基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度精選(九篇)

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第1篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文

隨著國(guó)家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長(zhǎng),基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無(wú)法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國(guó)有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門，在新形勢(shì)、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國(guó)有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對(duì)國(guó)有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過(guò)多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問(wèn)題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問(wèn)題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過(guò)渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問(wèn)題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問(wèn)題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過(guò)渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過(guò)門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門診額度低、住院報(bào)銷比例不高的問(wèn)題；通過(guò)投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。三是一般疾病與特殊疾病分開(kāi)管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對(duì)于需要門診長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者，通過(guò)提高門診報(bào)銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開(kāi)發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果

第2篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保事業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；滿意度

隨著社會(huì)醫(yī)保體系的完善，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展尤為重要[1]，該研究通過(guò)對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工傷生育等各種醫(yī)療保險(xiǎn)的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展起到促進(jìn)作用。但目前還存在一些問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)機(jī)制的改革、管理的完善來(lái)提高運(yùn)行的效率[2]。被譽(yù)為社會(huì)“減震器”之一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，作為一項(xiàng)世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究?jī)H就醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系與協(xié)作淺談理論上的看法，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康的目的[3]。作為醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)病患者醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算者，醫(yī)院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)具有重要的意義。

1資料與方法

1.1建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)是以人身健康為標(biāo)的，以參保人員在治療疾病時(shí)的經(jīng)濟(jì)損失給予一定補(bǔ)償為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的核銷達(dá)到保障就醫(yī)行為的[5]。醫(yī)院是以治療疾病、維護(hù)健康為中心，通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)收益維持發(fā)展的。兩者服務(wù)對(duì)象一致，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)院這一載體實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員的就醫(yī)保障，醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須緊密協(xié)作，建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，共同推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，才能實(shí)現(xiàn)雙方的“雙贏”局面。

1.2廣交流、多宣傳

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不僅涉及到每一名參保對(duì)象的切身利益，而且關(guān)系到經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的穩(wěn)定，政策性強(qiáng)、涉及面廣。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間加強(qiáng)溝通和交流，及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的相關(guān)政策、規(guī)定、意義、做法，傳達(dá)到醫(yī)院的每名工作人員，將醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中的一些意見(jiàn)、尚待解決的問(wèn)題反饋至醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開(kāi)展、實(shí)施、改革具有重要的意義。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳到位，對(duì)醫(yī)院正常的業(yè)務(wù)開(kāi)展、減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)保對(duì)象在診療過(guò)程中認(rèn)為用藥、檢查限制、部分治病必須費(fèi)用不予報(bào)銷的一些矛盾非常必要。

1.3優(yōu)質(zhì)服務(wù)、強(qiáng)化管理

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間密切配合、嚴(yán)格管理，堅(jiān)持“以服務(wù)于廣大參保對(duì)象為中心”“以患者為中心”，牢固樹(shù)立服務(wù)觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見(jiàn)、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎(chǔ)上堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現(xiàn)象，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)中控制醫(yī)療費(fèi)用保障基本醫(yī)療與人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對(duì)維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡具有重要意義，為維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展作貢獻(xiàn)[6]。

1.4認(rèn)真及時(shí)結(jié)算

嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和診療服務(wù)設(shè)施范圍，嚴(yán)格審核、準(zhǔn)確結(jié)算。醫(yī)院在做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者費(fèi)用結(jié)算的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)做好醫(yī)院為參?；颊咚鶋|付的醫(yī)療費(fèi)用。這也是雙方戰(zhàn)略合作、互相支持共同發(fā)展的基礎(chǔ)，對(duì)結(jié)算中遇到的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)妥善處理。

1.5克服一種誤區(qū)

實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在保障參保人員基本醫(yī)療的同時(shí)，要減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，控制不必要的醫(yī)療支出。醫(yī)院的不正當(dāng)醫(yī)療行為所采取一定的措施，不能認(rèn)為就是對(duì)醫(yī)院的強(qiáng)制控制和管理醫(yī)院，醫(yī)院在診療過(guò)程中也必須考慮醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，二者必須達(dá)成協(xié)商共管、良性互動(dòng)的監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制?？傊?，醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間建設(shè)“和諧型”關(guān)系，妥善處理二者之間的各種關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)才能持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

2結(jié)果

醫(yī)療保險(xiǎn)管理參加率為99.0%。26.6%的人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，56.1%的人認(rèn)為適中；48.9%的人在醫(yī)院就地報(bào)銷，26.7%的人個(gè)人先墊付。46.0%的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度公平，38.1%的人認(rèn)為合理。當(dāng)年參加過(guò)合作醫(yī)療的有11.3%的人不想繼續(xù)參加，當(dāng)年沒(méi)有參加合作醫(yī)療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認(rèn)為市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院可以滿足醫(yī)療需要；50.4%的人認(rèn)為就醫(yī)方便；64.0%的人認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對(duì)于小病、常見(jiàn)病，64.0%的人選擇就醫(yī)，34.5%的人不就醫(yī)。對(duì)于小病、常見(jiàn)病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫(yī)療費(fèi)在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業(yè)保險(xiǎn)。3討論①創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)模式。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國(guó)各地區(qū)收入水平差距較大，使各地居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)能力各不相同[7]。提供各種保險(xiǎn)品種，既保大病又保小病，居民可根據(jù)自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險(xiǎn)基金的支付，可根據(jù)保險(xiǎn)的范圍不同，收取不等的保險(xiǎn)費(fèi)，并根據(jù)支出及投保人的多少，規(guī)定不同的報(bào)銷比例，對(duì)于門診及小病、常見(jiàn)病，可不規(guī)定起付線，讓居民切實(shí)感到看病受益的實(shí)惠。也可借鑒商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，甚至允許商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司介入城市醫(yī)療保險(xiǎn)。②提高居民自我防治常見(jiàn)病的能力。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用下降，有效需求發(fā)生轉(zhuǎn)移。對(duì)于小病、常見(jiàn)病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。產(chǎn)生上述現(xiàn)象的主要是由于城鄉(xiāng)貧困居民衛(wèi)生服務(wù)可及性較差。醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。從這次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出同教育支出已經(jīng)成為居民家庭的兩大消費(fèi)負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保障制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，其公共性質(zhì)決定了政府的責(zé)任[8]，其目標(biāo)是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現(xiàn)出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫(yī)?；I資與支付要兼顧供方和需方的共同利益?；踞t(yī)療保障制度是一種國(guó)家福利性的社會(huì)保障制度，是對(duì)市場(chǎng)化醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行環(huán)境下增強(qiáng)公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。

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第3篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改；醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；管理；創(chuàng)新

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關(guān)。為完善基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當(dāng)前，國(guó)家鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)一步實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一。因此，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問(wèn)題。

1當(dāng)前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的一些問(wèn)題

1.1長(zhǎng)效的籌資繳費(fèi)制度尚未建立

城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本。籌資渠道暢通、籌資方式簡(jiǎn)便和籌資成本較低等，是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵。從2011年開(kāi)始，每年政府提高的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)趨于穩(wěn)定（每年增加40元），農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農(nóng)民群眾對(duì)年年提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以理解，看法不一并存有意見(jiàn)。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮，應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)穩(wěn)定、低成本的長(zhǎng)效籌資機(jī)制。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方式落后

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年進(jìn)行試點(diǎn)，2007年全面推行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開(kāi)始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)行籌資繳費(fèi)方式基本相似，均由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供上一年度參保參合花名冊(cè)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)發(fā)動(dòng)村（居）委會(huì)工作人員籌資收費(fèi)、手工開(kāi)具發(fā)票，再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計(jì)，并逐級(jí)匯總上報(bào)，最后由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷發(fā)票，統(tǒng)計(jì)確認(rèn)參保人數(shù)并批量開(kāi)通繳費(fèi)?；I資方式過(guò)于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環(huán)節(jié)繁多，往往因數(shù)字不符而需要層層重新核對(duì)，浪費(fèi)大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產(chǎn)生厭倦應(yīng)付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時(shí)就醫(yī)和辦理報(bào)銷。

1.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管方面壓力加大，面臨新的挑戰(zhàn)和困難

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（特別是新農(nóng)合）由剛開(kāi)始的只開(kāi)展住院補(bǔ)償，擴(kuò)展到住院統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊門診補(bǔ)償、普通門診補(bǔ)償及大病補(bǔ)充補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)，受益面擴(kuò)大，工作量成倍增長(zhǎng)。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制不足，經(jīng)辦日常工作業(yè)務(wù)繁重，在加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的特殊性及不對(duì)等性，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理及業(yè)務(wù)監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)?？绲貐^(qū)異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增多，依靠原來(lái)的監(jiān)管方式，組織幾支專家組對(duì)某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監(jiān)管方式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不適應(yīng)當(dāng)今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理，更需要一個(gè)完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量智能稽核信息系統(tǒng)，一個(gè)能夠積極促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)的運(yùn)行指標(biāo)管理制度，讓醫(yī)療費(fèi)用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理，讓廣大農(nóng)民群眾受益更大。

2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦整合，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已是大勢(shì)所趨。

2.1科學(xué)立法，建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的籌資繳費(fèi)制度

要解決這一問(wèn)題，第一，應(yīng)把籌資機(jī)制制度化、法律化，將籌資規(guī)范、程序和操作手冊(cè)等系統(tǒng)成文，從法律高度貫徹執(zhí)行，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資增長(zhǎng)機(jī)制，方能確保醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機(jī)制，通過(guò)合理劃分政府、單位、家庭和個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任，督促其履行相應(yīng)義務(wù)。第三，可以建立連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制，建立參保檔案，制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策，逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺(jué)參保轉(zhuǎn)變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費(fèi)的方式，政府應(yīng)提前半年確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或每3年確定一個(gè)個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn)，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可逐年增加，但農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜每年提高；然后建立一個(gè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資繳費(fèi)信息平臺(tái)，連接到各村（居）委會(huì)，每年下半年就可啟動(dòng)繳費(fèi)信息平臺(tái)讓下一年度參保居民繳費(fèi)，利用信息系統(tǒng)打印參保票據(jù)和核對(duì)人數(shù)，確保金額數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；改變現(xiàn)在的手工登記造冊(cè)、手工開(kāi)具收款票據(jù)等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學(xué)設(shè)計(jì)不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要一視同仁，但城鄉(xiāng)居民的個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn)可設(shè)計(jì)兩個(gè)不同檔次供個(gè)人選擇，有關(guān)補(bǔ)償政策可根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的不同檔次適當(dāng)改變補(bǔ)償比例，鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費(fèi)，體現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟(jì)作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)?；I資繳費(fèi)平臺(tái)

現(xiàn)行落后的籌資繳費(fèi)機(jī)制制約著經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，現(xiàn)代信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，為信息的處理提供了先進(jìn)的技術(shù)條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實(shí)踐證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)施，使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實(shí)惠，城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟(jì)意識(shí)基本成熟，為建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資繳費(fèi)平臺(tái)奠定了基礎(chǔ)。

2.3加強(qiáng)信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開(kāi)發(fā)，加大基金監(jiān)管力度

以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機(jī)，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺(tái)。一是建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)，特別是藥品編碼庫(kù)、醫(yī)用耗材編碼庫(kù)、疾病診斷分類編碼庫(kù)、醫(yī)師庫(kù)及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)等；二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段，全面開(kāi)展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，科學(xué)制定監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)，擴(kuò)展監(jiān)控項(xiàng)目和內(nèi)容，發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能，對(duì)醫(yī)保藥品使用率、自費(fèi)藥品控制率、藥占比、次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、平均住院日及入院條件符合率等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；三是在加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾矸矫妫€要采取多種有效措施，建立醫(yī)保協(xié)會(huì)組織，定期聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)或抽調(diào)協(xié)會(huì)專家成員，使用科學(xué)技術(shù)手段，多措并舉，保障基金安全運(yùn)行；四是建立醫(yī)師檔案庫(kù)，建立醫(yī)生不當(dāng)處方公示點(diǎn)評(píng)等制度，探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理和黑名單管理制度，有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良行為。

2.4加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合歸屬一個(gè)部門管理，構(gòu)建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次，充分利用現(xiàn)有條件，整合信息系統(tǒng)和經(jīng)辦隊(duì)伍，做好三種醫(yī)保制度的銜接。實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理及統(tǒng)一基金管理，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一規(guī)范，更是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎(chǔ)。最后，強(qiáng)化信息系統(tǒng)技術(shù)監(jiān)管，全面實(shí)現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)審核，提高審核效率，通過(guò)制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗(yàn)規(guī)則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交替審查，自動(dòng)識(shí)別可疑和待核實(shí)結(jié)果，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為；不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平，不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開(kāi)，充分體現(xiàn)審核的公平與公正。

3結(jié)語(yǔ)

第4篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文

一、申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的對(duì)象

在本縣行政區(qū)域內(nèi)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》和GSP認(rèn)證證書，開(kāi)業(yè)一年以上，愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店。

二、申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的條件

1.遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能夠確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格，一年內(nèi)未發(fā)生藥品質(zhì)量和藥品價(jià)格違法、違規(guī)行為；

2.根據(jù)《藥品零售企業(yè)GSP認(rèn)證檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的大型企業(yè)規(guī)定，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積不低于50平方米，倉(cāng)庫(kù)面積不低于20平方米；

3.能夠滿足參保人員購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)常用藥品需求；營(yíng)業(yè)人員經(jīng)過(guò)藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)，至少有2名藥師在崗指導(dǎo)參保人員購(gòu)藥；具有24小時(shí)提供售藥服務(wù)能力；

4.營(yíng)業(yè)場(chǎng)所附近縣醫(yī)保參保人員至少有300人以上；

5.不屬于勞醫(yī)?！病?21號(hào)文件規(guī)定不得列入定點(diǎn)范圍對(duì)象。凡申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店應(yīng)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，有完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理措施；主要負(fù)責(zé)人熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和管理規(guī)定；配備必要的管理人員和設(shè)備，具備計(jì)算機(jī)管理基礎(chǔ)，有專職操作人員，能夠向參保人員提供結(jié)算清單和有效收費(fèi)發(fā)票。

三、申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格應(yīng)提供的材料

1.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書；

2.藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本（原件及復(fù)印件）；

3.藥學(xué)技術(shù)人員名冊(cè)和職稱證明、藥店?duì)I業(yè)員名冊(cè)和崗位培訓(xùn)證書；

4.藥品經(jīng)營(yíng)品種和藥品進(jìn)銷清冊(cè)；

5.藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

6.房產(chǎn)證或房屋租賃合同（原件及復(fù)印件）；

7.考核前一年度業(yè)務(wù)收支情況。

四、審定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格的辦法及程序

根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃，合理布局，優(yōu)化資源配置，方便參保者購(gòu)藥的原則。以提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)為需求，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的管理。審定工作每年一次，由縣勞動(dòng)保障部門組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政、物價(jià)等部門以及人大代表、政協(xié)委員共同組成醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店考核組進(jìn)行考核?？己俗裱?、公正、公開(kāi)的原則，縣紀(jì)委派駐縣勞動(dòng)保障部門的紀(jì)檢機(jī)構(gòu)對(duì)審定工作進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督。

審定程序：

（一）縣醫(yī)保中心初審：愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（由縣勞動(dòng)保障部門向社會(huì)公告）向縣勞動(dòng)保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并按規(guī)定要求報(bào)送相關(guān)材料?？h勞動(dòng)保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及報(bào)送的材料進(jìn)行審查，對(duì)具備申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)條件的，提交考評(píng)、考核。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）考評(píng)推薦：縣勞動(dòng)保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將經(jīng)審查具備申請(qǐng)基本醫(yī)療定點(diǎn)藥店條件的零售藥店名單提交藥店所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障事務(wù)所，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所組織市縣鄉(xiāng)人大代表、政協(xié)委員7—9人進(jìn)行考評(píng)推薦，并將考評(píng)推薦結(jié)果上報(bào)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府研究審定推薦增設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店名單（不能超過(guò)侯縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店布局方案的增設(shè)點(diǎn)數(shù)）。

（三）縣考核：縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店考核組根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府推薦的零售藥店名單進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核檢查，并采用投票制。三分之二（含三分之二）以上的成員投票贊成通過(guò)，即獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)預(yù)備資格。

第5篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，具備為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審定應(yīng)綜合考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布、規(guī)劃、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本，以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，并遵循以下原則：

（一）公平、公正、公開(kāi)；

（二）方便參保人員就醫(yī)，并便于管理；

（三）兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、?？婆c綜合，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；

（四）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條以下類別經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)，并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所)；

（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院(所、站)；

（六）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置、登記注冊(cè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》；

（二）遵守國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全與完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)同級(jí)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格，有健全的財(cái)務(wù)制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的設(shè)備和一定的專（兼）職管理人員。

第六條愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng),并提供以下材料:

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等）等書面材料；

（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

（五）藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所在地衛(wèi)生行政部門備案的證明材料；

（七）統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)審定，并將取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報(bào)省勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門備案。

在肥中央駐皖及省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由省勞動(dòng)保障廳負(fù)責(zé)審定。

第七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的有關(guān)材料，對(duì)照定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)同衛(wèi)生、藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)等有關(guān)部門組織人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格進(jìn)行實(shí)地審查。審查合格的由同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門頒發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》由省勞動(dòng)保障廳統(tǒng)一制定。

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得定點(diǎn)資格后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其簽訂城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)及協(xié)議期限。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人。

協(xié)議還應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）醫(yī)療服務(wù)人群、范圍；

（二）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、水平與質(zhì)量；

（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，包括結(jié)算方式、時(shí)間和支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序；

（四）醫(yī)療費(fèi)用的審核、管理和控制措施；

（五）有關(guān)責(zé)任和制約措施；

（六）其他事項(xiàng)。

協(xié)議簽訂后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的，應(yīng)報(bào)同級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。

第九條取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供統(tǒng)籌地區(qū)參保人員就醫(yī)選擇。參保人員可選擇不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際，確定并向社會(huì)公布可供參保人員就醫(yī)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和等級(jí)，鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議期滿后繼續(xù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前2個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出申請(qǐng)，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定重新辦理有關(guān)手續(xù)。

逾期未提出申請(qǐng)的，視作自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止其所有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，收回《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會(huì)公布。

第十一條參保人員應(yīng)憑統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一制定的醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡），在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或按相關(guān)規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

除急救搶救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十二條參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例應(yīng)有所差別。其具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門商衛(wèi)生行政部門按參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民分別確定。

參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保人員就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)療管理服務(wù)工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的診斷、治療及醫(yī)療費(fèi)用等資料實(shí)行單獨(dú)管理、單獨(dú)建帳，實(shí)行信息化管理，并及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員就醫(yī)信息。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)等內(nèi)審制度和監(jiān)控機(jī)制。不定期公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息，特別是要加強(qiáng)大型檢查治療和特殊醫(yī)用材料使用信息與費(fèi)用信息的。要保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)，使用自費(fèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。

參保人出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向其提供住院期間各項(xiàng)費(fèi)用清單，并經(jīng)參保人員或親屬(委托人)簽字。

第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定，及時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十六條參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員因就醫(yī)發(fā)生糾紛時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)處理不服的，可視不同情況分別提請(qǐng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門和衛(wèi)生行政部門處理。

第十七條統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，組織衛(wèi)生、財(cái)政等部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核工作。研究建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度和獎(jiǎng)懲約束機(jī)制。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)查處，重大違規(guī)行為要逐級(jí)上報(bào)。

第十八條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的認(rèn)定及查處應(yīng)遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列違規(guī)行為，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生等行政部門及時(shí)予以查處，并列入年度考核：

1、對(duì)初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次所撥付的費(fèi)用。

對(duì)推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評(píng)和整改意見(jiàn)，并做出記錄。

對(duì)冒名住院，除追回基金損失外，應(yīng)將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員做出批評(píng)教育或行政處理。

對(duì)濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。

2、對(duì)發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回?fù)芨兜馁M(fèi)用外，視情節(jié)可處以1-2倍核減。核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，同時(shí)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，嚴(yán)格控制參保人員個(gè)人自費(fèi)比例。對(duì)超過(guò)確定比例的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以通報(bào)批評(píng)，并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)視情扣減。

4、對(duì)多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出書面整改通知書，限期3-6個(gè)月整改，并予以公布。

5、對(duì)發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格，并予以公布。

6、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員偽造病歷等騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定處理，處理結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公布。對(duì)造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違紀(jì)、政紀(jì)，建議或提請(qǐng)有關(guān)部門給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門作出的定點(diǎn)資格審定等行為有異議的，可以向同級(jí)人民政府或上一級(jí)勞動(dòng)保障行政部門提出行政復(fù)議。

第二十條各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施意見(jiàn)。

第6篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文

一、基本原則和目標(biāo)任務(wù)

（一）基本原則。堅(jiān)持社會(huì)公平的原則，對(duì)不同層面群體的醫(yī)療保障做出相應(yīng)的制度安排；堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診大病醫(yī)療需求；堅(jiān)持以個(gè)人（家庭）自愿繳費(fèi)為主的原則，政府對(duì)困難居民和部分特殊群體適當(dāng)補(bǔ)助；堅(jiān)持統(tǒng)一管理的原則，做好與各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施相銜接。

（二）目標(biāo)任務(wù)。從*年10月起，確定石家莊、唐山、秦皇島3個(gè)試點(diǎn)城市先期啟動(dòng)，*年擴(kuò)大試點(diǎn)城市，2009年底啟動(dòng)城市要達(dá)到90%以上，爭(zhēng)取用2年-3年，初步建立覆蓋全省城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2010年在全省各統(tǒng)籌地區(qū)全面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

二、參保范圍、統(tǒng)籌層次和籌資水平

（三）參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加屬地統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；長(zhǎng)年隨農(nóng)村父母在城鎮(zhèn)上學(xué)的中小學(xué)生、入托幼兒也可自愿參加屬地統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在校大學(xué)生的醫(yī)療保障政策另行規(guī)定。

（四）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌是以市、縣（市）為統(tǒng)籌單位；設(shè)區(qū)的市原則上在市區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌；最低統(tǒng)籌層次為縣級(jí)。

（五）籌資水平。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)?shù)卮_定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。經(jīng)研究測(cè)算，我省城鎮(zhèn)居民成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平:設(shè)區(qū)的市市區(qū)統(tǒng)籌不應(yīng)低于每年每人200元,縣(市)統(tǒng)籌不應(yīng)低于每年每人150元；未成年人的籌資水平不應(yīng)低于每年每人70元。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政收入的變化，統(tǒng)籌地區(qū)可以適時(shí)調(diào)整籌資水平和財(cái)政補(bǔ)助辦法。

三、參保繳費(fèi)和補(bǔ)助辦法

（六）參保繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。

（七）補(bǔ)助辦法。對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中中央財(cái)政從*年起每年通過(guò)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，按人均20元給予補(bǔ)助，省財(cái)政對(duì)先期啟動(dòng)的石家莊、唐山、秦皇島3個(gè)試點(diǎn)城市按人均15元給予補(bǔ)助；統(tǒng)籌地區(qū)按國(guó)家規(guī)定和自身財(cái)力情況，自行確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，中央財(cái)政和省財(cái)政分別按人均5元給予補(bǔ)助；對(duì)其中低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，中央財(cái)政和省財(cái)政分別按人均30元給予補(bǔ)助。以后擴(kuò)大的試點(diǎn)城市省級(jí)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)另行確定。

統(tǒng)籌地區(qū)也應(yīng)根據(jù)財(cái)政能力，增加對(duì)上述困難居民的繳費(fèi)補(bǔ)助。省財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由省財(cái)政部門商省勞動(dòng)保障、民政部門研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算。

（八）費(fèi)用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出；啟動(dòng)初期，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的診療、用藥范圍和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加少年兒童的基本藥品,參保居民的醫(yī)療費(fèi)用可以控制在規(guī)定支付范圍內(nèi)50%-70%的報(bào)銷水平；有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

醫(yī)療待遇支付期。一般參保人員年度繳費(fèi)后，次年的1月1日至12月31日為醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付期。中小學(xué)校、托幼園所可根據(jù)少年兒童的入學(xué)和畢業(yè)時(shí)間確定繳費(fèi)時(shí)間，繳費(fèi)方式由各統(tǒng)籌地區(qū)自主確定。城鎮(zhèn)參保居民按整年度繳費(fèi)參保，在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付期內(nèi)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)本地學(xué)生兒童的統(tǒng)籌繳費(fèi)水平,結(jié)合學(xué)生兒童健康狀況、群體性強(qiáng)等特點(diǎn)，單獨(dú)制定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。特別是參保學(xué)生兒童中患白血病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付最高限額可適當(dāng)提高。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)最高支付限額以上的醫(yī)藥費(fèi)，可以建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)參保居民超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)藥費(fèi)給予補(bǔ)償。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)政府確定。

四、管理與服務(wù)

(九)組織與服務(wù)管理。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織與服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點(diǎn)城市勞動(dòng)保障部門會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生等部門制定。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)涉及人群復(fù)雜，管理難度大的工作，各地要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)，充分發(fā)揮現(xiàn)有的城市勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)站作用，使用再就業(yè)公益性崗位指標(biāo)或出資聘用、購(gòu)買服務(wù)等方式，充實(shí)管理和服務(wù)隊(duì)伍。要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必要的工作經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算，以保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利展開(kāi)。

建立健全管理制度，完善運(yùn)行機(jī)制，創(chuàng)建和完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過(guò)訂立和履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡(jiǎn)化審批手續(xù)，方便居民參保和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。

(十)基金管理與監(jiān)督。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和使用情況進(jìn)行審計(jì)并公開(kāi)審計(jì)結(jié)果。統(tǒng)籌地區(qū)要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?。各級(jí)財(cái)政用于補(bǔ)助困難居民參保的資金，應(yīng)按規(guī)定通過(guò)醫(yī)療救助基金渠道及時(shí)撥付到位，資助困難居民參保的資金，不得擠占其他醫(yī)療救助基金。

（十一）完善其他各項(xiàng)醫(yī)療保障制度、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決大病統(tǒng)籌問(wèn)題；繼續(xù)著力解決國(guó)有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題，要完善制度安排，按照地方政府的隸屬關(guān)系，制定可行措施，在實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，妥善處理好歷史遺留問(wèn)題；鼓勵(lì)勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接。

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用。要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；對(duì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。有條件的地區(qū)可探索實(shí)行參保居民分級(jí)醫(yī)療的辦法。

食品藥品監(jiān)管部門要大力實(shí)施藥品銷售人員備案管理、查詢制度和責(zé)任業(yè)務(wù)員制度，購(gòu)進(jìn)藥品要上網(wǎng)核查銷售人員的資質(zhì)。建立藥械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)使用單位誠(chéng)信體系和激勵(lì)懲戒機(jī)制，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械質(zhì)量監(jiān)管辦法，落實(shí)藥械購(gòu)銷發(fā)票和清單管理措施。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)與工作要求

（十二）建立河北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門聯(lián)席會(huì)議制度，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點(diǎn)工作，審核試點(diǎn)城市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，研究制定相關(guān)政策并督促檢查落實(shí)情況，總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)工作，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，并就重大問(wèn)題向省政府提出報(bào)告和建議。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立本地的聯(lián)席會(huì)議制度，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)。

試點(diǎn)城市的試點(diǎn)實(shí)施方案報(bào)省聯(lián)席會(huì)議辦公室，由省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門聯(lián)席會(huì)議審核后，報(bào)省政府批準(zhǔn)實(shí)施，并報(bào)國(guó)務(wù)院部際聯(lián)席會(huì)議辦公室備案。

第7篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指企業(yè)根據(jù)自身效益和實(shí)力自主舉辦的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。主要通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、大型企業(yè)集團(tuán)自主經(jīng)辦等形式進(jìn)行保障。1998年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國(guó)發(fā)【1998】44號(hào))》，之后相繼出臺(tái)了《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知（財(cái)社【2002】18號(hào)）》、《財(cái)政部國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問(wèn)題的通知（財(cái)稅【2009】27號(hào)）》，目前，對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的主要依據(jù)是上述三大文件。海南省1995年頒布《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，2001年頒布《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》。《條例》分總則、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督、法律責(zé)任、附則7章60條。2001年7月1日并施行《海南省社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，主要明確了社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、費(fèi)用征收金額、征收方式、所享受的待遇、管理辦法及其它特殊行業(yè)交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行時(shí)間等。2007年7月，海南省政府《海南省人民政府關(guān)于調(diào)整省本級(jí)社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收標(biāo)準(zhǔn)的通知（瓊府〔2007〕51號(hào)）》。

二、海南省國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

（一）海南企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

海南省目前主要采取的是政府強(qiáng)制性基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其它社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為輔助醫(yī)療保險(xiǎn)制度。各公司在實(shí)施時(shí)有自己不同的詮釋和操作方式：投保自愿、選擇自由、形式多樣；基金籌集來(lái)源為單位、個(gè)人或共同投保；服務(wù)項(xiàng)目和承保范圍可以是基本醫(yī)療，也可以是特殊醫(yī)療，個(gè)別病種等；投保對(duì)象是未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的或已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人；經(jīng)營(yíng)目的和管理形式為商業(yè)保險(xiǎn)形式、職工福利保障形式、與關(guān)聯(lián)單位采取相互合作、儲(chǔ)蓄積累等；費(fèi)用報(bào)銷給付補(bǔ)償方式可以一次性支付，也可以其它形式給付。

（二）海南D公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

的實(shí)施情況1．公司基本情況海南D公司是一家國(guó)有電網(wǎng)資產(chǎn)公司。公司業(yè)務(wù)涉及全海南島各個(gè)市縣，總部位于海口市，目前全公司員工約為12000人，資產(chǎn)總額約人民幣150億元。自2009年12月公司通過(guò)《海南D公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》后，2010年1月1日開(kāi)始為已在公司社保部參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并將有償解除勞動(dòng)合同人員也納入享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍。2．基金籌集使用方式海南D公司在參照國(guó)家關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理相關(guān)規(guī)定以及我國(guó)電力行業(yè)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集做法后，規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金于每月由公司財(cái)務(wù)部門在參保人員的工資總額中按2%提取。3．醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)對(duì)年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的于最高限額內(nèi)的個(gè)人支付部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為退休人員補(bǔ)助90%，在職人員補(bǔ)助80%；對(duì)年度內(nèi)超過(guò)大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)最高支付限額以上部分，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照80%給予補(bǔ)助。對(duì)于部分重大或特殊疾病，其門診及住院在起付線以內(nèi)的個(gè)人自付部分按90%給予補(bǔ)助。參保人員一次住院使用的一次性醫(yī)用材料在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按70%給予補(bǔ)助4．管理監(jiān)督與制度運(yùn)行現(xiàn)狀分析（1）管理監(jiān)督方面：D公司成立了由公司社保部帶頭、其它各部門負(fù)責(zé)人及職工代表組成的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)。委員會(huì)主要職責(zé)是制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各政策及實(shí)施管理辦法、審核監(jiān)督各制度執(zhí)行及保險(xiǎn)資金使用情況、協(xié)調(diào)各部門對(duì)保險(xiǎn)運(yùn)行及各特殊重大事項(xiàng)的研究決定工作等。（2）制度運(yùn)行情況：海南D公司從2010年起開(kāi)始建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所有參保人員費(fèi)用從工資總額的2%進(jìn)行扣繳。截止2012年12月31日，公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金共收繳了5218.34萬(wàn)元，其中補(bǔ)助支出2348.25萬(wàn)元，結(jié)余2870.09萬(wàn)元。海南D公司2010年至2012年基金收支情況表見(jiàn)表1：從表1可以看出：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出不高，資金余額高，2010年度（此為保險(xiǎn)實(shí)施第一年）的結(jié)余比例達(dá)62.5%，這說(shuō)明公司的保障待遇水平可能不高；其它兩年結(jié)余比例在50%左右，這說(shuō)明D公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適合大多數(shù)基金保險(xiǎn)管理?xiàng)l例，在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行有效。海南D公司2012年醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用情況如表2：如上表2可以看出海南D公司參保人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平不足，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用仍然很高，平均支付費(fèi)率為30%以上，也就是說(shuō)個(gè)人最終負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的壓力仍然很大。

（三）海南國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問(wèn)題分析

以海南D公司實(shí)施現(xiàn)狀分析，海南國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施中主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。1．國(guó)家或地方對(duì)國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)和政策尚不健全，實(shí)施參保人員對(duì)象、范圍不合理。2．目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r與企業(yè)職工收入水平不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重影響了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展與普及，全國(guó)各地國(guó)有企業(yè)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳辦法、交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定均不統(tǒng)一，完全由企業(yè)自己制訂，因此各企業(yè)操作各不相同。3．企業(yè)社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施限制條件太多，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)范圍有限。隨著物價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，公司承保范圍小，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)低，員工就醫(yī)仍然困難。4．由于相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療、醫(yī)藥體制不太配套，企業(yè)在實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)增加了風(fēng)險(xiǎn)和難度；另外，各省、市縣地區(qū)的制度不統(tǒng)一，出現(xiàn)異動(dòng)就醫(yī)難、補(bǔ)助爭(zhēng)議等情況。5．政府權(quán)力機(jī)構(gòu)在實(shí)施發(fā)展過(guò)程中所扮演的角色不夠清晰，國(guó)有企業(yè)內(nèi)部管理機(jī)制不夠完善，企業(yè)對(duì)基金費(fèi)用的合理使用性缺乏有效的管理監(jiān)督。

（四）完善海南省國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

1．完善海南省國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議（1）必須符合國(guó)家法律法規(guī)政策。嚴(yán)格遵守國(guó)家、地方政府法律法規(guī)及其政策規(guī)定。制度所配套的資金需集中的使用和管理，不能隨意進(jìn)行調(diào)整。（2）必須切合企業(yè)實(shí)際情況。企業(yè)在實(shí)施過(guò)程中可以結(jié)合自身經(jīng)營(yíng)情況確定比例，以不超過(guò)工資總額5%為上限。（3）堅(jiān)持員工福利的基本原則。國(guó)有企業(yè)在制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮全局，公平與效率有效地結(jié)合。（4）保證資金使用效益最大化。要科學(xué)利用好基金，就應(yīng)反復(fù)測(cè)算，還要進(jìn)行充分論證，才能使基金盡可能發(fā)揮作用，提高資金使用效益。

2．完善海南省國(guó)有企業(yè)實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要措施（1）規(guī)范保險(xiǎn)人員實(shí)施范圍。企業(yè)在具體執(zhí)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)定人員適用范圍，避免出現(xiàn)人情關(guān)系，影響公司員工的心態(tài)及情緒穩(wěn)定。（2）確定保險(xiǎn)基金籌集。按照上一個(gè)年度工資總額的適當(dāng)比例或當(dāng)年執(zhí)行的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)來(lái)計(jì)算和提取。（3）調(diào)整保障范圍標(biāo)準(zhǔn)水平。完善及擴(kuò)大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；相關(guān)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與參數(shù)需結(jié)合自身和同行水平等因素，經(jīng)過(guò)調(diào)研、論證及測(cè)算之后確定。（4）提高特殊人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。在完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)考慮一些特殊群體，如家庭困難的、有特殊貢獻(xiàn)的退離休老干部、老工人等，需要加大力度核實(shí)討論，盡可能加大對(duì)其補(bǔ)助力度。（5）加強(qiáng)管理監(jiān)督、健全相關(guān)制度。制定相關(guān)配套的管理制度與人員責(zé)任約束機(jī)制，對(duì)經(jīng)辦的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督及審核。

三、結(jié)論

第8篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 參與模式

一、引言資料來(lái)源：作者根據(jù)相關(guān)資料報(bào)道總結(jié)

以上三種模式的試點(diǎn)可以說(shuō)基本取得了成功，這說(shuō)明商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮了政府、市場(chǎng)兩個(gè)主體的互補(bǔ)作用，降低了運(yùn)營(yíng)成本，提高了效率，保證了基金運(yùn)作的安全性。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的基本情況

為了減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)村居民因病返貧的現(xiàn)象，我國(guó)在2003年推出了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，截止2012年末，2556個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展了新農(nóng)合醫(yī)療工作，參合率為98.1%。在基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋的新農(nóng)合試點(diǎn)過(guò)程中，形成了合作醫(yī)療管理中心、社保中心、商業(yè)保險(xiǎn)公司三種類型的經(jīng)辦模式。

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合本身就是一種制度創(chuàng)新，而保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合又有三種模式，分別為：基金管理模式，政府委托保險(xiǎn)公司收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用提供經(jīng)辦服務(wù)；保險(xiǎn)合同模式，政府用籌集到的新型合作醫(yī)療資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)；混合性模式，介于基金管理型和保險(xiǎn)合同型之間。在商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的實(shí)踐中，先后出現(xiàn)了新鄉(xiāng)模式、江陰模式、湛江模式等具有代表性的例子。下面對(duì)代表性模式進(jìn)行比較與分析：

資料來(lái)源：作者根據(jù)相關(guān)資料報(bào)道總結(jié)

以上三種模式的試點(diǎn)可以說(shuō)基本取得了成功，這說(shuō)明商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮了政府、市場(chǎng)兩個(gè)主體的互補(bǔ)作用，降低了運(yùn)營(yíng)成本，提高了效率，保證了基金運(yùn)作的安全性。

三、商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的隱憂

通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合，在提高政府服務(wù)效率、節(jié)約成本、提高保障水平等方面都有了較顯著的改善，但是在具體落實(shí)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)還存在著一些問(wèn)題和障礙。

（一）政府與市場(chǎng)的定位問(wèn)題。

社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)是兩種性質(zhì)截然不同的保險(xiǎn)方式，政府和市場(chǎng)的定位不能混淆?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的特征決定了應(yīng)由政府來(lái)管理，不能完全進(jìn)行市場(chǎng)化，湛江模式中人保健康介入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的核心服務(wù)，容易造成合作界限不清，責(zé)任不明的問(wèn)題。

（二）信息管理規(guī)范問(wèn)題。

在商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的合作中，要特別重視參保人員的信息安全。與商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行信息共享或者共用醫(yī)保管理信息系統(tǒng)都可能使個(gè)人信息被承包者利用，直接或者間接服務(wù)于其他盈利性項(xiàng)目。政府有責(zé)任做好參保人社保信息的保密工作，應(yīng)當(dāng)從規(guī)章制度方面進(jìn)行規(guī)范。

（三）商補(bǔ)醫(yī)保的可持續(xù)性問(wèn)題。

從多年的合作經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合并不是一帆風(fēng)順的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合需要商業(yè)保險(xiǎn)公司的可持續(xù)經(jīng)營(yíng)、穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，保證服務(wù)質(zhì)量，才能維護(hù)廣大參保人的合法權(quán)益。但是商業(yè)保險(xiǎn)盈利性的市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)模式容易導(dǎo)致基本醫(yī)療保障水平不足，只保贏不保虧的方式難以持久。

四、對(duì)策及建議

綜前所述，由商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的模式分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和存在的隱憂，考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)政策目標(biāo)性，筆者認(rèn)為就現(xiàn)階段來(lái)說(shuō)，基金管理模式適宜于經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；保險(xiǎn)合同模式及混合模式適宜于經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。總的來(lái)說(shuō)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的發(fā)展勢(shì)頭是好的，應(yīng)從以下方面推進(jìn)：

（一）合理界定保險(xiǎn)公司在參與新農(nóng)合中可承擔(dān)的職責(zé)。

一是有限參與，主要承擔(dān)新農(nóng)合結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)膶徍酥Ц稑I(yè)務(wù)等服務(wù)性工作，收取管理費(fèi)；二是要自覺(jué)遵守新農(nóng)合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度，嚴(yán)格基金使用，自覺(jué)接受審計(jì)部門的監(jiān)督；三是監(jiān)管部門應(yīng)從法律的角度明確參與的性質(zhì)，將保險(xiǎn)管理服務(wù)列入保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)范圍。

（二）進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合與大力發(fā)展補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。

未來(lái)醫(yī)療保障體系的發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)該是進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，使城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、重復(fù)參保、社會(huì)資源浪費(fèi)等問(wèn)題得到有效的解決。對(duì)于國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及效益較好的的企業(yè)，補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的需求就會(huì)出現(xiàn)增長(zhǎng)，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)提供了廣闊的發(fā)展空間。

參考文獻(xiàn)：

[1]柯毅萍.商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問(wèn)題探析[J].保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，（3）.

[2]丁少群，莊惠榮.商業(yè)保險(xiǎn)介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前景及對(duì)策[J].上海保險(xiǎn)，2009，（2）.

第9篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度范文

暫行辦法

日前，為規(guī)范全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和人力資源和社會(huì)保障部《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結(jié)合實(shí)際出臺(tái)了《福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。

《辦法》規(guī)定，福建省城鎮(zhèn)參保人員，若因第三人的侵權(quán)行為造成非工傷保險(xiǎn)范疇的傷病，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)，但由于第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，可由參保人員在醫(yī)療終結(jié)后，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)，提交導(dǎo)致疾病證明、第三人不支付證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人員或第三人追償。

參保人員發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，不納入《辦法》的實(shí)施范圍。

（小 林）

福建省人社廳調(diào)研組赴漳州調(diào)研社會(huì)保障卡

建設(shè)情況

8月下旬，福建省人社廳勞動(dòng)保障信息中心和福建省醫(yī)保中心組成的調(diào)研組由信息中心李念超主任帶隊(duì)，對(duì)漳州長(zhǎng)泰縣社?？òl(fā)放緩慢等情況開(kāi)展調(diào)研，省醫(yī)保中心康建設(shè)副主任參加了調(diào)研工作。漳州市人社局朱云龍副局長(zhǎng)、市醫(yī)保中心陳坤福主任、市勞動(dòng)保障信息中心洪永福副主任陪同調(diào)研。

調(diào)研座談會(huì)分兩場(chǎng)進(jìn)行，一場(chǎng)座談會(huì)于22日下午在長(zhǎng)泰縣人社局召開(kāi)，長(zhǎng)泰縣人社局、縣醫(yī)保中心、縣新農(nóng)合管理中心、中國(guó)銀行長(zhǎng)泰支行領(lǐng)導(dǎo)和具體經(jīng)辦社保卡的人員參加了調(diào)研座談會(huì)。會(huì)上，參會(huì)人員就社?？òl(fā)放緩慢問(wèn)題展開(kāi)討論，深入分析了社?？òl(fā)放緩慢的原因、明確各部門的任務(wù)和分工、落實(shí)各環(huán)節(jié)責(zé)任單位和整改措施，以確保社保卡盡快發(fā)放到位。第二場(chǎng)座談會(huì)于23日上午在漳州市社保大樓五樓會(huì)議室召開(kāi)，漳州市勞動(dòng)保障信息中心、醫(yī)保中心、社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中心、機(jī)關(guān)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中心、就業(yè)培訓(xùn)中心的各主任和信息科長(zhǎng)參加了會(huì)議。會(huì)議繼續(xù)就解決社?？òl(fā)放進(jìn)度問(wèn)題進(jìn)行了研究和部署，同時(shí)李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設(shè)的總體思路，提出構(gòu)建信息化建設(shè)的“六個(gè)平臺(tái)”――社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)平臺(tái)、全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺(tái)、全省統(tǒng)一的網(wǎng)上辦事平臺(tái)、社?？ǚ?wù)平臺(tái)、安全保障平臺(tái)和設(shè)備交換平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)建設(shè)為社會(huì)保障事業(yè)提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支持和保障。

李念超主任在調(diào)研中強(qiáng)調(diào)，關(guān)注民生、保障民生是人社部門的職責(zé)所在。推進(jìn)社會(huì)保障信息化建設(shè)，是提高保障服務(wù)能力的重要舉措，是最終實(shí)現(xiàn)便民、利民、惠民的重要途徑，相關(guān)單位一定要高度重視，要從大局出發(fā)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保社會(huì)保障卡發(fā)放相關(guān)工作順利推進(jìn)。康建設(shè)同志在調(diào)研中指出社會(huì)保障卡建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜、龐大的系統(tǒng)工程，相關(guān)各部門應(yīng)協(xié)調(diào)推進(jìn)，明確任務(wù)和分工，落實(shí)措施和責(zé)任，想方設(shè)法盡快把社會(huì)保障卡發(fā)放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實(shí)際的問(wèn)題。

（漳州市醫(yī)保中心）

泉州、福州等地建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度

今年以來(lái)，泉州、福州等地扎實(shí)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，將城鎮(zhèn)居民參保人員大病高額醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，切實(shí)減輕了參保患者的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高了醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。

根據(jù)泉州市《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》規(guī)定，泉州市自2013年1月1日起實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的自付高額醫(yī)療費(fèi)用扣除基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入即進(jìn)入大病保險(xiǎn)。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）以內(nèi)的，補(bǔ)助比例為50%；5～10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的，補(bǔ)助比例為60%；10～15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元），補(bǔ)助比例為70%。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)獲得大病保險(xiǎn)最高支付限額為15萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?，不向參保人員另行收取大病保險(xiǎn)費(fèi)用。

根據(jù)福州市《關(guān)于建立我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》規(guī)定，2013年1月1日起福州市建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度。在一個(gè)參保年度內(nèi)，福州市城鎮(zhèn)居民參保人員因患大病發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)上一年度統(tǒng)計(jì)部門公布的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，10萬(wàn)元以內(nèi)，給予大病補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為50%，參保人員個(gè)人無(wú)需另外繳費(fèi)即可享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇，保費(fèi)全部從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?。

（福州市、泉州市醫(yī)保中心）

漳州市啟動(dòng)廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系

繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動(dòng)實(shí)施廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，漳州市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人員可直接持社會(huì)保障卡在廈門和泉州就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)需辦理任何其他手續(xù)，也不影響原有醫(yī)保待遇享受。社保卡“同城化”結(jié)算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經(jīng)常往返于三地的人員帶來(lái)了較大的便利，這也標(biāo)志著廈漳泉基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)“同城化”的初步形成。

（漳州市醫(yī)保中心）

廈門市：首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所正式納入醫(yī)保

服務(wù)體系

日前，廈門市社保中心與來(lái)自島外四區(qū)的20家基層衛(wèi)生院簽訂了《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議》。自此，廈門市鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)正式拉開(kāi)序幕。

自基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，廈門市一直致力于減輕參保人員負(fù)擔(dān)，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化的全民醫(yī)保體系，并被人力資源和社會(huì)保障部譽(yù)為“廈門模式”，率先全國(guó)開(kāi)啟了全民醫(yī)保的序幕。與此同時(shí)，通過(guò)建立由各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的立體化提升，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可輕松享受“家門口”的醫(yī)保服務(wù)。2010年，廈門市建立起城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高了農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇水平。為了方便農(nóng)村居民在家門口的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也能刷社?？ň歪t(yī)，廈門市人力資源和社會(huì)保障局多次聯(lián)合財(cái)政局、衛(wèi)生局等相關(guān)部門對(duì)全市200多家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行指導(dǎo)驗(yàn)收，確定了首批45家鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所通過(guò)寬帶實(shí)現(xiàn)了與社保信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)連接，納入醫(yī)保服務(wù)體系，農(nóng)村居民憑社保卡象在大醫(yī)院一樣方便的就醫(yī)并實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的人員、業(yè)務(wù)、藥械、信息機(jī)績(jī)效考核等方面予以規(guī)范管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生所主要承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的初級(jí)診治，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，實(shí)行零差額銷售。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生所擔(dān)負(fù)著農(nóng)民群眾健康保障的重要責(zé)任，不僅為農(nóng)民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉(xiāng)村醫(yī)生“土生土長(zhǎng)”的地域性特征，更適合農(nóng)民群眾的就醫(yī)需求。因此，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)體系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。據(jù)了解，首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所將于國(guó)慶期間開(kāi)通醫(yī)保連線，屆時(shí)農(nóng)村居民也可以同其他城鎮(zhèn)居民一樣，持社?？ǖ叫l(wèi)生所看病就醫(yī)，享受國(guó)家基本藥物優(yōu)惠的政策。

（林 微）

福安市全力推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳

福安市醫(yī)保中心不斷創(chuàng)新工作方法，深挖擴(kuò)面資源，有序推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作。一是深入企業(yè)加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠(yuǎn)東華美電機(jī)有限公司等企業(yè)宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，發(fā)放宣傳材料，努力使各單位認(rèn)識(shí)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性和重要性。二是召開(kāi)企業(yè)員工座談會(huì)。與東方康寧超市等企業(yè)員工召開(kāi)座談會(huì)，解讀醫(yī)療保險(xiǎn)政策。三是多次與勞動(dòng)監(jiān)察聯(lián)手到企業(yè)督促按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業(yè)擴(kuò)面72家，職工1428人，征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)428.37萬(wàn)元。

（福安市醫(yī)保中心）

尤溪縣擴(kuò)大門診特殊病種 提高補(bǔ)償限額

2013年度的尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種擴(kuò)大到27種，補(bǔ)償比例和年度限額作了調(diào)整，參保人員待遇水平進(jìn)一步提高。

2013年起，終末期腎病補(bǔ)償不設(shè)年度封頂，16個(gè)病種補(bǔ)償比例調(diào)整為80%，11個(gè)病種補(bǔ)償比例調(diào)整為70%，年度封頂調(diào)整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調(diào)整為3萬(wàn)元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽(tīng)力障礙調(diào)整為2萬(wàn)元；慢性心功能不全和肝硬化補(bǔ)償限額調(diào)整為1萬(wàn)元；糖尿病、結(jié)核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒、帕金森氏病和肌無(wú)力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強(qiáng)直性脊柱炎年調(diào)整為3000元；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍?yōu)?000元。

參保人在相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主治以上醫(yī)師出具疾病診斷證明書并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核蓋章后，憑申報(bào)材料即可向縣醫(yī)保中心申請(qǐng)確認(rèn)。門診特殊病種經(jīng)確認(rèn)登記后，參保人病種用藥符合補(bǔ)償范圍規(guī)定的可按政策比例補(bǔ)償，且費(fèi)用計(jì)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠范圍。

截至9月中旬，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種已累計(jì)補(bǔ)償13460人次，補(bǔ)償437.94萬(wàn)元。門診特殊病種補(bǔ)償政策的調(diào)整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，切實(shí)讓參保人員得到實(shí)惠，進(jìn)一步發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助互濟(jì)功能。

（尤溪縣醫(yī)保中心 魏觀）

漳平市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行暗訪

加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的管理，不斷提高定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的服務(wù)，是醫(yī)保中心的工作目標(biāo)。