醫(yī)療保險管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險管理制度范文

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。

第三條補助原則：

一）根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側(cè)重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費用單據(jù)均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥；

三）高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥；

四）冠心?。?/p>

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術后放化療；

八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申報表》由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關破企業(yè)的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術后放化療人員和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）需提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明、住院（手術）病歷記錄及申請之日前一年內(nèi)放、化療記錄。

二）患有糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫(yī)院專科主任或副主任主治醫(yī)師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學檢查有關資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?。組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）門診醫(yī)療費補助的憑申請人提供的相關資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫(yī)學檢查的通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學檢查。

二）參保人員申報糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫(yī)療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學檢查。醫(yī)學檢查由市社會保險局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結(jié)果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據(jù)專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的限額內(nèi)報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應重新申報確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫(yī)療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，居住本市的應在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥；異地安置的應在居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；關破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

第十四條申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費補助的參保人員。經(jīng)查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的資格。

第十五條定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應認真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫(yī)療機構應認真把關，并履行應盡的職責，此項工作將作為對定點醫(yī)療機構年度考核的重要內(nèi)容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫(yī)療機構，由市社會保險局責令限期改正；情節(jié)嚴重的取消該醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險定點資格。對出具虛假購藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險定點資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的病種、補助標準根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行情況適時調(diào)整。

第2篇：醫(yī)療保險管理制度范文

一、本辦法所稱門診特殊病種，是指經(jīng)二級及以上或?qū)？贫c醫(yī)療機構明確診斷的醫(yī)療費用較高的以下病種：1、須做血透的腎功能衰竭和須使用國產(chǎn)抗排斥藥的腎移植；2、須做放化療的癌癥；3、III期高血壓；4、糖尿病；5、冠心?。?、中風后遺癥；7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8、重癥肌無力；9、類風濕關節(jié)炎（關節(jié)功能障礙Ⅳ級）；10、精神分裂癥。門診特殊病種暫定以上10種，試行一段時間后，將視統(tǒng)籌基金結(jié)余情況和疾病譜變化作適當調(diào)整。

二、患有上述規(guī)定的特殊病種的參保人員，由個人提出申請，用人單位簽署意見，附各種檢查報告及近2年個人病史資料，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織專家每半年進行一次鑒定審批。

三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國產(chǎn)抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項目、基本醫(yī)療設施目錄內(nèi)的醫(yī)療費用結(jié)算視同住院病人處理，在1個統(tǒng)籌年度內(nèi)先由個人自付住院起付段標準以下的費用，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定分段報銷，超過住院封頂線以上的部分按大病醫(yī)療救助辦法執(zhí)行。

四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、類風濕關節(jié)炎（關節(jié)功能障礙Ⅳ級）和精神分裂癥的在職人員，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自付500元，再由統(tǒng)籌基金按60％的比例給予補助；對退休（職）人員按70％的比例給予補助；對建國前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補助，每年度補助額以2000元為限。

五、特殊病種患者到醫(yī)院就診，因治療本病所開具的藥物應使用單獨處方，每次處方量不得超過1個月。

六、特殊病種的認定應堅持真實、準確、有客觀依據(jù)的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一經(jīng)查實，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構扣除相應的違規(guī)費用，嚴重的由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門按有關規(guī)定實施處罰。

七、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應設立醫(yī)療專家組，聘請有關專家，對特殊病種治療情況進行抽查復核。

第3篇：醫(yī)療保險管理制度范文

關鍵詞：總額預付；醫(yī)療費用控制；指標管理；醫(yī)院經(jīng)營

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）11-00-01

目前，我國全民醫(yī)保體系已初步建立，醫(yī)保待遇逐年提高，而醫(yī)療費用快速增長與醫(yī)?；鹣鄬Σ蛔愕拿苋找嫱怀?。在這種情況下，很多地區(qū)選擇較為直接、可靠和安全的總額預付制作為醫(yī)療費用的支付方式?？傤~預付制是指醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療服務提供方協(xié)商，按照某種參照標準和考核指標，確定醫(yī)療機構一定時間內(nèi)醫(yī)保費用總額，結(jié)余留用，超支不補。

這就意味著醫(yī)療機構、醫(yī)務人員在提供醫(yī)療服務時，需要承擔醫(yī)保醫(yī)療費用不能得到足額補償?shù)娘L險。尤其是醫(yī)保覆蓋面廣、城市老齡化嚴重的地區(qū)，這種矛盾尤為突出。為適應總額預付制度，醫(yī)院要采取有效措施對醫(yī)療費用進行主動控制，降低醫(yī)療成本，推進精細化管理，提高醫(yī)?；鸬谋Ｕ峡冃?，爭取“醫(yī)、患、保”三方共贏的良好局面。

一、扭轉(zhuǎn)觀念，提高認識，統(tǒng)一思想

總額預付實施之前，醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算實行按服務項目付費的后付制，由于醫(yī)療機構的資金來源于藥品、材料加成和診療服務收入，為了自身生存和發(fā)展，必定會努力提高醫(yī)療服務量，醫(yī)療費用原則上是“能超則超”，而醫(yī)?；鹩质怯邢薜模纬闪酸t(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構利益博弈的陣勢，其結(jié)果往往是兩敗俱傷。支付方式調(diào)整為總額預付后，醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務發(fā)生的醫(yī)療費用一旦超出費用總額，就得由醫(yī)療機構承擔全部費用，而得不到任何補償。在這種形勢下，醫(yī)院要扭轉(zhuǎn)觀念，調(diào)整經(jīng)營管理思路，做到在思想上適應醫(yī)保預付體制改革。

二、加強醫(yī)保費用宏觀管理，保證醫(yī)療費用控制到位，減少結(jié)算損失

1.建立總額預付相適應管理框架，健全相關管理制度

成立以院長為首的醫(yī)?？傤~預付管理領導小組。領導小組的主要工作有以下幾個方面，一是建立健全相關管理制度，為醫(yī)院落實總額預付管理提供保障；二是制定醫(yī)療費用控制目標，協(xié)調(diào)醫(yī)院規(guī)模與效益的關系；三是組織落實費用管控具體措施；四是定期分析實施情況，及時進行總結(jié)和調(diào)整。

2.加強政策宣傳，全員參與管理

醫(yī)院對院領導、職能科室、臨床主任和一線職工分四個層面進行集中學習，全方位加大醫(yī)?？傤~預付制宣傳力度，及時將政策傳達到每個職工。定期對有關政策和操作流程開展全員專題培訓，對科室負責人、臨床醫(yī)護人員、醫(yī)院醫(yī)保管理人員等重點崗位開展針對性的重點培訓。

3.改變預算編制方式，加強預算管理

醫(yī)院以醫(yī)?？傤~預付制為切入點，對醫(yī)院總預算和部門預算均可以收定支，形成倒逼機制，進而系統(tǒng)編制醫(yī)院業(yè)務量、收支結(jié)余、現(xiàn)金流和資產(chǎn)負債的全面預算。

三、加強醫(yī)保費用細化操作，保證醫(yī)療服務不縮水，保障醫(yī)院長遠發(fā)展

1.確定醫(yī)療費用控制目標，建立指標管理體系，完善配套措施

根據(jù)醫(yī)?；痤A付總額，確定醫(yī)院醫(yī)保費用控制總體目標。選取醫(yī)療費用總額、人均費用、藥占比、藥品費用、醫(yī)用耗材費等五個核心控制指標對臨床科室進行細化管理。醫(yī)院對控制情況月度考核、兌現(xiàn)獎懲，季度通報，年度平衡。

建立信息化平臺，及時匯總、分析、反饋醫(yī)?？刂魄闆r。醫(yī)院領導和管理部門都可以通過醫(yī)保管理信息化平臺掌握醫(yī)?；鹗褂们闆r、服務量、次均住院費用、藥占比、治愈好轉(zhuǎn)率及患者滿意度等核心指標。臨床一線也能及時了解指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調(diào)整。

強化內(nèi)部監(jiān)督，確保醫(yī)療質(zhì)量。由于醫(yī)保預付制有很強的計劃性，而醫(yī)療機構提供服務有許多不確定因素存在，要想完成醫(yī)保總費用的指標控制，又不能因為醫(yī)保費用的約束而影響醫(yī)療質(zhì)量，進而帶來醫(yī)療安全隱患，誘發(fā)醫(yī)療糾紛，最終導致醫(yī)院受損。必須進一步推進臨床路徑的實施，確保診療規(guī)范和患者利益，避免臨床科室和醫(yī)務人員為完成醫(yī)保指標而減少必要的診療項目和用藥。

2.加強成本控制，提高醫(yī)院經(jīng)營效益

總額預付制度下，醫(yī)院的收入已確定，醫(yī)療成本的控制顯得尤為重要，是提高醫(yī)院運營效率的根本手段。

建立科室成本責任制進行成本控制，借鑒現(xiàn)代管理會計中責任會計的理論和技術方法，醫(yī)院在各部門、科室建立若干責任中心，將權、責、利有機結(jié)合起來，圍繞各責任中心的經(jīng)營活動實行自我控制，形成一種嚴密的內(nèi)部成本控制制度。

醫(yī)用耗材分類管理，緊抓變動成本重點戶。對醫(yī)療耗材按計量計價、計量不計價和計價不計量進行分類管理控制，改變耗材支出不均衡、管理粗放、“以領代耗”的現(xiàn)象。對醫(yī)療耗材大戶實行“以耗定支”，建立科室二級庫管理，做到保管權與使用權分離。借助信息系統(tǒng)，及時掌握科室消耗及庫存情況，明確耗材與收入的匹配關系，加強耗材成本管理。

3.建立長效發(fā)展機制，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

在總額預付制下，醫(yī)院的教學、科研等方面的檢查治療得不到醫(yī)保費用的額外支付，必然導致醫(yī)院對教學、科研及有利于學科發(fā)展的資金投入減少?？傤~預付制也會減少高新術應用和高端人才引進，在某種程度上抑制了醫(yī)院教學、科研及學科發(fā)展。醫(yī)院要處理好當前利益和長遠發(fā)展的關系，即便得不到醫(yī)保的額外補償，也要為醫(yī)院的教學、科研和學科發(fā)展提供強有力的人員和資金保障。

4.完善醫(yī)院人力資源配置和績效考核

完善總額預付制下醫(yī)務人員匹配，避免因醫(yī)務人員不足帶來醫(yī)療質(zhì)量下降或醫(yī)院長期效益受損。醫(yī)院的核心競爭力很大程度上依賴尖端人才的影響力，醫(yī)院需要培養(yǎng)人才和留住人才，增強醫(yī)院的核心競爭力，提高醫(yī)院的社會影響力。

通過績效考核，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，提高員工效率和醫(yī)院運營效率，避免預付制下人員閑置及效率低下等弊病，建立相應的績效考核模式，實行崗位績效管理，探索構建有效的激勵、約束機制。

四、總額預付制度存在的問題及建議

實行總額預付制能使醫(yī)療機構主動降低成本，控制費用，提高效率，管理相對簡單，基金支出確定，能避免基金風險，保證收支平衡。但其存在的主要問題一是難以科學合理確定各醫(yī)療機構的費用額度，一般采用前幾年有歷史數(shù)據(jù)，難以估計變動因素；二是容易形成所謂“鞭打快?！钡姆聪蚣睿瑳]有充分考慮不同醫(yī)院前期控制的效果；三是可能帶來醫(yī)療機構過度控制費用導致醫(yī)療服務提供不足，醫(yī)療服務質(zhì)量下降；四是可能造成醫(yī)保病人“住院難”，引發(fā)醫(yī)保病人對醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構的不滿，引起社會矛盾。

醫(yī)療保險作為世界性難題主要體現(xiàn)在支付方式上，按項目、按人頭、人均定額、單病種、總額預付、病種分植法、按床日等付費方式都有其優(yōu)點和局限性，任何單一付費方式都難以達到預期效果，這就需要由單一支付方式向混合支付方式發(fā)展。在總額預付為主的支付方式下，可以遷擇部分病種進行單病種和按床日付費，形成多種付費方式各司其能的良好局面，有效提高基金保障績效。

參考文獻：

[1]勞動和社會保障部.關于加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知（勞社發(fā)[1999]23號）.

[2]張曉敏，陳敏，周琳，等.總額預付制下醫(yī)療機構運營管理的策略探討[J].中國關窗醫(yī)學，2012，21（01）：481-483

第4篇：醫(yī)療保險管理制度范文

關鍵詞：醫(yī)療保險制度；慢性病健康管理；研究

Abstract：With the improving of the level of medical treatment，prevention and treatment of acute disease work has made great progress，but in the management of chronic diseases，there is still no effective treatment，only to continue treatment.Influenced by traditional ideas，heavy light therapy of the prevention and control of modern consciousness is still difficult to eradicate.Therefore，this article start from the modern medical insurance system，discusses some effective measures to improve chronic disease health management.

Key words：Medical insurance system；Chronic disease health management；Research

改革開放后，我國的整體經(jīng)濟發(fā)展迅速，人民生活水平在不斷提升，與之相適應的是飲食條件與生活方式的改變，加上老齡化時代的到來，使得慢性病成為現(xiàn)代社會發(fā)展中的重要阻礙，嚴重影響人們工作、生活及身體健康[1～4]。因此，有必要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療保險制度來提高慢性病健康管理，為基本完善醫(yī)療保險制度奠定基礎。

1 我國慢性病醫(yī)療存在的問題

1.1主要參照住院費用支付方式，忽略慢性病特殊性。雖然當前我國很多地區(qū)都提出了慢性病醫(yī)療補助政策，但是在具體費用制度上仍然采用常規(guī)的支付方式，大部分地區(qū)在對慢性病的收費上，先由個人支付，超過限額后再由統(tǒng)籌基金支付，也有的直接按照不同比例由個人賬戶與統(tǒng)籌基金分擔治療費用，這使得如果門診次數(shù)較多，造成各項繳費手續(xù)復雜，影響了患者的及時治療。

1.2慢性病重地區(qū)區(qū)別種類大，對公平性構成威脅。慢性病的治療可能持續(xù)患者終身，患者家屬需要承擔巨大的經(jīng)濟負擔，并且由于各地區(qū)慢性病的種類不同，使得基金費用難以準確評估具體數(shù)量，各地區(qū)慢性病種覆蓋差異，降低了地區(qū)公允性，并且如果某一地區(qū)病種覆蓋面廣，這會加重基金負擔，使少數(shù)人不能享受基金服務。

1.3管理體質(zhì)不明確，使得醫(yī)療風險加大。隨著慢性病患病率的提升，加大了醫(yī)療保險基金的風險，而由于各地慢性病保障機制的不明確，使得管理中缺乏具體的參考標準，并且很多地方對慢性病用藥審核的缺失，也使得醫(yī)療中用藥安全隱患加大。另外，慢性病管理監(jiān)督的不完善，可能造成參保人過度使用一流服務或者醫(yī)療衛(wèi)生單位提供過量的服務，加重患者負擔。

2 醫(yī)療保險下的慢性病健康管理

2.1建立慢性病門診通常政策，引導慢性病人入駐社區(qū)。在慢性病的治療中，可以考慮將患者個人賬戶中的資金籌集起來用于慢性病人的門診服務，并且，可以聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療服務機構，擴大慢性病的醫(yī)療服務范圍，制定費用分擔制度，合理控制慢性病門診，統(tǒng)籌費用支出，使慢性病人入駐社區(qū)。個人賬戶與社區(qū)服務相結(jié)合，能夠有效提高個人賬戶資金的利用率，促進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，也能夠確保慢性患者長期接受穩(wěn)定的醫(yī)療服務，維持患者與醫(yī)務人員良好的關系。

2.2制定合理的病種支付范圍，優(yōu)化結(jié)算方式?？紤]到慢性病病種的多樣性，在實際治療支付上應不斷擴大病種支付范圍，制定的支付標準也要著眼于百姓的實際情況，盡可能控制在百姓承受范圍內(nèi)，確保慢性治療的正常進行，慢性病支付方式立足與保障服務，從低水平起步，逐步適應現(xiàn)有的居民結(jié)構。為了降低慢性疾病的發(fā)病率，要做好慢性病的預防工作，加強宣傳與慢性病的普查，考慮到目前大多數(shù)人對慢性病的認識上依舊保持傳統(tǒng)的觀念，因此相關衛(wèi)生單位要加大慢性病宣傳力度，提升民眾對慢性病的認識，并積極參與慢性病預防檢測中，在檢測費用方面，貫徹醫(yī)療保險的理念，盡可能降低慢性病檢測費用。通過對各級醫(yī)院制度高低不同的分析制定不同的支付比例與起付標準，引導慢性病患者逐漸由大型綜合醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務機構靠攏，實現(xiàn)患者分流，緩解醫(yī)院壓力，并且降低治療費用，在門診統(tǒng)籌結(jié)算方式上，逐漸探索更合理、更利于患者的結(jié)算方式，形成就醫(yī)、支付、結(jié)算一體化，確保醫(yī)療服務的正常進行與醫(yī)療費用的合理控制。

2.3總量控制，醫(yī)保包干，做好基金風險防控工作。為了更好的控制醫(yī)療費用以及醫(yī)療基金風險，可以采用總量控制、醫(yī)保包干的方式。在具體實行中，醫(yī)療保險部門應與醫(yī)院達成良好的溝通與交流，按年度將醫(yī)療保險基金劃撥到醫(yī)院體系中，由醫(yī)院按照具體的慢性病種以及慢性病患者人員數(shù)量將醫(yī)保資金進行包干劃撥?？紤]到慢性病患者門診治療次數(shù)較多、且費用零頭瑣碎，如果由醫(yī)保部門具體負責相關收費項目，則會使得操作復雜，資源浪費等，而采取醫(yī)保包干的方式，由醫(yī)院負責相關費用計算，能夠?qū)M用進行更好的控制，另外，醫(yī)院直接對醫(yī)?；鸸芾?，能夠節(jié)約醫(yī)保部門的管理費用。為了防止醫(yī)院使用醫(yī)保資金的不合理現(xiàn)象，醫(yī)保單位可以下派專人入駐治療醫(yī)院，對醫(yī)?；鸬木唧w使用情況進行監(jiān)督，提高醫(yī)?；鸬睦寐?，此外，對于醫(yī)保基金的運營應聘請專人管理，做好基金風險防治工作，降低醫(yī)?；疬\行中的風險，保證慢性患者治療的順利進行。

慢性病健康管理作為現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)重點關注的話題，在實際管理上，必須結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療保險制度，統(tǒng)籌資金分配，優(yōu)化治療結(jié)算方式，并引導慢性病患者逐步入駐社區(qū)醫(yī)療機構。另外，要加強慢性病的宣傳與預防工作，逐漸降低慢性病的發(fā)病率，提升民眾的健康指數(shù)。

參考文獻：

[1]賴志杰.健康管理：醫(yī)療保險發(fā)展的助推器[J].海南大學學報（人文社會科學版），2013，06.

[2]包思敏，張開金，黃新，等.我國慢性病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及政策比較[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，05.

第5篇：醫(yī)療保險管理制度范文

【關鍵詞】醫(yī)療保險管理 信息系統(tǒng) 安全建設

醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是一個復雜的、集多項技術、多種研究為一體的現(xiàn)代化綜合性系統(tǒng)工程，主要以網(wǎng)絡信息技術為依托，并在電子信息技術、通訊技術等現(xiàn)代化技術的支持下，達到各自醫(yī)療保險工作的處理，實現(xiàn)對醫(yī)保工作的服務，通過這一系統(tǒng)能夠打動對信息管理的統(tǒng)一化、規(guī)范化、綜合化，是整個醫(yī)療保險管理工作中的核心技術，只有在這一技術的支持下，才能實現(xiàn)醫(yī)療保險工作科學、有效地開展，確保工作效率與工作質(zhì)量。

1 醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)非安全因素分析

醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)屬于網(wǎng)絡信息技術的一部分，這一系統(tǒng)毋庸置疑為醫(yī)保管理提供了技術支持，帶來了巨大便利，然而其中的非安全因素所帶來的威脅也是不可忽視的。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)屬于聯(lián)機系統(tǒng)，

1.1網(wǎng)絡信息系統(tǒng)自身的缺點

信息系統(tǒng)作為一個數(shù)字系統(tǒng)本身就存在一定的不足，例如：在進行信息錄入、傳送、存儲等工作時，很有可能出現(xiàn)被剽竊、盜取、破壞性等問題，這些都形成了影響信息安全的不良因素；信息網(wǎng)絡沒能達到穩(wěn)定、安全的程度，特別是操作系統(tǒng)、通信協(xié)議以及信息存儲設備中出現(xiàn)了不穩(wěn)定特征；網(wǎng)絡瀏覽設備本身的安全等級較低；或者磁盤內(nèi)部信息儲存空間做到非安全因素的威脅，導致很多信息外漏，或者存儲中介的一些余留信息也受到了威脅，計算機各個系統(tǒng)在運行過程中由于電磁輻射導致了信息外漏現(xiàn)象。

1.2 系統(tǒng)信息網(wǎng)絡安全承受著危機

在當前的網(wǎng)絡環(huán)境下，可以說網(wǎng)絡信息系統(tǒng)正在接受著巨大的考驗，因為有很多來自于內(nèi)外環(huán)境的非安全因素都產(chǎn)生了負面影響，例如：電磁外漏、來自自然界的不可抗力因素，如：雷電、地震等都會為系統(tǒng)帶來不良影響；系統(tǒng)設備由于長時間運轉(zhuǎn)會出現(xiàn)老化等故障，以及工作者由于工作失誤造成一些問題等都是影響系統(tǒng)安全的因素；最大、最頻繁的因素莫過于網(wǎng)絡內(nèi)部病毒、黑客等的攻擊，一旦受到這些因素的影響，系統(tǒng)甚至會出現(xiàn)崩潰，無法安全、正常運行的局面。

1.3 不法分子的非法運作

醫(yī)療保險服務屬于一項福利事業(yè)，帶有一定的公益性質(zhì)，是對參保人員的公益，然而，卻又一些不法分子巧取豪奪，為了自身享受到更多、更加廣泛的醫(yī)療保險服務，不惜利用各種手段破壞信息系統(tǒng)，竊取信息資源，以達到非法占有的目的，這些人為的信息系統(tǒng)破壞無疑構成了巨大的安全威脅，也是一大因素。

2 醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)安全運行的途徑

由于信息系統(tǒng)本身就存在著非安全因素的威脅，這無疑影響了醫(yī)療保險工作的全面、長期、安全、有效開展，為了解除這些問題和非安全因素的不良影響，就要積極思考科學的解決方法，采取一些維護系統(tǒng)安全運行的措施，創(chuàng)建一個健全、完善的安全保護系統(tǒng)，可以從組織機構、管理以及技術等方面入手：

2.1創(chuàng)建安全組織機構

系統(tǒng)的安全運行不是單純依靠某個人的力量就能實現(xiàn)的，而是要通過成立專門的組織機構，內(nèi)部配置專業(yè)的工作者，負責整個信息系統(tǒng)的安全監(jiān)督與管理，形成一套規(guī)范化的安全監(jiān)管系統(tǒng)，建立責任制，將具體的責任和任務都要落實到人，進而保證系統(tǒng)能夠在一個安全、可靠的環(huán)境中運行。這一專業(yè)機構的大體任務包括：創(chuàng)建具體的工作規(guī)范、安全管理模式以及詳細的規(guī)章制度，再經(jīng)過各個專業(yè)人士的審核通過后嚴格執(zhí)行；開展網(wǎng)絡信息建設工作，通過安全檢測的方法來監(jiān)督系統(tǒng)安全，通過瀏覽安全保護方面的信息文件，來探討科學的安全措施，以達到對安全系統(tǒng)的維護；做好平時的管理、監(jiān)督工作，全面維護信息系統(tǒng)的安全運行，并做好日常的安全總結(jié)，并將這些總結(jié)形成文件資料，為以后的工作提供參考、借鑒，同時要積極配合國家安全監(jiān)管部門的監(jiān)督，對于安檢部門的提出的建議和意見要積極采納。

2.2 制定科學的安全管理制度

安全組織機構安全管理功能與作用的發(fā)揮需要一套健全、科學的制度予以保障，只有在制度的規(guī)范約束下，才能確保各項工作都順利有效、有條不紊地開展起來，才能確保系統(tǒng)的安全運行，才能實現(xiàn)信息系統(tǒng)內(nèi)部的穩(wěn)定性。因此，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)安全組織機構內(nèi)部要創(chuàng)建一套健全、科學的管理制度，用制度來約束機構內(nèi)部的各項工作，具體的制度規(guī)定至少要包含下面一些內(nèi)容：

第一，計算機工作中心的安全管理制度。也就是機器所在地環(huán)境要保持整潔、穩(wěn)定和安全，要確保計算機系統(tǒng)配置在一個安全穩(wěn)定、無閑雜人員流動，制定具體的計算機工作中心安全維護制度，使整個機房內(nèi)的一切工作都在安全制度規(guī)定范圍內(nèi)完成。

第二，安全管理責任制度。安全管理工作的開展要分清部門，并具體配置每一個部門的責任人，全面負責這一部門的安全工作，形成安全責任機制，使安全問題同責任人的薪酬待遇以及職權的任免形成聯(lián)系，這樣才能實現(xiàn)整個安全管理系統(tǒng)的有效運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)其功能和作用的有效發(fā)揮。

第三，網(wǎng)絡系統(tǒng)安全威脅監(jiān)管制度。要制定具體、詳細的安全應對制度，當系統(tǒng)出現(xiàn)問題時，根據(jù)這些制度規(guī)定來得出解決方案，達到系統(tǒng)安全維護與安全管理的制度化、規(guī)范化。

同時也要積極完善其他方面的管理制度，例如：人員操作權限管理、用戶等級制度等等。

第6篇：醫(yī)療保險管理制度范文

關鍵詞：保險管理 醫(yī)院醫(yī)療 問題 對策

在醫(yī)療事業(yè)的深化改革發(fā)展下，醫(yī)療保障制度得到進一步推進發(fā)展，覆蓋面逐漸擴大，對人們的基本利益進行了維護，促進了對有限醫(yī)療保險資金的有效利用，并成為我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險管理工作的重點內(nèi)容。但是在醫(yī)療保險制度制定的過程中出現(xiàn)了一些制約的因素，需要引起有關人員的注意。

一、我國現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題

（一）醫(yī)療保險管理機構不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險管理機構采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險改革標準要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務，但是在實際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費用，導致醫(yī)院在為患者提供服務的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參?；颊哳愋洼^多，包括城鎮(zhèn)職工、學生醫(yī)保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫(yī)療保險，不同醫(yī)療保險對應不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

（二）醫(yī)院醫(yī)?；鸬挠邢扌院歪t(yī)療保險服務無限性之間的矛盾

醫(yī)療服務是一種主動和被動結(jié)合的醫(yī)療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險服務。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強的流動性，和醫(yī)保固定化的量化指標之間存在沖突。

（三）醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險工作開展的質(zhì)量對醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強對醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會上的影響力，從而進一步促進醫(yī)保政策制度的貫徹落實。但是在醫(yī)療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應出臺了更多的醫(yī)療保險政策，加大了醫(yī)療保險工作的難度。復雜化的工作影響，新醫(yī)療保險政策也無法得到有效的宣傳。

（四）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善

在社會信息技術的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，能夠p少醫(yī)療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險辦公室無法對醫(yī)療保險行為進行及時的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險待遇的人由于缺乏對醫(yī)療保險管理工作的正確認識，導致其難以及時享受到醫(yī)療保險待遇。

二、完善醫(yī)療保險管理的策略

（一）加強對醫(yī)療保險管理工作的清醒認識

醫(yī)療保險制度在實行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險組織的共同利益。為了促進醫(yī)療保險管理工作的順利開展，需要有關人員加強對醫(yī)患人群、對醫(yī)療保險管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫(yī)療保險制度實施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參保患者進一步提升自己的維權理念和消費意識，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護人員的服務意識。

（二）完善醫(yī)療保險制度管理機制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險管理組織機構。醫(yī)院醫(yī)療保險制度要更加規(guī)范、有序，實現(xiàn)對醫(yī)療保險各項工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責對不同人員加強監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要加強學習各項醫(yī)療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實醫(yī)療保險制度管理機制，調(diào)動社會各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險制度的服務性。醫(yī)院醫(yī)療保險制度的制定需要實現(xiàn)定點醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務的結(jié)合，構建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險服務管理模式。

（三）加強對醫(yī)院醫(yī)療保險的政策宣傳

第一，加強對醫(yī)院醫(yī)療保險最新動態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要將最新出臺的醫(yī)療保險政策及時向院領導匯報，組織相關科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際制定出適合醫(yī)院建設發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)療保險政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)療保險制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進醫(yī)療保險事業(yè)建設發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險培訓。加強對醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險政策講座，對醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險政策培訓。

（四）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門需要加強對數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實際情況加強對持卡就醫(yī)政策、及時結(jié)算業(yè)務的推行。同時，還可以借助信息技術簡化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)更好的發(fā)展。

三、結(jié)束語

綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作進行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關人員根據(jù)自身發(fā)展實際情況優(yōu)化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險工作的管理水平。

參考文獻：

[1]李中凱，姚曉葉，潘雯，廖原.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學雜志，2015，02：93-95

第7篇：醫(yī)療保險管理制度范文

[關鍵詞]醫(yī)保事業(yè)；醫(yī)療保險管理；滿意度

隨著社會醫(yī)保體系的完善，加強醫(yī)療保險管理促進醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工傷生育等各種醫(yī)療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展起到促進作用。但目前還存在一些問題，應通過機制的改革、管理的完善來提高運行的效率[2]。被譽為社會“減震器”之一的醫(yī)療保險制度改革，作為一項世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫(yī)療保險中醫(yī)院與醫(yī)療保險機構的關系與協(xié)作淺談理論上的看法，通過加強醫(yī)療保險管理，達到促進醫(yī)保事業(yè)健康的目的[3]。作為醫(yī)療服務的提供者和醫(yī)療保險病患者醫(yī)療費用的直接結(jié)算者，醫(yī)院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強醫(yī)院與醫(yī)療保險機構之間的團結(jié)協(xié)作，共同促進醫(yī)療保險事業(yè)具有重要的意義。

1資料與方法

1.1建立戰(zhàn)略伙伴關系

醫(yī)療保險是以人身健康為標的，以參保人員在治療疾病時的經(jīng)濟損失給予一定補償為基礎，通過對醫(yī)療費用的核銷達到保障就醫(yī)行為的[5]。醫(yī)院是以治療疾病、維護健康為中心，通過提供醫(yī)療服務適當收益維持發(fā)展的。兩者服務對象一致，醫(yī)療保險機構通過醫(yī)院這一載體實現(xiàn)對參保人員的就醫(yī)保障，醫(yī)院和醫(yī)療保險機構必須緊密協(xié)作，建立戰(zhàn)略伙伴關系，共同推進醫(yī)療保險工作，才能實現(xiàn)雙方的“雙贏”局面。

1.2廣交流、多宣傳

醫(yī)療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關系到經(jīng)濟的發(fā)展、社會的穩(wěn)定，政策性強、涉及面廣。醫(yī)療保險機構與醫(yī)院之間加強溝通和交流，及時將醫(yī)療保險制度改革的相關政策、規(guī)定、意義、做法，傳達到醫(yī)院的每名工作人員，將醫(yī)療保險實施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫(yī)療保險機構，對醫(yī)療保險工作的開展、實施、改革具有重要的意義。醫(yī)療保險政策宣傳到位，對醫(yī)院正常的業(yè)務開展、減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)保對象在診療過程中認為用藥、檢查限制、部分治病必須費用不予報銷的一些矛盾非常必要。

1.3優(yōu)質(zhì)服務、強化管理

醫(yī)療保險機構與醫(yī)院之間密切配合、嚴格管理，堅持“以服務于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎上堅持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現(xiàn)象，將基本醫(yī)療保險中控制醫(yī)療費用保障基本醫(yī)療與人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護基本醫(yī)療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護社會的穩(wěn)定、經(jīng)濟的發(fā)展作貢獻[6]。

1.4認真及時結(jié)算

嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和診療服務設施范圍，嚴格審核、準確結(jié)算。醫(yī)院在做好基本醫(yī)療保險患者費用結(jié)算的同時，醫(yī)療保險機構及時做好醫(yī)院為參保患者所墊付的醫(yī)療費用。這也是雙方戰(zhàn)略合作、互相支持共同發(fā)展的基礎，對結(jié)算中遇到的問題應及時妥善處理。

1.5克服一種誤區(qū)

實施基本醫(yī)療保險制度改革在保障參保人員基本醫(yī)療的同時，要減少醫(yī)療資源浪費，控制不必要的醫(yī)療支出。醫(yī)院的不正當醫(yī)療行為所采取一定的措施，不能認為就是對醫(yī)院的強制控制和管理醫(yī)院，醫(yī)院在診療過程中也必須考慮醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，二者必須達成協(xié)商共管、良性互動的監(jiān)督管理運行機制。總之，醫(yī)院與保險機構之間建設“和諧型”關系，妥善處理二者之間的各種關系，醫(yī)療保險事業(yè)才能持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

2結(jié)果

醫(yī)療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認為醫(yī)療費個人負擔過重，56.1%的人認為適中；48.9%的人在醫(yī)院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認為醫(yī)療保險管理制度公平，38.1%的人認為合理。當年參加過合作醫(yī)療的有11.3%的人不想繼續(xù)參加，當年沒有參加合作醫(yī)療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認為市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院可以滿足醫(yī)療需要；50.4%的人認為就醫(yī)方便；64.0%的人認為社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫(yī)，34.5%的人不就醫(yī)。對于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進行自我醫(yī)療，12.9%的人是因為經(jīng)濟困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫(yī)療費在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業(yè)保險。3討論①創(chuàng)新醫(yī)療保險模式。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管商業(yè)醫(yī)療保險的費用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區(qū)收入水平差距較大，使各地居民對醫(yī)療保險的承擔能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據(jù)自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據(jù)保險的范圍不同，收取不等的保險費，并根據(jù)支出及投保人的多少，規(guī)定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規(guī)定起付線，讓居民切實感到看病受益的實惠。也可借鑒商業(yè)醫(yī)療保險的做法，甚至允許商業(yè)醫(yī)療保險公司介入城市醫(yī)療保險。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用下降，有效需求發(fā)生轉(zhuǎn)移。對于小病、常見病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進行自我醫(yī)療，12.9%的人是因為經(jīng)濟困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學科普書采取措施。產(chǎn)生上述現(xiàn)象的主要是由于城鄉(xiāng)貧困居民衛(wèi)生服務可及性較差。醫(yī)療費用過高。從這次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出同教育支出已經(jīng)成為居民家庭的兩大消費負擔?；踞t(yī)療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質(zhì)決定了政府的責任[8]，其目標是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現(xiàn)出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫(yī)?；I資與支付要兼顧供方和需方的共同利益。基本醫(yī)療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫(yī)療衛(wèi)生運行環(huán)境下增強公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。

[參考文獻]

[1]孫淑云.基本醫(yī)療保險管理的復雜性及其管理權歸屬[J].中國勞動,2015,3(10X):69-72.

[2]刁海華.小議醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)在醫(yī)療監(jiān)管中的有效運用[J].經(jīng)濟視野,2014,5(9):432.

[3]張文英.淺析公立醫(yī)院如何做好醫(yī)療保險管理[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息,2016,6(3):37.

[4]周妍.醫(yī)療保險管理所面臨的困難與策略探索[J].現(xiàn)代養(yǎng)生,2016,10(14):298.

[5]張國君,焦衛(wèi)平,張晨.醫(yī)療保險管理專業(yè)教學模式探索[J].中國病案,2015,10(12):62-64.

[6]張君.醫(yī)院醫(yī)療保險管理的難點與對策[J].天津社會保險,2013,4(1):32-33.

[7]史曉霞.淺談醫(yī)療保險管理中存在的主要問題與對策[J].基層醫(yī)學論壇,2015,19(8):1101-1102.

第8篇：醫(yī)療保險管理制度范文

一、自查情況

（一）內(nèi)部控制與管理方面

機構改革前，原醫(yī)療保險管理局與原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室合署辦公，實行兩個牌子一套人馬，審核結(jié)算工作集中統(tǒng)一辦理。機構改革后，原醫(yī)療保險管理局更名為醫(yī)療保障事務中心承擔全縣職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障服務經(jīng)辦工作，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室被撤銷。

機構改革后，及時對相關內(nèi)部管理制度進行了完善，并建立有內(nèi)控監(jiān)督考核制度。

（二）基金財務管理方面

1.建立了《醫(yī)療保險基金財務管理制度》、《醫(yī)療保險風險分析報告制度》、《醫(yī)療保險基金專用票據(jù)和印章管理制度》等制度。醫(yī)療保險基金實行預算制度，于每年10月份編制次年預算方案，醫(yī)療保險基金均實行“收支兩條線”管理。我縣共開設了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉(xiāng)、職工醫(yī)保收入基金和待遇支出基金，開設一個財政專戶存放醫(yī)療救助基金。每月收支業(yè)務完成后，財務需與業(yè)務、財政、銀行、稅務進行對賬，保障賬實相符，賬賬相符。每月賬務處理完成后按照基金財務檔案管理要求對財務檔案進行整理歸檔。

2.票據(jù)、印章、密鑰管理情況：基金股負責票據(jù)領發(fā)手續(xù)，建立票據(jù)登記簿，并指定專人負責管理。定期檢查票據(jù)使用情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正。財務印章實行分設管理：財務專用章、法人代表印鑒由會計保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫(yī)療保險現(xiàn)實行州級統(tǒng)籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執(zhí)行。

4.會同縣衛(wèi)健局、縣紀委、縣工質(zhì)食藥監(jiān)局等部門聯(lián)合檢查了縣域內(nèi)各定點醫(yī)藥機構的醫(yī)?；鹗褂们闆r。要求各醫(yī)療機構按要求公開基金支出情況，醫(yī)?；鹗罩н\行情況每季度在局公示欄進行公示。

（三）費用審核方面

1.對定點醫(yī)療機構申報的費用及時清算，清算時一個經(jīng)辦人一個復核人基本達到兩級審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調(diào)查組逐一調(diào)查后，無第三方責任人或其他不予納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫(yī)院電話核實一致后交初審人員審核；縣外住院未達到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經(jīng)初審人員審核簽字后交復核人員復核簽字。

3.縣外住院的基本醫(yī)療保險費用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫(yī)療保險費用報銷30個工作日完成。

4.在清算定點醫(yī)療機構時，通過智能監(jiān)控信息發(fā)現(xiàn)有違規(guī)申報費用經(jīng)審核查實不予支付。

5.縣域內(nèi)完全達到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實現(xiàn)“一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算”

（四）結(jié)算支付方面

1.支付流程：財務收到業(yè)務股室提供的結(jié)算單和票據(jù)后，首先確認結(jié)算單信息與票據(jù)是否一致，各項簽字是否完善，確認后由出納在網(wǎng)銀上錄入支付，會計復核完成支付。

2.支付時限：定點醫(yī)療機構費用每月支付一次，中心結(jié)算費用不超過20個工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴格按照《醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務規(guī)范》、《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規(guī)范醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務行為，依法依規(guī)開展日?；撕蛯ｍ椈耍Ｕ匣踞t(yī)療保險基金安全和有效使用。

2.按照稽核準備、稽核實施、稽核處理、材料歸檔等程序規(guī)范開展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅持日常監(jiān)督考核，并將日常考核情況作為年終考核評分依據(jù)之一，有效規(guī)范醫(yī)藥機構日常醫(yī)療服務行為，激勵醫(yī)藥機構加強自我管理；

2.通過對各醫(yī)藥機構2019年度考核情況，各醫(yī)藥機構均能較好履行醫(yī)療服務協(xié)議，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，全額返還了各醫(yī)藥機構的保證金。

二、存在的問題和建議

一是當前的人員結(jié)構受編制影響，無法保證機構高效運轉(zhuǎn)，建議統(tǒng)一縣級醫(yī)療保障機構設置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅實基礎。

二是原醫(yī)保辦職工都參加了整建制劃轉(zhuǎn)考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內(nèi)部和諧，對醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展極其不利，希望上級協(xié)調(diào)解決原醫(yī)保辦工作人員的參公事宜。

三是醫(yī)療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫(yī)療保障業(yè)務的培訓。

三、下一步工作安排

第9篇：醫(yī)療保險管理制度范文

申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

事項依據(jù)

《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》的通知（就勞社醫(yī)發(fā)〔2001〕11號）

辦理對象及范圍

轄區(qū)內(nèi)營利性和非營利性醫(yī)療機構

辦理條件

一、符合本市區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃；

二、符合醫(yī)療機構評審標準；

三、遵守國家及本市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)、標準、規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

1、制定并執(zhí)行符合北京市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理標準的常見病診療常規(guī)；

2、有藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案管理、財務等管理制度；

3、準確提供門（急）診、住院、單病種費用等有關資料。

四、嚴格執(zhí)行國家及本市面上物價部門制定的醫(yī)療服務和藥品價格政策、收費標準，并經(jīng)物價部門檢查合格（價格備案及營利性定點醫(yī)療機構對參保人員必須執(zhí)行《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》規(guī)定）。

五、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備專（兼）職管理人員及專用設備。

1、根據(jù)業(yè)務量配備合理數(shù)量的專（兼）職管理人員，并有主管院長負責的醫(yī)療保險辦公室；

2、配備必要的計算機等設備，滿足醫(yī)療保險信息系統(tǒng)要求；

3、及時準確提供參保人員醫(yī)療費用的有關資料和報表；

4、執(zhí)行醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算辦法；

5、參加醫(yī)療保險藥品管理的監(jiān)測網(wǎng)。

六、嚴格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。

七、對醫(yī)療機構（對內(nèi)服務）醫(yī)務人員和服務人數(shù)的要求，按照《關于認定在京中央機關、事業(yè)單位及北京市屬機關、事業(yè)單位基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構事項的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2001]13號）和《關于認定在京中央企業(yè)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構有關事項的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2002]2號）的有關規(guī)定執(zhí)行。

提供材料：

1、定點醫(yī)療機構申請報告。

2、《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》。

3、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件。

4、醫(yī)療機構評審的合格材料及復印件。

5、藥品和物價部門監(jiān)督檢查的合格證明材料。

6、大型醫(yī)療儀器設備（單價收費200元以上）清單及價格。

7、市物價局單獨批準醫(yī)療機構開展《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》以外的收費價格證明材料。

辦理程序

符合規(guī)定、材料齊全上報醫(yī)保科核準，經(jīng)實地考查符合條件后上報市醫(yī)保中心。

辦理時限

30個工作日

辦理結(jié)果狀態(tài)

材料上報市醫(yī)保中心待審批，不符合規(guī)定、材料欠缺、項目填寫不全或欠規(guī)范者，立即告之，退回材料。

辦理部門名稱

*