醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；市場(chǎng)機(jī)制；可信承諾；X效率

中圖分類號(hào)：F84文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-3198（2008）01-0090-01

1 引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展以來(lái)，規(guī)模越來(lái)越大，覆蓋面越來(lái)越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的啟動(dòng)再到城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)的普遍推開。今年開始，國(guó)家又實(shí)行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，計(jì)劃用三年時(shí)間逐步在全國(guó)城鎮(zhèn)全面推開。而隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2 基本概念

在研究這個(gè)問題之前，我們首先要理清幾個(gè)概念。

醫(yī)療保險(xiǎn)既包括由政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括由市場(chǎng)提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。通常來(lái)說(shuō)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充。除了社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)立法規(guī)定，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國(guó)家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來(lái)，進(jìn)行再分配，即集資建立起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。對(duì)超出上述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療保險(xiǎn)，稱作補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3 商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的理論分析

3.1 可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個(gè)重要的概念，動(dòng)態(tài)博弈的一個(gè)中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動(dòng)態(tài)博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會(huì)采取對(duì)自己有利的或不利行為。因?yàn)楹笮袨榉綄?huì)采取對(duì)先行為方有利的行為相當(dāng)于一種“承諾”，而將來(lái)會(huì)采取對(duì)先行為方不利行為相當(dāng)于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅?？尚懦兄Z是約束機(jī)會(huì)主義，維護(hù)人人合作的關(guān)鍵條件，而要滿足這個(gè)條件，必須要組織中的每一個(gè)人達(dá)成互惠的共同知識(shí)，使大家認(rèn)識(shí)到每一個(gè)人都有動(dòng)機(jī)持續(xù)地兌現(xiàn)承諾，并使大家確信這種承諾具有強(qiáng)制性。

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的可信承諾分析。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，政府和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上是一種“父子關(guān)系”，政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審評(píng)和獎(jiǎng)懲機(jī)制并不具有實(shí)際的激勵(lì)和約束作用。由于管理層和員工都意識(shí)到審評(píng)和獎(jiǎng)懲結(jié)果是不可信的，因此對(duì)他們來(lái)說(shuō)，工作與任務(wù)執(zhí)行與否或執(zhí)行效率如何都無(wú)所謂了。這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是道德風(fēng)險(xiǎn)和偷懶問題隨之產(chǎn)生，管理效率極其低下。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)公司的可信承諾分析。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)講，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，市場(chǎng)機(jī)制對(duì)其起很大的約束和激勵(lì)作用。保險(xiǎn)公司管理效率的高低和業(yè)績(jī)很大程度上決定了其在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。管理效率高和業(yè)績(jī)好的企業(yè)相對(duì)而言更能占據(jù)市場(chǎng)，而低效率的企業(yè)往往會(huì)受到市場(chǎng)獎(jiǎng)懲機(jī)制的懲罰，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰。因此，各保險(xiǎn)企業(yè)及其員工認(rèn)識(shí)到這種市場(chǎng)獎(jiǎng)懲機(jī)制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場(chǎng)機(jī)制的“獎(jiǎng)勵(lì)”，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中屹立不倒。這樣，道德風(fēng)險(xiǎn)和偷懶問題也得以解決。

3.2 X效率

“X-非效率”是美國(guó)哈佛大學(xué)教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內(nèi)部效率及水平狀況的一個(gè)概念。他認(rèn)為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力小，內(nèi)部層次多，關(guān)系復(fù)雜，機(jī)構(gòu)龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費(fèi)用最小化和利潤(rùn)最大化的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態(tài)為“X-非效率”。 X低效率產(chǎn)生的原因是由于組織機(jī)構(gòu)和人們動(dòng)機(jī)的不同，企業(yè)有大量未被利用的機(jī)會(huì)，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動(dòng)起來(lái)；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對(duì)內(nèi)部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實(shí)現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標(biāo)和企業(yè)的目標(biāo)不一致，人力資源浪費(fèi)等。

（1）社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人事管理模式存在X低效率。現(xiàn)代的人力資源管理的核心問題實(shí)際上就是調(diào)動(dòng)員工積極性的問題，它強(qiáng)化了績(jī)效評(píng)估和激勵(lì)制度，注重對(duì)員工的教育、培訓(xùn)和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在和未來(lái)。但是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調(diào)動(dòng)員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復(fù)雜，管理和監(jiān)督成本大，導(dǎo)致產(chǎn)生X低效率。

據(jù)X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競(jìng)爭(zhēng)壓力成正比，競(jìng)爭(zhēng)壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個(gè)人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發(fā)，導(dǎo)致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識(shí)、尊重人才的氛圍，公平競(jìng)爭(zhēng)、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費(fèi)和流失。

（2）商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險(xiǎn)公司采用的是市場(chǎng)化的運(yùn)作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過(guò)諸如招聘、選拔、培訓(xùn)、薪酬管理、績(jī)效評(píng)估、福利管理、組織變革等具體管理行為來(lái)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)力進(jìn)步、工作生活質(zhì)量提高、產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量改善、促進(jìn)組織變革、建設(shè)組織文化等企業(yè)目標(biāo)。它強(qiáng)調(diào)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中優(yōu)勝劣汰，強(qiáng)化了績(jī)效評(píng)估和激勵(lì)制度，增加了員工的競(jìng)爭(zhēng)壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。

4 此外，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還具有如下優(yōu)勢(shì)

（1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的新方法、新技術(shù)。商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生較早,許多原理和技術(shù)都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率,并且對(duì)人口老齡化和人口壽命等都作過(guò)精密的計(jì)算和科學(xué)的預(yù)測(cè),這些做法在各級(jí)各地政府制定具體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革措施時(shí),都應(yīng)加以考慮和利用。

（2）有利于發(fā)揮政府、市場(chǎng)兩個(gè)主體的作用, 實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),確?；鸢踩\(yùn)行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)對(duì)基金支付的管理與控制,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo),不僅可以對(duì)其不合理的供給行為進(jìn)行制約, 而且可以通過(guò)相應(yīng)的支付措施促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用,提高質(zhì)量,使廣大參保人獲得實(shí)惠。

（3）利于政府轉(zhuǎn)換職能, 將工作重點(diǎn)放在籌資和基金運(yùn)作的監(jiān)督管理上, 同時(shí)降低社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作成本。第一, 借用商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)成的管理人員、管理技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)；第二, 可以防止政府運(yùn)作過(guò)程中的人情操作、不規(guī)范、不透明和低效率等問題, 保障了基金安全.

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司，既可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，又能夠提高廣大職工的醫(yī)療水平，同時(shí)推進(jìn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?？梢姡虡I(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的必然要求。

參考文獻(xiàn)

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社,2000.

［2］王國(guó)軍.保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2006.

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：降低成本；提高效率；醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：F84 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-000-01

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展促進(jìn)人們生活水平的不斷提高，人們的健康意識(shí)越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也在不斷增加。從開始實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)行，到如今城市醫(yī)療救助制度的實(shí)行等，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生到發(fā)展，其覆蓋范圍越來(lái)越大，規(guī)模越來(lái)越廣。目前，國(guó)家重點(diǎn)實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，比如殘疾人、老年人、少年兒童、中小學(xué)生等群體的看病就醫(yī)問題，在三年內(nèi)使全國(guó)城鎮(zhèn)的非從業(yè)人員都可以受益。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍和規(guī)模的不斷擴(kuò)大，隨之產(chǎn)生了管理效率低、管理成本增加等題。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。通常情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由立法規(guī)定的，具有強(qiáng)制性，由個(gè)人、單位、國(guó)家共同繳納，將資金集中再分配，產(chǎn)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)發(fā)生疾病進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外醫(yī)療保險(xiǎn)則是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。從 2010年后開始我司的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革，當(dāng)時(shí)大寶山礦是隸屬于韶鋼集團(tuán)公司下的子公司，韶鋼集團(tuán)當(dāng)時(shí)醫(yī)保執(zhí)行的是內(nèi)保制度，因此當(dāng)時(shí)大寶山礦的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一上繳韶鋼集團(tuán)公司。而在2014年3月31日大寶山礦整體劃轉(zhuǎn)到廣東省廣晟資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司后，我公司的醫(yī)療保險(xiǎn)制度依然沿用了內(nèi)保制度。自2010年7月份開始到2014年8月份我公司共上交韶鋼集團(tuán)公司醫(yī)療保險(xiǎn)60188504.4元，明細(xì)上交各類醫(yī)療保險(xiǎn)見附表，該筆支出占我公司福利費(fèi)支出的80%以上，對(duì)我公司的成本管理控制造成了巨大的壓力。

為了進(jìn)一步降低成本增加效益，同時(shí)也是更好為職工提供醫(yī)療保障，礦業(yè)公司從2010年將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與到職工醫(yī)療保險(xiǎn)中來(lái)，在中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司為職工做了補(bǔ)充醫(yī)保的投保。當(dāng)時(shí)是考慮到商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有如下優(yōu)勢(shì)：

1.分析商業(yè)保險(xiǎn)的可信承諾。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，商業(yè)保險(xiǎn)公司受到市場(chǎng)機(jī)制的激勵(lì)和約束比較大。商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力由商業(yè)保險(xiǎn)公司業(yè)績(jī)的高低和保險(xiǎn)管理效率的好壞決定。在市場(chǎng)上，業(yè)績(jī)高、管理效率優(yōu)的商業(yè)保險(xiǎn)公司更有優(yōu)勢(shì)，業(yè)績(jī)低、管理效率差的商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)受到市場(chǎng)的懲罰，甚至被淘汰。對(duì)于市場(chǎng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，保險(xiǎn)公司和員工是可信的，只有業(yè)績(jī)高、管理效率優(yōu)彩可以在市場(chǎng)機(jī)制中受到獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)也有利于解決偷懶問題和道德風(fēng)險(xiǎn)。

2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的新技術(shù)、新方法。在商業(yè)保險(xiǎn)中，因?yàn)槠洚a(chǎn)生的時(shí)間較早，很多技術(shù)和原理都較成熟。比如在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，必須全面考慮每種疾病的發(fā)生率，科學(xué)的預(yù)測(cè)和精密的計(jì)算人口壽命、人口老齡化等，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在進(jìn)行改革時(shí)，必須對(duì)各方面進(jìn)行充分的考慮和利用。

3.有利于市場(chǎng)、政府發(fā)揮作用，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，保證群眾基本醫(yī)療和基金的安全運(yùn)行。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理和控制基金支付，監(jiān)督和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)方，制約其不合理的服務(wù)行為， 通過(guò)有關(guān)的支付措施降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，提高保險(xiǎn)質(zhì)量，促進(jìn)廣大參保人受益。

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)范文

問題2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目在臨床管理中存在概念模糊、應(yīng)用混亂。

【關(guān)鍵詞】 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療;臨床管理;問題;對(duì)策

【中圖分類號(hào)】 R11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0089-01

我國(guó)醫(yī)療保障制度建立于20世紀(jì)50年代,隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)步伐的不斷加快,醫(yī)療保健條件的不斷改善和人們對(duì)醫(yī)療需求的不斷提高,醫(yī)療制度的改革已成必然。1995年,我國(guó)開始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)工作,目前已初步形成了具有我國(guó)特色的社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,但實(shí)際運(yùn)行起來(lái),在臨床管理中存在著一定的的問題

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保)病人醫(yī)療費(fèi)用在臨床中內(nèi)容涉及藥品使用、控制、醫(yī)療管理、信息化管理等多個(gè)方面,我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的建立,加快了醫(yī)療保衛(wèi)制度改革,職工基本醫(yī)療有了保障,這是建立社會(huì)的穩(wěn)定和體現(xiàn)社會(huì)主義優(yōu)越性的途徑之一。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療在臨床管理中存在的問題,重點(diǎn)討論:

1 《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》使用在臨床管理中存在的問題及采取的對(duì)策

1995年,我國(guó)開始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)工作,到目前已初步形成了具有我國(guó)特色的社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,初步建立了醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,并于1999年制定下發(fā)了〈〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄〉〉(以下簡(jiǎn)稱〈〈藥品目錄〉〉)。通過(guò)《藥通品目錄》規(guī)范藥品的使用,在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng),但仍存在一些問題值得關(guān)注與探討。近年來(lái),由于藥品在醫(yī)療費(fèi)用中所占比例過(guò)高,大處方、回扣藥等不合理現(xiàn)象普遍存在,使藥品問題已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題,通過(guò)對(duì)本院的醫(yī)保患者的住院用藥分析,探討藥品使用情況及存在的問題,對(duì)臨床管理提出建議,以完善用藥管理,使得藥品的使用和管理更加合理,更加科學(xué)。材料選取2007年7月-12月期間我院醫(yī)保患者的住院病歷首頁(yè)及住院藥品明細(xì)資料共1000份,并對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理,經(jīng)過(guò)處理獲得有效病歷950份。本研究主要依《藥品目錄》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比,分析醫(yī)保制度改革中醫(yī)?；颊咦≡核幤焚M(fèi)用、結(jié)構(gòu)、種類、檔次變化及影響因素,以期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)及對(duì)目前藥品使用中存在的問題進(jìn)行分析,為臨床管理提供有效的措施。

研究方法和步驟:①?gòu)尼t(yī)院病案中提取數(shù)據(jù);②對(duì)醫(yī)保患者使用藥品按醫(yī)保用藥目錄進(jìn)行對(duì)比標(biāo)識(shí)③對(duì)各種費(fèi)用進(jìn)行分析。對(duì)醫(yī)保住院患者使用《藥品目錄》內(nèi)外藥品的情況分析后,發(fā)現(xiàn):①自付藥費(fèi)占藥費(fèi)比例過(guò)大。不同病種人均自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比例不同,剖宮產(chǎn)病人自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比例最高為35.02,最低的為慢支5.31%,5種病種(腦梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宮肌瘤、結(jié)石性膽囊炎、白內(nèi)障)人均自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比重為37.01%。;②醫(yī)保住院患者低擋藥選用《藥品目錄》內(nèi)較多,高檔藥選用《藥品目錄》內(nèi)的少。麻醉類藥品、水電平衡類藥品、激素類藥品臨床應(yīng)用中選擇《藥品目錄》內(nèi)藥品最多,自付藥品僅1種,也進(jìn)一步證實(shí)此類藥品《藥品目錄》內(nèi)藥品遴選符合實(shí)際需要。抗生素類、消化系統(tǒng)用藥、循環(huán)系統(tǒng)用藥、血液系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥臨床應(yīng)用中選擇《藥品目錄》內(nèi)藥品少,自付藥品達(dá)30種以上。自付藥品比例過(guò)大,其中包括醫(yī)院對(duì)藥品使用管理松懈和一些醫(yī)生追求個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益的因素,這樣使醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)加重,醫(yī)患矛盾加大。

對(duì)策:自付藥品比例太大與醫(yī)療行為有關(guān),進(jìn)一步研究調(diào)整:(1)我院限定。每月由信息科統(tǒng)計(jì),制定相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施;(2)嚴(yán)格控制二線三線抗菌素的使用,使用二線抗菌素需要有藥敏試驗(yàn),嚴(yán)格參照藥敏選藥;(3)自付藥品選用需由患者知情同意,無(wú)知情鑒字同意書作違規(guī)處理。以上這樣規(guī)定才能促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行并與醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度接軌,最大限度地維護(hù)醫(yī)院和患者權(quán)益具有積極的意義。

2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目在臨床管理中存在的問題和對(duì)策

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目在臨床中概念模糊、應(yīng)用混亂。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指:(1)臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目;(2)由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。首先明確診療項(xiàng)目的范圍,診療項(xiàng)目是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目,如體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等,體現(xiàn)護(hù)理人員勞務(wù)的護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等,但不包括一些非醫(yī)療技術(shù)勞務(wù),如護(hù)工、餐飲等生活服務(wù)。二是指采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目,如與檢驗(yàn)有關(guān)的化驗(yàn)儀器,B超、CT等診斷設(shè)備,各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料等。

對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外傷陽(yáng)性率達(dá)68.9%,平均陽(yáng)性率54.28%; CT外傷陽(yáng)性率達(dá)82.5%,平均陽(yáng)性率72.6%。植入性有效材料300份,國(guó)產(chǎn)植入性材料占20%、中外合資占30%、進(jìn)口占50%,我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定:植入性材料國(guó)產(chǎn)先自付5%,中外合資先自付10%,進(jìn)口先自付15%,分析以上數(shù)據(jù)得出結(jié)論:1、儀器檢查陽(yáng)性率欠高;2、個(gè)別醫(yī)生存在著濫用儀器,進(jìn)口的植入性材料占比例較大,個(gè)別醫(yī)生追求個(gè)人利益所致;

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)管理 各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系,改進(jìn)管理方式,提高管理效率。建立醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織,完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要,切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理,探

索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)參保人員實(shí)施各種醫(yī)療設(shè)備檢查時(shí),必須有檢查結(jié)果記錄。凡用一般檢查能達(dá)到診斷的需要,不得使用特殊檢查,不許隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目。

3.2 深化相關(guān)的改革 建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)范文

（一）主要目標(biāo)。按照構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求，建立與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系相銜接，覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2008年城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到50%；2009年城鎮(zhèn)居民參保率力爭(zhēng)達(dá)到70%；2010年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。通過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制。

（二）基本原則。堅(jiān)持低水平起步和統(tǒng)籌兼顧各方承受能力的原則；堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)對(duì)等的原則；堅(jiān)持家庭（個(gè)人）繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理銜接的原則。

二、覆蓋范圍和保障方式

（一）覆蓋范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生，不包括大學(xué)生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）保障方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行大病統(tǒng)籌，解決參保居民住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用支出。

三、統(tǒng)籌方式

全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣（市）分級(jí)統(tǒng)籌，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付工作。

四、繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，各年齡段人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、未成年居民（未滿18周歲，含18周歲以上在校學(xué)生，下同），以上年度本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.8%的比例繳納。按此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，2008年市本級(jí)人均繳費(fèi)額為70元。

2、成年居民（年滿18周歲，不含在校學(xué)生，下同），以上年度本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按2.6%的比例繳納。按此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，2008年市本級(jí)人均繳費(fèi)額為230元。

3、城鎮(zhèn)參保居民應(yīng)同時(shí)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。參保居民按規(guī)定所需繳費(fèi)部分，由統(tǒng)籌地區(qū)政府區(qū)分不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、普通人群中未成年居民每人每年補(bǔ)助50元，成年居民每人每年補(bǔ)助80元。

2、低保對(duì)象中未成年居民每人每年補(bǔ)助60元，成年居民每人每年補(bǔ)助180元，60周歲以上老年人每人每年補(bǔ)助190元。

3、重度殘疾人中未成年居民每人每年補(bǔ)助70元，成年居民每人每年補(bǔ)助190元

4、市級(jí)以上勞動(dòng)模范每人每年補(bǔ)助180元。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍

（一）待遇標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民個(gè)人承擔(dān)40%（70周歲以上老年人承擔(dān)30%），統(tǒng)籌基金支付60%（70周歲以上老年人支付70%），最高不超過(guò)70%。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)（傳染病院、結(jié)核病防治院、精神病院取消起付標(biāo)準(zhǔn)）按不同等級(jí)醫(yī)院加以區(qū)別，依照三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別確定為300元/人次、200元/人次、100元/人次。參保人員在一個(gè)年度內(nèi)兩次及兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依級(jí)依次下降100元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為2.5萬(wàn)元。

城鎮(zhèn)居民發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷比例為80%，在一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為7萬(wàn)元。

參保人員經(jīng)批準(zhǔn)到市外醫(yī)院住院所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，為在本市三級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)的2倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付50%。

（二）統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金的具體支付范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

六、基金管理

為使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常運(yùn)行，保證參保居民的切身利益，必須管好使用好基金，確?；鸬陌踩?、合理、有效使用。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬、?？顚Ｓ谩?/p>

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

（三）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，吸收社會(huì)各方代表參與監(jiān)管，定期向社會(huì)公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的收支和使用情況，保證參保的城鎮(zhèn)居民享有參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公開、公平、公正。探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?/p>

七、服務(wù)管理

根據(jù)國(guó)務(wù)院和省政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及有關(guān)配套政策和管理制度，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和有序運(yùn)行。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，參保居民可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。

（二）因病情轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，由三級(jí)醫(yī)院簽署意見，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后方可轉(zhuǎn)院。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)算。

（三）建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)獎(jiǎng)懲機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門要加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的查處力度。

八、實(shí)施步驟

實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體時(shí)間安排如下：

第一階段（2008年1-3月份）：制定完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案、暫行辦法并向省申報(bào)試點(diǎn)。

第二階段（2008年4-6月份）：做好實(shí)施前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍及社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，開發(fā)應(yīng)用軟件，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)連接，組織相關(guān)人員進(jìn)行政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展各種宣傳活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)獨(dú)立統(tǒng)籌縣（市）制訂實(shí)施方案。

第三階段（2008年6月）：正式啟動(dòng)。組織城鎮(zhèn)居民登記、申報(bào)、繳費(fèi)，發(fā)放《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》。

九、機(jī)構(gòu)建設(shè)

（一）各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)升級(jí)、改造工作。同級(jí)財(cái)政部門要保障網(wǎng)絡(luò)升級(jí)改造所需經(jīng)費(fèi)。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)管理體系，由現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，并根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作需要，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)相關(guān)業(yè)務(wù)科室，增加人員編制和經(jīng)費(fèi)，同時(shí)采取多種辦法，為街道、社區(qū)配備專（兼）職城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作協(xié)理（管）員，以保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利實(shí)施。

（三）加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障工作服務(wù)平臺(tái)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，充分發(fā)揮街道和社區(qū)、學(xué)校及相關(guān)社團(tuán)組織的作用，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理服務(wù)工作。充分利用金融窗口作用，委托辦理繳費(fèi)業(yè)務(wù)，為參保人員提供便捷服務(wù)。

十、組織實(shí)施及保證措施

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)，關(guān)系到廣大居民的切身利益和社會(huì)穩(wěn)定。各級(jí)人民政府及相關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)到實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大意義，切實(shí)采取有效措施，保證此項(xiàng)工作順利開展。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市政府成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（名單附后）。各縣（市）政府也要成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)。要結(jié)合實(shí)際，制定切實(shí)可行的實(shí)施辦法，精心組織實(shí)施，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，千方百計(jì)地解決好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題。

（二）政府有關(guān)部門要按照職責(zé)通力合作，密切配合，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境，提供有力的支持。

勞動(dòng)和社會(huì)保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、辦法，做好制度實(shí)施、綜合協(xié)調(diào)與業(yè)務(wù)管理工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)城鎮(zhèn)參保居民補(bǔ)助資金的籌集，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)的核定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督工作。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的服務(wù)。

教育部門負(fù)責(zé)做好在校中小學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）及少年兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，督促檢查所屬各學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)落實(shí)好參保工作。

審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

民政、殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保人群和重度殘疾居民的身份確認(rèn)，并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供低保人群和重度殘疾居民的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。

公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍管理工作，并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供居民戶籍的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)范文

【關(guān)鍵詞】管理制度 醫(yī)保醫(yī)師 醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理工作 醫(yī)療服務(wù)行為 必要性

醫(yī)療費(fèi)用高漲已經(jīng)成為一個(gè)全球性問題，在我國(guó)伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)所有人無(wú)縫隙覆蓋，越來(lái)越多的人享受到醫(yī)療保障的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行也受到了高額醫(yī)藥費(fèi)用的沖擊。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員趨于利益，為患者開更多的藥品及動(dòng)用大型新型檢查設(shè)備變得十分普遍，在醫(yī)患關(guān)系中，占主導(dǎo)地位的醫(yī)務(wù)人員為供方，作為需方的患者需求只能由醫(yī)務(wù)人員單方?jīng)Q定，并且難以拒絕其對(duì)高價(jià)檢查及高價(jià)藥品的選擇，加上存在醫(yī)務(wù)人員工資獎(jiǎng)金與業(yè)務(wù)收入掛鉤以及藥品營(yíng)銷中回扣提成的現(xiàn)實(shí)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員難以因病施治，醫(yī)保醫(yī)師制度勢(shì)在必行。

一、建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌范圍內(nèi)全面建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理制度。明確各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師的管理，制定各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法，解決各統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)療服務(wù)管理體系建設(shè)中，在管理水平、管理方法、管理標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法等方面存在的差異，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，直接保護(hù)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度安全、健康的平穩(wěn)運(yùn)行。

二、規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度實(shí)施

通過(guò)建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，實(shí)行“一人一證一碼”管理，建立各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師信息庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師的規(guī)范管理。

（1）實(shí)行“一人一證一碼”管理。醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行“一人一證一碼”管理?！耙蛔C”即《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師證書》，具有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》（由國(guó)家衛(wèi)生廳頒發(fā)）資格的從業(yè)人員，由其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)《服務(wù)醫(yī)師證書》。 “一碼”即醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的行政區(qū)劃代碼配置以流水碼編制，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)需要配發(fā)副碼。醫(yī)保醫(yī)師持“一證”上崗服務(wù)，憑“一碼”跟蹤管理，且市區(qū)與所屬縣域一致管理，實(shí)現(xiàn)資源共享。

（2）建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核時(shí)建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核實(shí)行積分制。醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形的嚴(yán)重程度扣除相應(yīng)分值，并根據(jù)扣分情況，暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師資格，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)的30%的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%），醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

（3）借力職改平臺(tái)，將醫(yī)保醫(yī)師崗位管理與自身待遇掛鉤。在專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘工作中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)作為其能否晉升高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的重要因素，在同一等級(jí)崗位分級(jí)聘用中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)做為晉、降級(jí)的首要條件，從資格晉升和工資待遇上督促醫(yī)保醫(yī)師合理檢查，合理用藥，合理治療，保障參保人員的合法權(quán)益。

（4）改變醫(yī)務(wù)人員收入分配方式，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師自律。大力推行就醫(yī)基本藥物制度，切斷醫(yī)務(wù)人員和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。如北京、上海等一線城市的大中型醫(yī)院已全面推廣住院費(fèi)用計(jì)算機(jī)查詢，尊重患者對(duì)檢查治療用藥和價(jià)格的知情權(quán)。醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金與藥品銷量脫鉤，代之以患者的滿意度，促使醫(yī)保醫(yī)師自覺提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從源頭上減少醫(yī)?；鹆魇?。

（5）搭建醫(yī)保醫(yī)師管理信息平臺(tái)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師信息庫(kù)，不僅設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師的自然情況和編碼，同時(shí)設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師信譽(yù)檔案，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行跟蹤管理，由醫(yī)、保、患三方評(píng)定其服務(wù)質(zhì)量，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師異地違規(guī)情況做到及時(shí)統(tǒng)計(jì)、合計(jì)扣分，各統(tǒng)籌地區(qū)間可以信息共享，共同管理醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用撥付與醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)個(gè)體掛鉤，切實(shí)加大對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理力度。

三、齊抓共管，提高醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)水平

通過(guò)加強(qiáng)和完善醫(yī)療監(jiān)管，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束能力，接受社會(huì)監(jiān)督，切實(shí)提高醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)水平。

（1）完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管特別是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管是當(dāng)前制度運(yùn)行的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中，通過(guò)細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，完善服務(wù)協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師日常管理和監(jiān)督考核，對(duì)參保人員加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳及醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算預(yù)警，強(qiáng)化參保人員費(fèi)用意識(shí)，加大對(duì)違規(guī)診療和就醫(yī)行為的查處力度，以及切實(shí)加強(qiáng)自身干部隊(duì)伍建設(shè)，不斷加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。

（2）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意度評(píng)價(jià)等，制定內(nèi)部配套管理制度和醫(yī)保醫(yī)師獎(jiǎng)懲措施，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束的良性機(jī)制。

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；問題；重要環(huán)節(jié)

中圖分類號(hào)：R197.32；F842.3 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）025-000-01

作為醫(yī)院管理工作的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的到位與否對(duì)于良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建、醫(yī)院工作的順利開展都具有十分重要的意義。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)保改革深入發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的問題也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。在本論文中，筆者將結(jié)合本單位的工作實(shí)踐，分析當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問題，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行探討。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問題

與其他國(guó)家相比，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的起步時(shí)間較晚，各方面發(fā)展并不成熟，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度也相對(duì)較大。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的目的主要是為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，從而使得廣大參保人員都能享受更為便捷的服務(wù)，也進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。就本單位的工作實(shí)踐來(lái)說(shuō)，醫(yī)保管理工作中仍然存在如下問題：

第一，實(shí)名制就醫(yī)方面仍然存在較多的漏洞。醫(yī)保的應(yīng)用使得很多患者解除了后顧之憂，部分患者為了獲取醫(yī)保基金，違反醫(yī)保政策過(guò)度檢查、過(guò)度治療，通過(guò)醫(yī)院掛名等形式來(lái)套取保險(xiǎn)基金，另外還存在“一人持卡，全家免費(fèi)醫(yī)療”的現(xiàn)象。為了獲得更多患者的信任，醫(yī)院也愿意為這些患者服務(wù)，造成了過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。第二，分解住院費(fèi)用。為了避免超次均費(fèi)用，部分醫(yī)院將那些未完成治療的患者的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并人為地將住院費(fèi)用分解為兩、三次住院費(fèi)用，并讓患者通過(guò)門診來(lái)繳納部分自費(fèi)藥品，既損壞了參?；颊叩睦?，也增加了患者的負(fù)擔(dān)。第三，醫(yī)院沒有限制具體的用藥。我國(guó)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名錄》中規(guī)定很多藥品必須限定使用。但是，個(gè)別醫(yī)生并沒有注意哪些藥品為醫(yī)保內(nèi)用藥，哪些為醫(yī)保外用藥，只是從病情出發(fā)開具藥品，也使得醫(yī)患矛盾進(jìn)一步激化。第四，參保人員對(duì)當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保政策并不清楚。由于患者對(duì)于醫(yī)保政策的理解不夠清晰，也不懂得具體的報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等，很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。第五，醫(yī)院信息化建設(shè)滯后。目前來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的信息化水平還相對(duì)較低，整體性能不高；而現(xiàn)有的系統(tǒng)并不能為醫(yī)保質(zhì)量控制工作提供數(shù)據(jù)支持，使得醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率偏低?？傊?dāng)前我國(guó)部分醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中仍然存在較多問題，制約著醫(yī)院的順利運(yùn)行。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的重要環(huán)節(jié)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)、多種利益關(guān)系，需要多方面的配合與努力。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展與醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理辦法、醫(yī)療資金的合理使用等環(huán)節(jié)是密不可分的。第一，要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院要成立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室，提高管理人員的素質(zhì)，從而抓好醫(yī)療保險(xiǎn)治療管理工作，并努力協(xié)調(diào)政府、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及參保人員之間的關(guān)系，保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。要完善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的聯(lián)動(dòng)，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)有效；要做好對(duì)數(shù)據(jù)信息的監(jiān)工工作，方便醫(yī)務(wù)人員的操作。另外，政府必須努力完善相關(guān)政策，監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的開展；要努力完善個(gè)人就醫(yī)信息，確?！耙蝗艘豢ā?，合理使用。

第二，要完善醫(yī)保保險(xiǎn)管理運(yùn)行管理考核辦法，對(duì)參保病人從辦理住院到康復(fù)出院的每一個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行明確規(guī)定。要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行定期檢查與抽查，核實(shí)有無(wú)冒名頂替現(xiàn)象、有無(wú)分解住院現(xiàn)象等。對(duì)于那些存在違規(guī)現(xiàn)象的工作人員要在每月進(jìn)行點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)，并根據(jù)考核獎(jiǎng)懲機(jī)制進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

第三，科學(xué)使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金，控制不合理的支出。要堅(jiān)持收支平衡的原則，控制各種醫(yī)療費(fèi)用的支出，從而保證檔期收支平衡，并為參保人員提供更為良好的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源的有效利用。要建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理監(jiān)督考核體系，定期對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，從而合理分配醫(yī)療保險(xiǎn)資金。要定期抽查臨床科室、保險(xiǎn)報(bào)銷科室，做好各個(gè)環(huán)節(jié)的對(duì)接工作，對(duì)高費(fèi)用科室進(jìn)行重點(diǎn)考核與跟蹤。

第四，要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)助工作，加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通，實(shí)現(xiàn)雙方良性互動(dòng)，從而獲得更多的幫助與支持。要合理把握住院標(biāo)準(zhǔn)，核實(shí)參?；颊叩纳矸荩龊煤罄m(xù)跟蹤核實(shí)工作。要認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保住院病歷，審核患者的適用癥用藥，并履行告知制度。

第四，要努力提高診療醫(yī)師的費(fèi)用意識(shí)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括急診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用等。要建立健全醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的溝通機(jī)制，在溝通與交流過(guò)程中，政府可以了解醫(yī)院的收費(fèi)情況，并提出合理的解決措施；患者也能從中了解醫(yī)院目前的醫(yī)保政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的具體過(guò)程。在溝通過(guò)程，政府、患者以及醫(yī)院之間能夠?qū)崿F(xiàn)相互理解，從而保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展。除了上述幾個(gè)方面之外，醫(yī)院還要積極組織多種形式的醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)工作，讓所有的工作人員都能夠了解醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的要點(diǎn)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而自覺地做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

三、總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平的高低關(guān)系醫(yī)院的工作的順利開展，關(guān)系參保人員的利益。政府要重視醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展，為其提供良好的政策支持；醫(yī)院要轉(zhuǎn)變思想，貫徹和落實(shí)正確的管理工作辦法，嚴(yán)格把握各個(gè)工作環(huán)節(jié)，保證所有工作都落到實(shí)處；參保人員要深入了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容，從而維護(hù)自己的合法權(quán)益。在各方的共同努力與配合之下，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平一定會(huì)進(jìn)一步提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳旭東，宮明.軍隊(duì)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作應(yīng)重點(diǎn)把握的幾個(gè)關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012（11）.

[2]榮惠英，汪華彪，張燕.三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀的調(diào)查與分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011（11）.

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)范文

一、抓管理、惠民生、促發(fā)展

1、開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及門診統(tǒng)籌工作

2008年，遼陽(yáng)市在全省9個(gè)第二批試點(diǎn)城市中，率先啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2010年，又在省內(nèi)率先開展了居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作。在保證城鎮(zhèn)居民享受基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，滿足城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療需求，提高了參保居民的待遇水平。

2、實(shí)現(xiàn)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理

2011年，遼陽(yáng)市將遼陽(yáng)縣、燈塔市、弓長(zhǎng)嶺區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)全部納入市本級(jí)統(tǒng)一管理。進(jìn)一步提高該市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，提升縣、市醫(yī)療保障服務(wù)能力和保障水平。

3、穩(wěn)步提高參保人員醫(yī)療保障待遇

一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。將職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例由醫(yī)保啟動(dòng)之初85%提高到目前的90%（其中，在一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，支付比例為92%）；統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬(wàn)元，超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為20萬(wàn)元；門診特殊病種增加至23種。同時(shí)將城鎮(zhèn)職工中靈活就業(yè)人員的生育費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。連續(xù)4年提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年280元，報(bào)銷比例平均達(dá)到67%以上。統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬(wàn)元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

4、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

通過(guò)豐富和完善“總額預(yù)付、彈性結(jié)算、分段補(bǔ)償”的結(jié)算管理模式達(dá)到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的宏觀控制。將“網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控找線索、現(xiàn)場(chǎng)檢查要結(jié)果”相結(jié)合，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)實(shí)地的現(xiàn)場(chǎng)檢查、加強(qiáng)協(xié)議管理、搭建信息監(jiān)控平臺(tái)。加強(qiáng)四方聯(lián)動(dòng)，定期與衛(wèi)生、監(jiān)察等部門聯(lián)合開展專項(xiàng)檢查，強(qiáng)化外部監(jiān)管。通過(guò)日常抽檢和專項(xiàng)治理，違規(guī)刷卡、虛假住院、過(guò)度檢查等違規(guī)行為明顯減少，全市平均住院率也得到有效控制。

5、積極完成參保擴(kuò)面工作任務(wù)

將遼化公司、鞍鋼集團(tuán)弓長(zhǎng)嶺礦業(yè)公司和中鐵第十九局工程局有限公司全部納入醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，徹底解決了歷史遺留問題。重點(diǎn)清查、深挖資源，全面鋪開城鎮(zhèn)職工和居民及時(shí)參保、連續(xù)參保的工作局面，保證基金應(yīng)收盡收。目前，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?？倲?shù)已達(dá)到83.6萬(wàn)人，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

二、轉(zhuǎn)職能、強(qiáng)服務(wù)、創(chuàng)優(yōu)質(zhì)

1、加強(qiáng)制度建設(shè)，嚴(yán)格依法履職

認(rèn)真貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，嚴(yán)格執(zhí)行省、市關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、參保繳費(fèi)、待遇支付等政策的規(guī)定，切實(shí)做到依法行政、按章辦事。建立健全經(jīng)辦服務(wù)管理制度，制定《遼陽(yáng)市醫(yī)保中心八項(xiàng)制度》形成了工作有準(zhǔn)則、辦事有程序、行為有規(guī)范的履職氛圍。全面實(shí)現(xiàn)以制度管人、以制度管事、以制度管權(quán)、以制度管錢的有效機(jī)制。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高服務(wù)效能

建立員工學(xué)習(xí)制度，結(jié)合工作實(shí)際，制定員工年度學(xué)習(xí)計(jì)劃并作出階段性學(xué)習(xí)安排。每月組織二次集中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括政治理論學(xué)習(xí)和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)政策，不斷提高員工政治理論素質(zhì)和業(yè)務(wù)操作的能力；推行陽(yáng)光政務(wù)，精簡(jiǎn)業(yè)務(wù)流程，不斷提高窗口工作效率，各業(yè)務(wù)科室要以解決群眾所關(guān)心、關(guān)注的熱點(diǎn)問題作為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，做到及時(shí)交流、及時(shí)改進(jìn)、及時(shí)解決，以方便群眾辦事。

3、強(qiáng)化服務(wù)理念，提高服務(wù)水平

為提高服務(wù)質(zhì)量，科學(xué)設(shè)置經(jīng)辦服務(wù)窗口，低柜臺(tái)、敞開式、面對(duì)面、“一站式”服務(wù)模式，在大廳設(shè)置宣傳欄、公告欄，安裝空調(diào)，擺放便民桌椅，通過(guò)完善服務(wù)設(shè)施，為辦事人員提供整潔優(yōu)雅的辦事環(huán)境。設(shè)立黨員模范窗口和優(yōu)質(zhì)服務(wù)先鋒崗，通過(guò)模范窗口的引領(lǐng)作用，全面提升了經(jīng)辦服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。建立優(yōu)質(zhì)窗口服務(wù)規(guī)約，通過(guò)規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和行為，增強(qiáng)窗口工作透明度，做到文明服務(wù)。

4、改進(jìn)工作作風(fēng)，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)

為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的有序開展，強(qiáng)化內(nèi)控制度，加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)。建立中心績(jī)效考核制度，明確每個(gè)科室、每個(gè)崗位的工作任務(wù)，制定工作目標(biāo)，壓實(shí)擔(dān)子，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每位工作人員各司其職，各負(fù)其責(zé)；落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》，杜絕態(tài)度生冷硬、辦事拖拉，推諉扯皮等不作為行為，達(dá)到窗口服務(wù)“零投訴”；建立巡查抽查制度，定期或隨時(shí)檢查在崗情況，對(duì)工作紀(jì)律、工作狀態(tài)進(jìn)行檢查并通報(bào)。

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)范文

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制問題的提出

完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的改進(jìn)具有重要的反饋?zhàn)饔?，它能夠及時(shí)地反饋出當(dāng)前所推行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體執(zhí)行狀況，為相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提供最全面、最真實(shí)的實(shí)踐信息，從而為正確調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不適??內(nèi)容提供基礎(chǔ)與借鑒參考。但是，目前我國(guó)并不完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制就無(wú)法為醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供有效的修改意見，導(dǎo)致這種問題產(chǎn)生的原因主要包括以下三個(gè)方面，第一，這是由目前我國(guó)的線性結(jié)構(gòu)的醫(yī)療政策決定的。線性結(jié)構(gòu)醫(yī)療政策是指我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從設(shè)計(jì)到制定，再到政策的出臺(tái)與落實(shí)執(zhí)行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級(jí)需要按照上級(jí)的指示來(lái)執(zhí)行。在這種結(jié)構(gòu)下，很難具體針對(duì)于地方的實(shí)際情況來(lái)制定具有針對(duì)性的、行之有效的政策，導(dǎo)致整體醫(yī)療保險(xiǎn)政策過(guò)于宏觀，起不到具體細(xì)致的作用；第二，這是受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的實(shí)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r決定的。我國(guó)幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡。一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，發(fā)展?fàn)顩r良好，醫(yī)療保障也就相對(duì)完善。而一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)于落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件及保險(xiǎn)繳費(fèi)能力十分有限，難以達(dá)到國(guó)家整體醫(yī)療保險(xiǎn)制度所要求的水平。這樣區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的局面，也就加大了基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度，阻礙了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數(shù)據(jù)失真。當(dāng)前對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策推行的反饋信息主要是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)完成的，內(nèi)容上除了固定格式的業(yè)務(wù)報(bào)表，多為階段性的總結(jié)和基金運(yùn)行的結(jié)論性數(shù)據(jù)。這樣的反饋渠道相對(duì)較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機(jī)構(gòu)所展示的數(shù)據(jù)有失真的現(xiàn)象，為了顯示地方醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展水平更高，就只說(shuō)好的方面，而對(duì)真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數(shù)據(jù)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展是毫無(wú)意義的。

二、當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)部門的管理水平較低

當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制存在的首要問題，就是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的統(tǒng)籌管理層級(jí)較低。各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理多在縣級(jí)，只有較少的城市實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，幾個(gè)實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層級(jí)越高，參保人數(shù)越多，越有利于降低風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。如果只是單純的統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的待遇及籌資標(biāo)準(zhǔn)，由于地區(qū)人員結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，則會(huì)造成某些地區(qū)基金結(jié)余，某些地區(qū)基金壓力大的問題。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷提高，醫(yī)保支付方式的改革，單靠現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)難以支撐龐大的醫(yī)療支出，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保障自身的利益，就采取一些不規(guī)范的管理手段，致使醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)水平進(jìn)一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴(yán)重侵害。

（二）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)水平參差不齊

近幾年不斷發(fā)生患者與醫(yī)院產(chǎn)生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質(zhì)水平的影響之外，最重要的還包括醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療行為。一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)生為了謀取自身私利，采取了不合乎規(guī)定的有悖醫(yī)德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項(xiàng)目，給患者開一些價(jià)格較高卻并不對(duì)癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環(huán)節(jié)。上述這些現(xiàn)象都是真實(shí)發(fā)生過(guò)的，這些行為的產(chǎn)生已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體形象，對(duì)患者就醫(yī)造成了心理陰影。而這些行為之所以產(chǎn)生的原因就是這些醫(yī)院的服務(wù)意識(shí)極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當(dāng)成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的根本要求。這類不規(guī)范的行為如果要嚴(yán)格管理起來(lái)，難度十分巨大，管理部門需要面對(duì)的醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)院的門診分類也較為復(fù)雜，難以整體把控，但如果任其繼續(xù)發(fā)展下去的話，這會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作產(chǎn)生巨大的影響，制約醫(yī)療保險(xiǎn)制度的快速的、健康的發(fā)展。

（三）參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)較差

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，社會(huì)各行各業(yè)的人員都在醫(yī)療保險(xiǎn)所包含的范圍之內(nèi)，導(dǎo)致了參保人員的思想素質(zhì)水平參差不齊。醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目的就是通過(guò)行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國(guó)人民群眾的醫(yī)療壓力，提升我國(guó)的國(guó)民身體健康素質(zhì)，進(jìn)而提升綜合國(guó)力。在這種政治目標(biāo)下，參保人員就處于醫(yī)療保險(xiǎn)的主體地位，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度服務(wù)的主要對(duì)象。但在當(dāng)前我國(guó)的就醫(yī)環(huán)境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉(zhuǎn)變成了為了經(jīng)濟(jì)獲利而采用極端行為，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成負(fù)面影響的這樣一個(gè)反面的角色。在社會(huì)新聞上，我們時(shí)不時(shí)就能看見“醫(yī)鬧”事件的報(bào)道，這對(duì)于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯(cuò)誤的就醫(yī)觀念與意識(shí)，單純地認(rèn)為就醫(yī)就是要選貴的，買藥也要買進(jìn)口的，總之消費(fèi)越大的一定是最有效的，這實(shí)際上就是一種盲目的消費(fèi)觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護(hù)，也會(huì)浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源。

三、改善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的措施

（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制

改善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)制，首先應(yīng)按照人社部印發(fā) “十三五”規(guī)劃要求，積極探索推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層級(jí)逐步從縣市級(jí)提高到省級(jí)，各地基金上繳，全省統(tǒng)籌運(yùn)營(yíng)，實(shí)行統(tǒng)一的政策規(guī)定、待遇水平，統(tǒng)一的經(jīng)辦手續(xù)及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，平衡各地醫(yī)療保險(xiǎn)的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制，這是有效提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的重要內(nèi)容，也是規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。我國(guó)應(yīng)建立獨(dú)立于醫(yī)院及及醫(yī)保部門的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用狀況進(jìn)行跟蹤管理，對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行綜合評(píng)估，完善醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)程度。同時(shí)，政府還應(yīng)讓群眾參與到監(jiān)督工作當(dāng)中來(lái)，擴(kuò)大監(jiān)督的覆蓋面，進(jìn)而對(duì)各醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行評(píng)比考察，并實(shí)行獎(jiǎng)懲機(jī)制，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理水平。

（二）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的服務(wù)水平

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作離不開相關(guān)單位的工作人員的實(shí)踐落實(shí)，可以說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的服務(wù)水平在相當(dāng)程度上決定著基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體管理水平的高低。當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位的人員編制數(shù)量普遍不能與業(yè)務(wù)量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的正面形象。所以，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的服務(wù)水平成為了提高整體醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)單位應(yīng)完善對(duì)其工作人員管理的規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范其行為，首先加強(qiáng)對(duì)單位內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理。與此同時(shí)，還應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力水平，重點(diǎn)重視對(duì)于其計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力的提高，進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的信息化程度，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的整體提升提供條件。

（三）形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)局面

當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院不僅僅包括公立的醫(yī)院，許多社會(huì)組織建立管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的體系當(dāng)中來(lái)，這為形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)局面創(chuàng)造了條件，有利于全面提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理水平。有了同行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)，各個(gè)醫(yī)院就會(huì)為了不被市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則淘汰而自覺加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的水平。在這種市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下，國(guó)家可以鼓勵(lì)一些自律性高的社會(huì)開辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中來(lái)，為患者就醫(yī)提供更多的可選擇空間，控制醫(yī)療費(fèi)用暴漲的趨勢(shì)，改善傳統(tǒng)就醫(yī)環(huán)境中公立醫(yī)院一枝獨(dú)秀的局面。通過(guò)這種良性的行業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)，各醫(yī)院也會(huì)互相監(jiān)督，這有利于在競(jìng)爭(zhēng)氛圍下進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提升對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理水平。

（四）加強(qiáng)對(duì)參保人員的思想意識(shí)教育

參保人員是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要服務(wù)對(duì)象，其對(duì)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)制具有重要的影響作用，加強(qiáng)對(duì)參保人員的思想意識(shí)教育是提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的又一重要內(nèi)容。參保人員的思想素質(zhì)水平?jīng)Q定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識(shí)境界，其最終目的也是更好地為其服務(wù)。相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門可以在學(xué)校、社區(qū)組織專題講座，通過(guò)媒體及各種通信手段主動(dòng)推送、普及醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)使其樹立正確的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)，不盲目追求高額醫(yī)療消費(fèi)，講求適度消費(fèi)和對(duì)癥下藥，并倡導(dǎo)其自覺行使監(jiān)督權(quán)力，對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療行為進(jìn)行舉報(bào)，為提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平獻(xiàn)言獻(xiàn)策。

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)范文

1.1一般資料

選擇分析成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院2013年6月－12月的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)（包含新農(nóng)合和高校學(xué)生保險(xiǎn)）的項(xiàng)目審核扣款項(xiàng)目明細(xì)，主要包含每個(gè)月扣款項(xiàng)目名稱、扣款項(xiàng)目數(shù)量、扣款金額、扣款原因等內(nèi)容。

1.2方法

將提取到的成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院2013年6月－12月的項(xiàng)目審核扣款明細(xì)按照醫(yī)保局所返回的原因：超比例收費(fèi)、超限制、掛靠收費(fèi)、收費(fèi)與醫(yī)囑不一致、無(wú)適應(yīng)癥、收費(fèi)不合理、超量收費(fèi)等進(jìn)行歸類分析，得出每個(gè)扣款原因的項(xiàng)目數(shù)和金額后再根據(jù)責(zé)任將扣款項(xiàng)目歸到醫(yī)院責(zé)任、政策原因和物價(jià)原因進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1項(xiàng)目審核扣款原因分類項(xiàng)目數(shù)占比分析

2013年6月－12月，醫(yī)院的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)（包含新農(nóng)合和高校學(xué)生保險(xiǎn)）的項(xiàng)目審核扣款共涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目約30000余條，其項(xiàng)目審核扣款原因歸類項(xiàng)目數(shù)占比結(jié)果為重復(fù)收費(fèi)為42.99%，超量收費(fèi)為39.71%，不合理收費(fèi)為9.15%，該三項(xiàng)占總項(xiàng)目數(shù)的91.85%，此外，掛靠收費(fèi)、收費(fèi)與醫(yī)囑不一致、無(wú)適應(yīng)癥、超比例收費(fèi)和超限制收費(fèi)的占比分別為5.19%、0.35%、0.17%、1.44%和0.46%。

2.2項(xiàng)目審核扣款原因分類金額占比分析

2013年6月－12月，醫(yī)院的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的項(xiàng)目審核扣款共涉及金額約占申報(bào)額的1.43%，通過(guò)加強(qiáng)信息化建設(shè)、物價(jià)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳及與醫(yī)保局談判協(xié)商等措施，將扣款金額占比降至約1.10%。其項(xiàng)目審核扣款原因分類金額占比結(jié)果為超量收費(fèi)為52.55%，收費(fèi)不合理為14.44%，掛靠收費(fèi)為10.70%，該三項(xiàng)占總項(xiàng)目數(shù)的77.69%，此外，重復(fù)收費(fèi)、收費(fèi)與醫(yī)囑不一致、無(wú)適應(yīng)癥、超比例收費(fèi)和超限制收費(fèi)的占比分別為8.84%、2.54%、1.15%、8.91%和0.88%。

3討論

超量收費(fèi)、不合理收費(fèi)和掛靠收費(fèi)3項(xiàng)所占金額占比為77.69%，應(yīng)作為重點(diǎn)管理對(duì)象。超量收費(fèi)中，約67%的金額是由于政策與臨床需求不符或政策與物價(jià)規(guī)定不一致引起，33%是由于醫(yī)院信息系統(tǒng)原因引起；不合理收費(fèi)的大部分項(xiàng)目是由于醫(yī)院管理不善引起。經(jīng)分析，由于醫(yī)院管理不善造成扣款金額占比為48.25%；由于醫(yī)保政策與臨床需求不符或與物價(jià)規(guī)定不一致造成的扣款金額占比為41.05%；掛靠收費(fèi)是由于物價(jià)原因引起的，其金額占比為10.70%，以下將以醫(yī)院原因、政策原因和物價(jià)原因?qū)徍丝劭畹捻?xiàng)目進(jìn)行分析。

3.1項(xiàng)目審核扣款原因分析

①醫(yī)院原因。醫(yī)院業(yè)務(wù)辦理流程存在漏洞或監(jiān)管不善造成此類診療項(xiàng)目扣款，主要體現(xiàn)在：A.診療過(guò)程中操作不當(dāng)，如有相關(guān)醫(yī)囑和收費(fèi)項(xiàng)，但在病程記錄中沒有記錄、出院超量帶藥、重復(fù)收費(fèi)、藥品超量、診療項(xiàng)目超出疾病范圍、疾病診斷代碼錯(cuò)誤等；B.信息系統(tǒng)問題，如城鄉(xiāng)居民手術(shù)項(xiàng)目捆綁問題、數(shù)據(jù)上傳錯(cuò)誤等；C.審核失誤；D.報(bào)告缺失等。

②物價(jià)原因。新的診療設(shè)備要消耗更多的資源，還要由技術(shù)高超的醫(yī)務(wù)人員提供，由此帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)成本的快速大幅度增長(zhǎng)，但根據(jù)收費(fèi)政策，無(wú)相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)或原標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于現(xiàn)有服務(wù)成本[4]。目前，成都市執(zhí)行的2003年出版的《成都市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》[5]，先后對(duì)該物價(jià)方案修訂了4次，涵蓋了診療服務(wù)項(xiàng)目4000余條，隨著發(fā)展，新技術(shù)井噴式發(fā)展，2003版的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已經(jīng)不能滿足臨床需求。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目約9000余條，故《成都市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》[5]診療項(xiàng)目數(shù)少于實(shí)際臨床診療項(xiàng)目數(shù)，但作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方，認(rèn)為超出服務(wù)價(jià)格范圍的項(xiàng)目或該項(xiàng)目的使用超出規(guī)定的使用范圍，則認(rèn)定為掛靠收費(fèi)，不準(zhǔn)予報(bào)銷。如中心靜脈壓監(jiān)測(cè)無(wú)相應(yīng)的物價(jià)規(guī)定；神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉等項(xiàng)目為手術(shù)麻醉項(xiàng)目用于疼痛治療。

③政策原因。A.政策脫鉤于臨床需求。醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目審核政策的依據(jù)主要基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、材料目錄（以下簡(jiǎn)稱“三大目錄”）和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。此類扣款項(xiàng)目屬于“三大目錄”范圍內(nèi)，但醫(yī)保局以臨床使用超數(shù)量、超限制等原由給予扣款。基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄“備注”欄中對(duì)部分藥品的支付范圍作了限定（“階梯用藥”），“限二線”、“限其他抗生素治療無(wú)效的重度感染”和一些其他限制用藥的藥品，共計(jì)51項(xiàng)，但臨床的可操作性不強(qiáng)，如順苯磺阿曲庫(kù)銨的限制為阿曲庫(kù)銨不能耐受的患者方可使用，但張雙菊等[6]報(bào)道了1例阿曲庫(kù)銨致嚴(yán)重過(guò)敏致心臟驟停的案例，胡祖榮等[7]指出與阿曲庫(kù)銨相比，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨的突出優(yōu)點(diǎn)是在臨床使用的濃度范圍內(nèi)無(wú)明顯的組胺釋放作用，研究過(guò)程中幾乎無(wú)不良反應(yīng)，是一種較為理想的肌松藥，臨床選擇效果好且不良反應(yīng)少的藥物，但將面臨扣款?？梢姡缓侠淼尼t(yī)保政策將醫(yī)生置于患者和醫(yī)保中心之間，既不利于患者治療，也不利于提高醫(yī)生工作積極性[8]。B.政策與物價(jià)規(guī)定不一致。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制定政策時(shí)，該類項(xiàng)目屬于可報(bào)銷范圍，但其對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的內(nèi)容的理解與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)容的真正內(nèi)涵有偏差。此類項(xiàng)目醫(yī)保機(jī)構(gòu)扣款的理由主要為重復(fù)收費(fèi)和分解收費(fèi)，包括冰凍切片、四肢血管彩色多普勒超聲每增加兩根加收、室壁運(yùn)動(dòng)分析等，如冰凍切片檢查與診斷，此項(xiàng)目用于判斷病變組織的性質(zhì)及腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，成都市物價(jià)規(guī)定三級(jí)甲等醫(yī)院每1例收取200元，醫(yī)保機(jī)構(gòu)誤將1例理解為一個(gè)患者，但1例實(shí)為1個(gè)標(biāo)本，故醫(yī)保機(jī)構(gòu)以超數(shù)量為由扣款。

3.2醫(yī)院管理醫(yī)療保險(xiǎn)扣款的建議

①加強(qiáng)信息化的建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中不可缺少的支持系統(tǒng)，是以提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運(yùn)作的集成化的人機(jī)系統(tǒng)[9]。賴詩(shī)卿等[10]也指出信息化是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必由之路，如通過(guò)信息系統(tǒng)，可使醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)一體化、完成基本醫(yī)保“目錄”對(duì)照、搭建醫(yī)院醫(yī)保管理平臺(tái)并及時(shí)更新、維護(hù)，此外醫(yī)院可將醫(yī)療保險(xiǎn)政策植入信息系統(tǒng)內(nèi)，監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)政策在醫(yī)院的執(zhí)行及規(guī)范醫(yī)療行為，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)扣款情況；此外，醫(yī)院信息中心應(yīng)與醫(yī)保辦工作人員共同對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行及時(shí)更新及定期維護(hù)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷工作的正常運(yùn)行及規(guī)范診療行為，盡量規(guī)避因醫(yī)院管理不善造成的醫(yī)療保險(xiǎn)扣款。

②加強(qiáng)對(duì)物價(jià)的管理。物價(jià)管理醫(yī)療收費(fèi)是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)的重要構(gòu)成部分，物價(jià)管理工作的好壞，會(huì)直接影響到醫(yī)院的生存與發(fā)展，它關(guān)系到群眾的切身利益，更是贏得患者的寶典[11]。公立醫(yī)院未能將醫(yī)療價(jià)格管理與醫(yī)院績(jī)效分配有效結(jié)合，造成個(gè)別部門未認(rèn)真按照醫(yī)療物價(jià)管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作[12]，故針對(duì)項(xiàng)目審核扣款分析中的重復(fù)收費(fèi)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)收費(fèi)的內(nèi)部監(jiān)督管理及建立獎(jiǎng)懲制度，如將因此類原因扣款的項(xiàng)目歸屬到相應(yīng)科室管理。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)收費(fèi)項(xiàng)目的成本核算，降低項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中的成本浪費(fèi)，增大醫(yī)院效益。此外，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)，結(jié)合政府財(cái)政補(bǔ)助狀況、社會(huì)物價(jià)變動(dòng)條件、醫(yī)保籌資水平和支付能力等因素確定的[13]。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)十余年不變是不符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律的，故對(duì)成本高于收費(fèi)的診療項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)建議物價(jià)局及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。

③加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀。醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的主要載體，醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，只有通過(guò)醫(yī)院的貫徹落實(shí)，才能傳遞給參?；颊撸虼?，醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行和管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)保改革矛盾的聚焦點(diǎn)[14]。醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀不準(zhǔn)確、宣傳不及時(shí)、醫(yī)療保險(xiǎn)編碼對(duì)碼的準(zhǔn)確性等均可引起醫(yī)療保險(xiǎn)的審核項(xiàng)目扣款，造成醫(yī)院損失。針對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提出以下建議：A.培養(yǎng)醫(yī)保管理專業(yè)人才，處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對(duì)外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程；B.建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋制度，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)院指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)作出調(diào)整；C.制定醫(yī)院醫(yī)保工作考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理水平提高；D.做好醫(yī)務(wù)人員、參?；颊叩尼t(yī)保宣傳工作，落實(shí)醫(yī)保政策等。

④與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、物價(jià)局建立有效的溝通談判機(jī)制。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的日益深化，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求越來(lái)越高，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的溝通就愈顯重要[15]。特別是在醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)臨床的疾病治療并不專業(yè)、對(duì)患者的需求并不是很了解、對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)容的解讀不一定準(zhǔn)確的情況下，溝通顯得格外重要。醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建議醫(yī)保機(jī)構(gòu)充分考慮臨床需求，如與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商制定，并邀請(qǐng)物價(jià)局作指導(dǎo)，制定合理的醫(yī)保報(bào)銷政策。針對(duì)審核項(xiàng)目扣款中因政策原因扣款的項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)定期與醫(yī)保機(jī)構(gòu)溝通，必要時(shí)引入第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)，如成都市溫江區(qū)[16]，向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供臨床證據(jù)，降低醫(yī)療保險(xiǎn)扣款，提高醫(yī)?；鹗褂寐?，為患者爭(zhēng)取報(bào)銷利益。通過(guò)有效的溝通談判機(jī)制，尋求有限的醫(yī)?；鹋c患者無(wú)限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間平衡的支點(diǎn)，促使醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。