居民醫(yī)療保險管理辦法精選(九篇)

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第1篇：居民醫(yī)療保險管理辦法范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險;門診處方;質(zhì)量控制

[中圖分類號] R19[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-112-02

全民醫(yī)療保險是當(dāng)前我國醫(yī)療保障體系的載體,提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量從而提高其服務(wù)能力是提高全民醫(yī)療保障水平的前提。隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的建立和健全,醫(yī)療保險占據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)份額越來越大。為了進一步加強醫(yī)療保險門診處方的質(zhì)量控制、提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量,根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和有關(guān)合理用藥的規(guī)定,我們每月對醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量檢查的門診處方進行統(tǒng)計和分析評價,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從2008年1月～2009年12月每月隨機抽查醫(yī)療保險門診處方3000張,共72 000張,按標(biāo)準(zhǔn)分為合格與不合格處方,共檢出不合格處方489張。

1.2處方質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與檢查方法

由醫(yī)院醫(yī)療保險管理科具有臨床經(jīng)驗和管理經(jīng)驗的主任醫(yī)師,根據(jù)臨床路徑原則,參照《深圳市疾病診療指南》[1]、《處方管理辦法》[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《深圳市社會醫(yī)療保險管理辦法》和有關(guān)合理用藥的規(guī)定,對處方的一般項目前記、處方用藥與臨床診斷相符性、劑量與用法、劑型與給藥途徑、抗菌藥物使用情況、醫(yī)療保險藥品目錄超限制使用等問題進行統(tǒng)計分析。

2處方質(zhì)量檢查結(jié)果

2.1處方類型選擇及前記填寫不合格

處方類型選擇不正確2張。前記填寫不全278張次(0.39%),主要是漏寫性別、年齡、臨床診斷、醫(yī)療保險卡號等,或無具體年齡而以“成”代替。

2.2處方用藥與臨床診斷不相符

處方用藥與臨床診斷不相符153張次(0.2%),主要是無指征濫用抗菌藥物及處方藥物與本次所患疾病的臨床診斷不相符。

2.3處方藥物書寫不規(guī)范

處方藥物書寫不規(guī)范197張次(0.27%),主要是只寫商品名而不寫通用名,其次是藥名拉丁與中文混寫,無藥品劑型或劑型錯誤,如處方上只寫阿奇霉素,而阿奇霉素既有片劑又有針劑,劑型不明。

2.4處方修改處無醫(yī)生簽字或蓋章

處方修改處無醫(yī)生簽字84張次(0.12%),在修改處既無簽名或蓋章,又未標(biāo)明修改日期。

2.5藥品劑量及用法欠準(zhǔn)確

藥品劑量及用法欠準(zhǔn)確131張次(0.18%),主要是外用藥不寫劑量,用法欠準(zhǔn)確、具體,處方常用 “外用”、“遵醫(yī)囑”、“照說明書”等含糊短語,而無口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注、外用藥的用藥部位和用藥劑量等具體說明。

2.6處方藥品超過5種

處方藥品超過5種91張次(0.13%),用藥針對性不強,不能充分體現(xiàn)因病施治,未能最大限度地減少因用藥品種過多而引起的配伍禁忌。

2.7使用抗菌藥物不合理

使用抗菌藥物不合理247張次(0.3%),無明確使用指征87張次(0.12%),無聯(lián)用指征46 張次(0.06%),抗菌藥物用藥起點過高101張次(0.14%),選藥不當(dāng)13 張次(0.02%)。

2.8違反醫(yī)療保險管理規(guī)定

不按序貫療法或超限制使用醫(yī)療保險目錄藥品94張次(0.13%),超限制支付范圍3例,分解處方15張次(0.02%)。

3討論

3.1處方書寫不規(guī)范的原因

(1)醫(yī)生每天超負荷工作,或在患者危急情況下書寫處方,使醫(yī)生忽視處方前記、后記的完整性。(2)醫(yī)生的安全意識、法律意識淡薄:醫(yī)師沒有正確認識《處方管理辦法》所具有的權(quán)威性和嚴(yán)肅性,處方是重要的醫(yī)療文書之一,具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟上的責(zé)任[4],其書寫的規(guī)范和內(nèi)容是評價醫(yī)療質(zhì)量和法律責(zé)任的重要依據(jù)。(3)業(yè)務(wù)素質(zhì)不高,或?qū)︶t(yī)療保險政策不熟悉:個別醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)理論知識掌握不夠,對藥物相關(guān)信息和醫(yī)療保險的管理規(guī)定了解不詳,對處方正文中藥物的藥名、劑型、規(guī)格、含量、包裝、用法、性質(zhì)及作用機制等了解不夠,加上新藥日新月異,如果不熟悉,就無法保證處方書寫質(zhì)量。

3.2抗菌藥物使用不合理的原因

(1)缺乏針對性,盲目使用抗菌藥物,認為用抗菌藥物后心里踏實,如上呼吸道感染普遍使用抗菌療法。(2)對抗菌藥物的藥理特點不熟悉,能用殺菌的卻選用抑菌的,能用窄譜的卻選用廣譜的,能用短效的卻用長效的。(3)熱衷于用新的、價格昂貴的抗菌藥物。目前抗菌藥物的品種越來越多,檔次越來越高,價格越來越貴,而少數(shù)醫(yī)生用藥求新,用量求大,片面地認為新藥療效好,用量越大,療效越高。(4)不合理聯(lián)合用藥或配伍。抗菌藥物聯(lián)合用藥的目的是增強療效,減輕毒副作用,減少耐藥性的產(chǎn)生,從而有效地控制感染。個別醫(yī)生忽視抗菌藥物的用藥原則,錯誤地認為只要是抗菌藥物就能消炎,甚至為使疾病早日痊愈,把幾種抗菌藥物一起應(yīng)用。

3.3加強醫(yī)療保險處方質(zhì)量控制的措施

3.3.1加強對醫(yī)生的培訓(xùn)和醫(yī)療質(zhì)量考核處方是醫(yī)師在診療活動中為患者開具的具有法律責(zé)任的醫(yī)療文書,處方中的一個錯誤對患者來說可能就是一個巨大的損害,萬一發(fā)生醫(yī)療糾紛,處方是必不可少的證據(jù)之一。因此,處方書寫是醫(yī)療活動的重要內(nèi)容,處方質(zhì)量的高低關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。這就要求醫(yī)生在工作中有高度的責(zé)任心,加強藥學(xué)知識的學(xué)習(xí),嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》及有關(guān)規(guī)定,按照統(tǒng)一的項目、內(nèi)容、格式嚴(yán)格要求書寫,確保處方質(zhì)量和醫(yī)療安全。我們在醫(yī)療質(zhì)量控制環(huán)節(jié)中不斷加強處方書寫教育,針對存在的問題,對門診醫(yī)師的處方書寫進行點評,強化質(zhì)量意識,力求處方書寫規(guī)范化。同時加強對處方的監(jiān)督管理,建立處方差錯登記制度和公示制度,定期對醫(yī)保處方進行檢查、分析和評價。此外,嚴(yán)格獎懲措施,將處方質(zhì)量、醫(yī)療保險用藥違規(guī)行為與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤。

3.3.2合理用藥,加強抗菌藥物的使用管理臨床醫(yī)生應(yīng)做到熟悉每種藥的作用、用法、不良反應(yīng)及藥物的相互作用。特別應(yīng)充分認識合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性,堅持用藥原則,能口服的不肌注,能肌注的不靜脈用藥,能用一種的不用兩種,能用兩種的不用三種。能用普通藥治療的不用昂貴的,如果聯(lián)合使用多種藥物,一定要按藥物的配伍禁忌,科學(xué)合理用藥。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定本院的實施細則,建立抗菌藥物分級管理制度。根據(jù)各類藥物的作用特點、本院的細菌耐藥趨勢、不良反應(yīng)的發(fā)生率及藥品價格等,將抗菌藥劃分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類,為各級醫(yī)生的臨床應(yīng)用規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。只有要求各級醫(yī)生嚴(yán)格按照權(quán)限使用藥品,才能保證醫(yī)療質(zhì)量,為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

[參考文獻]

[1] 江捍平. 深圳市疾病診療指南[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:135.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 處方管理辦法[S]. 衛(wèi)生部令[2007]第53號.

[3] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4] 朱文軍,周麗娟. 從統(tǒng)計分析門診處方入手談如何提高處方質(zhì)量[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(11):1045-1047.

第2篇：居民醫(yī)療保險管理辦法范文

據(jù)統(tǒng)計，法國年人均光顧醫(yī)療機構(gòu)14.8次，每年有1300余萬人次住院治療，約占全國人口的22%。1995年，法國人均醫(yī)療支出12000法郎，年人均向社會保險機構(gòu)報銷醫(yī)藥費20次。法國用于醫(yī)療方面的總支出為7820億法郎，其中69%由社會保險報銷，約5400億法郎。

醫(yī)療保險制度構(gòu)成和承載方式

法國醫(yī)療保險是其12種社會保險之一。它主要分為三種主要保險制度。第一種是基本保障制度，由醫(yī)療保險組織起草。據(jù)2009年底的統(tǒng)計，基本保障制度所惠及的人數(shù)已經(jīng)接近5700萬人，相當(dāng)于法國總?cè)丝诘?9%?；颈Ｕ现贫戎饕獙刮孱愶L(fēng)險，即疾病、生育、傷殘、死亡、工傷或者其他職業(yè)病。它是改善人口健康狀況的一種有力管理手段，能在加強健康保障系統(tǒng)工作效率的同時，調(diào)整健康及醫(yī)療的支出改革。

第二種是農(nóng)村特保制度，由法國農(nóng)業(yè)社會互助組織管理中心起草，輻射所有農(nóng)業(yè)及礦業(yè)勞動者。

第三種是個體醫(yī)療保障制度，覆蓋藝術(shù)家、商人及其他自由職業(yè)者。

此外，還存在針對特殊行業(yè)、特別工種的醫(yī)療保障制度，如法國國家鐵路公司的醫(yī)療保險制度。如此一來，法國醫(yī)療保險制度基本覆蓋了全民。

法國醫(yī)療保險的運作機制同其他類型的保險一樣，建立在如何應(yīng)對疾病治療引發(fā)的經(jīng)濟及財務(wù)風(fēng)險之上，還同時承擔(dān)著社會財富包括政府支出的分配任務(wù)。

醫(yī)療保險可以有兩種不同的承載形式。

其一，醫(yī)療保險涉及經(jīng)濟支援保險。社會個體由于面臨風(fēng)險而得到保險，比如事故或者疾病；以及個體需要照料關(guān)懷而得到保險，包括醫(yī)療藥品的支出成本、醫(yī)療護理、健康體檢等。這兩項將根據(jù)法國醫(yī)療保險費率表進行補償。

其二，醫(yī)療保險組織構(gòu)建了一張關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險協(xié)會聯(lián)系相關(guān)的藥品供應(yīng)商及醫(yī)生，通過訂購一系列的醫(yī)療服務(wù)，對網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的會員進行健康關(guān)懷，或者將所購買的藥品賣給需要的人群。在這種組織形式下，最極端的形式就是被保險者沒有自己選擇醫(yī)生的權(quán)利，但是他們享受免費的診療或者獲得全額補償。

公共醫(yī)療保險體系制度可以由國家承擔(dān)，也可以由相關(guān)的私人機構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)療保險的組織形態(tài)完全自由。醫(yī)療保險的受益人在參與公共保險的同時，可通過保險公司或者互助組織選擇購買私立保險。

保險的基本原則和內(nèi)容

法國醫(yī)療保險制度包含兩種補助形式，一是與疾病相關(guān)醫(yī)療開支的部分及全部補償，即非現(xiàn)金補償；二是因停止工作造成階段性工資損失而進行的現(xiàn)金補償。值得一提的是，法國疾病醫(yī)療保險還包括殘疾撫恤金。

法國政府20世紀(jì)七八十年代制定了醫(yī)院收費、自由醫(yī)師酬金、醫(yī)保藥品范圍和價格標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院收費、自由醫(yī)師酬金由疾病基金會與代表醫(yī)師的勞動工會間簽約確定；由醫(yī)療保險支付的醫(yī)療服務(wù)、藥品范圍及其價格，由中央政府衛(wèi)生健康經(jīng)濟委員會與藥廠和行業(yè)協(xié)會協(xié)商后統(tǒng)一確定，并不定期調(diào)整；醫(yī)保范圍外的藥品遵循市場自由定價，由個人自付。

法國的醫(yī)生可分為兩類。第一類醫(yī)生是普通全科醫(yī)生和一般?？漆t(yī)生。第二類醫(yī)生是有名望的?？漆t(yī)生。他們可自由選擇工作地點，擁有提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的自由權(quán)利，其報酬來源于對患者的服務(wù)次數(shù)和按服務(wù)項目的收費。

因為醫(yī)療資源非常豐富，法國的一些地方甚至出現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院過剩的現(xiàn)象，這也給患者提供了更多選擇機會。

在法國，患者可以自由選擇醫(yī)生。不過88.7%的參?；颊咴谏『筮€是會首選第一類醫(yī)生。

不得不提的是，法國的藥品消費位居歐洲之最。在90%以上的就診中，醫(yī)生都會開藥，年人均消費50盒以上的藥品。參保人一般個人自付30%的醫(yī)療費用，有的藥品要自付65%，其余費用由醫(yī)療保險地方管理處與自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生或醫(yī)院按月結(jié)算。

一般醫(yī)療補償金將在患者使用健康保險卡就醫(yī)后的五日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬，將資金劃轉(zhuǎn)至被保險人及權(quán)利所有人的賬戶內(nèi)。但針對住院治療的患者或者與醫(yī)療保險支付中心簽訂協(xié)議的醫(yī)生、藥劑師，可以采取第三方發(fā)放醫(yī)療補助。被保險人只能針對沒有得到社會保障補償部分的醫(yī)療支出進行申請補償。該部分費用將由第三方直接劃轉(zhuǎn)至醫(yī)生或者藥店賬戶。

除了醫(yī)療補助，在職人員在病假期間可以領(lǐng)取原工資50%的生活津貼，產(chǎn)假、工傷獲全額補貼。經(jīng)濟困難人員還可以適當(dāng)提高補貼比例。

三大管理體系

法國醫(yī)療保險體制采取“政府決策，民間運作，垂直管理”的模式。醫(yī)療保險決策由中央政府提交議會批準(zhǔn)，法令通過后頒布實施。中央和地方醫(yī)療保險機構(gòu)作為政府的受托人，按照與政府簽訂的協(xié)議具體實施政策規(guī)定，經(jīng)辦社會保險業(yè)務(wù)。

法國的醫(yī)療保險管理體制主要分為基金征收體系、醫(yī)療保險管理體系和醫(yī)療保險支付體系。

法國基本社會保險是混合籌資體系。疾病醫(yī)療保險在垂直管理模式下，實行基金“收支兩條線”?；鹩蓢疑鐣ｋU基金征收中央管理處，及下屬的地區(qū)社會保險金征收辦公室統(tǒng)一征收。社會保險費征收又稱社會保險金的分?jǐn)?。個人基于工資收入水平分?jǐn)傄话闵鐣ｋU金，雇主依法每三個月主動繳納一次社會保險費。逾期未繳納的人員，地方社會保險金征收辦公室先電話提醒，兩周后仍未繳的發(fā)書面警告，對拒不繳納的有權(quán)直接用其賬戶或財產(chǎn)強制抵費。

醫(yī)療保險管理體系是由國家醫(yī)療保險管理結(jié)算中心及下屬的醫(yī)療保險地方管理處組成。它是法國醫(yī)療保險管理的領(lǐng)導(dǎo)和核心部門，在醫(yī)療保險中起著重要作用。

顧問醫(yī)生是法國醫(yī)療保險地方管理處中一個特殊的角色。其直接隸屬于中央管理機構(gòu)，在地方社會保險機構(gòu)中獨立行使控制管理和調(diào)控職能。其控制管理包括對失業(yè)、殘障、工傷等的保險金賠付、過度醫(yī)療服務(wù)等濫用行為的控制，及對醫(yī)療服務(wù)契約雙方的執(zhí)行情況進行分析。其調(diào)控職責(zé)主要體現(xiàn)在通過加強與醫(yī)療機構(gòu)的交流來控制和規(guī)范醫(yī)療行為，清算衛(wèi)生事業(yè)管理經(jīng)費；協(xié)調(diào)醫(yī)藥公司與醫(yī)保的關(guān)系。

顧問醫(yī)生還有權(quán)檢查患者的實際健康狀況，縮短和取消休假；對發(fā)放殘疾補助金的患者進行殘疾程度的鑒定；檢查醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療服務(wù)的真實性和必要性，拒絕支付虛假病情的治療費用等。

醫(yī)療保險支付體系由國家和地方醫(yī)療（養(yǎng)老）保險結(jié)算中心組成，主要是直接支付經(jīng)審核合格的醫(yī)療保險費用。

法國個人醫(yī)療費用的77%由基本醫(yī)療保險支付，其余的12.5%由補充醫(yī)療保險支付，1.5%由國家救濟補助，9%由家庭及個人承擔(dān)。

振興計劃抵御危機

社會醫(yī)療保險經(jīng)費的籌措完全受社會保險資金管理辦法的制約，當(dāng)然該項法案對社會保險資金的籌措也起到了保障作用。每年，議會根據(jù)社會保險資金管理辦法所確定的預(yù)算支出進行投票，進而確定每年醫(yī)療保險支付的主要目標(biāo)。

近年來，法國社會保險的預(yù)算赤字已經(jīng)出現(xiàn)急劇惡化的趨勢，赤字從2008年的440億歐元發(fā)展到2010年的1160億歐元。2009年，金融危機的影響及社?；鹄U納總量的下降，對整個預(yù)算赤字的影響更是雪上加霜。在此背景下，法國健康衛(wèi)生部與預(yù)算部已達成較為一致的協(xié)議，即控制醫(yī)療衛(wèi)生的財政支出，并于2015年實現(xiàn)醫(yī)療保險賬戶的收支平衡。

醫(yī)療保險戒備委員會是由議會負責(zé)的致力于醫(yī)療保險事業(yè)支出改革的機構(gòu)。其主要職責(zé)是解決如何在遵循議會衛(wèi)生預(yù)算的前提下，改變政府及社會保險賬戶與預(yù)算不協(xié)調(diào)的問題。

法國各屆政府采取的措施，無一例外都是在確保衛(wèi)生健康藍圖不變的背景下，探索如何在短期內(nèi)重建預(yù)算平衡。所有這些醫(yī)療衛(wèi)生制度的計劃與改革的目標(biāo)都存在局限性，無非一是針對醫(yī)療衛(wèi)生的費用支出，二是增加有關(guān)此類項目的資金籌措力度。

針對增加醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措的方案，有如下四個方面：通過擴大社會繳費基數(shù)及重塑資金籌措體系，包括完善醫(yī)療津貼、家庭補助津貼及工作補貼，增設(shè)社會基礎(chǔ)交費項目等；在失業(yè)率不斷提高的背景之下，協(xié)調(diào)處理自主繳費比例；將養(yǎng)老金賬戶中更多的收入結(jié)存至社會保險賬戶，以便用于將來的養(yǎng)老支出；改善政府資金籌措方式，設(shè)立社會保險資金籌措管理辦法。

對于醫(yī)療保險組織而言，如何做好風(fēng)險抵御對策才是他們的工作核心。為此，法國醫(yī)療保險在2004年經(jīng)過一次變革，并將其抵御危機的規(guī)劃與行動進行了新闡釋：發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防工作；醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)建立信息共享平臺，尤其是加強醫(yī)療保險受益者和醫(yī)生之間的溝通；控制醫(yī)療資源減少，或限制不必要的支出；建立醫(yī)療服務(wù)尤其是提供保健服務(wù)的相關(guān)組織；正確引導(dǎo)及控制醫(yī)療服務(wù)體系。

公共補充性醫(yī)療保障

基礎(chǔ)疾病保險制度不能報銷的部分是患者醫(yī)療費的自理部分，額度隨補助金類型、保健產(chǎn)品的不同而不同。法國建立了補充性社會保障，以此抵御健康風(fēng)險。如果缺失補充性社會保障，將直接導(dǎo)致其受保人放棄保健。

居民放棄保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放棄保健的意愿就越大，家庭受補充性制度保護的程度就越小。求助于保健體系的程度取決于投保者收入剩余的負擔(dān)程度，即他們需要直接從收入中繳付的金額，而不是由第三人繳付的金額。

1999年7月27日，法國通過的普遍醫(yī)療保障法案是一個補充性疾病保險制度。它面向所有月收入低于606歐元的人，取代了省級免費醫(yī)療救濟。受保者在支付費用后，便可以免費享受一攬子保健措施。

普遍醫(yī)療保障包括醫(yī)療費自理部分、醫(yī)院包干費、假牙和眼科基本價格的有限超出部分。根據(jù)憲法對最低收入人群保健的保護原則，這些享受普遍醫(yī)療保障的人不能享受醫(yī)療費豁免。

普遍醫(yī)療保障的建立，使受保人放棄保健的可能性明顯降低。

為了獲得這一體系中的補充性補助金，受益者可以自由向四個機構(gòu)求助，分別是基礎(chǔ)性疾病風(fēng)險組織、互助機構(gòu)、互濟機構(gòu)和保險公司。

截至2006年底，普遍醫(yī)療保障基金的受益者共有490萬人。在這個補充性醫(yī)療制度服務(wù)途徑的選擇上，88%的人選擇疾病保險互助會，12%的人選擇互助機構(gòu)或者保險公司。

普遍醫(yī)療保障基金按包干的形式報銷健康支出，其資金主要來自補充性疾病保障組織營業(yè)收入的分?jǐn)偨稹壹膊”ｋU基金的捐贈、國家財政補貼和酒類飲料分?jǐn)偨鸬恼{(diào)撥，以及部分煙草消費稅。2007年，法國普遍醫(yī)療保險保障基金的預(yù)算為17億歐元。

第3篇：居民醫(yī)療保險管理辦法范文

1.1醫(yī)院醫(yī)療保險的產(chǎn)生

“物有本末，事有終始”。醫(yī)院醫(yī)療保險管理崗位因醫(yī)療保險而設(shè)，初衷是要解決醫(yī)療服務(wù)的補償問題。醫(yī)療保險未產(chǎn)生前，醫(yī)院提供服務(wù)，患者支付費用補償。醫(yī)療保險產(chǎn)生后，參保人的醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸢创霰壤t(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，患者只需負擔(dān)個人應(yīng)負擔(dān)的部分，此第三方支付模式的產(chǎn)生，減輕了參保人的負擔(dān)，為參保人提供了醫(yī)療保障。醫(yī)患雙方費用結(jié)算變成復(fù)雜的醫(yī)、患、保三方之間的費用結(jié)算，需要醫(yī)院專設(shè)機構(gòu)來對應(yīng)，醫(yī)院端的醫(yī)療保險管理崗位因之設(shè)立。

1.2醫(yī)院醫(yī)療保險的發(fā)展

為控制快速增長的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險支付方式由過去的按項目付費逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費及總額預(yù)付等綜合支付方式轉(zhuǎn)變[1]。這對于醫(yī)院的財務(wù)運營是一個顛覆性的變革。在當(dāng)前“醫(yī)藥分開”等政策勢在必行的前提下，醫(yī)療保險的預(yù)算及其盈虧狀況，成為醫(yī)院運營經(jīng)費的主要來源。如何在增長速度逐步減緩的醫(yī)?；鹬袪幦〉筋~度，成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理人員最核心的崗位職責(zé)。

2醫(yī)院醫(yī)療保險的兩項重要職能

2.1醫(yī)院醫(yī)療保險的結(jié)算職能

所謂醫(yī)保結(jié)算是指提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)院把應(yīng)從醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｕ邆€人得到的費用補償準(zhǔn)確及時進行分割和支付的過程。從流程方面講，包括了定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇，參保者身份識別，待遇確認，醫(yī)療保險目錄范圍的選擇，費用的即時分割和上傳，支付款的核實等方面。從人群服務(wù)范圍來講，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公費醫(yī)療以及手工和異地就醫(yī)等人群的費用結(jié)算。從具體政策內(nèi)容來講包括醫(yī)療、生育、工傷以及失業(yè)等保險的政策宣傳和培訓(xùn)，三大目錄庫信息系統(tǒng)的更新和維護，即時結(jié)算信息系統(tǒng)日常管理和應(yīng)急演練，配合經(jīng)辦機構(gòu)定期的費用審核，各種醫(yī)保政策的咨詢及費用糾紛的化解，各種原因的退費重新結(jié)算，以及手工和異地就醫(yī)報銷證明資料提供等方面?？傊?，醫(yī)保結(jié)算是一個包含了醫(yī)療、物價、醫(yī)保報銷和支付政策、信息系統(tǒng)、就醫(yī)流程管理等方面的系統(tǒng)工程。從我院醫(yī)保結(jié)算的發(fā)展歷程來看，主要經(jīng)驗集中在兩個方面，一是持續(xù)的流程優(yōu)化，二是人性化的醫(yī)療服務(wù)。其中，結(jié)算流程的優(yōu)化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過信息手段實現(xiàn)醫(yī)院HIS、醫(yī)保結(jié)算信息以及患者報銷資料之間的無縫連接，減少患者、醫(yī)務(wù)人員重復(fù)簡單的證明材料的提供，同時給患者一個相對公平透明的醫(yī)保報銷政策氛圍感受。其次，由于醫(yī)保報銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費用糾紛時，既要保障政策的公平性，更要體現(xiàn)更多的人文關(guān)懷，這就需要院端接待人員精準(zhǔn)的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現(xiàn)場處理以及人性化的服務(wù)理念。

2.2醫(yī)院醫(yī)療保險的預(yù)算職能

所謂醫(yī)保預(yù)算是指醫(yī)院從醫(yī)保基金獲得醫(yī)療服務(wù)補償?shù)倪\營管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現(xiàn)出來。隨著“醫(yī)藥分開”政策的實施和推廣，醫(yī)院收入主要由政府財政投入和醫(yī)保支付兩大塊進行補償。從國際經(jīng)驗來看[2]，政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入主要用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而醫(yī)院運營主要靠醫(yī)療保險第三方支付方式進行收入補償。如何通過DRG或總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的研究和運營，實現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生資源的高效利用，是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生改革以及醫(yī)院運營管理的核心。從醫(yī)院財務(wù)運營的角度來講：包括“開源”和“節(jié)流”兩個方面，簡而言之，就是“外爭資源，內(nèi)控成本”。從工作內(nèi)容來講，要學(xué)習(xí)和研究DRG、總額預(yù)付等付費方式對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量和運營的影響；熟悉各統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦管理制定總額預(yù)算額度的撥付原則和算法；做好預(yù)算額度和實際消耗費用的測算、評估、預(yù)警及調(diào)控措施；做好醫(yī)院、科室、治療小組甚至單個醫(yī)務(wù)人員各層級的費用監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和異常情況反饋。做好應(yīng)對“醫(yī)藥價格調(diào)整”后總額預(yù)付的“費用結(jié)構(gòu)調(diào)整”功能，做好“藥品采購”中醫(yī)?！爸Ц秲r格談判”的重要職能?？傊?，醫(yī)保預(yù)算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生資源高效配置的體現(xiàn)，是真正體現(xiàn)一家醫(yī)院的質(zhì)量管理和財務(wù)運營的完美結(jié)合。

3醫(yī)院醫(yī)療保險職能存在的誤區(qū)

當(dāng)前對醫(yī)院醫(yī)療保險崗位職責(zé)的認識存在兩方面誤區(qū)。一種觀點認為醫(yī)院醫(yī)保管理就是醫(yī)保政策的“上傳下達”，做好醫(yī)保政策的培訓(xùn)就可以了，至于醫(yī)保結(jié)算應(yīng)該由財務(wù)部門承擔(dān)，而醫(yī)療質(zhì)量和費用控制自然由醫(yī)政部門擔(dān)當(dāng)。另一種觀點則認為，醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)擔(dān)承擔(dān)更多的責(zé)任，尤其在醫(yī)療行為和費用控制的職能界定方面存在不同的爭議。傳統(tǒng)的醫(yī)政部門更愿意醫(yī)保部門通過“以費用為抓手來控制醫(yī)療行為”，而醫(yī)保管理通常認為，正是由于不規(guī)范的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的浪費，所以希望醫(yī)政部門履行好自己的崗位職責(zé)，“通過醫(yī)療行為的規(guī)范來控制不合理的醫(yī)療費用”。無論哪種觀點，都存在對醫(yī)院醫(yī)保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長期以來嚴(yán)重困惑醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結(jié)所在。

4醫(yī)院醫(yī)療保險的職能定位

4.1結(jié)算職能的定位

從結(jié)算的工作內(nèi)容來講，醫(yī)保管理的定位主要是政策指導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)和流程優(yōu)化。許多醫(yī)院醫(yī)保部門在結(jié)算管理上存在的主要問題是過多承擔(dān)了本該由財務(wù)部門承擔(dān)的收費功能，將職能部門變?yōu)榧儤I(yè)務(wù)部門，而在使用信息化手段進行就醫(yī)流程的整合完善及優(yōu)化，在滿足參保人“碎片化”的報銷服務(wù)需求方面確有長足的提升空間。

4.2預(yù)算職能的定位

從預(yù)算的工作內(nèi)容來講，醫(yī)保管理的定位主要是政策研判、預(yù)算規(guī)則的把握和合理運用、宏觀費用的監(jiān)控和醫(yī)保費用分析。醫(yī)院醫(yī)保在費用管理上存在的問題主要是“錯位”，集中表現(xiàn)在過多對單個醫(yī)療行為的監(jiān)管及對醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟處罰上，而缺乏對醫(yī)?！昂暧^數(shù)據(jù)”的應(yīng)用分析和利用。無論從法律規(guī)定，還是從崗位職責(zé)來講，除了配合經(jīng)辦管理的病例費用審核以外，醫(yī)療保險部門缺乏對單個醫(yī)療行為監(jiān)管和處罰的依據(jù)。醫(yī)療保險在費用管理的定位應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在宏觀費用的監(jiān)控和分析，體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險藥品耗材及診療項目目錄的優(yōu)先選擇和推薦方面。當(dāng)前所謂的“醫(yī)保醫(yī)師”管理，賦予了醫(yī)院醫(yī)保管理以及醫(yī)務(wù)人員太多不能也不應(yīng)承擔(dān)的“厚望”。所以，醫(yī)保管理的職責(zé)就應(yīng)清晰明確的界定為費用的宏觀管控，而單個醫(yī)療行為和質(zhì)量的管控應(yīng)該由醫(yī)政管理部門通過《處方管理辦法》以及“處方點評”等相關(guān)部門規(guī)定進行規(guī)范管理。

5醫(yī)院醫(yī)療保險職能的不斷完善

第4篇：居民醫(yī)療保險管理辦法范文

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)居民 醫(yī)療保障 構(gòu)建

一、加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

二、建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

（一）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應(yīng)不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（二）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機制，確保基金安全。

（三）規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學(xué)的評價指標(biāo)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

三、健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

四、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當(dāng)中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一，把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構(gòu)負責(zé)進行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對象進行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法。

總之，要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進社會的和諧、健康發(fā)展。

參考文獻：

[1]王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007.

第5篇：居民醫(yī)療保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保管理；體系建設(shè)

中圖分類號：F840.684 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）05-00-01

眾所周知，醫(yī)療保險體系涉及千家萬戶的切身利益，是關(guān)乎國計民生的大事。目前，我國公立醫(yī)院改革正向縱深發(fā)展，內(nèi)部運行機制逐漸優(yōu)化，隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險的覆蓋面越來越大，醫(yī)保管理與控制的難度正逐年加深，醫(yī)院如何適應(yīng)形勢發(fā)展要求，妥善處理好參?；颊?、醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)這三方面的關(guān)系，是關(guān)乎醫(yī)院生存和可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。現(xiàn)在我國很多醫(yī)院在醫(yī)保管理體系這一領(lǐng)域還存在諸多問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險制度的順利執(zhí)行，也阻礙了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

一、目前我國醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系存在的問題

1.很多醫(yī)院缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險信息管理制度

在如今這個知識經(jīng)濟和信息科技高度發(fā)展的社會，無論是什么行業(yè)，管理都離不開信息化，這不僅是順應(yīng)時展的需要，更是提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理效率的有效途徑。然而，目前我國仍然有很多的醫(yī)院在沿用傳統(tǒng)的管理模式，缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險信息管理制度，管理混亂，醫(yī)保機構(gòu)和患者抱怨多。

2.醫(yī)保管理信息錄入不完全

自從國家倡導(dǎo)全民醫(yī)保以來，參保人數(shù)越來越多，醫(yī)保種類越來越豐富。有許多患者盲目參保，對自己是自費、醫(yī)保、商保不明確，造成了患者入院醫(yī)保信息錄入不全，不僅影響了科室醫(yī)療指標(biāo)的準(zhǔn)確性，同時也影響了病人的醫(yī)保報銷，甚至埋下了醫(yī)療糾紛的隱患。

3.治療期間醫(yī)保政策沒有貫徹到底

針對每一個醫(yī)保病人，醫(yī)生應(yīng)該知曉與其相關(guān)的醫(yī)保政策，不熟悉的也應(yīng)該及時和醫(yī)保辦聯(lián)系、咨詢，醫(yī)保辦也應(yīng)該派相關(guān)工作人員到各科室抽查貫徹醫(yī)保政策的情況，以保證病人能真正享受到醫(yī)保政策的好處。

4.醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不同造成管理不便

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類由于國家補貼比例不一、患者繳費的不一，造成了門檻費以及報銷比例的不一，而各地的經(jīng)濟發(fā)展水平的不一，又造成了不同地區(qū)的門檻費以及報銷比例的不一，這就給醫(yī)保的結(jié)算工作帶來了許多的不便。

二、改善醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系的解決措施

淮北市人民醫(yī)院是淮北市唯一一家市級綜合性醫(yī)院，醫(yī)院先后被授予國家三級甲等醫(yī)院、愛嬰醫(yī)院、淮海經(jīng)濟區(qū)十佳醫(yī)院、誠信醫(yī)院和文明單位。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過程中，主動適應(yīng)醫(yī)療保險改革大局，轉(zhuǎn)變觀念，增強競爭意識，建立了一套完整的醫(yī)保管理體系，實現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

1.高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提

隨著醫(yī)療保險工作的不斷深入，醫(yī)療保險逐漸成為醫(yī)院補償?shù)闹髑?。這種形勢下，醫(yī)院面臨的既是機遇，也是挑戰(zhàn)，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多次組織召開全院職工參加的醫(yī)保工作專題會議，使全院職工提高了對醫(yī)保工作的認識，轉(zhuǎn)變了觀念，增強了自覺做好醫(yī)保工作的意識，為做好醫(yī)保工作樹立了良好的思想前提。

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作人員既是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，又是醫(yī)保政策的宣傳推介者。首先要把現(xiàn)行各種醫(yī)保政策、規(guī)定、要求以及實施細則弄清楚，搞明白，特別是新出臺的醫(yī)保政策，更要認真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會其內(nèi)涵，并結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療運作的實際情況和模式進行貫徹落實。同時，醫(yī)院的決策層也要主動掌握醫(yī)保基本政策、規(guī)定和要求，以便在具體工作中能進行正確的指導(dǎo)和判斷。

2.健全機構(gòu)是做好醫(yī)保工作的客觀保障

健全的機構(gòu)是保障醫(yī)保工作順利開展的立足點，為了實現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動的局面，從以下三方面入手健全機構(gòu)。一是建立領(lǐng)導(dǎo)體系，成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任為成員、醫(yī)?？曝撠?zé)組織實施的醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組；二是強化醫(yī)?？苾?nèi)部建設(shè)，抽調(diào)精兵強將成立了醫(yī)保科，把財會、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計算機等專業(yè)人員充實到醫(yī)?？浦校贯t(yī)保隊伍實現(xiàn)了專業(yè)化、年輕化、高素質(zhì)；三是把機構(gòu)建設(shè)延伸到科室、病區(qū)，規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員，負責(zé)本科室醫(yī)保工作，使全院上下形成由院領(lǐng)導(dǎo)到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。

3.制定管理措施及管理指標(biāo)，提升醫(yī)保管理水平

通過制定《醫(yī)保病人管理辦法細則》，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，要求醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的基本醫(yī)療準(zhǔn)則。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的指標(biāo)管理要求，制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理指標(biāo)，從而加快病床周轉(zhuǎn)、降低平均住院日、降低住院費用，提升患者滿意度。組織醫(yī)保工作專題查房，加大監(jiān)督檢查力度，量化考核，講評通報，將醫(yī)保工作真正納入醫(yī)院管理的范疇。

4.完善制度是做好醫(yī)保工作的堅實基礎(chǔ)

對醫(yī)保數(shù)據(jù)實行量化分析，醫(yī)?？泼吭聦︶t(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費用、醫(yī)保與非醫(yī)保患者費用對比等數(shù)據(jù)的變化情況進行科學(xué)地量化分析，找出提高或降低的原因，結(jié)合醫(yī)保患者反饋信息及各科室在醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題，由醫(yī)保科匯總后直接向院長和主管院長匯報，院領(lǐng)導(dǎo)在第一時間了解和掌握醫(yī)保工作動態(tài)情況后，對醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時加以解決。

規(guī)范出院結(jié)算這一環(huán)節(jié)的服務(wù)行為，針對不同的醫(yī)保種類，實行專人負責(zé)，以免出現(xiàn)政策混淆，補償錯誤的現(xiàn)象，本著以廣大參?；颊叩睦鏋橹行牡淖谥?，審核人員嚴(yán)格把關(guān)，結(jié)算人員友情操作，認真解答參?；颊咛岢龅母鞣N問題，努力做到不讓一位患者或家屬帶著不滿和疑問離開。

淮北市人民醫(yī)院正以新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為動力，以深化醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革、加強內(nèi)涵建設(shè)、持續(xù)質(zhì)量改進為重點，以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，內(nèi)強素質(zhì)，外樹形象，更新觀念，創(chuàng)新思路，以改革創(chuàng)新的姿態(tài)與時俱進，為淮北市的經(jīng)濟騰飛和人民群眾的身心健康保駕護航。

參考文獻：

第6篇：居民醫(yī)療保險管理辦法范文

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的可行性分析

2010年我國GDP總量340506.9億元，完全具備了實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險的客觀條件，也完全有財力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險體系。（二）醫(yī)療保險銜接制度的完善是前提人社部、衛(wèi)生部、財政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動就業(yè)時，將能連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系將能順暢接續(xù)。這樣，從政策層面上消除了醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接和城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，有利于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開。另外，2010年國家對新農(nóng)合和居民醫(yī)保統(tǒng)一了財政補助標(biāo)準(zhǔn)，2011年將財政補助標(biāo)準(zhǔn)從每人120元提高到200元，顯示著國家對兩者統(tǒng)籌的一種期望。（三）民眾對醫(yī)療保險制度的認可是基礎(chǔ)近年來，國民經(jīng)濟快速增長，城鄉(xiāng)居民的收入水平不斷提高，同時，越來越多的居民意識到醫(yī)療保險的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫(yī)療保險制度中。目前，三大基本醫(yī)療保險制度的覆蓋人群廣泛，對居民有一定的保障效果，得到居民的認可，并期待保障水平的提高和保險制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫(yī)療保險制度。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的路徑研究

如何處理統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險制度和提高統(tǒng)籌層次之間的關(guān)系？制度統(tǒng)一和提高統(tǒng)籌層次是我國當(dāng)前社會保障制度發(fā)展的兩大趨勢，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認為，應(yīng)先實現(xiàn)制度統(tǒng)一再實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。首先，我國社會保障實踐和國外社會保障制度改革經(jīng)驗證明，試點先行是建立完善社會保障制度的合理選擇，因此醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌應(yīng)先在一個較小的范圍內(nèi)實現(xiàn)，然后在全國范圍內(nèi)實行，將會大大降低統(tǒng)籌過程的風(fēng)險。目前我國整個社會保障制度都存在統(tǒng)籌層次較低的問題，但是從另一個角度講，也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的一個機會，因為在一個較低的統(tǒng)籌層次內(nèi)將三大醫(yī)療保險制度并軌的難度小于在全國范圍內(nèi)進行并軌，在完成制度統(tǒng)一后再實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，將在總體上使醫(yī)保制度改革少走彎路。而采取先實現(xiàn)全國統(tǒng)籌再進行制度并軌的路徑，若直接進行自上而下的全面并軌，必然會有極大風(fēng)險，若采取試點先行的策略，則意味著將再進行一次統(tǒng)籌層次的提高，反而會拉長制度改革進程。再者，社會保障制度與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)是社會保障制度實踐的另一條重要原則。而由于社會保障水平剛性增長規(guī)律的存在，無論是統(tǒng)一制度還是提高統(tǒng)籌層次，對社會經(jīng)濟發(fā)展水平較低的地區(qū)來說都是一個考驗，因而在現(xiàn)有的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平先實現(xiàn)制度統(tǒng)一、再逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌就成為較為理性的選擇。（一）“四步走”計劃的內(nèi)容1.統(tǒng)一制度運行模式要想將三大醫(yī)療保險制度并軌，首先必須使其基本運作模式統(tǒng)一，至少要做到相似。我國于1998年建立起社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度，經(jīng)過十多年的實踐和發(fā)展，不僅最高支付限額不斷提高，增強了城鎮(zhèn)職工抵御風(fēng)險的能力，而且擴大了慢性病門診范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)，制度已趨于完善，有力證明了統(tǒng)賬結(jié)合的運行模式是符合當(dāng)前實際的。當(dāng)前新農(nóng)合和居民醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補助大額醫(yī)療費用或住院費用，相對忽視了初級衛(wèi)生保健，不符合城鄉(xiāng)居民的疾病風(fēng)險發(fā)生規(guī)律和基本醫(yī)療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應(yīng)先使新農(nóng)合和居民醫(yī)保逐步建立和完善統(tǒng)賬結(jié)合的運行模式，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工醫(yī)?？待R，為制度并軌打下基礎(chǔ)。2.將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險首先整合新農(nóng)合和居民醫(yī)保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢。另外兩者的整合會帶來以下益處：一是新農(nóng)合的籌資水平略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的籌資水平；二是從基金管理看，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個重要的前提條件———統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度面臨著城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不公平的困擾，如果這個問題不解決，在新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌后，會出現(xiàn)“農(nóng)村支援城市”的現(xiàn)象。筆者認為，醫(yī)保制度本身無法化解這個問題，醫(yī)療保險的職能是把個體身上由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病帶來的經(jīng)濟損失，但是在科學(xué)導(dǎo)向醫(yī)療需求和醫(yī)療資源分配方面的能力是有限的，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制所要解決的問題。因此，建立科學(xué)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、合理導(dǎo)向醫(yī)療資源分配、促使醫(yī)療公共服務(wù)均等化是新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌的重要前提?？梢姡@一步并軌能否成功關(guān)鍵在于人社部門和衛(wèi)生部門能否協(xié)調(diào)與合作。在整合過程中，因為城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口在收入水平、醫(yī)療水平上都存在著明顯的差異，因此在統(tǒng)一的制度內(nèi)部應(yīng)設(shè)定若干檔次的籌資和補償標(biāo)準(zhǔn)，且待遇水平與繳費水平掛鉤，允許參保人員根據(jù)自身經(jīng)濟條件自由選擇。為避免參保人員健康時選擇低檔次的繳費、生病時選擇高檔次繳費的“逆向選擇”問題，可以采取鼓勵選擇高檔次繳費、限制選擇低檔次繳費的辦法。3.將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)保并軌為國民基本醫(yī)療保險這兩者的并軌比新農(nóng)合和居民醫(yī)保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳費，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取的是個人繳費、政府補貼的形式。邏輯上講，有兩個選擇：一是用人單位不再參與繳費，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險均采取個人繳費、政府補貼的形式；二是政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中扮演單位的角色。當(dāng)前，兩者顯然都不可能實現(xiàn)。其實，這個問題可以借鑒城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分檔籌資的做法。職工醫(yī)保的籌資是按職工上一年度平均收入來執(zhí)行的，并設(shè)有上限和下限，收入不同的職工繳費不同，但是反過來想，可以把收入相同職工的繳費看做一檔，因而在適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，同樣采用分檔籌資和補償?shù)霓k法將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)保并軌，職工處于較高檔次，城鄉(xiāng)居民處于較低檔次，每檔的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)一致，這樣在制度上基本實現(xiàn)統(tǒng)一。由于城鎮(zhèn)職工有單位為之繳費，因此職工個人繳費可能很少，但其實際繳費會處于一個較高檔次，這樣便可能出現(xiàn)職工個人繳費更少但是享受更高待遇的不公平問題。這個問題可以通過醫(yī)療救助制度來解決。顯然，整合后的國民基本醫(yī)療保險因繳費檔次不同，其補償水平由高到低進行排列，職工一般會處于上層。對此，可以將醫(yī)療救助制度提升為大額醫(yī)療保險制度，進行逆向補償，針對職工核定較高起付線，針對不同群體的城鄉(xiāng)居民設(shè)定較低的起付線。與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一樣，也應(yīng)采取措施防止“逆向選擇”。4.推行全民基本醫(yī)療保險這一步其實更多的是提高統(tǒng)籌層次的問題。在推行過程中，要堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的原則，建立責(zé)任分擔(dān)機制，統(tǒng)一醫(yī)療保障政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補償比例，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。在進程上，由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平區(qū)域分布特征明顯，一些西部省份已經(jīng)實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，因而可以在一個較大的區(qū)域內(nèi)先實現(xiàn)統(tǒng)籌，然后過渡到全國統(tǒng)籌，在經(jīng)濟發(fā)展上東部帶動西部，在提高統(tǒng)籌層次上西部帶動?xùn)|部。（二）“四步走”計劃的保障1.財政保障醫(yī)保基金是保證醫(yī)保制度順利運行的物質(zhì)保證，一旦出現(xiàn)問題會導(dǎo)致醫(yī)保體系癱瘓，公信力下降，影響醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。由于新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障水平較低，國家財政在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度時應(yīng)承擔(dān)起責(zé)任，促進保障水平不斷提高。同時，要制定相應(yīng)的法規(guī)保證醫(yī)?；鹜顿Y運營的安全，應(yīng)由投保人代表、政府行政機構(gòu)、金融監(jiān)管當(dāng)局、企業(yè)代表、有關(guān)專家組成監(jiān)管機構(gòu)，對基金的運營進行監(jiān)督。2.管理保障加強人社部門對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的管理，從省級到鄉(xiāng)級都設(shè)定醫(yī)療保險管理機構(gòu)，實行垂直領(lǐng)導(dǎo)。這樣不僅能在形式上實現(xiàn)統(tǒng)一，而且能在功能上實現(xiàn)整合。同時需要實行統(tǒng)一的經(jīng)辦管理系統(tǒng)、結(jié)算辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法等。繼續(xù)做好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以配合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實行。3.法律保障制定專門的醫(yī)療保險法律，強制每個公民加入基本醫(yī)療保險制度，使每個公民都能均等地享受基本醫(yī)療服務(wù)，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度提供法律保障。4.技術(shù)保障構(gòu)建全國性醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)，這樣居民持統(tǒng)一的醫(yī)保卡在異地就醫(yī)時就能保留完整的個人就醫(yī)信息，方便在異地結(jié)算。三大制度統(tǒng)籌為一個制度后，面臨著標(biāo)準(zhǔn)合理性問題，需要專業(yè)的醫(yī)保精算機構(gòu)和人員提供技術(shù)保障，測算出合理的繳費金額、報銷比例、封頂線等。5.人力資源保障加強社會保障專業(yè)隊伍建設(shè)，加強醫(yī)保管理人員理論知識和業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)，提高其處理日常工作的能力及應(yīng)對突發(fā)事件的能力，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度提供人力資源，保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌順利進行。

作者：張翠娥 楊政怡 單位：華中農(nóng)業(yè)大學(xué)社會學(xué)系

第7篇：居民醫(yī)療保險管理辦法范文

2006年對于商業(yè)健康保險發(fā)展是具有里程碑意義的一年。6月15日，國務(wù)院下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革的若干意見》，為保險業(yè)發(fā)展指明了方向。此后不久，中國保監(jiān)會頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，并于9月1日正式實施。這是我國第一部規(guī)范商業(yè)健康保險的部門規(guī)章，對解決當(dāng)前健康保險市場的新情況、新問題，促進健康保險專業(yè)化發(fā)展，推動產(chǎn)品創(chuàng)新，規(guī)范市場行為，緩解城鄉(xiāng)居民看病貴、看病難問題均具有重大的現(xiàn)實意義。

強調(diào)經(jīng)營行為規(guī)范

目前，商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營行為還存在較多問題。例如，重大疾病保險的產(chǎn)品設(shè)計不夠合理，保障責(zé)任不明確，“準(zhǔn)壽險”特征過分突出；費用型醫(yī)療保險產(chǎn)品不能有效貫徹損失補償原則，沒有通過差別定價準(zhǔn)確反映風(fēng)險大?。讳N售中誘導(dǎo)重復(fù)投?，F(xiàn)象時有發(fā)生，消費者投訴較多等。《辦法》加強了對經(jīng)營行為的監(jiān)管，明確了健康保險業(yè)務(wù)分類、產(chǎn)品設(shè)計、銷售管理等經(jīng)營流程的具體要求。

健康保險容易在醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)和病人的無度需求下，增加不合理費用。醫(yī)療費用控制風(fēng)險是健康保險最主要的風(fēng)險點，即使在商業(yè)健康保險支付已經(jīng)占總醫(yī)療衛(wèi)生費36％的美國，也仍然存在著大量的道德風(fēng)險。為解決這個問題，《辦法》對保險公司的管理工作做出了具體規(guī)定：必須具備相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，配備專業(yè)人員，基本具備與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作的條件；要加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理機構(gòu)的合作，參與醫(yī)療服務(wù)成本管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性；在“方便被保險人”的前提下，可以指定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費用支出等。

延續(xù)專業(yè)化理念

專業(yè)化經(jīng)營是中國保監(jiān)會推動健康保險發(fā)展一貫堅持的理念。2002年底，保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，以正式文件形式鼓勵健康保險專業(yè)化經(jīng)營。2004年保監(jiān)會批準(zhǔn)人保健康等5家專業(yè)健康保險公司籌建，積極探索健康保險專業(yè)化經(jīng)營模式。健康保險的專業(yè)化，其核心是經(jīng)營理念和管理制度專業(yè)化，就是要把握健康保險自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險控制體系、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)、經(jīng)營服務(wù)以及核算和考評體系等。

《辦法》是保監(jiān)會促進健康保險專業(yè)化經(jīng)營理念的延續(xù)，在推動專業(yè)化經(jīng)營方面制定了具體措施：規(guī)范專業(yè)化經(jīng)營的基本條件，包括作為專業(yè)化經(jīng)營前提的業(yè)務(wù)獨立核算制度、作為風(fēng)險管理能力保障的精算制度和核保理賠制度、作為核心競爭力的數(shù)據(jù)管理制度和電腦系統(tǒng)等；推進產(chǎn)品專業(yè)化，規(guī)定醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任，長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額，以突出健康保險的風(fēng)險保障功能；推動專業(yè)化隊伍建設(shè)，要求經(jīng)營者必須配置相關(guān)專業(yè)的精算人員、核保人員、核賠人員及醫(yī)療專家。

支持產(chǎn)品創(chuàng)新

《辦法》突出體現(xiàn)了健康保險的地域性、個性化要求，支持保險公司通過產(chǎn)品創(chuàng)新更好地滿足客戶需求。

《辦法》把健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入保險和護理保險4種基本類型，增加了市場潛力巨大、在國外早已存在的護理保險。

在短期個人健康保險方面，《辦法》允許保險公司在銷售產(chǎn)品時在基準(zhǔn)費率基礎(chǔ)上、在費率浮動范圍內(nèi)，根據(jù)投保人實際情況合理確定保險費率。在短期團體健康保險方面，《辦法》允許保險公司根據(jù)投保團體的具體情況，對保險金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進行調(diào)整，從而調(diào)整產(chǎn)品條款和

費用補償型的醫(yī)療保險產(chǎn)品，是連接社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的紐帶，市場潛力巨大，需求旺盛?！掇k法》重點強化對其監(jiān)管要求，旨在促進其健康持續(xù)發(fā)展?！掇k法》規(guī)定，保險公司設(shè)計費用補償型產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

突出保護消費者利益

相比較普通壽險，健康保險專業(yè)性強、條款復(fù)雜，容易引發(fā)合同糾紛、損害保險消費者利益?！掇k法》作出明確規(guī)定，強化保險公司銷售健康保險產(chǎn)品時的信息披露義務(wù)。

第8篇：居民醫(yī)療保險管理辦法范文

今年9月10日，國務(wù)院總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向、目標(biāo)、基本原則和主要措施。10月14日，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組向社會各界公開征求改革的意見和建議?？梢赃@樣說，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是當(dāng)前和今后一段時期黨和政府的一件大事。其總體目標(biāo)是，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，包括比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民群眾健康水平。近期，要從解決群眾反映強烈的“看病難”、“看病貴”問題入手，加快推進覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。由此可見，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的建立符合國情，符合各地實際，是現(xiàn)階段我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的一個重要實現(xiàn)形式，對解決大多數(shù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障問題提供了一條有效可行的路徑。

我區(qū)建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度，是區(qū)委、區(qū)政府在建立“新農(nóng)合”制度的基礎(chǔ)上，又一項改善民生、惠及民眾的重大舉措，是醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善社會保障體系的重要組成部分、是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和推進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，是扎實開展深入學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀的要求。區(qū)委、區(qū)政府決定將城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障工作作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的擴面，業(yè)務(wù)上交由區(qū)衛(wèi)生部門組織實施，這既是對“新農(nóng)合”工作的高度肯定，又提出了更高的工作要求。年，重慶市有21個區(qū)（縣）實施城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點工作，萬州區(qū)是其中之一。目前，除萬州以外的其余20個區(qū)（縣）已正式啟動并實施這項工作，時間緊、壓力大、任務(wù)重。我們只有變壓力為動力，加大工作力度，加快工作進度，迎難而上。

當(dāng)前，我區(qū)正處于建設(shè)“500億萬州”的關(guān)鍵時期，全區(qū)上下正在深入學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀。貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀對全區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作帶來了新的機遇，這就要求我們要進一步實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益，堅持解放思想、改革創(chuàng)新，堅持以人為本、執(zhí)政為民，著力改善民生為重點的社會事業(yè)。各級干部要進一步提高認識，以只爭朝夕的緊迫感、求真務(wù)實的工作作風(fēng)，想群眾之所想，急群眾之所急，辦群眾之所需，解群眾之所難，創(chuàng)新發(fā)展觀念，破解發(fā)展難題，全面推進城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作。

二、把握建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的內(nèi)容實質(zhì)

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，政府、個人和集體多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險制度。前段時間，區(qū)衛(wèi)生、財政、民政、勞動保障等部門已就我區(qū)實施城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作開展了深入地調(diào)研，擬定了建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的方案，區(qū)政府第41次常務(wù)會議討論并通過了《萬州區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試行辦法》。前天下午，該辦法已向區(qū)委三屆第68次常委會議通報。昨天，區(qū)政府已印發(fā)各地各有關(guān)部門執(zhí)行。

（一）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的參保對象、籌資水平

具有本區(qū)戶籍的農(nóng)村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括中小學(xué)階段的學(xué)生，職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和少年兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都屬于參保對象。參保時，必須以家庭為單位，在所屬鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道辦理參保繳費、登記等手續(xù)。戶籍在本區(qū)學(xué)校集體戶口管理的中職、中專、技校學(xué)生，可由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保登記。

全區(qū)實行兩種層次的籌資標(biāo)準(zhǔn)，分為一檔和二檔（一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元）。城鄉(xiāng)居民須以家庭為單位選擇其中一個檔次參保，選擇檔次一經(jīng)確定，兩年之內(nèi)不得變更。參加一檔的居民每人每年繳納保費20元，參加二檔的居民每人每年繳納保費120元，政府對每名參保對象補助80元。對農(nóng)村的五保戶、計劃生育特扶對象參加一檔個人繳納的部分由財政、民政部門全額資助；對農(nóng)村的低保戶、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1-6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人員參加一檔的，個人繳納10元，由民政部門資助10元；對農(nóng)村的計劃生育獎勵扶助對象參加一檔的，個人繳納4元，由財政部門資助16元。對城鎮(zhèn)低保對象、重度（一、二級）殘疾人中的成年人和本人收入低于重慶市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人選擇二檔參保的，個人繳納60元，政府每年再按人均60元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助；參加一檔的，政府從60元補助金中安排10元資助參保，個人繳納10元，其余50元的政府補助由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心記賬，用于支付本人醫(yī)療費用的個人負擔(dān)部分。

需要強調(diào)和說明的是，為減少籌資環(huán)節(jié)和籌資成本，年城鎮(zhèn)居民參保需一次性繳納—年度的參保經(jīng)費（年度參保經(jīng)費按3個月計算），共計15個月。一檔繳納保費25元，二檔繳納保費150元。同時，這部分參保對象也從年10月1日起享受有關(guān)的政策待遇。10月1日至12月31日，凡生病的新參保人員，在年1月憑醫(yī)藥費用發(fā)票、戶口薄、身份證到各就診的醫(yī)療機構(gòu)進行補報。年1月1日起，所有參保人員實行“報賬直通車”制度，就診后在醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)場兌付醫(yī)藥費用補償。

（二）醫(yī)藥費用補償標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實施后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，全區(qū)所有農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民將執(zhí)行統(tǒng)一的政策，享受統(tǒng)一的醫(yī)療費用補償。從年起，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金主要用于住院和門診醫(yī)療費用支出，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶和家庭賬戶。

1、普通疾病門診醫(yī)藥費補償

補償比例為50%，參保一檔的每人每年門診醫(yī)藥費用最高補償金額為30元，參保二檔的每人每年門診醫(yī)藥費用最高補償金額為40元。

2、特殊疾病門診醫(yī)藥費補償

對經(jīng)二級(含二級)以上醫(yī)療機構(gòu)確診、區(qū)合管中心認定的患有各類惡性腫瘤，慢性腎功能衰竭失代償期，再生障礙性貧血，白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肝硬化失代償期，糖尿?。á?、Ⅱ型）、高血壓（伴心、腦、腎及眼底損害之一者）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、腦血管意外后遺癥、慢性肺源性心臟病、肺結(jié)核和列入診療項目器官移植后的抗排異治療病人門診醫(yī)藥費年度累計在50元內(nèi)全額自付，超出部分按60%的比例予以補償，參加一檔的每人每年限額補償600元，參加二檔的每人每年限額補償1000元。

3、重大疾病門診費補償

對經(jīng)二級(含二級)以上醫(yī)療機構(gòu)確診、區(qū)合管中心認定的患有惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，慢性腎功能衰竭失代償期，列入診療項目器官移植后的抗排異治療的二檔參?；颊?，在一級及其以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診治療費用納入統(tǒng)籌基金補償范圍，按同檔同級醫(yī)院相對應(yīng)的住院補償比例予以補償，在年度住院補償限額內(nèi)最高可補償10000元。需要說明的是，已經(jīng)享受了重大疾病門診費補償?shù)亩n參保人員，不再享受特殊疾病門診治療費用補償?shù)南嚓P(guān)政策。

4、住院醫(yī)藥費用補償

不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)實行不同的住院補償比例和起付線。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度中的一檔，與以往的“新農(nóng)合”制度完全接軌，補償比例、標(biāo)準(zhǔn)全部一樣。對于參加二檔的人員，一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線分別提高至100元、400元、800元。住院補償比例分別比一檔提高8個百分點，即，一般鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）衛(wèi)生院為78％、中心衛(wèi)生院為73％、二級醫(yī)院為53％、三級醫(yī)院為38％，住院最高補償限額也從一檔的3萬元提高到6萬元。

另外，五保戶、低保戶、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1-6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人員和計生獎扶特扶對象在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不設(shè)住院補償?shù)钠鸶毒€。中藥（含中成藥）飲片和中醫(yī)適宜技術(shù)治療費用補償比例在原有補償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上再提高10％。未成年人（指未滿18周歲）患有白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、先天性心臟病、血友病6種重大疾病的參保人員住院治療時，經(jīng)區(qū)合管中心審核批準(zhǔn)后，補償標(biāo)準(zhǔn)在同級醫(yī)療機構(gòu)補償比例基礎(chǔ)上提高10個百分點。對參保孕產(chǎn)婦符合政策生育住院分娩（包括平產(chǎn)和剖宮產(chǎn)）實行定額補助，每名孕產(chǎn)婦補助500元，住院分娩費用不足500元的按實際發(fā)生費用全額補償。參保對象年滿1周歲、未滿2周歲兒童在規(guī)定的可提供預(yù)防接種服務(wù)的單位和定點醫(yī)療機構(gòu)接種水痘疫苗，限額補償150元。在發(fā)生狂犬病疫情期間，對參保居民被無主犬咬傷后在規(guī)定的可提供預(yù)防接種服務(wù)的單位和定點醫(yī)療機構(gòu)接種人用狂犬病疫苗限額補償260元。這一系列政策，必將讓廣大參保人員享受到實實在在的實惠，感受到黨和政府的陽光雨露。

三、周密部署，確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作順利運行

（一）狠抓資金籌集工作，按時完成目標(biāo)任務(wù)

建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度，資金籌集是關(guān)鍵。能不能在較短時間內(nèi)組織盡可能多的城鄉(xiāng)居民參加，事關(guān)工作的成敗。年我區(qū)的參保率指標(biāo)任務(wù)是：農(nóng)村居民達90%以上，城鎮(zhèn)居民達70%以上。截止到昨天，全區(qū)農(nóng)村居民已參保68.3萬人，參保率為55%。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道務(wù)必要在12月10日前完成參保資金的籌集工作。12月15日前，務(wù)必將籌集到的資金繳存到區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金專戶。

按照區(qū)委、區(qū)政府的部署，籌資工作實行報告制。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道從明天起至11月30日期間每兩天、12月1日至10日期間每天向區(qū)合管辦報送參合進度情況。

在動員城鄉(xiāng)居民參?；I資的過程中，要注重質(zhì)量和效率，特別要對參保人員基礎(chǔ)信息作好準(zhǔn)確、完整的登記。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道要切實做好參保人員基礎(chǔ)信息管理工作，在12月20日前完成參保人員基礎(chǔ)信息的錄入和修改，建立準(zhǔn)確的參保人員基礎(chǔ)信息庫。12月31日以前將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療證發(fā)放到新參保人員的手中。

（二）強化宣傳引導(dǎo)工作

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度涉及范圍和對象分布面廣，情況復(fù)雜，做好宣傳動員工作是順利實施的重要條件和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道和有關(guān)部門、各新聞單位要切實發(fā)揮職能作用，抓住時機，采取群眾喜聞樂見的形式，深入開展政策宣傳和輿論宣傳，要突出宣傳內(nèi)容的針對性、實效性，充分利用各種媒體和社會宣傳手段，向參保對象講清城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的辦法、內(nèi)容和參加的好處，講清政府的補助支持政策，宣傳群眾受益的典型。做好宣傳發(fā)動工作，要力爭“三個講透”：一是要把實施城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作的目的、意義講透，讓廣大城鄉(xiāng)居民知道好處；二是要把城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的具體內(nèi)容講透，讓廣大城鄉(xiāng)居民掌握政策；三是要把政府支持和資金管理、報銷辦法講透，讓廣大城鄉(xiāng)居民消除疑慮。尤其是要把帳算清楚，使城鄉(xiāng)居民知道參保能夠得到哪些實惠、能化解疾病為家庭和個人帶來的哪些風(fēng)險。要通過宣傳，讓廣大群眾充分認識到這項工作是關(guān)系千家萬戶的民生民利工程，從而提高群眾參保的積極性和主動性。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道要沿用“新農(nóng)合”工作中走村進戶、上門宣傳的籌資辦法，引導(dǎo)群眾自愿參保，不能采取簡單粗暴的方式，搞強制參保。

（三）做好有關(guān)人員培訓(xùn)工作

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作政策性、業(yè)務(wù)性非常強，要盡快在全區(qū)形成強大的工作聲勢，其中非常關(guān)鍵的一點就是人員培訓(xùn)工作一定要盡快到位。各級管理機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員要做到熟練掌握、運用政策，成為這項工作的行家里手；村組、社區(qū)居委會的相關(guān)人員也要做到能基本把握政策、解釋政策。只有這樣才能把這項工作開展好，落實好，才能為參保人員提供高效、快捷、透明的服務(wù)。

（四）強化醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，確保服務(wù)水平的提升

區(qū)衛(wèi)生局將多形式、多途徑加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，努力提高醫(yī)療服務(wù)水平和技術(shù)水平。區(qū)、鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）衛(wèi)生院能否向參保人員提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作持續(xù)、健康發(fā)展的關(guān)鍵。因此，在積極推進城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作的同時，必須深化衛(wèi)生改革，更新服務(wù)觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)效率，降低服務(wù)成本，盡快改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。各級各類醫(yī)療機構(gòu)從上到下一定要認識到，使參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的參保人員獲得優(yōu)質(zhì)、方便、價廉、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是自己義不容辭的責(zé)任。要進一步正確處理經(jīng)濟效益與社會效益的關(guān)系，堅持以社會效益為最高準(zhǔn)則，努力改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，改善服務(wù)態(tài)度，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。要加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，要合理用藥，規(guī)范檢查，降低醫(yī)療成本。

第9篇：居民醫(yī)療保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保障;構(gòu)建;路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領(lǐng)域,構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索,我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務(wù)工人員。截至2007年底,全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人,其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達到2448個,占全國總縣(市、區(qū))的85.53%,參加合作醫(yī)療人口7.3億,占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生,對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講,隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應(yīng)該看到,包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號),就開展試點的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底,我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億,占全國總?cè)丝诘?4.9%,其中就業(yè)人口2.94億,非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人(其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人),占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此,構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展,就成了當(dāng)前的應(yīng)勢之需,也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題,在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設(shè)立的起付線不了解,對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上,積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低,保障水平有待進一步提高

在局部試點地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低,不僅不利于進一步分散風(fēng)險,也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達,且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟的發(fā)展,加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風(fēng)險的同時,要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌,探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

從試點地區(qū)的情況來看,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導(dǎo)致部分群眾獲得的補償金額降低,也導(dǎo)致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人,誘導(dǎo)病人過度消費醫(yī)療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴(yán),個別患者冒名頂替套取資金,嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng),還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制[1]。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來,各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進步,但也應(yīng)該看到,這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞;就醫(yī)環(huán)境需要改善,尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)還很薄弱,亟待加強。

當(dāng)然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務(wù)體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過:病人因沒錢而拒絕醫(yī)療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī),享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責(zé)任,也是社會和諧的必然要求?？傮w來看,我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績,但也應(yīng)該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復(fù)雜系統(tǒng)的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當(dāng)中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來,盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》,并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實施辦法,規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位,并將之嚴(yán)格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中,明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。

(1)形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當(dāng)中,一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時,應(yīng)不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道,積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

(2)健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡(luò),構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系,以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面,受經(jīng)濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫(yī)療保障管理資源,借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū),應(yīng)該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu),同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面,要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度,加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督,探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機制,確?；鸢踩玔2]。

(3)規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面,由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達,且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以應(yīng)因地制宜,確定不同層次和級別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確定科學(xué)合理的醫(yī)療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應(yīng),做到合理控制醫(yī)療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次,要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學(xué)的評價指標(biāo),對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則,建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[3]。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用,依托社區(qū)平臺,建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務(wù);要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新,形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[4]。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求,提高人民健康水平。

4.強化醫(yī)療服務(wù)管理,加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展,在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時,還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益,更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”,增強患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫(yī)藥專營制度,逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離,減少藥品流通環(huán)節(jié);實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,打破醫(yī)藥不分的壟斷體制,合理控制醫(yī)藥費用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度,加強衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當(dāng)中,要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一,把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金,交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構(gòu)負責(zé)進行運營。通過此項基金,對符合醫(yī)療救助的對象進行適當(dāng)救助,以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]?？傊?要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結(jié)合起來,防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素,促進社會的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007(10):p677~678.

[2]許勇勝.關(guān)于醫(yī)療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報,2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社,2005.p79.