商業(yè)保險管理辦法精選(九篇)
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第1篇：商業(yè)保險管理辦法范文
一、社會保險改革為商業(yè)保險帶來的發(fā)展空間與挑戰(zhàn)
我國社會保險的改革分為三個方面：單一形式轉(zhuǎn)變成多層次形式的社會保障；政府壟斷轉(zhuǎn)變成商業(yè)保險競爭的市場經(jīng)營機(jī)制；政府角色從提供者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚吲c監(jiān)督者。
1.社會保險改革為商業(yè)保險帶來的發(fā)展
（1）改革后的社會保險制度為商業(yè)保險帶來的發(fā)展空間
我國的社會保險制度中包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等五項(xiàng)保險，其中養(yǎng)老和醫(yī)療保險為商業(yè)保險帶來了較大的發(fā)展空間，養(yǎng)老保險一直是我國政府最重視的一項(xiàng)保險體系，養(yǎng)老保險分為三個支柱：基本養(yǎng)老保險、補(bǔ)充養(yǎng)老保險和個人儲蓄養(yǎng)老保險?；攫B(yǎng)老保險基本是由政府負(fù)責(zé)，補(bǔ)充養(yǎng)老保險是由政府指導(dǎo)，個人儲蓄養(yǎng)老保險是個人自愿選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的個人儲蓄養(yǎng)老保險。三個支柱中，除了第一支柱的基本養(yǎng)老保險是由政府直接控制負(fù)責(zé)，其他兩個支柱都是商業(yè)保險的發(fā)展空間。
醫(yī)療保險方面包括社會基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險?；踞t(yī)療保險由國家政府立法建立，政府掌控并負(fù)責(zé)，對參保人員的基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)用做出保障，補(bǔ)充醫(yī)療保險包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員、職工等醫(yī)療補(bǔ)充互助保險等，商業(yè)健康保險包括社會人員的疾病保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險等。醫(yī)療保險的改革中，政府提倡并鼓勵有資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。這便為我國的商業(yè)保險開創(chuàng)了發(fā)展領(lǐng)地。因此，上文提出的兩種保險體系中，除了基本的養(yǎng)老和醫(yī)療保險，其他部分都可以通過商業(yè)保險來完成彌補(bǔ)，提高社會保險體系的完整性和多層次性，為商業(yè)保險帶來了發(fā)展空間。
（2）基本養(yǎng)老保險替代率促使商業(yè)保險的發(fā)展
基本養(yǎng)老保險是在職工退休后政府為其發(fā)放的基本養(yǎng)老金，以保證退休人員的基本生活。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》中指出的各級政府需要將社會保險事業(yè)納入本地區(qū)國民經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展計(jì)劃中，貫徹基本養(yǎng)老保險只能保障退休人員基本生活的原則。我國政府對職工的養(yǎng)老保險制度預(yù)期的替代率為58.8%，而從相關(guān)數(shù)據(jù)中來看，企業(yè)的職工替代率在明顯下降，國際標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老替代率為70%，可見我國的養(yǎng)老保險對退休后的職工生活質(zhì)量會有明顯下降。在這種基本保險替代率低和人們追求的高品質(zhì)生活中的矛盾之間，人們對補(bǔ)充養(yǎng)老保險和個人儲蓄養(yǎng)老保險的需求增加，在一定程度上為商業(yè)保險開創(chuàng)了發(fā)展道路。
（3）商業(yè)保險的潛在用戶逐漸增多
社會保險的改革更多的是增強(qiáng)了政府對企業(yè)和個人的保險義務(wù)，這便提高了人們的保險意識。社會保險的繳費(fèi)與人們收益具有一定的聯(lián)系，而人們既然需要繳費(fèi)，則更愿意接受個人收入來提高生活水平。在之前的一項(xiàng)數(shù)據(jù)中表明，人們更愿意選擇做專門的養(yǎng)老儲蓄，對養(yǎng)老進(jìn)行投資，由此可見，對生活追求高品質(zhì)的中產(chǎn)階級已經(jīng)成為了商業(yè)保險的潛在客戶。
2.社會保險改革為商業(yè)保險帶來的挑戰(zhàn)
（1）社會保險改革為商業(yè)保險帶來的“替代效應(yīng)”
按照我國的保險體系的發(fā)展，社會保險與商業(yè)保險存在一定的替代關(guān)系，特別的醫(yī)療保險體系，社會保險將在一定程度上替代商業(yè)保險，對商業(yè)保險進(jìn)行空間壓縮。社會保險中的醫(yī)療保險覆蓋面大、參保人數(shù)多，在保障需求得到滿足時，人們便減少了對商業(yè)保險的需求。
對于社會保險的保障水平來講，對企業(yè)職工基本醫(yī)療的報銷比例逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)已經(jīng)提高到當(dāng)?shù)厝丝谑杖氲?倍以上，因此，社會保險的保障水平越大，商業(yè)保險的發(fā)展則越小，從而替代了商業(yè)保險的作用。對于養(yǎng)老保險來講，普通群眾的養(yǎng)老保險已經(jīng)能夠保障生活所需，因此也就不存在商業(yè)保險的購買意識，這也替代了商業(yè)保險的作用。
（2）經(jīng)濟(jì)狀況對商業(yè)保險有所限制
我國的社會保險所繳費(fèi)用超過世界的平均水平。世界各國中，大多數(shù)國家的保險繳費(fèi)在10%以下，而我國已經(jīng)超過了20%。這便影響了企業(yè)繳納保險費(fèi)用的積極性。一般中小型企業(yè)注重經(jīng)濟(jì)效益，而沒有繳納社會保險的意識或者無力繳納，即使繳納，也將由政府交給社會保險部門管理，商業(yè)保險公司在此不存在任何競爭，因?yàn)槠髽I(yè)中根本無力、無意識為員工辦理商業(yè)保險。
對于個人來講，商業(yè)保險項(xiàng)目的保險費(fèi)用通常比社會保險費(fèi)用要高，但賠付額度不一定高，賠付的項(xiàng)目也較少。人們的收入不高，經(jīng)濟(jì)條件有限，對于商業(yè)保險的參保只存在極少數(shù)，更多的人愿意將保險投資到國家政府中。
二、在社會保險改革下的商業(yè)保險發(fā)展方向
1.企業(yè)養(yǎng)老保險
養(yǎng)老保險是國家最重點(diǎn)的保險項(xiàng)目，國外的發(fā)展情況來看，大部分的養(yǎng)老保險都是由商業(yè)保險公司經(jīng)營，而在我國，企業(yè)養(yǎng)老保險都是有社會保險經(jīng)辦。在社會保險制度的改革下，國家出臺的一系列相關(guān)文件中，制定了相應(yīng)的保險金繳納的優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)為員工辦理養(yǎng)老保險。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年的參加企業(yè)養(yǎng)老保險人數(shù)高達(dá)1752萬人，累計(jì)基金為3800億元，相比2010年增長28%。因此，商業(yè)保險應(yīng)該積極參加企業(yè)養(yǎng)老保險領(lǐng)域，與企業(yè)洽談，爭取合作機(jī)會，為企業(yè)提供相關(guān)的理財(cái)方案、賬戶管理、投資管理等全方位的服務(wù)。
2.個人儲蓄性養(yǎng)老保險
國家鼓勵發(fā)展個人儲蓄性養(yǎng)老保險，國家相關(guān)文件中規(guī)定，個人儲蓄性養(yǎng)老保險是企業(yè)和個人自愿選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在美國，個人儲蓄養(yǎng)老保險十分重要，2010年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中顯示，美國的個人儲蓄養(yǎng)老保險高達(dá)45.2%，總年保險金為356億美元。目前，我國正在研究實(shí)行個人稅延型養(yǎng)老保險，商業(yè)保險公司應(yīng)該利用此次機(jī)會，以適應(yīng)人們理財(cái)多元化的需要，開闊更多的保險產(chǎn)品和人們保障計(jì)劃。
3.補(bǔ)充醫(yī)療保險
我國社會醫(yī)療保險中具有一定的保險范圍，在規(guī)定起點(diǎn)和封頂線以外的費(fèi)用需要參保人自付，對于報銷藥物以外的藥品費(fèi)用也需要個人自付。對于此，商業(yè)保險公司設(shè)計(jì)好合適的產(chǎn)品，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險政策，建立初期可以從大型企業(yè)中入手，大型企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益較好，參保人數(shù)較多，利用成功的案例帶動更多的企業(yè)進(jìn)行參保，但是，還需要重視醫(yī)療費(fèi)用和健康風(fēng)險因素的控制。
4.商業(yè)健康保險
醫(yī)療保險中的商業(yè)健康也是重要的組成部分。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們對生活水平的需求，人們對自身的健康越來越重視，社會醫(yī)療保險并沒有涉及到健康保險，加上疾病發(fā)病率逐漸增加，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，更加增加了人們對商業(yè)保險的投保意識。商業(yè)保險公司在健康保險領(lǐng)域可以大展拳腳，應(yīng)對不同客戶的需求，辦理多種不同的健康保險規(guī)劃，以滿足不同人們對醫(yī)療保險的需要。
5.農(nóng)村保險
我國農(nóng)村地區(qū)的保險項(xiàng)目應(yīng)該加大，我國除開展的新農(nóng)合試點(diǎn)以外，并沒有對農(nóng)村地區(qū)完善農(nóng)村社會保險。而農(nóng)村的人口老齡化和疾病發(fā)病率高已經(jīng)越來越嚴(yán)重。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)民生活水平得到了提高，農(nóng)民對保險的需求也有所增加。因此，商業(yè)保險公司能改加大開拓農(nóng)村保險市場，為農(nóng)民提供養(yǎng)老、醫(yī)療、意外、農(nóng)業(yè)險等多種主體的保險體系。政府為農(nóng)村進(jìn)行試點(diǎn)保險推行后，商業(yè)保險應(yīng)該抓住機(jī)會，在農(nóng)民保險意識逐漸提高的狀態(tài)，積極開展農(nóng)村保險業(yè)務(wù)。
三、社會保險與商業(yè)保險共同發(fā)展的建議
社會保險屬于政府對人們的生活保證，商業(yè)保險是市場環(huán)境下的保險行為。兩者的工作性質(zhì)不同，但針對的群體相同。社會保險提供的保險范圍有限，商業(yè)保險可以提供社會保險以外的保險需求，對社會保險進(jìn)行必要的補(bǔ)充。作為政府部門，需要加強(qiáng)對商業(yè)保險的認(rèn)識，協(xié)調(diào)社會保險和商業(yè)保險的關(guān)系，不應(yīng)該對商業(yè)保險看作是競爭對手，創(chuàng)造有利條件，鼓勵商業(yè)保險參與社會保險。另外，保證社會保險領(lǐng)域的政策與商業(yè)保險之間的協(xié)調(diào)，制定相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)，對商業(yè)保險公司進(jìn)行監(jiān)督和管理。根據(jù)已有相關(guān)文件來規(guī)范商業(yè)保險發(fā)展建設(shè)，如《健康保險管理辦法》、《企業(yè)年金基金管理辦法》、《關(guān)于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》等，在實(shí)際保險業(yè)務(wù)辦理中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步明確商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的保險業(yè)務(wù)范圍、原則、方式、管理辦法等。政府機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的同時需要保證制度的公平，擴(kuò)充商業(yè)保險的發(fā)展。國家加快養(yǎng)老保險制度的改革，將養(yǎng)老保健進(jìn)行補(bǔ)充保險，針對養(yǎng)老保險的繳費(fèi)情況來看，可以適當(dāng)?shù)慕档推髽I(yè)社會保險的繳費(fèi)金額。商業(yè)保險行業(yè)的發(fā)展，從很大程度上推動了我國社會經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，提高商業(yè)保險的優(yōu)勢，發(fā)揮個人的作用，政府在必要時給予商業(yè)保險公司一定的財(cái)政支持，商業(yè)保險公司的發(fā)展能夠?yàn)樯鐣龀龈筘暙I(xiàn)。
第2篇：商業(yè)保險管理辦法范文
【關(guān)鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路
醫(yī)療保險制度改革是世界一大難題，有的學(xué)者將其稱為難中之最。醫(yī)療保險制度推行困難，然而，醫(yī)療保險實(shí)施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對醫(yī)療保險這一世界性難題而言顯而易見。面對醫(yī)療保險管理工作這一難題，醫(yī)療保險的監(jiān)督管理就應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在工作實(shí)踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。
1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實(shí)時管理”
醫(yī)療保險管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險那樣由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接完成對參保人的補(bǔ)償，而是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成對參保人的補(bǔ)償。這樣一來，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢必要通過增加醫(yī)療服務(wù)量獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不合理的醫(yī)療服務(wù)量，結(jié)果很自然就出現(xiàn)了對醫(yī)療服務(wù)量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險部門對醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。
目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的一些問題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險管理辦法的變化，不斷采取一些對策。一是對結(jié)算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)診等辦法加重個人負(fù)擔(dān)；二是不能嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進(jìn)口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復(fù)檢查。面對醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態(tài)的綜合管理辦法。
“實(shí)時管理”是醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員在實(shí)踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實(shí)時管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險管理人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動態(tài)的、全過程的監(jiān)督管理。從時間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計(jì)算機(jī)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查相結(jié)合的管理辦法。
“實(shí)時管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費(fèi)，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控提供的信息，有目的地進(jìn)行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。
“實(shí)時管理”的主要內(nèi)容和方法：
1.1應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療信息動態(tài)
為了滿足“實(shí)時管理”的需要，必須完成計(jì)算機(jī)“實(shí)時管理”系統(tǒng)對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實(shí)行監(jiān)察，對反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登錄。在具體操作上可專設(shè)醫(yī)療監(jiān)管人員應(yīng)用計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療保險住院病人的動態(tài)信息，對日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對發(fā)生高額費(fèi)用和重復(fù)住院的病人，重點(diǎn)監(jiān)控，及時調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標(biāo)，有針對性地去醫(yī)院實(shí)地檢查。
1.2實(shí)地檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合
根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢查外，還要不定時地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計(jì)算機(jī)監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好實(shí)地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時提出。
1.3有的放矢，抓住重點(diǎn)檢查
對社會反應(yīng)大、問題多的重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對有疑問且暫時難以確定的問題，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時作為重點(diǎn)核查對象。在實(shí)時檢查過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應(yīng)及時做好登記，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，需要扣減費(fèi)用的違規(guī)事例，核準(zhǔn)后一定要請醫(yī)院簽字認(rèn)可。
1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作
為了增強(qiáng)群眾醫(yī)療保險的意識和提高他們對醫(yī)療保險工作的信任程度，應(yīng)專門設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)接待投訴群眾，并解答相關(guān)政策。對群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院人次、加重個人負(fù)擔(dān)及四不合理現(xiàn)象，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施即時檢查，對確立的違規(guī)事實(shí)從速處理，對某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復(fù)議，力求處理得科學(xué)合理。
1.5核查出院病志與實(shí)時管理進(jìn)行有機(jī)結(jié)合
管理人員每月核查病志時應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持進(jìn)病房進(jìn)行實(shí)時檢查。對不夠出院標(biāo)準(zhǔn)，或有疑問的，應(yīng)及時到病房進(jìn)行調(diào)查對轉(zhuǎn)院的病人做好登記并與計(jì)算機(jī)提供的重復(fù)住院及轉(zhuǎn)診的信息進(jìn)行核對分析。
2.堅(jiān)持動態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法
在做好“實(shí)時管理”的同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病志的核查工作是非常必要的。實(shí)踐證明，通過核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對定點(diǎn)醫(yī)院每月出院病志的檢查也應(yīng)不斷的改變形式，才能提高管理效力。
2.1檢查方式應(yīng)不斷地變換調(diào)整
隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應(yīng)不斷地及時調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結(jié)合的檢查方式。在操作中除對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月出院病志中的單病種結(jié)算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問題按抽查的比例放大相應(yīng)倍數(shù)扣減費(fèi)用。
2.2要更新觀念，不斷開拓新思路
由于醫(yī)療保險政策的不斷調(diào)整和完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。
2.3要堅(jiān)持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險工作開展的重要問題
工作中首先要講原則、講政策，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定的嚴(yán)肅性，狠抓政策規(guī)定的落實(shí)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為不講情面，認(rèn)真處理。但是由于個體的差異，在醫(yī)療過程中的特殊情況比較多，也比較復(fù)雜。因此在實(shí)際操作時，必須正視這方面的特殊性，在堅(jiān)持原則、嚴(yán)肅政策規(guī)定的同時，把握好管理的靈活性，對醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭議的問題，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，實(shí)事求是地去認(rèn)識問題、處理問題。
3.建立監(jiān)督、制約機(jī)制，提高管理效力
為了使以實(shí)時管理為主體、多種形式并舉的動態(tài)管理方式更具有科學(xué)性，以及達(dá)到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應(yīng)建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。
3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度
為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應(yīng)進(jìn)行分組。監(jiān)督檢查組應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設(shè)立。每一個醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來自三個不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結(jié)算部）的3至4名專職人員組成，主要負(fù)責(zé)實(shí)時管理、每月出院病志檢查和住院實(shí)際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責(zé)，又要相互促進(jìn)、相互協(xié)作。這種做法既增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心，又形成了相互監(jiān)督機(jī)制，同時還能保證專業(yè)優(yōu)勢互補(bǔ)，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。
3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉(zhuǎn)制度
為了防止監(jiān)督管理人員長期在一個區(qū)域工作而導(dǎo)致監(jiān)督管理意識的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應(yīng)實(shí)行輪轉(zhuǎn)制度。這種輪轉(zhuǎn)含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉(zhuǎn)，讓從事醫(yī)療保險監(jiān)督檢查人員全面了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理運(yùn)行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長時間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時也可以有效地防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期適應(yīng)某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應(yīng)的對策。
3.3建立監(jiān)督復(fù)核制度
實(shí)行醫(yī)療監(jiān)督復(fù)核的形式主要有兩種：①對檢查出的問題實(shí)行集體復(fù)議審定，醫(yī)療保險各檢查小組對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的出院病志核查后，應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監(jiān)督檢查工作的真實(shí)、公開與公正。②成立由三位專家組成的復(fù)核小組，對每月檢查的病志有選擇性的進(jìn)行抽查復(fù)核。通過復(fù)查，可以檢驗(yàn)出監(jiān)督管理人員的工作責(zé)任心，并及時堵塞漏洞，促進(jìn)醫(yī)療監(jiān)督管理工作有序進(jìn)行。
醫(yī)療保險管理工作是一大難題，我們必須在工作實(shí)踐中正視這一問題。只要能逐步認(rèn)識，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態(tài)管理觀念，堅(jiān)持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關(guān)系，我們深信醫(yī)療保險管理工作會在這項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達(dá)到保障職工基本醫(yī)療的目的。
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第3篇：商業(yè)保險管理辦法范文
制度設(shè)計(jì)的四項(xiàng)基本原則
以人為本、統(tǒng)籌安排的原則從目標(biāo)定位入手，重在強(qiáng)調(diào)維護(hù)人民健康權(quán)益，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧的突出問題，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用，明確“意見”的設(shè)計(jì)目標(biāo)。
政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的原則基于政府與社會和市場關(guān)系的角度，強(qiáng)調(diào)在政府主導(dǎo)下，通過制定政策、組織協(xié)調(diào)、籌資管理和監(jiān)管指導(dǎo)等作用，發(fā)揮市場機(jī)制作用，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，明確了“意見”的運(yùn)作模式。
責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則是基于我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的現(xiàn)實(shí)，重在強(qiáng)調(diào)大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)，通過政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制，強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用。
因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新的原則基于我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，重在強(qiáng)調(diào)遵循國家確定的總體原則框架下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定開展大病保險的具體方案和創(chuàng)新措施，同時完善大病保險承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，建立大病保險長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制，明確了“意見”的實(shí)施方法。
適應(yīng)經(jīng)濟(jì)水平的籌資機(jī)制
“意見”確立了根據(jù)不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的差異而形成的基本醫(yī)療保障水平之上的大病保險籌資機(jī)制。對于涉及城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來源、統(tǒng)籌來源和范圍，做出了符合我國國情和現(xiàn)實(shí)條件的指導(dǎo)性意見。
對于籌資標(biāo)準(zhǔn)，“意見”明確指出各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)合理地測算和確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)，即目前我國城鄉(xiāng)居民大病保險尚不具備全國統(tǒng)一籌資的條件，只能由各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況合理制定籌資標(biāo)準(zhǔn)。
對于資金來源，“意見”提出要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
對于統(tǒng)籌層次和范圍，“意見”認(rèn)為開展大病保險可以在市（地）級行政區(qū)域進(jìn)行統(tǒng)籌，也可以探索全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策，有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。
城鄉(xiāng)居民大病保險的
保障內(nèi)容
“意見”確立了我國城鄉(xiāng)居民現(xiàn)階段基本醫(yī)療保障水平之上的大病保險的保障內(nèi)容。對于保障對象，“意見”明確規(guī)定，現(xiàn)階段大病保險保障對象僅為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，不包括實(shí)行基本醫(yī)療保障制度的企事業(yè)職工和享受公務(wù)員及軍人醫(yī)療保障制度的人員。
對于保障范圍，意見要求大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在基本醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，對于參保（合）人患大病發(fā)生的超過基本醫(yī)療保障水平之上的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用給予保障；高額醫(yī)療費(fèi)用的判定標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入作為地方政府確定的基礎(chǔ)，實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)）項(xiàng)目，可以由地方政府做出具體規(guī)定，各地也可以根據(jù)實(shí)際情況從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。
對于保障水平，“意見”明確規(guī)定要以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險的補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高；同時，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式
“意見”明確了城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式。對于政府向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)采購大病保險，“意見”明確規(guī)定地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門共同制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本要求；通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。
對于大病保險招投標(biāo)及其合同的管理辦法，“意見”明確規(guī)定要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。
第4篇：商業(yè)保險管理辦法范文
關(guān)鍵詞：和諧社會 社會公平 三支柱企業(yè)年金
2006年6月15日，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》，指出保險業(yè)是金融體系和社會保障體系的重要組成部分，要求保險業(yè)要統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險，積極參與企業(yè)年金業(yè)務(wù)，完善多層次社會保障嫩系。養(yǎng)老保險是一項(xiàng)公益性事業(yè)，壽險公司有義務(wù)也有責(zé)任在實(shí)現(xiàn)客戶、股東、員工三者利益科學(xué)、均衡發(fā)展的前提下，充分發(fā)揮在養(yǎng)老保險領(lǐng)域的資金融通和社會管理功能，推動養(yǎng)老保險事業(yè)健康、快速發(fā)展。同時，從我國養(yǎng)老保障制度存在的弊端、發(fā)展趨勢及歷史經(jīng)驗(yàn)來看，壽險公司加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險既是制度的要求，又有市場的需求，更順應(yīng)了歷史發(fā)展的潮流。
一、我國現(xiàn)有的養(yǎng)老保障體制與人民養(yǎng)老保障需求存在巨大矛盾。要求壽險公司在養(yǎng)老保險領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用
我國養(yǎng)老保險制度面臨的最大威脅就是人口的“未富先老”，也即財(cái)富積累速度嚴(yán)重落后老年人口對養(yǎng)老保障需求的增長速度。我國在2000年進(jìn)入老齡社會時，人均GDP僅為800美元，而發(fā)達(dá)國家進(jìn)入老齡社會時人均GDP已經(jīng)達(dá)到10000美元，積累的財(cái)富足以應(yīng)對“銀潮”。同時，我國在上世紀(jì)70年代末施行的計(jì)劃生育政策也造成人口老齡化速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國家(見圖1)。這種“未富先老”以及老齡化速度過快的獨(dú)有現(xiàn)象導(dǎo)致了我國現(xiàn)行制度出現(xiàn)諸多的矛盾和不足，也引發(fā)了一些社會不和諧的因素的產(chǎn)生。
當(dāng)前我國急需壽險公司在養(yǎng)老保險領(lǐng)域發(fā)揮作用，其原因主要體現(xiàn)在以下四個方面：首先，基本養(yǎng)老保險制度覆蓋面小、保障水平低、職工繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重，需要商業(yè)養(yǎng)老保險的有效補(bǔ)充。其次，“城鄉(xiāng)二元”結(jié)構(gòu)下，農(nóng)村養(yǎng)老保障體系形同虛設(shè)，需要商業(yè)養(yǎng)老保障的積極參與。再次，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)單位職工養(yǎng)老保險實(shí)行“雙軌制”，兩類職工的養(yǎng)老金水平差距過大，社會收入的再分配不公，需要大力發(fā)展企業(yè)職工補(bǔ)充養(yǎng)老保險或企業(yè)年金制度。最后，現(xiàn)有社?；鸸芾硇枰M(jìn)一步規(guī)范，需要借鑒商業(yè)保險資金管理經(jīng)驗(yàn)。
二、我國養(yǎng)老保障制度由單一層次向多支柱模式過渡。為商業(yè)養(yǎng)老保險的發(fā)展創(chuàng)造巨大的市場空間
自1994年世界銀行《防止老齡化危機(jī)，保護(hù)老年人及促進(jìn)增長的政策》的報告，倡導(dǎo)各國建立多支柱養(yǎng)老保障體系以來，世界上大多數(shù)國家都建立了由社會基本養(yǎng)老保險、補(bǔ)充養(yǎng)老保險(企業(yè)年金)、個人儲蓄性養(yǎng)老保險組成的“三支柱”養(yǎng)老保障制度(見圖2)。我國養(yǎng)老保障制度在經(jīng)歷了國家養(yǎng)老、企業(yè)養(yǎng)老、社會統(tǒng)籌以及統(tǒng)帳結(jié)合四個階段后，也正在向“三支柱”模式過渡。而且在演變過程中，國家、企業(yè)和個人三方在制度中的責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制將重新界定，個人領(lǐng)取養(yǎng)老金的權(quán)利與繳費(fèi)義務(wù)將實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。社會化趨勢。資金籌集社會化，管理服務(wù)社會化，養(yǎng)老金發(fā)放社會化，職工養(yǎng)老將獨(dú)立于國家和企業(yè)之外。二是市場化趨勢?；鸹I集市場化，基金管理運(yùn)作市場化。三是責(zé)任主體多元化趨勢。四是制度化趨勢。伴隨法規(guī)的完善，養(yǎng)老保障將走上制度化、規(guī)范化、法制化軌道。這種結(jié)構(gòu)的調(diào)整和發(fā)展趨勢為壽險公司提供了巨大的市場空間。壽險公司通過資金融通和社會管理功能，即可以參與社?；鸬谌焦芾恚挚梢詾槠髽I(yè)年金提供受托管理、賬戶管理和投資管理服務(wù)，更可以發(fā)揮行業(yè)天然優(yōu)勢，開發(fā)銷售個人養(yǎng)老儲蓄產(chǎn)品。
三、世界養(yǎng)老保障制度發(fā)展的歷史潮流，決定商業(yè)養(yǎng)老保險必然成為社會保障體系的重要構(gòu)成
歐美等發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，養(yǎng)老保險制度的發(fā)展是一個循序漸進(jìn)、逐步完善的過程，是隨著社會財(cái)富的逐漸增加而不斷調(diào)整的過程。從17世紀(jì)英國的《濟(jì)貧法》到19世紀(jì)末德國社會保險制度的誕生，從1935年美國《社會保障法》的頒布到歐洲福利國家制度的確立，直到應(yīng)對人口老齡化而對“三支柱”養(yǎng)老保障模式的確立，國家在養(yǎng)老保障中承擔(dān)的責(zé)任正在弱化，在權(quán)力與義務(wù)對等的要求下，企業(yè)的養(yǎng)老責(zé)任不斷加強(qiáng)，個人領(lǐng)取養(yǎng)老金待遇的權(quán)力與繳費(fèi)義務(wù)也將高度統(tǒng)一。在這個過程中，商業(yè)養(yǎng)老保險的作用得以凸現(xiàn)，從無到有，從小到大，直至深入到養(yǎng)老保險制度的各個層面，成為社會保障體系的重要構(gòu)成。同時，商業(yè)養(yǎng)老保險的發(fā)展還推動了一國金融體系和社保體系的有機(jī)結(jié)合，兩個體系建立了相輔相成，互相促進(jìn)的機(jī)制，形成了拉動經(jīng)濟(jì)增長和社會進(jìn)步的強(qiáng)大內(nèi)在動力。
四、壽險公司在“三支柱”養(yǎng)老保障體系建設(shè)中作用發(fā)揮
我國已經(jīng)建立了“統(tǒng)帳結(jié)合，部分積累”的基本養(yǎng)老保險制度。而且，隨著《企業(yè)年金試行辦法》和《企業(yè)年金基金管理試行辦法》等法規(guī)的實(shí)施，發(fā)展企業(yè)年金制度的法律環(huán)境也基本成熟，加之個人儲蓄性質(zhì)商業(yè)養(yǎng)老保險的快速發(fā)展，我國“三支柱”模式已初現(xiàn)雛形，壽險公司在“三支柱”養(yǎng)老體系建設(shè)中的作用將得以有效發(fā)揮。
1、壽險公司應(yīng)積極參與基本養(yǎng)老保險“第一支柱”的建設(shè)。首先是為基本養(yǎng)老保險個人賬戶基金等社?；鹛峁暗谌健惫芾怼１ｋU資金是我國資本市場上安全程度最高、收益最平穩(wěn)、運(yùn)營最規(guī)范的一類長期資金，適應(yīng)社?；鹗袌龌\(yùn)營趨勢，壽險公司提供的專業(yè)投資技術(shù)和投資管理服務(wù)，可以有效彌補(bǔ)政府在管理社?；鸱矫娼?jīng)驗(yàn)不足，缺乏保值增值和規(guī)避風(fēng)險手段的現(xiàn)實(shí)問題。其次，適應(yīng)社會主義新農(nóng)村建設(shè)需要，探索一條商業(yè)保險參與農(nóng)村養(yǎng)老保障體系建設(shè)的有效途徑。農(nóng)民、農(nóng)民工、失地農(nóng)民的養(yǎng)老保障不足是影響社會和諧的一個重要因素，受制于國家財(cái)政轉(zhuǎn)移支付能力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，完全依賴現(xiàn)有的制度安排提高農(nóng)民養(yǎng)老保障水平是不現(xiàn)實(shí)的。動員各種社會力量，尤其是商業(yè)保險參與農(nóng)村養(yǎng)老體系建設(shè)，讓商業(yè)養(yǎng)老保險發(fā)展的成果惠及農(nóng)民，既是社會發(fā)展的需要，也是政府工作的重點(diǎn)，更是壽險公司擴(kuò)大業(yè)務(wù)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會效益協(xié)調(diào)發(fā)展的本職要求。
2、壽險公司要抓住發(fā)展企業(yè)年金的機(jī)遇，推動“第二支柱”又快又好地發(fā)展。發(fā)展企業(yè)年金是金融體系和社保體系建設(shè)的共同要求，也是壽險公司發(fā)揮資金融通與社會管理功能的有機(jī)統(tǒng)一。壽險公司必須抓住這次做大做強(qiáng)保險業(yè)，提升行業(yè)地位的歷史性機(jī)遇，動員行業(yè)整體力量和資源在企業(yè)年金領(lǐng)域樹立先發(fā)優(yōu)勢。目前，壽險公司發(fā)展企業(yè)年金已經(jīng)具備了充分的客觀條件：條件一，從2003年起，在勞動保障部和中國保監(jiān)會的推動下，太平人壽成功參與了遼寧省企業(yè)年金市場化運(yùn)營試點(diǎn)工作，促成中國第一筆合格的企業(yè)年金計(jì)劃，為壽險公司開展企業(yè)年金積累了豐富的管理經(jīng)驗(yàn)；條件二，全國已經(jīng)有8家壽險公司獲得了企業(yè)年金基金的運(yùn)營資格，可以為企業(yè)提供包括受托管理、賬戶管理和投資管理在內(nèi)的“一攬子”運(yùn)營服務(wù)；條件三，壽險公司在長期資產(chǎn)負(fù)債管理、精算技術(shù)及風(fēng)險管理、賬戶管理與服務(wù)以及資金運(yùn)營等方面具有其它金融機(jī)構(gòu)的比較優(yōu)勢；條件四，我國企業(yè)年金政策環(huán)境已經(jīng)成熟，巨大的市場潛力正在演變成企業(yè)的現(xiàn)實(shí)需求，2006年全國企業(yè)年金基金存量已達(dá)600-800億元，根據(jù)中國保監(jiān)會的預(yù)測，到2010年市場規(guī)模可達(dá)1萬億元，2030年更將達(dá)到15萬億元。更加有利的是，勞動和社會保障部于2006年9月1日出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社會保險基金管理監(jiān)督工作的通知》，對企業(yè)年金的規(guī)范發(fā)展設(shè)定了時間表，這是擺在壽險公司面前的一次千載難逢的“掘金”機(jī)會。
第5篇：商業(yè)保險管理辦法范文
水產(chǎn)養(yǎng)殖保險，是對投保人或投保組織在人工養(yǎng)殖的水產(chǎn)動物因疾病、自然災(zāi)害、意外事故、水域污染等造成經(jīng)濟(jì)損失時，按合同約定條款進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償?shù)谋ｋU。由于水產(chǎn)養(yǎng)殖保險在操作中費(fèi)率厘定困難、現(xiàn)場勘險定損繁瑣、賠付率高，商業(yè)保險涉足經(jīng)營意愿不強(qiáng)，普遍需要政府以適當(dāng)方式給予支持和補(bǔ)助。近年來，四川省漁業(yè)主管部門動員和引導(dǎo)保險企業(yè)就開展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險進(jìn)行了一系列探索實(shí)踐。
（一）水產(chǎn)養(yǎng)殖保險開展情況2010年開始，四川省陸續(xù)有一些商業(yè)保險公司開展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險業(yè)務(wù)。其中，中航安盟財(cái)產(chǎn)保險有限公司四川省分公司2010年開始在四川成都開展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險業(yè)務(wù)試點(diǎn)，到2013年，保費(fèi)突破2000萬元。2016年，該公司陸續(xù)在樂山市等地拓展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險業(yè)務(wù)，2018年全年的水產(chǎn)養(yǎng)殖保險保費(fèi)收入突破4000萬元。單從全省水產(chǎn)養(yǎng)殖保險數(shù)據(jù)反饋的賠付比率來看，只能說收入與賠付基本持平，尤其是該公司在樂山的保險收入，自業(yè)務(wù)開展至今一直處于虧損狀態(tài)。但正因有了水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的有力支撐，當(dāng)?shù)厮a(chǎn)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，水產(chǎn)品產(chǎn)量穩(wěn)步增加，有力促進(jìn)了地方漁業(yè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。2018年底，四川省在全國水產(chǎn)技術(shù)推廣總站、中國水產(chǎn)學(xué)會、中國漁業(yè)互保協(xié)會、四川省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、四川省水產(chǎn)局的高度重視和大力支持下，12個市18個縣（市、區(qū)）啟動了水產(chǎn)養(yǎng)殖保險共保模式試點(diǎn)。截止至2019年10月，已投保近1.2萬多畝，收取保費(fèi)245萬余元，為養(yǎng)殖戶提供了近6000萬元的風(fēng)險保障。由于處于試點(diǎn)階段等多種原因，規(guī)模較小，但據(jù)統(tǒng)計(jì)累計(jì)賠付金額約100萬余元，簡單賠付率不到50%的數(shù)據(jù)，與單純的商業(yè)保險運(yùn)行模式和其他地區(qū)水產(chǎn)養(yǎng)殖保險賠付率相比較，目前四川“漁業(yè)互助保險+商業(yè)保險”的共保模式開展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險是比較成功的，該模式值得全面推廣。
（二）主要做法一是積極落實(shí)保險政策積極爭取將水產(chǎn)業(yè)納入農(nóng)業(yè)政策性保險范疇，給予財(cái)政補(bǔ)貼支持，切實(shí)為養(yǎng)殖戶分擔(dān)養(yǎng)殖風(fēng)險。2017年，四川省財(cái)政廳出臺了農(nóng)業(yè)保險費(fèi)補(bǔ)貼管理辦法，對符合農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)政策、適應(yīng)當(dāng)?shù)亍叭r(nóng)”發(fā)展需求的農(nóng)業(yè)保險給予一定的保險費(fèi)補(bǔ)貼等政策支持。同年，四川省政府辦公廳出臺的《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代水產(chǎn)產(chǎn)業(yè)的意見》明確要求，“進(jìn)一步推動漁業(yè)享受農(nóng)業(yè)政策性保險的有關(guān)政策。鼓勵有條件的地區(qū)開展?jié)O業(yè)特色農(nóng)業(yè)保險，對地方財(cái)政給予參保農(nóng)戶保費(fèi)補(bǔ)貼的，四川省財(cái)政按規(guī)定對市（州）、縣（市、區(qū)）政府給予獎補(bǔ)，切實(shí)提升漁業(yè)抗風(fēng)險能力?！敝链?，水產(chǎn)養(yǎng)殖納入省財(cái)政補(bǔ)貼范圍，凡是開展了水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的地方，四川省財(cái)政廳都將按比例給予保費(fèi)補(bǔ)貼。2019年7月，四川省政府召開的全省現(xiàn)代水產(chǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)場推進(jìn)會上，四川副省長堯斯丹再次強(qiáng)調(diào)，各地要抓好水產(chǎn)養(yǎng)殖保險工作。二是積極推廣共保模式2017年11月，中國漁業(yè)互保協(xié)會與中航安盟財(cái)險公司簽訂四川省水產(chǎn)養(yǎng)殖保險共保合作協(xié)議。協(xié)議的簽訂，標(biāo)志著互助保險與商業(yè)保險在水產(chǎn)養(yǎng)殖保險領(lǐng)域的“漁業(yè)互助保險+商業(yè)保險”共保模式正式進(jìn)入四川。四川省水產(chǎn)局高度重視并積極支持開展養(yǎng)殖保險，要求各級漁業(yè)主管部門積極爭取政府的支持，統(tǒng)籌資源推動，協(xié)調(diào)各方配合，狠抓責(zé)任落實(shí)，切實(shí)組織實(shí)施好水產(chǎn)養(yǎng)殖保險試點(diǎn)工作。三是全力做好保險試點(diǎn)技術(shù)服務(wù)認(rèn)真貫徹落實(shí)《全國水產(chǎn)技術(shù)推廣總站中國水產(chǎn)學(xué)會關(guān)于印發(fā)水產(chǎn)養(yǎng)殖保險技術(shù)服務(wù)試點(diǎn)工作方案的通知》（農(nóng)漁技學(xué)〔2018〕2號）精神，指導(dǎo)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）水產(chǎn)技術(shù)推廣機(jī)構(gòu)作為第三方機(jī)構(gòu)為養(yǎng)殖戶和保險機(jī)構(gòu)提供相關(guān)公益性技術(shù)服務(wù)，包括開展技術(shù)咨詢、宣傳發(fā)動、風(fēng)險管理技術(shù)服務(wù)、查勘定損技術(shù)支撐等，探索建立漁業(yè)主管部門指導(dǎo)、漁業(yè)互助保險等保險機(jī)構(gòu)運(yùn)營、水產(chǎn)技術(shù)推廣部門提供技術(shù)支撐的水產(chǎn)養(yǎng)殖保險運(yùn)行模式。四川省水產(chǎn)局牽頭組建了四川省水產(chǎn)養(yǎng)殖保險試點(diǎn)工作專家服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在養(yǎng)殖戶參保前協(xié)助水產(chǎn)技術(shù)部門及保險機(jī)構(gòu)制定保險條款；在養(yǎng)殖戶參保后協(xié)助水產(chǎn)技術(shù)部門督導(dǎo)養(yǎng)殖戶建立養(yǎng)殖日志，排查事故隱患；在保險事故發(fā)生后，協(xié)助水產(chǎn)技術(shù)部門及時給予養(yǎng)殖戶減災(zāi)技術(shù)指導(dǎo)，并對事故進(jìn)行查勘定損指導(dǎo)。四是積極開展宣傳引導(dǎo)積極發(fā)揮省級主管部門門戶網(wǎng)站、報紙、雜志等媒體的作用，大力宣傳水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的重要作用、工作動態(tài)等。同時，會同各級地方漁業(yè)主管部門采取印發(fā)宣傳材料、舉辦講座，結(jié)合新型農(nóng)民專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)工程等多種形式，通俗易懂地宣傳水產(chǎn)養(yǎng)殖保險政策和知識，提高廣大水產(chǎn)養(yǎng)殖戶以及社會公眾參與支持水產(chǎn)養(yǎng)殖保險工作的積極性。從四川水產(chǎn)養(yǎng)殖保險實(shí)踐情況看，保險為養(yǎng)殖戶提供了有力的風(fēng)險保障，但也反映出了一些亟待改進(jìn)和解決的問題。如部分地方政府因財(cái)力有限對發(fā)展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的積極性不高，不少水產(chǎn)養(yǎng)殖戶還存在嚴(yán)重的小農(nóng)思想，風(fēng)險意識不足、投保意愿不強(qiáng)，部分養(yǎng)殖戶投保出險后道德風(fēng)險高，地方漁業(yè)部門及保險機(jī)構(gòu)工作人員較少、經(jīng)驗(yàn)不足，個別商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間為了利益惡性競爭、出現(xiàn)高額賠付時單方面毀約，給養(yǎng)殖戶造成不少負(fù)面影響，重建信任、恢復(fù)業(yè)務(wù)建設(shè)過程艱難等，客觀上制約了水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的發(fā)展。
二、水產(chǎn)養(yǎng)殖保險面臨的新形勢新機(jī)遇
四川水產(chǎn)業(yè)在保障市場水產(chǎn)品供給、繁榮農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、促進(jìn)農(nóng)民增收方面發(fā)揮著重要作用，全省水產(chǎn)養(yǎng)殖面積19.01萬公頃，另有稻田養(yǎng)魚面積31.22萬公頃；水產(chǎn)品總產(chǎn)量150多萬噸，漁業(yè)經(jīng)濟(jì)總產(chǎn)值440多億元。但是，四川水產(chǎn)品總量供給不足，水產(chǎn)養(yǎng)殖分散粗放，發(fā)展質(zhì)量不高、發(fā)展不充分不平衡的問題依然突出。為此，四川提出了“川魚振興”計(jì)劃，迎來了難得的發(fā)展機(jī)遇，也為水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的發(fā)展創(chuàng)造了良好的條件和機(jī)遇。
（一）推進(jìn)“川魚振興”為發(fā)展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險帶來了更好的政策環(huán)境2018年，四川省委十一屆三次全會指出，要培育“川字號”特色農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)；全省鄉(xiāng)村振興大會提出要發(fā)展川豬、川魚等“10+3”特色農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)?！?0+3”農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)是培育“川字號”特色農(nóng)業(yè)的核心主體，是擦亮四川農(nóng)業(yè)大省金字招牌的關(guān)鍵所在，是實(shí)現(xiàn)農(nóng)業(yè)大省向農(nóng)業(yè)強(qiáng)省跨越的根本路徑。“川魚”作為“10+3”農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)體系重要組成部分，迎來了難得的發(fā)展新機(jī)遇和新環(huán)境。2019年10月，四川省委省政府出臺了《關(guān)于加快建設(shè)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)“10+3”產(chǎn)業(yè)體系推進(jìn)農(nóng)業(yè)大省向農(nóng)業(yè)強(qiáng)省跨越的意見》（川委發(fā)〔2019〕21號），明確了加快建設(shè)川糧油、川魚等“10+3”產(chǎn)業(yè)體系的總體要求、目標(biāo)任務(wù)、規(guī)劃布局、重點(diǎn)任務(wù)及保障措施。《意見》強(qiáng)調(diào)，“完善農(nóng)業(yè)保險政策，實(shí)現(xiàn)“10+3”產(chǎn)業(yè)全覆蓋。”可以說，全省發(fā)展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險，有了更加堅(jiān)強(qiáng)的政策保障，對進(jìn)一步完善水產(chǎn)養(yǎng)殖保險政策體系具有重要意義。
（二）推進(jìn)“川魚振興”為發(fā)展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險帶來了更廣的市場空間四川水產(chǎn)品年均需求量在200萬噸，其中需從省外購入約50萬噸，供給能力明顯不足，擴(kuò)面增量、提質(zhì)增效是四川水產(chǎn)當(dāng)前面臨的兩項(xiàng)重要任務(wù)。四川提出了到2022年實(shí)現(xiàn)總產(chǎn)量210萬噸，基本實(shí)現(xiàn)自給自足和進(jìn)出平衡的目標(biāo)任務(wù)。池塘、水庫等養(yǎng)殖水面是四川深挖潛力的主要對象；全省現(xiàn)有待開發(fā)的宜漁稻田資源1100萬畝、其中冬（囤）水田600萬畝，適當(dāng)改造后是發(fā)展稻漁綜合種養(yǎng)的良好設(shè)施。為保障這些養(yǎng)殖設(shè)施、養(yǎng)殖基地安全有序穩(wěn)產(chǎn)增收，必須要有水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的保駕護(hù)航，必須要建立起水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)綠色健康安全發(fā)展的保障機(jī)制。可以說，隨著“川魚振興”的全面推進(jìn)，四川水產(chǎn)養(yǎng)殖保險規(guī)模將越來越大、效益將越來越好。
三、抓好水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的對策建議
四川水產(chǎn)養(yǎng)殖保險要緊緊抓住“川魚振興”帶來的機(jī)遇，加強(qiáng)前瞻性謀劃，創(chuàng)新工作方式法，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，著力健全完善符合四川漁業(yè)特色的養(yǎng)殖保險制度體系，切實(shí)為“川魚振興”保駕護(hù)航。
（一）抓住機(jī)遇做好水產(chǎn)養(yǎng)殖保險工作要聚焦“川魚振興”，緊密結(jié)合省情農(nóng)情漁情，制定好“川魚振興”工作推進(jìn)方案，特別是要把抓好水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的要求明確細(xì)化，并將有關(guān)責(zé)任分解落實(shí)到地方政府及行業(yè)主管部門，落實(shí)到本地區(qū)“川魚振興”工作實(shí)施方案中。
（二）健全完善水產(chǎn)養(yǎng)殖保險制度體系要緊緊抓住全省推進(jìn)“10+3”產(chǎn)業(yè)體系建設(shè)的有利時機(jī)，加強(qiáng)與財(cái)政、銀保監(jiān)等部門的溝通協(xié)調(diào)，把水產(chǎn)養(yǎng)殖保險作為農(nóng)業(yè)政策性保險的重要組成部分，進(jìn)一步完善有關(guān)補(bǔ)助機(jī)制、推進(jìn)機(jī)制和考核機(jī)制，逐步建立一套適應(yīng)現(xiàn)代水產(chǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的水產(chǎn)養(yǎng)殖保險制度體系。
（三）加強(qiáng)政策宣傳和引導(dǎo)要廣泛運(yùn)用各種媒體和媒介，動員和組織保險管理機(jī)構(gòu)和保險企業(yè)，大力開展水產(chǎn)養(yǎng)殖保險政策和知識宣傳，讓地方政府、業(yè)務(wù)主管部門、養(yǎng)殖戶真正認(rèn)識到水產(chǎn)養(yǎng)殖保險的重要作用和價值，積極主動地推動、參與養(yǎng)殖保險。
（四）加強(qiáng)保險指導(dǎo)及推廣工作各級水產(chǎn)主管部門要主動作為，組織水產(chǎn)專家、保險專家，深入基層一線，開展專業(yè)講座，指導(dǎo)各地推進(jìn)養(yǎng)殖保險，協(xié)助解決推進(jìn)養(yǎng)殖保險工作中的難題。
第6篇：商業(yè)保險管理辦法范文
[關(guān)鍵詞]人口老齡化；長期護(hù)理保險制度；分析；啟示
[DOI]1013939/jcnkizgsc201650189
1引言
截至2015年年底，我國60歲以上老年人口已超22億，高齡老人和失能老人數(shù)量也在大幅增長，其中失能和半失能人數(shù)超過4000萬，需要被長期照料、看護(hù)。失能老年人的護(hù)理問題，既關(guān)系到老年人的生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量，又關(guān)系到傳統(tǒng)文化傳承和社會的和諧穩(wěn)定，需要國家和全社會高度重視。由于家庭結(jié)構(gòu)小型化，人口流動和婦女就業(yè)比例擴(kuò)大，通過家庭成員撫養(yǎng)來解決失能老人護(hù)理的傳統(tǒng)方式已經(jīng)難以為繼。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，我國城鄉(xiāng)老年空巢家庭超過50%，部分大中城市老年空巢家庭甚至達(dá)到70%。隨著第一代獨(dú)生子女進(jìn)入老年，老年空巢家庭將進(jìn)一步增多?！八亩弧奔彝ツＪ降钠毡榛沟弥心耆艘袚?dān)照顧老年和幼年兒女的雙重責(zé)任，壓力巨大。因而，通過構(gòu)建護(hù)理保險制度來應(yīng)對“未富先老”的挑戰(zhàn)就顯得越發(fā)重要。本文通過分析國外長期護(hù)理保險制度的經(jīng)驗(yàn)，以期對我國在探索試點(diǎn)階段有所啟示。
2長期護(hù)理保險概述
長期護(hù)理保險是指對被保險人因?yàn)槟昀?、?yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長期的康復(fù)和支持護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時支付的各種費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險。[1]分為商業(yè)保險和社會保險兩種存在模式。
3國外長期護(hù)理保險制度
31美國
美國的長期護(hù)理保險為商業(yè)保險模式，產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代，任何年齡段的人都可以自愿購買長期護(hù)理保險，但以老年人為主，且健康狀況差的人一般不能投保。被保險人在任何地方（除醫(yī)院急病治療部分外）因接受各種個人護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用，都可以得到保險賠償。保險費(fèi)率是以投保時被保險人的年齡為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的，按照均衡保費(fèi)的方式收取。對于老年人和低收入家庭，保費(fèi)分別有老年醫(yī)療輔助計(jì)劃（Medicare）和低收入家庭醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的支持（Medicaid），[2]減輕了消費(fèi)者的個人負(fù)擔(dān)。投保人可以個人購買長期護(hù)理保險，也可以單位團(tuán)體購買，即由雇主為雇員購買。保險項(xiàng)目包括護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理，鼓勵居家護(hù)理，給予選擇在家庭的環(huán)境下接受護(hù)理服務(wù)的被保險者更多的福利。同r可以使被護(hù)理的老年人得到更好的精神慰藉，減輕被護(hù)理者家屬的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于節(jié)省社會護(hù)理服務(wù)資源以及提高護(hù)理機(jī)構(gòu)的利用效率。但保險項(xiàng)目規(guī)定了給付期和每天的最高支付限額，并且通常有一個幾十天的等待期。保險金的給付以現(xiàn)金給付為主，充分考慮到通貨膨脹的因素，執(zhí)行“通貨膨脹保護(hù)”條款；此外，輔以“管理式看護(hù)”給付，避免道德風(fēng)險。總體來說，美國的長期護(hù)理保險主要是面向高收入人群，低收入人群雖有低收入家庭醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，但還是難以承受商業(yè)護(hù)理保險，所以，其覆蓋面較窄。
32德國
德國的長期護(hù)理保險是先有立法后有制度實(shí)施。1994年頒布了《護(hù)理保險法》，1995年1月1日正式生效。此后在實(shí)施過程中，于2007年10月出臺《護(hù)理保險結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》，[3]進(jìn)一步完善護(hù)理保險制度。保險模式采取“護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險”的原則，強(qiáng)制參加保險，同時要求購買商業(yè)保險的人至少參加一項(xiàng)護(hù)理保險，使得近90%的德國人口被德國社會長期護(hù)理保險計(jì)劃覆蓋，同時，有約9%的人購買了商業(yè)長期護(hù)理保險，體現(xiàn)了德國長期護(hù)理保險的廣覆蓋性。
其保費(fèi)采取的固定保費(fèi)制，與收入無關(guān)，給付方式為現(xiàn)收現(xiàn)付制，提供貨幣形式或?qū)嵨镄问降慕o付，不以被保險人的需求為導(dǎo)向，是事先規(guī)定好的。保費(fèi)根據(jù)不同人群采取不同的支付方式，保費(fèi)的繳納和給付的形式，體現(xiàn)了社會互助原則和人性化原則，體現(xiàn)了社會保險的制度內(nèi)互濟(jì)原則，具有鮮明的收入再分配功能，有利于維護(hù)社會公平。
保險項(xiàng)目包括家庭護(hù)理和住院護(hù)理，其中，家庭護(hù)理分為家庭自配人員護(hù)理、護(hù)理機(jī)構(gòu)上門護(hù)理和兩者兼有三種形式，[3]且住院護(hù)理的申請標(biāo)準(zhǔn)較為苛刻；另，護(hù)理服務(wù)分等級，分為中度護(hù)理、重度護(hù)理和最重度護(hù)理，不同級別的護(hù)理，護(hù)理員與患者比不同，以保障被護(hù)理者享受到高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。
33日本
日本的長期護(hù)理保險制度采用的社會保險模式，亦是先有保險法再配套相關(guān)制度實(shí)施。于1997年12月通過《護(hù)理保險法》，2000年4月1日開始實(shí)施。[4]
被保險人分為兩類：第一類為65歲及以上的老年人；第二類為40歲到64歲的中老年人；保費(fèi)的收取也不同，第一類人的保費(fèi)與收入有關(guān)，1年的金額高于18萬日元，直接從相應(yīng)的支付年金中扣除；低于18萬日元的，根據(jù)市町村發(fā)出的繳費(fèi)通知書各自以轉(zhuǎn)賬等方式向市町村有關(guān)部門繳納。第二類人在繳納醫(yī)療保險費(fèi)的同時一并繳納護(hù)理保險費(fèi)。
保險給付主要是實(shí)物給付，即為被保險者直接提供護(hù)理服務(wù)，“保險金”給付為輔。其護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容十分廣泛，分為居家服務(wù)和設(shè)施服務(wù)兩大類，包括醫(yī)生、看護(hù)人員上門進(jìn)行訪問護(hù)理；接送老人去日間護(hù)理設(shè)施或保健設(shè)施進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；以及出借輪椅、特殊床等福利用具等三大部分。對保險給付的申請必須經(jīng)過嚴(yán)格的審核程序，且每半年要重新接受一次專家認(rèn)定。
被保險人在享受護(hù)理服務(wù)即實(shí)物給付的同時，還要再支付10%的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，另外90%的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用由公費(fèi)和被保險者繳納的保險費(fèi)負(fù)擔(dān)，各占50%；其中，公費(fèi)負(fù)擔(dān)部分由國家、都道府縣和市町村分別按2∶1∶1的比例共同承擔(dān)，[5]減輕了中央和地方的財(cái)政壓力；這種費(fèi)用負(fù)擔(dān)機(jī)制充分體現(xiàn)了社會和個人共同負(fù)擔(dān)的原則。
4啟示
41保險模式
根據(jù)我國的國情，借鑒德國和日本的長期護(hù)理保險模式，筆者認(rèn)為我國的長期護(hù)理保險可以采取“職工、居民護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險為主、商業(yè)護(hù)理保險為輔”的模式。其中，“職工、居民護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險”模式按照國家“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則強(qiáng)制實(shí)施，商業(yè)護(hù)理保險自愿參加。
411人口老齡化的速度、絕對基數(shù)大決定其必要性
我國是在“未富先老、未備先老”的社會背景下步入老年社會的，老齡人口呈現(xiàn)高齡化、獨(dú)居化的特點(diǎn)，面臨老齡化速度快、老年人口絕對基數(shù)大，失獨(dú)、失能老人不斷增加的困難，這使得需要長期護(hù)理服務(wù)的老年人迅速增加。而社會競爭的壓力、家庭結(jié)構(gòu)的變化又使得傳統(tǒng)家庭護(hù)理功能逐漸削弱，護(hù)理費(fèi)用逐年上漲，亟需建立長期護(hù)理保險以分散風(fēng)險。故建議采取在職職工繳納醫(yī)療保險費(fèi)的同時繳納護(hù)理保險費(fèi)，退休職工從退休金中扣取相應(yīng)的護(hù)理保險費(fèi)，以解決需要長期護(hù)理保險的護(hù)理費(fèi)用及費(fèi)用逐年遞增的問題，體現(xiàn)了保險的大數(shù)法則和社會互濟(jì)原則。
412我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了現(xiàn)有的模式設(shè)計(jì)
長期護(hù)理保險制度涉及養(yǎng)老和醫(yī)療等保險領(lǐng)域，是一種交叉的保險制度，關(guān)系到社會的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。國外長期護(hù)理保險制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是建立在人口老齡化和經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)基礎(chǔ)上的。我國目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各地不均衡，城鄉(xiāng)、地區(qū)差異較大，老年護(hù)理需求的復(fù)雜，決定了護(hù)理保險的內(nèi)容和形式應(yīng)具多樣性，要與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。職工、居民護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險只能解決基本的護(hù)理服務(wù)，對一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、市民保險意識強(qiáng)、護(hù)理需求較大的被保險人，商業(yè)保險靈活的保單設(shè)計(jì)能更好地滿足這一要求，且可以借鑒美國商業(yè)護(hù)理保險模式的成功經(jīng)驗(yàn)。
42籌資方式
對“職工、居民護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險”形式的長期護(hù)理保險，建議根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)測算，采取“以收定支、收支平衡”的原則，由政府、企業(yè)、個人共同負(fù)擔(dān)的費(fèi)用機(jī)制。費(fèi)用征集形式與醫(yī)療保險相同，職工以工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按一定比例征集；居民按一定數(shù)額繳納護(hù)理保險費(fèi)，政府、地方財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。商業(yè)護(hù)理保險根據(jù)不同年齡的疾病風(fēng)險進(jìn)行精算，制定適宜的保費(fèi)。
43保險責(zé)任和給付方式
根據(jù)長期護(hù)理保險的定義，保險責(zé)任可界定為被保險人因?yàn)槟昀?、?yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要接受長期的康復(fù)和支持護(hù)理所產(chǎn)生的護(hù)理服占捌浞延謾
目前我國的長期護(hù)理保險產(chǎn)品，均采用固定金額的現(xiàn)金給付方式（如定額包干），既不考慮實(shí)際護(hù)理費(fèi)用的發(fā)生額，也不允許被保險人選擇提供護(hù)理服務(wù)，這種“一刀切”的給付方式，不僅使產(chǎn)品的技術(shù)含量大打折扣，也抑制了投保人的有效需求。事實(shí)上，實(shí)際發(fā)生額給付方式，可以一定程度上減少道德風(fēng)險的發(fā)生，而直接提供護(hù)理服務(wù)可以節(jié)約總體護(hù)理費(fèi)用開支，緩解資金籌集的困難。所以，建議給付方式為對產(chǎn)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行現(xiàn)金補(bǔ)償；設(shè)立居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理三種類型，供參保人選擇；規(guī)定起付金額、最高支付金額和分擔(dān)比例，以增加參保人的費(fèi)用節(jié)約意識，降低道德風(fēng)險。另外，患者的失能程度決定著護(hù)理服務(wù)的強(qiáng)度、時間和花費(fèi)。建議設(shè)立失能等級鑒定和護(hù)理服務(wù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)，針對不同護(hù)理類型，在不同身體條件下設(shè)置不同的照料要求和待遇，即制定差別化的待遇報銷政策，同時鼓勵居家護(hù)理，在政策上給予一定傾斜。商業(yè)護(hù)理保險在設(shè)計(jì)給付時，增加通貨膨脹保護(hù)條款。
44加快護(hù)理保險立法
德國、日本均為先有護(hù)理保險立法再有制度實(shí)施，美國是在長期護(hù)理保險制度實(shí)施的過程中逐步形成護(hù)理保險法，對制度不斷加以完善。我國的長期護(hù)理保險制度也不例外，要在現(xiàn)行試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，盡快建立《護(hù)理保險法》，以規(guī)范長期護(hù)理保險制度的運(yùn)營和管理，切實(shí)保障參保人的利益。我國2006年出臺的《健康保險管理辦法》將長期護(hù)理保險與疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險并列為健康保險的四大險種，這是我國法律首次將護(hù)理保險作為獨(dú)立險種進(jìn)行界定。但這是以商業(yè)保險的形式進(jìn)行界定，不包含筆者建議實(shí)施的“職工、居民護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險”為主的社會保險模式。
45加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員的培訓(xùn)
長期護(hù)理保險制度的實(shí)施需要大量的護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員，護(hù)理人員或者要具備專業(yè)的護(hù)理知識，或者要具備基本的護(hù)理水平，目前的護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員遠(yuǎn)不能滿足護(hù)理保險市場的需求。應(yīng)鼓勵社會資本建立護(hù)理機(jī)構(gòu)，由勞動技能培訓(xùn)部門進(jìn)行護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員的培訓(xùn)，以滿足市場需求。這一舉措亦將有利于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和拓展護(hù)理從業(yè)人員就業(yè)渠道，有利于增加人民群眾在共建共享改革發(fā)展成果中的獲得感和幸福感。
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第7篇：商業(yè)保險管理辦法范文
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；保險政策；經(jīng)營模式；醫(yī)療風(fēng)險；保險產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對策
在許多國家的國民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在健全我國多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來越重要的作用。同時，作為商業(yè)保險中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險也越來越受到國內(nèi)各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業(yè)健康保險的市場潛力巨大。為此，根據(jù)我國現(xiàn)階段的基本國情和商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)律，筆者對中國商業(yè)健康保險目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問題，并提出了商業(yè)健康保險應(yīng)采取的經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對我國商業(yè)健康保險事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。
一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀
我國商業(yè)健康保險開始于上世紀(jì)80年代初國內(nèi)保險業(yè)復(fù)業(yè)時期，經(jīng)過二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：
（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年，商業(yè)健康保險承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1.36億元，當(dāng)年保費(fèi)收入達(dá)320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來，健康保險保費(fèi)收入持續(xù)增長，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費(fèi)收入分別達(dá)37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費(fèi)收入水平。
（二）經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富
目前，已有29家壽險公司和8家財(cái)產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險，提供的險種已經(jīng)超過300種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護(hù)理保險等新領(lǐng)域。
（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會影響明顯擴(kuò)大
商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險業(yè)快速行動，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業(yè)良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽(yù)。
（四）對于國內(nèi)健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大
全國50個城市的保險需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險，其中預(yù)期購買健康保險的比例高達(dá)76%，在人身保險各類業(yè)務(wù)中占居第一位。
二、目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展的障礙
（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善
商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU，包括醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護(hù)保險等。
2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理，建立適應(yīng)我國國情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業(yè)健康保險方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會保障機(jī)構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險，與商業(yè)醫(yī)療保險爭奪業(yè)務(wù)的情況；三是對涉及醫(yī)療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。
（二）商業(yè)健康保險經(jīng)營模式的風(fēng)險控制存在缺陷
我國現(xiàn)在采用的健康保險經(jīng)營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費(fèi)，然后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，而后被保險人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。簡而言之，就是“被保險人看病，醫(yī)院治病收錢，保險公司買單”。這相當(dāng)于保險公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費(fèi)的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。
買單式健康保險模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)，保險公司僅僅參加了保險服務(wù)，無法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險的發(fā)展。
（三）保險公司的商業(yè)健康保險產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場的需要
根據(jù)我國健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險、住院醫(yī)療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計(jì)還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。
一方面，基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險和住院醫(yī)療生活津貼保險都存在一定的缺點(diǎn)，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結(jié)果導(dǎo)致了實(shí)際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據(jù)投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實(shí)際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險極高。這些都無疑增加了商業(yè)健康保險發(fā)展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設(shè)計(jì)了許多保單，但普遍存在著保險責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時開辦的住院醫(yī)療費(fèi)用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。
（四）商業(yè)健康保險的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅(jiān)實(shí)
商業(yè)健康保險是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險的軟硬件基礎(chǔ)，我國保險公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。
在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫(yī)療保險管理人員；因?yàn)榻】当ｋU涉及醫(yī)學(xué)、保險和管理等多個領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發(fā)、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業(yè)人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業(yè)營銷人員。
在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備?，F(xiàn)有的健康保險業(yè)務(wù)大多依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險公司無法實(shí)現(xiàn)健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計(jì)健康保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。沒有健康保險的專業(yè)電腦平臺，健康保險的專業(yè)化風(fēng)險管理也就無從談起，所以加強(qiáng)健康保險的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。
（五）健康保險的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位
我國已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會應(yīng)適時地調(diào)整和完善保險監(jiān)管，以使我國保險業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時使我國的保險市場進(jìn)一步向世界各國開放，從而達(dá)到雙贏。
目前，各保險公司的健康保險產(chǎn)品的條款和費(fèi)率都由總公司報保監(jiān)會統(tǒng)一備案，報備的條款和費(fèi)率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，相應(yīng)的保險責(zé)任、免賠額限度、以及費(fèi)率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場的認(rèn)同。現(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險的市場拓展。
三、商業(yè)健康保險的發(fā)展對策
（一）爭取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險發(fā)展的外部環(huán)境
隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國對商業(yè)健康保險的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺了一系列有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會將繼續(xù)加強(qiáng)與財(cái)政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進(jìn)一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業(yè)健康保險，加快健康保險專業(yè)化進(jìn)程；同時，明確商業(yè)健康保險地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險的界限，規(guī)范市場經(jīng)營環(huán)境。因此，目前中國商業(yè)健康保險的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險的發(fā)展還受到來自經(jīng)營環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對商業(yè)健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認(rèn)識。
（二）完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司形成合作機(jī)制
如何建立對醫(yī)療風(fēng)險的控制體系，是發(fā)展健康保險必須認(rèn)真考慮的問題。商業(yè)健康保險的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動和促進(jìn)力量。從這個角度出發(fā)，商業(yè)健康保險的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來，開展一些試點(diǎn)，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵保險公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財(cái)政部協(xié)商，在財(cái)務(wù)報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫(yī)院“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的費(fèi)用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險控制體系不可缺少的補(bǔ)充。
（三）設(shè)計(jì)合理的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，完善健康保險產(chǎn)品體系
產(chǎn)品是市場競爭中最重要的工具。根據(jù)健康保險的市場需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營成功的基礎(chǔ)。目前社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫(yī)療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫(yī)療保險、重大疾病保險和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險等險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。同時結(jié)合國家醫(yī)改動向，開發(fā)能長期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農(nóng)村醫(yī)療保險市場的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險需求，使商業(yè)健康保險在保險密度上更進(jìn)一步。
（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)
信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)健康保險專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)平臺，對健康保險的風(fēng)險控制和長期發(fā)展至關(guān)重要。各保險公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。
人才培養(yǎng)是健康保險專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險公司應(yīng)制定健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險專業(yè)人才，特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。
（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境
保監(jiān)會應(yīng)抓緊出臺健康保險產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。
鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險試點(diǎn)，健全服務(wù)方式和經(jīng)營模式，為健康保險的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。同時，還鼓勵保險公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌鎏攸c(diǎn)，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險，制定出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險發(fā)展的步伐。
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第8篇：商業(yè)保險管理辦法范文
[關(guān)鍵詞]農(nóng)村人身保險；網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)；銷售渠道；產(chǎn)品設(shè)計(jì)；人管理
一、農(nóng)村人身保險工作中存在的主要問題
(一)對開拓農(nóng)村保險市場的重要性認(rèn)識不足，沒有開拓農(nóng)村保險市場的緊迫感
一是感覺城市業(yè)務(wù)發(fā)展還算順利，還有保源，靠城市業(yè)務(wù)就能實(shí)現(xiàn)增長目標(biāo)，沒有必要大力發(fā)展農(nóng)村業(yè)務(wù)。二是認(rèn)為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，保險需求不足，開展業(yè)務(wù)難度大，有畏難情緒，望而卻步。三是現(xiàn)在農(nóng)村保險市場競爭還不激烈，沒有看到丟失農(nóng)村保險市場的危險。
(二)對發(fā)展農(nóng)村人身保險市場沒有特別的政策支持
開展農(nóng)村業(yè)務(wù)點(diǎn)多面廣，營銷服務(wù)部建設(shè)需投入多種費(fèi)用，如：租賃費(fèi)、裝修費(fèi)、辦公費(fèi)、電話費(fèi)、宣傳費(fèi)，應(yīng)付各種攤派，還有服務(wù)工作的跟進(jìn)、保費(fèi)的收集上繳、客戶的回訪、賠案的調(diào)查、賠款的支付送達(dá)等，投入大，成本高，投入產(chǎn)出不成比例，公司從費(fèi)用角度考慮不合算，基層公司開拓農(nóng)村保險市場的積極性不高。
(三)農(nóng)村營銷員開展業(yè)務(wù)困難，績效差、收入低，積極性受到影響
農(nóng)村客戶大都是低端客戶，高、中端客戶較少。農(nóng)民的保險意識不足，展業(yè)的難度大于城市，而且件均保費(fèi)很少。據(jù)資料顯示，在我國大中城市壽險件均保費(fèi)能達(dá)到5000元以上，有的城市超萬元。小城市3000元以上，縣城1000元以上，而農(nóng)村只有500元左右。農(nóng)村營銷員是勁沒少費(fèi)、苦沒少吃、汗沒少流，但收效不大，收入很低，積極性受到影響。
(四)發(fā)展農(nóng)村業(yè)務(wù)風(fēng)險大
與城市相比，農(nóng)村的銷售人員和客戶的素質(zhì)更加參差不齊，業(yè)務(wù)質(zhì)量難以保證，利潤、退保率、死亡率等考核指標(biāo)完成困難。如有的地方農(nóng)村的住院醫(yī)療賠付率年年都在農(nóng)村人身保險業(yè)務(wù)的200%—300%以上，虧損嚴(yán)重，使得保險公司對該項(xiàng)業(yè)務(wù)望而卻步。
(五)銷售渠道單一
只有個人人——營銷員直接分散展業(yè)一個渠道，其它渠道都不很順暢。
(六)產(chǎn)品對農(nóng)民的保險需求適應(yīng)性差
一是普遍存在交費(fèi)高的問題。如現(xiàn)在各家公司業(yè)務(wù)規(guī)模較大的險種，一般交費(fèi)都在5000元以上，交費(fèi)都高，超出了農(nóng)民的交費(fèi)能力。二是交費(fèi)方式不靈活。農(nóng)民收入的特點(diǎn)是春秋兩季才有糧食或經(jīng)濟(jì)作物的收入，還有就是打工收入，一般是春節(jié)回家時，才能發(fā)到手，具有時間性。而目前各公司推出的農(nóng)村人身保險產(chǎn)品的交費(fèi)方式是定時交費(fèi)，超寬限期失效。
(七)對營銷員的管理辦法不符合農(nóng)村業(yè)務(wù)實(shí)際情況
考核標(biāo)準(zhǔn)定的太高，如嚴(yán)格執(zhí)行，每次考核都會有20%左右的主管被降級，15%左右的營銷員被解除合同。幾次考核下來，營銷員隊(duì)伍就有垮掉的可能，所以就出現(xiàn)了許多地方都不敢嚴(yán)格考核的現(xiàn)象，不利于營銷員隊(duì)伍的管理和建設(shè)。
(八)保險服務(wù)難以到位，保險信譽(yù)低，給保險展業(yè)帶來困難
由于延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的機(jī)構(gòu)、人員、業(yè)務(wù)量都少，很少或沒有配備客戶服務(wù)人員和設(shè)備，致使許多對客戶的服務(wù)措施，如：上門收取保費(fèi)、送達(dá)保單、送賠款、幫助進(jìn)行保單保全等，難以到位，使農(nóng)民客戶對公司服務(wù)很不滿意，降低了投保的積極性。
二、開拓農(nóng)村人身保險市場的對策
(一)提高對開拓農(nóng)村人身保險市場工作重要性的認(rèn)識
一是要認(rèn)識到開拓農(nóng)村保險市場，服務(wù)三農(nóng)工作是響應(yīng)中央建設(shè)社會主義新農(nóng)村的偉大號召的重要舉措。二是發(fā)揮保險社會管理功能，構(gòu)建和諧社會的重要體現(xiàn)。在國家還沒有能力在農(nóng)村普遍建立社會保障制度的情況下，保險公司更應(yīng)該在農(nóng)村大力發(fā)展商業(yè)壽險，使廣大的農(nóng)民享受到保險保障，解除農(nóng)民對未來不確定的人生風(fēng)險的憂慮，補(bǔ)償人們因人生風(fēng)險損失造成的經(jīng)濟(jì)困難，發(fā)揮保險的社會管理功能。三是實(shí)施科學(xué)發(fā)展觀，做大做強(qiáng)保險公司的必然選擇。要做到科學(xué)發(fā)展，發(fā)展戰(zhàn)略就必須符合我國的實(shí)際情況?，F(xiàn)在我國農(nóng)村已參保的人群還不到30%，已參保的保障程度也極其有限，所以說這是一個人口眾多、保源潛力巨大的市場，極具開發(fā)價值。近年來農(nóng)村業(yè)務(wù)所占的比重出現(xiàn)了逐年增加的趨勢，有的地區(qū)已從占30%發(fā)展到占50%以上，有的地區(qū)甚至達(dá)到了70%的水平，從某種意義上可以說，只要開拓了農(nóng)村市場，就為做大做強(qiáng)保險企業(yè)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
(二)制訂規(guī)劃，積極實(shí)施，梯次推進(jìn)，加快農(nóng)村網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)步伐
一是成立時間長、農(nóng)村網(wǎng)點(diǎn)多的公司都要根據(jù)自己的實(shí)際情況，制訂農(nóng)村網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)規(guī)劃。規(guī)劃制訂要遵循：“實(shí)事求是、量力而行、積極實(shí)施、梯次推進(jìn)”的原則，既不搞脫離實(shí)際的一陣風(fēng)、一窩蜂、一刀切，盲目大上，也要有積極的態(tài)度和明顯的效果。二是在時間要求上要區(qū)分不同的情況提出不同的要求。三是總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。河南林州、安徽六安、甘肅酒泉的經(jīng)驗(yàn)很值得在全國推廣，可通過各種方式推廣他們的經(jīng)驗(yàn)，使他們的經(jīng)驗(yàn)在全國遍地開花。四是堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，梯次推進(jìn)。要成熟一個建設(shè)一個，逐年分批，梯次推進(jìn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)營銷服務(wù)部建設(shè)要遵循“選到一個好主管，建立一種好機(jī)制，費(fèi)用核算不虧損，后續(xù)服務(wù)跟得上”的原則。選一個好主管這條很重要，對主管的選擇要慎重，可在營銷員或正式員工中公開招聘，優(yōu)中選優(yōu)。總之，一定要選到合適人選。建立一種好機(jī)制，就是要建立營銷服務(wù)部的行政、晨會、業(yè)務(wù)、收入分配等各項(xiàng)制度，堅(jiān)持體現(xiàn)績優(yōu)多得的傭金分配制度，績優(yōu)晉升制度。費(fèi)用核算不虧損是指在上級公司加大費(fèi)用投入后或建設(shè)營銷服務(wù)部一、二年后能不虧損就可以。后續(xù)服務(wù)跟得上是指不能一哄而上，否則，會使人力、物力、財(cái)力都跟不上，應(yīng)適量梯次發(fā)展，使各項(xiàng)服務(wù)措施都能基本到達(dá)新建營銷服務(wù)部、營銷員和農(nóng)民客戶。
(三)拓寬銷售渠道
在以營銷員為主銷售分散型業(yè)務(wù)的同時，尋求其他的銷售渠道。一是與政府有關(guān)部門協(xié)調(diào)，爭取他們支持。如與計(jì)生、教育、衛(wèi)生、農(nóng)機(jī)、交通、公安交警、安全等部門合作，開辦計(jì)生系列，學(xué)生、農(nóng)村合作醫(yī)療，農(nóng)業(yè)機(jī)械手、駕乘人員、旅客、民營企業(yè)人員等人身意外、醫(yī)療、養(yǎng)老等保險。二是利用各種社會組織開展業(yè)務(wù)。如：民營企業(yè)家協(xié)會，各種自發(fā)組織起來的農(nóng)作物、經(jīng)濟(jì)作物、種養(yǎng)殖業(yè)的產(chǎn)供銷協(xié)會。三是發(fā)揮已有的兼業(yè)渠道。如利用信用社、郵政網(wǎng)點(diǎn)、各種銀行在農(nóng)村的機(jī)構(gòu)，各種人身保險業(yè)務(wù)。四是利用村干部、農(nóng)村信貸員、農(nóng)村醫(yī)生、電工等聯(lián)系農(nóng)民群眾緊密，又有一定文化，接受保險理念快，在群眾中有一定威信的優(yōu)勢，讓他們經(jīng)培訓(xùn)后壽險業(yè)務(wù)。
(四)改進(jìn)壽險產(chǎn)品設(shè)計(jì)
由于農(nóng)村社會保障制度的缺位，現(xiàn)在農(nóng)民亟需的就是醫(yī)療、養(yǎng)老和意外類保險產(chǎn)品。在產(chǎn)品的改造和設(shè)計(jì)時要根據(jù)農(nóng)村普遍交費(fèi)能力低的實(shí)際情況，遵循“較低繳費(fèi)、保障適度、手續(xù)簡便、風(fēng)險易控”的原則設(shè)計(jì)保險條款及費(fèi)率。人身意外險的交費(fèi)以不超過40元為宜，養(yǎng)老、醫(yī)療、理財(cái)類險種每份以不超過500元為宜，保障程度以精算數(shù)據(jù)為依據(jù)，適度保障。手續(xù)的設(shè)計(jì)要盡量簡便快捷，不體檢。風(fēng)險控制采用加長觀察期，醫(yī)療類保險采用病種賠付型和住院補(bǔ)貼型保障，不用費(fèi)用報銷的補(bǔ)償辦法，以規(guī)避造假騙賠風(fēng)險。
(五)改革人管理辦法
一是降低考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格進(jìn)行考核。除基準(zhǔn)考核值不要設(shè)定得太高外，對解除合同的標(biāo)準(zhǔn)，主管職級維持的保費(fèi)、保單件數(shù)、續(xù)期保費(fèi)完成比率、下轄人員、甚至下轄團(tuán)隊(duì)數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)都要降低。有的公司做過探索，單降低基準(zhǔn)考核值、保單件數(shù)、保費(fèi)、人員數(shù)量這幾項(xiàng)，仍會出現(xiàn)大量主管維持不住職級需降級的情況。所以也必須降低下轄團(tuán)隊(duì)數(shù)量的要求。在降低標(biāo)準(zhǔn)的情況下嚴(yán)格進(jìn)行考核，這樣才能發(fā)揮基本法的激勵和約束作用。二是考核時間限制要放寬。根據(jù)農(nóng)村兩季收入及打工收入是農(nóng)民收入的主要來源，保費(fèi)收入具有時間性，按月、按季考核不符合農(nóng)村的實(shí)際情況，要延長考核的時間限制，改為半年或年度考核。
(六)強(qiáng)化推動措施
一是組織推動。各總公司都要設(shè)立農(nóng)村業(yè)務(wù)部，省市公司也要設(shè)立農(nóng)村業(yè)務(wù)工作機(jī)構(gòu)，縣區(qū)可實(shí)行縣城和農(nóng)村分片管理。從組織上保證農(nóng)村業(yè)務(wù)發(fā)展。二是目標(biāo)考核推動。把農(nóng)村業(yè)務(wù)列入各級公司年度目標(biāo)進(jìn)行管理考核，以引起各級對農(nóng)村業(yè)務(wù)的重視。三是選好突破口，強(qiáng)力推動。1.“新農(nóng)合”是國家在農(nóng)村為農(nóng)民建立的第一個社會保障項(xiàng)目，現(xiàn)在還未完全確定經(jīng)辦模式。河南新鄉(xiāng)、江蘇江陰的“政府主導(dǎo)推動，商業(yè)保險管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，衛(wèi)生部門監(jiān)督”的模式，雖然保險公司增加了工作量，費(fèi)用上也相對緊張，但對保險公司的信譽(yù)和其他業(yè)務(wù)的帶動作用，已顯示出巨大的好處。2.農(nóng)村干部養(yǎng)老險。過去有的公司已開辦了一些，現(xiàn)在就有許多農(nóng)村干部正在領(lǐng)取每月幾十元的養(yǎng)老金。雖然錢不多，但在農(nóng)村每月能有如此的固定收入也是令很多人羨慕的。而且農(nóng)村干部的投保資金籌集相對也容易些。3.農(nóng)民工保險。農(nóng)民工數(shù)量巨大，且長期在城市打工，接觸新事物快、保險意識相對強(qiáng)，有一定的經(jīng)濟(jì)收入，因此要先從農(nóng)民工人手做工作，見效相對較快。4.農(nóng)村中收入高的人。選擇收入高的人做工作，對打開缺口相對容易些。5.民營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村辦企業(yè)及其職工。6.失地農(nóng)民的保險工作。
(七)做好保險服務(wù)工作，提高保險信譽(yù)
一是延伸服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立小型的業(yè)務(wù)處理及客戶服務(wù)中心，使周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)都能在不太長的距離內(nèi)辦理交單、交費(fèi)、保全或賠款、給付等業(yè)務(wù)。二是加強(qiáng)服務(wù)工作培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)工作理念，增強(qiáng)服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。三是以農(nóng)村客戶為中心建立農(nóng)村客戶服務(wù)制度，規(guī)范農(nóng)村客戶服務(wù)流程，簡化各種業(yè)務(wù)處理手續(xù)。四是根據(jù)農(nóng)村收入的特點(diǎn)，改變條款交費(fèi)期的規(guī)定。改為提前交費(fèi)，給客戶利息，寬限期由2個月延長到半年，年內(nèi)復(fù)效不重新體檢等。鼓勵農(nóng)民客戶有收入時提前交費(fèi)，無收入時延后交費(fèi)，最大限度地為農(nóng)民客戶提供方便。
第9篇：商業(yè)保險管理辦法范文
逆水行舟，不進(jìn)則退。
2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵保險公司推進(jìn)健康保險專業(yè)經(jīng)營。
2004年，中國保監(jiān)會一舉發(fā)放5張專業(yè)健康險公司牌照，不久，4家專業(yè)健康險公司應(yīng)勢而生。
然而，五年時光轉(zhuǎn)瞬即逝，這一被消費(fèi)者視為“保險第一需求”的健康險的市場卻依然不溫不火。尤其是和市場上大受追捧的投資型險種爆炸式增長相比，更顯得了無生機(jī)。
今年前兩月，在人身險總保費(fèi)收入中，健康險的保費(fèi)收入占比僅有4.9％，而這一數(shù)字早在2003年底已經(jīng)是8％。若干年來各公司前仆后繼，換來的卻是連8％的位置都沒能保住，而發(fā)達(dá)國家30％的常規(guī)占比幾乎成了可望而不可及的“神話”。
究其原因，難抑保費(fèi)沖動的商業(yè)保險公司依然將健康險作為其展業(yè)的“敲門磚”，而專業(yè)健康險公司亦因?yàn)槠洹安粚I(yè)”造成的慘淡經(jīng)營而屢遭詬病。近來更有傳聞稱，目前屈指可數(shù)的幾家專業(yè)健康險公司中的“少數(shù)”，有可能合并到其他壽險公司或轉(zhuǎn)換成壽險牌照。
如此歸屬，對于那些投資始終不見回報的股東來說不啻于“撥云見日”，同時讓其資本得到救贖，但對于脆弱的專業(yè)健康險市場，“無疑是一種倒退?！币晃粡氖陆】惦U多年的人士深感遺憾地說道。
健康險尷尬地位
本月初，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(以下簡稱“新醫(yī)改方案”)，再一次向商業(yè)健康險伸出橄欖枝。
“新醫(yī)改方案”在制度設(shè)計(jì)上，明確了建立多層次醫(yī)療保障體系的總體思想，將商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分；在實(shí)現(xiàn)方式上，明確了商業(yè)保險參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的途徑，提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險，完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險等方面的具體舉措。
雖然，近年來，商業(yè)保險公司在探索服務(wù)于國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、服務(wù)于醫(yī)療保障體系建設(shè)的新途徑。例如參與新農(nóng)合管理，提供企業(yè)職工和城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，提供社會基本醫(yī)療保障以外的重大疾病保險、長期護(hù)理保險等健康險產(chǎn)品，但健康險發(fā)展的現(xiàn)狀又殘酷地證明，這些還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
根據(jù)記者從中國保監(jiān)會披露的若干數(shù)據(jù)資料中的搜集，進(jìn)入21世紀(jì)以來，除了2002年、2003年，健康險曾經(jīng)出現(xiàn)過成倍數(shù)的增長外，基本保持在10％-20％的增長區(qū)間。
2001年-2008年的8年間，我國每年的健康險保費(fèi)收入分別為62億元、122億元、241億元、271億元、312億元、377億元、384億元和586億元，同比增幅分別為-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。
數(shù)據(jù)顯示，2008年健康險保費(fèi)一反常態(tài)增長迅猛，得益于2008年整個保險行業(yè)的超常規(guī)增長，及幾家專業(yè)健康險公司的全力推動。
其中，中國人民健康保險公司(簡稱“人保健康”)全年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入137.8億元，同比增幅超過4倍；平安健康保險公司(簡稱“平安健康”)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入3329.6萬元，瑞福德健康保險公司(簡稱“瑞福德”)保費(fèi)收入2.4億元，昆侖健康保險公司(以下簡稱“昆侖健康”)保費(fèi)收入1964.6萬元，后三者的同比增幅更高達(dá)十余倍甚或數(shù)十倍。
但其中不乏“水分”。前述健康險人士稱，專業(yè)健康險公司獲得的超過140.7億的保費(fèi)中，八成以上來自帶有理財(cái)性質(zhì)的業(yè)務(wù)，規(guī)模在110億左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。
而今年初，在全行業(yè)保費(fèi)增速放緩的大背景下，健康險的增速也同時下降，且低于人身險總體的增長速度。今年前兩個月，全國實(shí)現(xiàn)人身險業(yè)務(wù)保費(fèi)收入1658.2億元，同比增長13.8％，其中健康險保費(fèi)收入81.6億元，同比負(fù)增長0.013％。
單看增長速度，還不足以說明健康險發(fā)展的緩慢，而健康險在人身險總保費(fèi)中的占比，則可以清晰地反映出健康險在中國人身險市場上的地位和在消費(fèi)者的保險保障中扮演的角色。
據(jù)上述同源數(shù)據(jù)顯示，自2001-2008年，健康險占人身險保費(fèi)規(guī)模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加權(quán)平均值為7.39％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際成熟保險市場中健康險保費(fèi)收入30％左右的占比。
此外，2004年保監(jiān)會批準(zhǔn)的5張專業(yè)健康險公司牌照中，除一張仍待字閨中外，其余4家均已開展業(yè)務(wù)，但其總保費(fèi)規(guī)模在健康險中的占比也十分有限。保監(jiān)會的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2006年國內(nèi)健康險的保費(fèi)收入中，4家健康險公司的貢獻(xiàn)占比僅為2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高為24％。
自2002年后幾年間，國內(nèi)健康險曾出現(xiàn)高達(dá)46％的增速。2005年末，有機(jī)構(gòu)就曾經(jīng)做出測算，預(yù)計(jì)2008年我國的健康險市場將達(dá)到1500億元～3000億元的規(guī)模。但現(xiàn)實(shí)的結(jié)果卻很殘酷，2008年當(dāng)年以超過50％的增幅才實(shí)現(xiàn)了586億元的規(guī)模，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于之前的預(yù)期。
這些數(shù)字直接傳遞出的信息是，近年來。健康險市場的發(fā)展?fàn)顩r并沒有因?yàn)閷I(yè)健康險公司的誕生而產(chǎn)生大的改觀，市場寄希望于專業(yè)化公司的專業(yè)化經(jīng)營，指引健康險市場走出發(fā)展遲緩的盤算幾乎落空。
健康險“獨(dú)立運(yùn)動”
眾所周知，壽險保障的責(zé)任是生命保障，包括生存或者死亡，財(cái)險保障的是財(cái)產(chǎn)，而健康險的保障責(zé)任是疾病、住院、手術(shù)、護(hù)理等，與產(chǎn)壽險有著截然不同的性質(zhì)和分工。
以一直致力于健康險產(chǎn)業(yè)發(fā)展的慕尼黑再保險公司為例，在公司內(nèi)部財(cái)險、壽險和健康險是完全獨(dú)立運(yùn)作的三個部門，可見其差異性。
也正是由于健康險的特殊性，使其從產(chǎn)品的定價、銷售、核保、核賠、風(fēng)險控制，甚至信息系統(tǒng)等環(huán)節(jié)都與壽險迥異，也比普通的壽險業(yè)務(wù)更為復(fù)雜，因此專業(yè)化運(yùn)作在國際上都是通行的做法。
而國內(nèi)，早在1996年，平安壽險就率先成立了醫(yī)療保險部，隨后中國人壽、泰康人壽、太平洋壽險、新華人壽等保險公司也先后在總公司成立健康保險部或醫(yī)療保險部。
最終奠定了在國內(nèi)以專業(yè)化公司的形式運(yùn)作健康險的基礎(chǔ)是在2002年。是年，國家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)曾連續(xù)兩次對商業(yè)健康險做出重要批示：“逐步發(fā)展商業(yè)健康保險，把商業(yè)健康保險與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展社會、穩(wěn)定社會。”
2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵保險
公司推進(jìn)健康險專業(yè)經(jīng)營。
2006年6月，國務(wù)院下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革的若干意見》(通稱“國十條”)中再次明確提出，“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系?！?/p>
“國十條”明確指出，商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強(qiáng)對專業(yè)健康險公司等專業(yè)公司的扶持力度，促進(jìn)商業(yè)健康險的發(fā)展。
2006年8月，保監(jiān)會正式頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱“辦法”)，這是健康保險第一部專門化監(jiān)管規(guī)章。而該辦法首次統(tǒng)一了保險公司在健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營上的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，其中專業(yè)化經(jīng)營的基本思想貫穿始終，如設(shè)定經(jīng)營健康保險的專業(yè)化條件、明確支持保險公司加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深層次合作、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化健康管理服務(wù)等。
就在這一階段，健康險同時得到國家決策部門的高度重視，并在保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)及推動下，商業(yè)健康險的專業(yè)化經(jīng)營已經(jīng)被業(yè)界廣泛認(rèn)同。
按照《辦法》的規(guī)定，保險公司經(jīng)營健康保險，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備七項(xiàng)條件，包括建立健康險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度、精算制度和風(fēng)險管理制度、核保制度和理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度和相對獨(dú)立的健康險信息管理系統(tǒng)；并配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員。
“七項(xiàng)條件”的合力約束下，等同于敦促健康險上演一場“獨(dú)立運(yùn)動”，而《辦法》正是獨(dú)立宣言。
事實(shí)上，行業(yè)內(nèi)也曾對所謂專業(yè)化的模式進(jìn)行過論證。一位健康險業(yè)者告訴記者，包括壽(產(chǎn))險公司中設(shè)立相對獨(dú)立的專業(yè)職能部門，也是目前最主流的方式，如中國人壽。
“選擇這樣的組織制度形式，是各保險公司權(quán)衡內(nèi)外部環(huán)境的結(jié)果。這些公司的健康險專業(yè)經(jīng)營理念基本形成，但基于目前健康險外部的政策環(huán)境及發(fā)展現(xiàn)狀，不愿尋求突破，采取較保守的經(jīng)營態(tài)度，雖然在公司內(nèi)部有專門的部門和人員管理健康險，但仍多以壽險理念經(jīng)營健康險及管理風(fēng)險?！鄙鲜鋈耸空f。
組織機(jī)構(gòu)設(shè)置形式多樣而復(fù)雜，還有以事業(yè)部或利潤中心為目標(biāo)設(shè)置的部門，或以社會基本醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)管理為主設(shè)置的部門。
“壽險的成功是銷售的成功，健康險的成功則是運(yùn)營的成功，主要體現(xiàn)在對醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的精細(xì)化管理和客戶服務(wù)的差異化等，事業(yè)部或利潤中心的架構(gòu)，能夠較好地保障健康險的專業(yè)化運(yùn)營?！鼻笆鋈耸糠Q。
因此，這種形式可以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立核算，自主經(jīng)營，還可以運(yùn)用公司已有的銷售渠道，擁有主要的專業(yè)風(fēng)險控制人員(包括核保、核賠、醫(yī)務(wù)管理等)和風(fēng)險控制系統(tǒng)、作業(yè)流程；通常還可以自主開發(fā)產(chǎn)品，擁有獨(dú)立的或與其他業(yè)務(wù)系列共用而功能相對獨(dú)立的IT技術(shù)支持平臺和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。
但健康險業(yè)務(wù)只是事業(yè)部或利潤中心的主營業(yè)務(wù)，并不是整個公司的主營業(yè)務(wù)。目前，國內(nèi)友邦保險的意外健康險中心屬于利潤中心模式，泰康人壽建立的則是健康保險事業(yè)部。
與上述兩種模式不同的是，獨(dú)立法人的專業(yè)健康險公司具有完整的健康險發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨(dú)立進(jìn)行資金運(yùn)用、人員招募、財(cái)務(wù)核算；在業(yè)務(wù)方面，還可以獨(dú)立進(jìn)行產(chǎn)品開發(fā)、銷售，擁有獨(dú)立的IT支持平臺，具備主要的技術(shù)、專業(yè)和銷售人才，可以做到對風(fēng)險的事前、事中、事后的全程控制，銷售渠道也更加多元化。
反復(fù)論證和調(diào)研后，2005~2006年的兩年時間里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康四家專業(yè)健康險公司相繼開業(yè)，國內(nèi)健康險專業(yè)化經(jīng)營跨出實(shí)質(zhì)性一步。
平安重啟合資路
然而，相繼開展業(yè)務(wù)兩三年后，被寄予厚望的四家專業(yè)公司并沒能肩負(fù)起提振健康險市場的重任，反而殊途同歸，被迫走上“求變圖存”的道路。
平安內(nèi)部人士透露，平安健康正在尋求新的合資對象，目前最大可能的合資目標(biāo)是英國保柏(Bupa)。
合資的最大動因來自業(yè)績。根據(jù)保監(jiān)會公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，平安健康開業(yè)至2009年2月末，賺取的保費(fèi)規(guī)模合計(jì)5376.39萬元，其中1770萬元來自今年前兩月。
2005年5月獲準(zhǔn)開業(yè)的平安健康，因?yàn)楸晨恐袊桨步鹑诩瘓F(tuán)的大樹，成立之初就被戴上了無數(shù)光環(huán)。尤其在中國平安董事長馬明哲眼中，平安健康是支撐公司發(fā)展的一大核心業(yè)務(wù)，并將成為平安未來的盈利增長點(diǎn)。
然而，平安健康似乎始終沒有找到一條適合于自身發(fā)展的業(yè)務(wù)模式，也沒能找到一位能夠帶領(lǐng)平安健康突破困局的領(lǐng)軍人物。
平安健康從一開業(yè)就將自己主要定位于高端客戶，將目前僅有的三家分公司設(shè)在經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的三個城市――北京、上海、廣州。平安健康自己不建銷售隊(duì)伍，業(yè)務(wù)拓展倚賴集團(tuán)內(nèi)兄弟公司的交叉銷售，而平安健康則潛心在為高端客戶提供服務(wù)。
“但業(yè)務(wù)始終不理想，廣州尤其艱難。整個集團(tuán)內(nèi)壽險、財(cái)險，甚至養(yǎng)老險公司都在銷售健康險。”前述平安人士稱。
早期被同業(yè)艷羨不已的金控架構(gòu)，如今卻成了平安健康的掣肘，讓羽翼未豐的平安健康在面對同業(yè)競爭之前，先體驗(yàn)了集團(tuán)內(nèi)部的競爭。
同時，還有人事頻繁變化給平安健康帶來的困擾。
2005年7月，保監(jiān)會批準(zhǔn)了吳冠新出任平安健康的董事長兼總經(jīng)理，馬明哲、張子欣、顧敏慎、姚波、任匯川出任董事，王志雄為獨(dú)立董事，張學(xué)武任董事會秘書，康仁德為副總經(jīng)理，由平安人壽的副總精算師張振堂出任精算負(fù)責(zé)人。
2003年8月出任中國平安集團(tuán)公司副總經(jīng)理兼首席稽核執(zhí)行官的吳冠新，此前曾任聯(lián)合保健亞洲公司首席執(zhí)行官兩年，接掌平安健康時被給予厚望。
但平安健康還沒滿周歲，就迎來了第二任高管。保監(jiān)會在2006年3月、6月，先后核準(zhǔn)了張振堂董事長的任職資格和張文璐擔(dān)任總經(jīng)理的任職資格，由黃建豐、霍鉅泉出任副總經(jīng)理。
前述平安人士透露，由張文璐、黃建豐、霍鉅泉組成的“豪華團(tuán)隊(duì)”年薪高達(dá)1200萬，而形成鮮明對比的是，截至2006年底，保監(jiān)會按月公布的保費(fèi)收入情況表中，屬于平安健康的一欄仍舊空著。也是在此期間，幾乎掌握了平安健康所有產(chǎn)品開發(fā)精髓的精算師畢海轉(zhuǎn)會，現(xiàn)任泰康人壽健康保險事業(yè)部的市場部總經(jīng)理。
2007年3月，剛剛進(jìn)入開業(yè)第三個年頭的平安健康第三次迎接新帥。平安資產(chǎn)管理公司原總經(jīng)理吳平接過了平安健康董事長的重任，張振堂則專任平安集團(tuán)副總精算師兼平安人壽副總經(jīng)理。
是年51歲的吳平1992年加入平安，曾先后擔(dān)任中國平安壽險產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理助理、集團(tuán)精算資訊部副總經(jīng)理、集團(tuán)電腦管理部副總經(jīng)理、集團(tuán)信息管理部總經(jīng)理、平安壽險協(xié)理、平安人壽副總經(jīng)理兼集團(tuán)資產(chǎn)運(yùn)營中心主任，擁有豐富全面的保險從業(yè)及企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)。
吳平上任后，平安健康開設(shè)了三家分公司，2008年的保費(fèi)規(guī)模達(dá)到了3329.6萬元。
前述平安人士稱，平安健康的現(xiàn)狀仍沒能令集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)尤其是馬明哲十分滿意，因此，自年初集團(tuán)管理層開始頻頻接洽跨
國健康險機(jī)構(gòu)，目前最可能的合資對象是英國BUPA。
事實(shí)上，早在平安健康成立之初，平安就曾經(jīng)想走合資路線，先后接觸過美國wELLPOINT、德國DKV和美國聯(lián)合保健，其中與第三家接觸最為深入。曾經(jīng)和美國聯(lián)合保健談到快簽約了，最后一刻，平安還是沒舍得讓出一半的股份給對方，最終致談判失敗。
前途未卜的瑞福德
首家開業(yè)專業(yè)健康險公司――人保健康，與平安健康一樣被業(yè)界賦予了很多“神話”，但也沒能脫離在業(yè)務(wù)定位上的猶豫徘徊。從最初走專業(yè)化的道路，到后來的粗放式經(jīng)營，迅速鋪設(shè)分支機(jī)構(gòu)，通過銀行渠道大量銷售帶有理財(cái)性質(zhì)的產(chǎn)品，直至把自己逼到了償付能力嚴(yán)重不足的墻角，被保監(jiān)會叫停銷售該產(chǎn)品。
在訴求股東的援助后，初期占有股權(quán)高達(dá)19.9％的德國DKV公司因其“不務(wù)正業(yè)”，拒絕在是次增資中給予援助，結(jié)果大股東人保集團(tuán)自掏腰包，全力支持了20億元，而DKV的股權(quán)也驟然被稀釋至6.33％。
同時，人保健康自今年初展開了“急剎車”般的業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，年初制定的保費(fèi)計(jì)劃也從2008年實(shí)現(xiàn)的137.78億元折半至60億元，推出的幾款新產(chǎn)品也更加注重體現(xiàn)保障功能。“增資事件”終于把人保健康帶回到專業(yè)健康險的主業(yè)上。
據(jù)一位接近DKV的人士稱，DKV并沒有完全放棄增資權(quán)，但需要再觀察。言下之意，人保健康是否能再次獲得外資的真金白銀，要看其今后發(fā)展主業(yè)的決心和表現(xiàn)。
與人保健康同時被冠以“不務(wù)正業(yè)”之名的另一家專業(yè)公司――瑞福德可沒這么幸運(yùn)。
成立于2006年1月的瑞福德，注冊資本金3億元，股東主要為來自深圳的幾家民營企業(yè)。瑞福德的前身是陽光健康險公司，開業(yè)之初就曾經(jīng)歷一次股東的洗牌，開業(yè)第三年再度面臨股權(quán)的重大調(diào)整，甚至有從此不復(fù)存在的可能。
2009年一季度，在短短兩個月內(nèi)，瑞福德被保監(jiān)會通報批評兩次。一次是因?yàn)槿鸶５落N售一款名為“福滿堂”健康護(hù)理服務(wù)計(jì)劃時，違反保監(jiān)會有關(guān)產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定，以向客戶返還健康維護(hù)保險金、健康體檢獎勵金等名義給客戶提供附加利益。
之后不久，保監(jiān)會通報批評了該公司的總精算師，少提、漏提準(zhǔn)備金及相關(guān)負(fù)債等。
一位精算師告訴記者，以精算師的專業(yè)功底，不會犯這樣的低級技術(shù)錯誤，向資產(chǎn)負(fù)債表注水最合理的解釋是粉飾公司業(yè)績，掩蓋償付能力缺口。
公開資料顯示，瑞福德目前已經(jīng)開設(shè)上海分公司、江蘇分公司和幾家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)5293.75萬元、1588.19萬元和2.43億元，在專業(yè)健康險公司中排名第二。
粗放式的經(jīng)營模式，把瑞福德帶上了不歸路。
今年初，與償付能力出現(xiàn)問題相伴而生的還有市場上不斷傳出中國太保將控股瑞福德的緋聞。多位接近兩家機(jī)構(gòu)的人士向記者證實(shí)，兩家公司確實(shí)就股權(quán)轉(zhuǎn)讓問題進(jìn)行了密切的磋商，而中國太保也已對瑞福德進(jìn)行盡職調(diào)查，只是尚未確定最終的轉(zhuǎn)讓價格和股權(quán)。
近日，接近瑞福德的人士透露，雙方目前正在醞釀的另一種可能性是，由中國太保全權(quán)收購瑞福德的股權(quán)，并將其歸入中國太保集團(tuán)框架下，成為其全資至少是絕對控股子公司。甚或?qū)⑵湔蠟樘垭U的一個健康險事業(yè)部。
如果最終談判成功，不管淪為控股子公司還是事業(yè)部，“瑞德?！钡拿柖紝⒉粡?fù)存在。同時，如果被整合成太保壽險的事業(yè)部，結(jié)果是本已稀缺的專業(yè)健康險牌照在剛剛誕生4年，就減少一張，“這是健康險從業(yè)者都不愿看到的”。該人士續(xù)稱。
正華變長青
值得一提的是，5張稀缺的專業(yè)健康險牌照中，有一張至今待字閨中，即早年的“正華”(正華健康險公司)，現(xiàn)在的“長青”(長青健康險公司)，目前的總部設(shè)在上海。
2004年，任職新華人壽接近十年，并曾為籌備新華人壽立下汗馬功勞的孫偉光在發(fā)表完“告別演說”后，黯然辭去了副總裁的職務(wù)。
一位接近孫的人士告訴記者，他的這一決定完全出于對健康險的鐘愛，而這份鐘愛至今未退，即便經(jīng)歷了籌備正華的失敗。
該人士稱，2001年，在國外接受健康險培訓(xùn)十?dāng)?shù)月的孫偉光，被健康險深深吸引，也看到了健康險蘊(yùn)藏的機(jī)會，回國后立刻在新華人壽建立了健康險中心。
但在一家以壽險為主導(dǎo)的公司里，想獨(dú)立的開展專業(yè)健康險業(yè)務(wù)，還是會遇到很多機(jī)制上的障礙，很多資源的調(diào)配不能完全滿足健康險專業(yè)化的需求。
2004年前后，監(jiān)管政策的變化給設(shè)立專業(yè)健康險公司帶來了契機(jī)，更加點(diǎn)燃了孫偉光在新華人壽設(shè)立一家專業(yè)健康險公司的希望。
正當(dāng)孫偉光為申請專業(yè)公司一籌莫展時，保監(jiān)會批準(zhǔn)了正華健康險的籌建，再加上公司股東的反復(fù)游說，孫偉光毅然投身希冀已久的專業(yè)健康險公司。
他認(rèn)為，正華未來的核心競爭力應(yīng)該體現(xiàn)在：堅(jiān)持開發(fā)銷售費(fèi)用健康險產(chǎn)品，建立完備的信息系統(tǒng)，合理有效率的建立和管理醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格進(jìn)行核保核賠等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險管控。
孫偉光籌備正華的同時，已經(jīng)有不少外資公司與其接洽，希望參股到新公司中，其中不乏重量級公司的身影，如英國BUPA、美國聯(lián)合健保等。
但是天有不測風(fēng)云，正華的籌備還是以失敗告終，同時也折射出新公司籌備時期命運(yùn)的多舛。
前述接近孫的人士告訴記者，正當(dāng)正華籌備進(jìn)展如火如荼，幾乎到了可以遞交開業(yè)申請的時候，公司的幾家主要股東才正式召開集體會議，而戲劇性的轉(zhuǎn)折正發(fā)生在是次會議上。兩家參會股東代表分別落座后，突然發(fā)現(xiàn)雙方在業(yè)務(wù)上有著很深的過節(jié)，絕非短時間內(nèi)可以彌合。于是，會議不歡而散，正華的籌備也自此擱淺。
2007年，經(jīng)過一輪資本的重新整合后，正華變成了現(xiàn)在長青。然而重獲新生的長青，不知是否能夠擺脫命運(yùn)的安排。
就在2008年下半年，長青的籌備組負(fù)責(zé)人已經(jīng)高調(diào)宣布將在年底前開業(yè)后，時間已經(jīng)過去了4個月，不但沒有長青開業(yè)的消息，更有傳言稱，該公司股東希望將長青的專業(yè)健康險牌照轉(zhuǎn)為壽險牌照，而監(jiān)管機(jī)構(gòu)似乎也有支持的意思。
主要的原因是，一方面是已經(jīng)開業(yè)的幾家專業(yè)健康險公司經(jīng)營窘迫，舉步維艱，尤其是與長青有著相似股東背景的瑞福德未卜的命運(yùn)，讓股東甚至監(jiān)管機(jī)構(gòu)都心有余悸。另一方面，由于健康險市場始終沒有得到發(fā)展，市場上缺乏專業(yè)的健康險人才，包括技術(shù)人才和領(lǐng)軍人物。以長青為例，公開渠道能夠查詢到的公司擬任高管，只有兩位――CEO和CFO。
目前的環(huán)境下，再開設(shè)一家新的專業(yè)健康險公司的確風(fēng)險偏大，若能夠轉(zhuǎn)成壽險牌照，或許是所有利益相關(guān)者最樂見的結(jié)果。但是，在對資本進(jìn)行了最大的救贖后，健康險市場的未來又將何去何從?一位多年從事健康險的人士感慨道。
專業(yè)化的困擾
昆侖健康董事長林瑤珉感嘆說：“當(dāng)
初決定設(shè)立專業(yè)健康險公司的初衷很好，但對市場的預(yù)期樂觀了點(diǎn)，市場分析還不夠深入?！?/p>
昆侖健康是目前幾家公司中發(fā)展較平穩(wěn)，股東和股權(quán)結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定的一家，卻也是最慢的一家。因此，也需要在“發(fā)展平穩(wěn)”和“股東的耐心”之間做出權(quán)衡。
不過林瑤珉表示，目前資方與經(jīng)營方的溝通相對順暢，資方也表示愿意給昆侖時間和空間讓他逐漸成長。但他同時透露，在經(jīng)過一段時間的積累后，今年昆侖健康也將加快發(fā)展的步伐，踏上向外擴(kuò)張的道路，計(jì)劃中的目標(biāo)城市是上海和廣州。
新醫(yī)改方案的出臺給商業(yè)健康險帶來新的機(jī)會，但對于目前國內(nèi)健康險市場的發(fā)展現(xiàn)狀，林瑤珉認(rèn)為仍難言樂觀。
他說，國外的實(shí)踐證明財(cái)險、壽險、健康險因其業(yè)務(wù)的不同，大都以獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)的形式運(yùn)作，而發(fā)展路徑也是先產(chǎn)險，再壽險，最后演進(jìn)到發(fā)展健康險，而一旦進(jìn)入健康險發(fā)展階段，就呈現(xiàn)出勢不可擋的趨勢。
但林還說，不得不承認(rèn)，在國內(nèi)設(shè)立健康險公司之初，中國的法律法規(guī)環(huán)境、消費(fèi)者心理、市場競爭等很多因素估計(jì)都不充分，現(xiàn)在才開始真正的反思。
發(fā)達(dá)國家人身險保費(fèi)收入中30％來自健康險，但仔細(xì)分析，這部分健康險大都來自于醫(yī)療費(fèi)用險種，隨著全球健康危機(jī)的不斷爆發(fā)，而扮演著越來越重要的作用，于是在美國等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療費(fèi)用型保險產(chǎn)品大行其道。
而受國內(nèi)醫(yī)療體制所限，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用險制約頗多，例如社會醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴(kuò)大，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)的醫(yī)療支付體系等，都給商業(yè)健康的發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。
同時，專業(yè)健康險公司還要在成立之初，就要與資產(chǎn)規(guī)模較大、銷售渠道較強(qiáng)，已經(jīng)形成一定市場占有率的成熟壽險公司和產(chǎn)險公司短兵相接。而這些公司優(yōu)勢在于，既可以銷售產(chǎn)壽險產(chǎn)品又可以銷售健康險產(chǎn)品，而按照監(jiān)管的要求，健康險公司則只能銷售健康險產(chǎn)品。
慕尼黑再保險北京分公司健康險部總經(jīng)理博偉強(qiáng)告訴記者，其他國家通常只有專業(yè)健康險公司才能銷售健康險產(chǎn)品，同樣，如果公司想銷售健康險就需要建立專業(yè)機(jī)構(gòu)。
但一位接近保監(jiān)會的人士告訴記者，這樣的政策調(diào)整保監(jiān)會也曾考慮，但由于現(xiàn)有的專業(yè)公司發(fā)展過于緩慢，無法承擔(dān)消費(fèi)者的全部健康險需求，還需要再積累一段時間。
換句話說，短時間內(nèi)寄希望于衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境和保險監(jiān)管環(huán)境的改變，誘發(fā)商業(yè)健康險的大發(fā)展是不切實(shí)際的，由專業(yè)健康險公司及更多的由商業(yè)保險公司締造的健康險市場還需要依靠保險業(yè)自身的力量進(jìn)行挖掘。
即便如此，專業(yè)化仍是健康險發(fā)展必由之路，而組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化，一位從事健康險多年的人士如是說。
他認(rèn)為，目前行業(yè)內(nèi)存在很多誤區(qū)，首先是缺乏專業(yè)的隊(duì)伍和職能部門進(jìn)行專業(yè)化管理。盡管大部分的公司都在經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，但僅國壽、太平洋、平安、泰康等少數(shù)公司設(shè)立了專門的健康保險部或醫(yī)務(wù)管理部，很少有公司完全達(dá)到保監(jiān)會《健康保險管理辦法》規(guī)定，造成行業(yè)內(nèi)人才奇缺。
《辦法》規(guī)定，保險公司經(jīng)營費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。
這一點(diǎn)也是行業(yè)欠缺的，也是健康險賠付率居高不下，盈利狀況堪憂，導(dǎo)致公司無心經(jīng)營健康險的原因之一。此外，缺乏專業(yè)的數(shù)據(jù)管理、缺乏專業(yè)的信息管理系統(tǒng)都制約著健康險的發(fā)展。
該人士透露，醫(yī)療信息需要有一整套醫(yī)學(xué)編碼記錄和儲存數(shù)據(jù)，來記錄到哪里看病、診斷了什么疾病、做了什么治療和檢查、用了什么藥品等等，考慮到醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，保監(jiān)會把醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼和疾病分類代碼做為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求行業(yè)執(zhí)行，但目前行業(yè)執(zhí)行的情況很不好。
“如果不能標(biāo)準(zhǔn)化編碼處理，幾乎所有的數(shù)據(jù)只能是‘垃圾進(jìn)’、‘垃圾出’，不能形成對產(chǎn)品定價、客戶服務(wù)、風(fēng)險管理的幫助?！痹撊耸空f。
