jié)省近2/3的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能并非僅限于此，它也承擔(dān)起了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的責(zé)任。在管理式醫(yī)療實(shí)施之前一年內(nèi)，美國約半數(shù)以上的州紛紛參照美國醫(yī)院協(xié)會(huì)提出的《患者權(quán)利法案》（1992年修正案），重新進(jìn)行了更為細(xì)致的患者權(quán)利保護(hù)立法。美國質(zhì)量保證委員會(huì)（NCQA）也于1993年對(duì)雇主健康計(jì)劃數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)（HEDIS）進(jìn)行修訂，通過醫(yī)療有效性、醫(yī)療可及性、患者滿意度和醫(yī)療費(fèi)用等8個(gè)方面、共50多項(xiàng)指標(biāo)的運(yùn)用，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)測。到2007年為止，該系統(tǒng)中對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測的指標(biāo)已達(dá)71項(xiàng)之多，涉及哮喘藥的使用、高血壓的控制、糖尿病綜合護(hù)理等諸多方面。在具體應(yīng)用上，參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的患者均可通過“醫(yī)療服務(wù)報(bào)告卡”對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果直接存儲(chǔ)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)中。為了保證該數(shù)據(jù)系統(tǒng)的可利用性，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還聘請(qǐng)專業(yè)審計(jì)人員對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行審計(jì)，形成能夠?yàn)楣娬J(rèn)知、具有參考價(jià)值的“醫(yī)療健康質(zhì)量報(bào)告”，并在美國的主要雜志和地方報(bào)刊上予以公布。

通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的購買者職能的發(fā)揮，美國管理式醫(yī)療從議價(jià)、初診競爭、付費(fèi)方式、質(zhì)量管理和政府監(jiān)管等各方面，共同對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行了持續(xù)性的限制和監(jiān)督，其經(jīng)驗(yàn)卻被許多歐洲國家和東南亞國家所借鑒，因此有學(xué)者總結(jié)道：管理式醫(yī)療最先被德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所借鑒，并最終被英國衛(wèi)生管理部門（NHS）成功運(yùn)用到與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商中。同時(shí)英國衛(wèi)生管理部門也對(duì)美國管理式醫(yī)療進(jìn)行了新的發(fā)展，如英國授權(quán)一部分有經(jīng)驗(yàn)和管理能力的全科醫(yī)生，作為其患者的代表向?qū)？漆t(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)。這種做法無疑擴(kuò)大了“購買者”的范圍，并增強(qiáng)了患者的“專業(yè)能力”。

三、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重新定位與職能完善

通過前述分析可知，要制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、限制患者轉(zhuǎn)診、拒絕醫(yī)?；颊呔歪t(yī)等濫用專業(yè)優(yōu)勢的行為，就要發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等協(xié)商、通過付費(fèi)方式控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的功能。而目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為消極的付費(fèi)者，既不具備發(fā)揮上述功能的能力，更無發(fā)揮上述功能的激勵(lì)。因而，立法有必要將基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定位為醫(yī)療服務(wù)的購買者。這既需要重新設(shè)置其組織結(jié)構(gòu)以完成身份轉(zhuǎn)換，也需要完善其職能以實(shí)現(xiàn)功能轉(zhuǎn)型。

在組織結(jié)構(gòu)的重置上，目前有兩種主張，北京大學(xué)政府管理學(xué)院的顧昕教授提出，應(yīng)當(dāng)由政府專設(shè)負(fù)責(zé)付費(fèi)的公立組織代表老百姓在一個(gè)模擬的市場中購買醫(yī)療服務(wù)。這是由公立組織作為醫(yī)療服務(wù)購買者的國家普遍采取的模式，也被稱為公立的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從公共集成模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型，即從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集者和支付者向議價(jià)者的轉(zhuǎn)變。持相似觀點(diǎn)的學(xué)者還有廣東醫(yī)學(xué)院的陳琴。我們將這種觀點(diǎn)稱為建立“公益型基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的主張。而清華大學(xué)公共管理學(xué)院的研究員羅桂連卻認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)借鑒我國地方政府公用事業(yè)運(yùn)營模式，由地方政府通過競爭性招標(biāo)將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能外包給國內(nèi)外知名的、具有先進(jìn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司及其他商業(yè)機(jī)構(gòu)，同時(shí)選擇管理水平較高的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為政府合作伙伴來履行醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。清華大學(xué)公共管理學(xué)院的楊燕綏教授等學(xué)者也持相似觀點(diǎn)。我們將這種觀點(diǎn)稱為建立“商業(yè)型基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的主張?？紤]到我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成為患者（即被保險(xiǎn)人）的人，因而筆者更傾向于建立一個(gè)以維護(hù)全體被保險(xiǎn)人權(quán)利為目標(biāo)的公益型基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦法人，即對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行“公益性”改造。在前述有關(guān)“公立型醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”和“商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的論爭中，后者看似有益于引進(jìn)商業(yè)機(jī)構(gòu)先進(jìn)的合同管理理念，形成醫(yī)療服務(wù)需方人的多元化競爭，因而更具有合理性。但是，下列幾個(gè)問題卻值得我們思考：第一，不論是將公立型醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦法人作為醫(yī)療服務(wù)的“購買者”，還是由地方政府將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能外包給商業(yè)組織，首先需要完成的仍是基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從“消極的付費(fèi)者”向“醫(yī)療服務(wù)的購買者”的轉(zhuǎn)變。否則，它對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高漲和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊等問題都無力解決。歐洲衛(wèi)生保健體系評(píng)論員迪克森（Dixon, Anna）和倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)及醫(yī)療政策專家莫西洛斯（Mossialos, Elias）在對(duì)葡萄牙醫(yī)療體系改革的實(shí)踐進(jìn)行考察時(shí)也指出：“該國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能否實(shí)現(xiàn)從資源分配者向醫(yī)療效用（主要指醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)療質(zhì)量）管理者的轉(zhuǎn)型將成為其醫(yī)療體系改革成敗的關(guān)鍵。因此，目前對(duì)我們而言，即使將醫(yī)保經(jīng)辦職能外包給商業(yè)組織，作為發(fā)包人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政府主體也必須率先實(shí)現(xiàn)向“醫(yī)療服務(wù)購買者”的轉(zhuǎn)型，否則外包僅使基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從行政型“付費(fèi)者”轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鲂汀案顿M(fèi)者”，其分配職能仍未發(fā)生改變。第二，盡管發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在《社會(huì)保險(xiǎn)法》和新醫(yī)改方案中都被提及，但是目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場上仍舊是基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一家獨(dú)大”，并未形成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三足鼎立”的競爭局面，因而被保險(xiǎn)人不具有在不同類型的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間、根據(jù)保險(xiǎn)費(fèi)率和保險(xiǎn)質(zhì)量進(jìn)行市場化選擇的權(quán)利。此時(shí)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營中引入多元競爭主體，相當(dāng)于在基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或地方政府之下設(shè)置多個(gè)受其垂直領(lǐng)導(dǎo)的人。這些人履行職責(zé)的激勵(lì)并非來自被保險(xiǎn)人的市場化選擇，而是來自被人許諾的費(fèi)用，因而，理性的人僅具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，而不具有對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行外部管理的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可能通過賄賂等方式“俘獲”人，增加成本。第三，考慮到目前我國商業(yè)保險(xiǎn)市場仍處于寡頭壟斷的狀態(tài)，即使國外商業(yè)保險(xiǎn)公司以及有經(jīng)驗(yàn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)需方人的市場，能否形成競爭也有待檢驗(yàn)。第四，雖然商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在美國管理式醫(yī)療中發(fā)揮了主要作用，但是這并非刻意的制度設(shè)計(jì)。在長期的個(gè)人主義和自由競爭的影響下，美國一直未能建立統(tǒng)一、強(qiáng)大的社會(huì)保險(xiǎn)體系，而是依賴商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為居民提供醫(yī)療保險(xiǎn)，并因此形成商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)“購買者”的制度基礎(chǔ)。而各國衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)則通常借鑒美國商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的“購買者”職能，而非其商業(yè)主體身份，從而實(shí)現(xiàn)集管理職能與購買職能于一身的目的。如英國的衛(wèi)生管理部門。綜上，對(duì)我們而言，借鑒的主要方面應(yīng)當(dāng)是如何讓現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為合格的醫(yī)療服務(wù)購買者，以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的濫權(quán)行為進(jìn)行有效的制衡。

因此，在具體的機(jī)構(gòu)設(shè)置上，根據(jù)新醫(yī)改方案所提出的“專業(yè)化、法人化”要求，并借鑒美國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體職能，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照公益型法人的模式，建立分工明確、權(quán)責(zé)清晰的法人治理結(jié)構(gòu)；建立以理事會(huì)和法人章程為核心、以各職能部門為主體的組織形式。其中理事會(huì)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)組織，以理事長為負(fù)責(zé)人，主要職能是制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的方針和計(jì)劃，并對(duì)具體職能部門進(jìn)行考核和管理。具體職能部門是其經(jīng)辦事務(wù)的執(zhí)行組織，以部門領(lǐng)導(dǎo)為負(fù)責(zé)人，主要包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公開選拔、考核、監(jiān)督和任免的市場部門；研究和分析標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度及患者反饋信息的醫(yī)療專家部門；專司醫(yī)療費(fèi)用成本核算、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付的財(cái)務(wù)部門；對(duì)電子病例、患者滿意度等醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行收集和分析的信息部門；以及對(duì)前述信息進(jìn)行專業(yè)化審計(jì)的審計(jì)部門。為了實(shí)現(xiàn)這些職能部門的正常運(yùn)作，應(yīng)當(dāng)吸納高級(jí)管理人員和精通財(cái)務(wù)、審計(jì)、法律以及信息技術(shù)的人員；并吸納醫(yī)療專業(yè)人員，如專業(yè)醫(yī)師、護(hù)師、醫(yī)療專家和研究人員。各職能部門的領(lǐng)導(dǎo)中至少應(yīng)有一人為該部門事務(wù)的專家或者專業(yè)人士。

在具體職能上，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完成下列轉(zhuǎn)變：首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選拔不應(yīng)再延續(xù)僅指定定點(diǎn)醫(yī)院并付費(fèi)的做法，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療界通用的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，選拔合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可供選擇的主體包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及全科醫(yī)生。被選拔出的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生將作為醫(yī)療服務(wù)的“守門人”，除急診和重癥疾病患者之外，其他患者均應(yīng)當(dāng)先到指定的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生處進(jìn)行初診，根據(jù)全科醫(yī)生的診斷來確定是否需要到專業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)還可以參照英國衛(wèi)生管理部門的做法，授權(quán)一部分有管理經(jīng)驗(yàn)和能力的全科醫(yī)生代表患者向?qū)I(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，以強(qiáng)化“購買者”的專業(yè)能力。

其次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，參與標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度的建設(shè)，并對(duì)患者反饋的信息進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。根據(jù)科學(xué)而易于操作的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括全科醫(yī)生）不合理的醫(yī)療程序和操作方法才能受到監(jiān)督，此時(shí)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移醫(yī)療成本才具有可行性，否則，勢必以患者的健康和生命為代價(jià)。同時(shí)，隨著單病種付費(fèi)制度的開展，標(biāo)準(zhǔn)化診療流程還可以起到防止醫(yī)生將診斷升級(jí)的作用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者反饋信息的分析和評(píng)價(jià)則有助于從患者滿意度的角度為標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和病種制度提供不斷改進(jìn)的依據(jù)，從而改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生將診療程序和疾病信息作為“黑箱”不予公布，也不允許外界評(píng)價(jià)和質(zhì)疑的現(xiàn)狀。

再次，在價(jià)格協(xié)商方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在核定醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，制定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償體系，通過招標(biāo)等方式促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭；在付費(fèi)制度上，應(yīng)當(dāng)改變目前以醫(yī)療項(xiàng)目為主的付費(fèi)方式，采取綜合性的付費(fèi)制度，對(duì)專業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取按患者人數(shù)付費(fèi)為主、按單病種付費(fèi)為輔的付費(fèi)制度，這是因?yàn)榘椿颊呷藬?shù)付費(fèi)能夠激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方主動(dòng)降低醫(yī)療成本；而單病種付費(fèi)制度，其所涵蓋的病種即使從目前的“簡單疾病”擴(kuò)展為“常見疾病” ，也不可能覆蓋絕大多數(shù)病種，尤其是工業(yè)社會(huì)的工作和生活環(huán)境人們易患的各種“大病”，因而其更適宜作為一種輔助的付費(fèi)制度，或者作為疾病特征較為明顯和統(tǒng)一的群體（如老年人）的付費(fèi)制度。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的付費(fèi)，則應(yīng)當(dāng)以按患者人數(shù)付費(fèi)為主，從而激勵(lì)這兩類“守門人”為更多的患者提供初診醫(yī)療服務(wù)。

最后，在信息收集、分析和審計(jì)方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制性地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“電子病例”聯(lián)網(wǎng)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)展開“電子病例”的改革），收集病例信息，并建立病例信息與標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的比對(duì)程序，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性管理，同時(shí)，應(yīng)當(dāng)由專業(yè)審計(jì)人員對(duì)信息比對(duì)結(jié)果進(jìn)行審計(jì)，形成具有實(shí)用價(jià)值的專業(yè)信息，并予以公布。

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“消極付費(fèi)者”的定位及職能，限制了其發(fā)揮強(qiáng)勢購買者的功能，并進(jìn)而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用專業(yè)優(yōu)勢的行為進(jìn)行制約的能力。因而，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在組織和職能上從“消極的付費(fèi)者”向“積極而強(qiáng)勢的醫(yī)療服務(wù)購買者”的轉(zhuǎn)型，就成為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所承載的醫(yī)療社會(huì)化目標(biāo)的必經(jīng)之路。

On Positioning and Functions of China’s Basic Medical Insurance Agencies

ZHANG Chun-li

第8篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文

醫(yī)療衛(wèi)生保障體制的多層次性

雖然一般人都不反對(duì)國家承擔(dān)較多的公共衛(wèi)生保健服務(wù)支出，但是，這個(gè)領(lǐng)域必須界定得非常狹窄才可行。比如，它可以包括免疫防疫系統(tǒng)，傳染病應(yīng)急系統(tǒng)。即便在免疫防疫方面，一些非基本的免疫防疫支出由個(gè)人全部或部分承擔(dān)也是必要的。道理很簡單，有些免疫服務(wù)很昂貴，國家承擔(dān)不了；有些稀缺程度高，給誰免疫為好？

很多我們認(rèn)為一般屬于公共衛(wèi)生保健服務(wù)的其他服務(wù)，要?dú)w到基礎(chǔ)醫(yī)療和非基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域。對(duì)這兩個(gè)領(lǐng)域的私人和公共提供問題，我們不能只憑一時(shí)的沖動(dòng)行事，需要做具體的分析。

按此，個(gè)人能夠承擔(dān)的，由其自行承擔(dān)；個(gè)人無力承擔(dān)的，社會(huì)或者國家提供輔的支持。

與此相應(yīng)，醫(yī)療衛(wèi)生保障是分層次的：第一個(gè)層次是個(gè)人和家庭提供的預(yù)防保障，主要途徑是各種各樣的儲(chǔ)蓄和對(duì)健康甚至生養(yǎng)子女的“投資”。第二個(gè)層次為私人醫(yī)療保險(xiǎn)。一些較高或者高收入者，愿意支付私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用高，獲得的醫(yī)療服務(wù)也好。第三個(gè)層次為法定醫(yī)療保險(xiǎn)，從各國經(jīng)驗(yàn)來看，主要是非獨(dú)立就業(yè)人員和單位共同支付的保險(xiǎn)繳款。如在德國，上了私人醫(yī)療保險(xiǎn)、收入水平達(dá)到一定程度以上的，不要求加入強(qiáng)制性的法定醫(yī)療保險(xiǎn)。第四個(gè)層次是社會(huì)和國家救助，即當(dāng)你自己看不起病，即便保險(xiǎn)之后仍然不能獲得所需醫(yī)療服務(wù)（比如所需藥品不在可報(bào)銷藥品清單或者免費(fèi)藥品清單之列），社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)或者政府可以向你提供一定的醫(yī)療救助。第五個(gè)層次是國家統(tǒng)攬的醫(yī)療供應(yīng)制。

無論采取哪個(gè)層次的保障，都要注意到建立和維護(hù)對(duì)個(gè)人、醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、國家的正向激勵(lì)機(jī)制，使得這些個(gè)人和機(jī)構(gòu)能夠以經(jīng)濟(jì)的、負(fù)責(zé)的方式行為。要盡量體現(xiàn)個(gè)人的行為與責(zé)任相統(tǒng)一的原則。否則，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)不受控制地增長，而醫(yī)療服務(wù)則不一定能夠得到改善。

為個(gè)人及其家庭提供的預(yù)防保障以及私人醫(yī)療保險(xiǎn)最能體現(xiàn)個(gè)人的行為與責(zé)任相統(tǒng)一原則。其好處是：個(gè)人會(huì)以較為經(jīng)濟(jì)的方式利用醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)公司會(huì)敬業(yè)地檢查監(jiān)督被保險(xiǎn)人的就診情況和醫(yī)院的服務(wù)情況，醫(yī)院會(huì)關(guān)心和珍惜其與保險(xiǎn)公司的合同，因而善待患者，面向患者的需要提供服務(wù)。這在總體上體現(xiàn)了患者作為消費(fèi)者的，也保證了醫(yī)院之間、保險(xiǎn)公司之間的績效競爭。

法定醫(yī)療保險(xiǎn)往往采取現(xiàn)收現(xiàn)付制。在這種情況下，個(gè)人需要負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，才能克服個(gè)人過分要求利用昂貴醫(yī)療服務(wù)的自利傾向問題。更是需要一系列機(jī)制防止醫(yī)院和醫(yī)生開出不必要的高額處方和擴(kuò)大醫(yī)治服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。法定醫(yī)療保險(xiǎn)需要低門檻、多檔次，才能確?，F(xiàn)收現(xiàn)付制的較低成本運(yùn)作。當(dāng)前的就業(yè)者為老者提供支付，未來的就業(yè)者為當(dāng)前的就業(yè)者提供支付。

社會(huì)和國家救濟(jì)是非常重要的輔支持形式。除了收入和保險(xiǎn)不足原因之外，個(gè)人發(fā)生意外事故或者疾病突發(fā)，在不能確證其收入和保險(xiǎn)狀況時(shí)，也需要求助于社會(huì)和國家救濟(jì)，至少以這種救濟(jì)來先行墊付急救費(fèi)用。

國家統(tǒng)攬的醫(yī)療供應(yīng)制問題最多

單一制國家最容易想到的往往是一刀切的做法，那就是第五個(gè)層次的做法：由國家統(tǒng)攬的醫(yī)療供應(yīng)制。這樣做也最能直接體現(xiàn)“社會(huì)正義”，至少表面上如此。但是，仔細(xì)分析下來，問題最大的、最不能體現(xiàn)“社會(huì)正義”的可能就是國家統(tǒng)攬制。我國衛(wèi)生部的方案就是如此。

我們的方案參照的是英國模式。那么，讓我們看一看英國的情況。英國的全民醫(yī)療衛(wèi)生供給制名稱為國民衛(wèi)生服務(wù)體系。表面上看，有了國民衛(wèi)生服務(wù)體系，即使是失業(yè)或沒有工作能力的人，也不必為個(gè)人或家人生病發(fā)愁。但是，民眾對(duì)其也有不少意見。據(jù)一些資料介紹，如果一個(gè)人覺得心、肝、胃或關(guān)節(jié)不舒服，須由你的免費(fèi)家庭醫(yī)生替你到綜合或?qū)？漆t(yī)院排隊(duì)預(yù)約。快則10天半個(gè)月，慢則3個(gè)月半年，等候時(shí)間很長。在這種體制下，配給制就不可避免。這種配給制，既不能帶來效率，也不能帶來真正的公平。它帶來的是平均主義、大鍋飯。配給制有利于特權(quán)階層，特權(quán)者有辦法不排隊(duì)、少排隊(duì)。配給制也造就了“黃牛黨”，只要有配給，就有黑市權(quán)證交易。其結(jié)果是特權(quán)者和“黃牛黨”受益，真正的患者則倒大霉。

第9篇：醫(yī)療服務(wù)合同范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)管理合約發(fā)展與研究

一、 管理視角下合約的概念和范疇

1、合約的概念

創(chuàng)造適當(dāng)?shù)姆諊铜h(huán)境，促使醫(yī)療服務(wù)提供者在既定的經(jīng)濟(jì)條件、文化背景和技術(shù)力量的約束下，高效地為患者提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量，這應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域改革的核心內(nèi)容。

理論上講，約束醫(yī)療服務(wù)提供者的基本方式有三種：一是第三方行政干預(yù)，比如政府直接干預(yù)那些提供“不適宜”的醫(yī)療服務(wù)的行為，這種辦法稱為“規(guī)制”； 二是通過不同的報(bào)酬方式激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者，這種方法稱為“支付”；還有一種辦法，被認(rèn)為結(jié)合了前2種方法的特征，那就是“合約”

2、范疇

合約是對(duì)買賣雙方權(quán)利和義務(wù)的界定。 合約的具體表現(xiàn)形式一般是賣者和買者之間書面的協(xié)議：賣者提供特定的產(chǎn)品和服務(wù)，買者同意給予賣者一定數(shù)量的金錢作為回報(bào)。合同以雙方協(xié)議的方式宣布：賣者提供什么、買者支付什么、供給和支付的日期、協(xié)議的生效時(shí)間、 補(bǔ)充條款（如果有的話）、不履約的懲罰和解決爭議的方式。與規(guī)制相比，合約帶有報(bào)酬的激勵(lì)而不單單是紀(jì)律的約束；與支付相比，合約不單單是買賣價(jià)格，而是擁有結(jié)構(gòu)性的條款，能夠提供更詳細(xì)和更靈活的激勵(lì)規(guī)定。

二、 衛(wèi)生領(lǐng)域合約研究的進(jìn)展

1、國際上的研究和實(shí)踐

國際上在20世紀(jì)80年代以前的衛(wèi)生管理實(shí)踐中，約束和激勵(lì)服務(wù)提供者的基本手段是政府和行業(yè)規(guī)制以及支付方的支付方式， 規(guī)制和支付方式也是這段時(shí)期最受研究者關(guān)注的。 而進(jìn)入20世紀(jì)80年代末以后，現(xiàn)實(shí)世界中醫(yī)療服務(wù)購買合約越來越多。

英國以稅收為基礎(chǔ)的“國家衛(wèi)生服務(wù)（NHS）”體系一直是英國國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的最大購買者。20世紀(jì)90年代以前，NHS既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是醫(yī)療服務(wù)的購買者，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供者的約束來自政府和行業(yè)的規(guī)制；20世90年代以后，NHS引入“內(nèi)部市場”， 醫(yī)療服務(wù)購買者和提供者分離。此后，醫(yī)療服務(wù)購買合約成為維系醫(yī)療服務(wù)提供者和購買者的紐帶。NHS購買醫(yī)療服務(wù)的合約起初稱為“按結(jié)果付費(fèi)”，在約定給付醫(yī)療服務(wù)提供者報(bào)酬時(shí)，以服務(wù)量的多少作為給付的基本條件，成為結(jié)構(gòu)性合約。后來，NHS醫(yī)療服務(wù)購買合約發(fā)展成為“按績效付費(fèi)”，制定了更為詳細(xì)的績效考核指標(biāo)，績效達(dá)標(biāo)考核成為購買合約的組成部分。具體到不同類型的服務(wù)，NHS的購買合約類型也不同。

與此同時(shí)，世界其他國家很多利用“預(yù)付制”約束醫(yī)療服務(wù)提供者的機(jī)構(gòu)，也在支付制度的基礎(chǔ)上增加了服務(wù)量或者績效指標(biāo)的約束，于是成為結(jié)構(gòu)性合約。例如：捷克醫(yī)療保險(xiǎn)在1997年下半年開始的對(duì)?？崎T診的支付類似總額預(yù)付， 合約規(guī)定服務(wù)提供方要想獲得足額支付，總體績效不低于上年同期的70%。在美國“老年保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）” 的“以診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的預(yù)付款制度（DRGs-PPS）” 中，除了DRGs 的權(quán)重和費(fèi)率以外 ， 還考慮醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平（以平均工資率代表）、醫(yī)院的性質(zhì)（是否是教學(xué)醫(yī)院及是否是貧民醫(yī)院）、病例類型（是否是特殊病例，Outlier）等因素。2003年以來，CMS 推行醫(yī)療服務(wù)績效激勵(lì)計(jì)劃，對(duì)與主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)并且達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)提供者給付績效獎(jiǎng)金。

另一方面，幾年來，衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的“公私合作”興起。在公私合作的模式下，公共機(jī)構(gòu)向私立機(jī)構(gòu)購買衛(wèi)生服務(wù)向公眾提供。維系這種公私合作關(guān)系的是公共部門和私立機(jī)構(gòu)之間簽訂的服務(wù)購買合同。 尤其是中低收入國家， 如印度、博茨瓦納、 巴基斯坦和柬埔寨等都有相關(guān)的案例， 其服務(wù)內(nèi)容除了疾病診斷和治療以外， 還包括計(jì)劃免疫、 生殖健康等公共衛(wèi)生內(nèi)容。

正是由于現(xiàn)實(shí)世界中醫(yī)療服務(wù)購買合約的應(yīng)用越來越廣泛， 維系供需關(guān)系的作用越來越突出， 衛(wèi)生政策、衛(wèi)生管理和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域的研究者開始關(guān)注醫(yī)療服務(wù)購買合約的問

題。甚至有學(xué)者主張，發(fā)展中國家政府規(guī)制能力較低，因而應(yīng)該盡量通過合約來約束和激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者。

從目前掌握的文獻(xiàn)來看，國際上對(duì)于醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）總體上看，醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究與支付方式或政府規(guī)制的研究相比，數(shù)量少，研究深度和廣度也不如后兩者；（2）相當(dāng)一部分所謂合約的研究其實(shí)是以博弈論或激勵(lì)理論分析支付制度的問題，關(guān)注點(diǎn)并不在合約的結(jié)構(gòu)；（3）在醫(yī)療服務(wù)購買合約的文獻(xiàn)中，相當(dāng)一部分以理論分析為主，集中研究的問題是不同形式合約的激勵(lì)機(jī)制；（4）近年來，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)購買合約的實(shí)證研究，其關(guān)注的問題包括不同合約形式的選擇以及不同合約的交易費(fèi)用， 但關(guān)于不同合約對(duì)醫(yī)療結(jié)果的影響，實(shí)證研究很少。

2、國內(nèi)的研究狀況

國內(nèi)以醫(yī)療服務(wù)購買合約以及相關(guān)內(nèi)容為主題的文獻(xiàn)近年來也開始出現(xiàn)，但到目前為止，積累的文獻(xiàn)為數(shù)不多。馬本江提出建立“醫(yī)院和保險(xiǎn)一體化”的模式， 唐要家和王廣鳳解決醫(yī)療問題的核心應(yīng)當(dāng)是建立醫(yī)生聲譽(yù)機(jī)制。而直接關(guān)注醫(yī)療服務(wù)購買合約的是呂國營，將合約的形式按照支付制度分類，分析支付方和服務(wù)提供方在不同支付方式下財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的差異。

三、衛(wèi)生領(lǐng)域合約研究需要加強(qiáng)之處

第一， 具體的購買合約選擇總是在一定的約束條件下進(jìn)行的。 排除了具體的約束條件， 可能可以抽象出所謂的 “最優(yōu)合約”； 然而，真實(shí)世界中“最優(yōu)合約” 并沒有把“非優(yōu)合

約”完全替代掉，這是因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)世界中存在各種各樣的約束條件。 恰恰是因?yàn)椴煌瑫r(shí)間、 不同地點(diǎn)、 不同狀況下約束條件不同， 才會(huì)出現(xiàn)多種多樣的合約形式。 這正是政策研究中

所謂的“背景相關(guān)問題”。為了把醫(yī)療服務(wù)購買合約的研究推向深入， 同時(shí)更好地指導(dǎo)實(shí)踐， 有必要在過去抽象研究的基礎(chǔ)上， 加入具體環(huán)境下的約束條件進(jìn)行更為細(xì)致的研究。

第二， 需要著眼于合約的結(jié)構(gòu)。 合約研究除了關(guān)注支付方式以外， 必須關(guān)注合約中的其他條款， 因?yàn)檫@些條款與支付方式交互作用， 同時(shí)還是該合約所處環(huán)境的具體反映。 服務(wù)提供者的行為并非單受支付的影響，其行為是合約中包括支付在內(nèi)所有條款綜合作用的效果。

第三， 目前關(guān)于不同醫(yī)療服務(wù)購買合約的實(shí)證研究不多。在這個(gè)領(lǐng)域中， 國外為數(shù)不多的實(shí)證研究在合約的選擇和合約的交易費(fèi)用上有所探索，但對(duì)于不同合約對(duì)服務(wù)結(jié)果的分析卻是鮮見的。而國內(nèi)在這個(gè)領(lǐng)域的實(shí)證研究更是尚未發(fā)現(xiàn)，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)購買合約的實(shí)證研究是很有必要的。 中國衛(wèi)生改革受到全社會(huì)的廣泛關(guān)注， 許多有條件的地區(qū)均努力進(jìn)行

各種改革方案的探索，包括改革醫(yī)療服務(wù)購買合約的試點(diǎn)工作， 這為醫(yī)療服務(wù)購買合約的實(shí)證研究提供了很好的機(jī)會(huì)。