長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理制度精選(九篇)

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第1篇：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理制度范文

2006年對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展是具有里程碑意義的一年。6月15日，國(guó)務(wù)院下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革的若干意見(jiàn)》，為保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展指明了方向。此后不久，中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，并于9月1日正式實(shí)施。這是我國(guó)第一部規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)的部門(mén)規(guī)章，對(duì)解決當(dāng)前健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的新情況、新問(wèn)題，促進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展，推動(dòng)產(chǎn)品創(chuàng)新，規(guī)范市場(chǎng)行為，緩解城鄉(xiāng)居民看病貴、看病難問(wèn)題均具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

強(qiáng)調(diào)經(jīng)營(yíng)行為規(guī)范

目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)行為還存在較多問(wèn)題。例如，重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)不夠合理，保障責(zé)任不明確，“準(zhǔn)壽險(xiǎn)”特征過(guò)分突出；費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不能有效貫徹?fù)p失補(bǔ)償原則，沒(méi)有通過(guò)差別定價(jià)準(zhǔn)確反映風(fēng)險(xiǎn)大??；銷(xiāo)售中誘導(dǎo)重復(fù)投?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，消費(fèi)者投訴較多等?！掇k法》加強(qiáng)了對(duì)經(jīng)營(yíng)行為的監(jiān)管，明確了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分類、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售管理等經(jīng)營(yíng)流程的具體要求。

健康保險(xiǎn)容易在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)和病人的無(wú)度需求下，增加不合理費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)最主要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，即使在商業(yè)健康保險(xiǎn)支付已經(jīng)占總醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)36％的美國(guó)，也仍然存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)。為解決這個(gè)問(wèn)題，《辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司的管理工作做出了具體規(guī)定：必須具備相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，配備專業(yè)人員，基本具備與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的條件；要加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理機(jī)構(gòu)的合作，參與醫(yī)療服務(wù)成本管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性；在“方便被保險(xiǎn)人”的前提下，可以指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出等。

延續(xù)專業(yè)化理念

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)是中國(guó)保監(jiān)會(huì)推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展一貫堅(jiān)持的理念。2002年底，保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，以正式文件形式鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。2004年保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)人保健康等5家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司籌建，積極探索健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式。健康保險(xiǎn)的專業(yè)化，其核心是經(jīng)營(yíng)理念和管理制度專業(yè)化，就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)服務(wù)以及核算和考評(píng)體系等。

《辦法》是保監(jiān)會(huì)促進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念的延續(xù)，在推動(dòng)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)方面制定了具體措施：規(guī)范專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的基本條件，包括作為專業(yè)化經(jīng)營(yíng)前提的業(yè)務(wù)獨(dú)立核算制度、作為風(fēng)險(xiǎn)管理能力保障的精算制度和核保理賠制度、作為核心競(jìng)爭(zhēng)力的數(shù)據(jù)管理制度和電腦系統(tǒng)等；推進(jìn)產(chǎn)品專業(yè)化，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任，長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額，以突出健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障功能；推動(dòng)專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，要求經(jīng)營(yíng)者必須配置相關(guān)專業(yè)的精算人員、核保人員、核賠人員及醫(yī)療專家。

支持產(chǎn)品創(chuàng)新

《辦法》突出體現(xiàn)了健康保險(xiǎn)的地域性、個(gè)性化要求，支持保險(xiǎn)公司通過(guò)產(chǎn)品創(chuàng)新更好地滿足客戶需求。

《辦法》把健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)4種基本類型，增加了市場(chǎng)潛力巨大、在國(guó)外早已存在的護(hù)理保險(xiǎn)。

在短期個(gè)人健康保險(xiǎn)方面，《辦法》允許保險(xiǎn)公司在銷(xiāo)售產(chǎn)品時(shí)在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上、在費(fèi)率浮動(dòng)范圍內(nèi)，根據(jù)投保人實(shí)際情況合理確定保險(xiǎn)費(fèi)率。在短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)方面，《辦法》允許保險(xiǎn)公司根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況，對(duì)保險(xiǎn)金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，從而調(diào)整產(chǎn)品條款和

費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，是連接社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的紐帶，市場(chǎng)潛力巨大，需求旺盛。《辦法》重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)其監(jiān)管要求，旨在促進(jìn)其健康持續(xù)發(fā)展?！掇k法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。

突出保護(hù)消費(fèi)者利益

相比較普通壽險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)專業(yè)性強(qiáng)、條款復(fù)雜，容易引發(fā)合同糾紛、損害保險(xiǎn)消費(fèi)者利益?！掇k法》作出明確規(guī)定，強(qiáng)化保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)的信息披露義務(wù)。

第2篇：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理制度范文

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn)，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，風(fēng)險(xiǎn)控制

健康保險(xiǎn)需要進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，這一點(diǎn)已在業(yè)內(nèi)達(dá)成共識(shí)。如何進(jìn)行健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)應(yīng)該是目前值得探討的重要問(wèn)題。

所謂“健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)”是相對(duì)健康險(xiǎn)兼業(yè)經(jīng)營(yíng)而言的，即是由專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險(xiǎn)部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)核算。實(shí)現(xiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，主要包括：樹(shù)立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念，采取專業(yè)化組織架構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍，制定專業(yè)化管理制度，建立專業(yè)化信息系統(tǒng)，進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，提供專業(yè)化客戶服務(wù)。

一、樹(shù)立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念是健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識(shí)到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價(jià)方法不同，風(fēng)險(xiǎn)管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營(yíng)；其次，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不是要控制住所有的風(fēng)險(xiǎn)，而是要知道哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險(xiǎn)要做大、做強(qiáng)、做優(yōu)，而健康保險(xiǎn)則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強(qiáng)、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對(duì)于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅(jiān)決控制。

二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。

事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表1)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其市場(chǎng)定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式。

當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長(zhǎng)；三是可以高效率地研發(fā)專門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國(guó)國(guó)情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無(wú)法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立對(duì)健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過(guò)人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試體系的平臺(tái)，提升健康保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計(jì)劃有步驟地從國(guó)外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要的復(fù)合型人才。

四、制定專業(yè)化管理制度

一是建立專門(mén)的核保和理賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門(mén)的健康保險(xiǎn)核保和理賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、理賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。

二是建立專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。各保險(xiǎn)公司一方面要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫(xiě)專門(mén)的健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè)和管理指引，明確哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大對(duì)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，為精算定價(jià)和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)提供支持。

五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)

專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國(guó)外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強(qiáng)大功能。我國(guó)保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

六、進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)

目前，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司和所有壽險(xiǎn)公司，大部分產(chǎn)險(xiǎn)公司都在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過(guò)300多個(gè)，看上去數(shù)量上很豐富，但實(shí)際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場(chǎng)上成氣候的主要是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品。保險(xiǎn)消費(fèi)者需求日益多樣化，單一的健康險(xiǎn)產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無(wú)法正常發(fā)展。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒(méi)有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是根本，如果沒(méi)有真正滿足市場(chǎng)需求又維護(hù)保險(xiǎn)公司利益的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)只能是空談。開(kāi)發(fā)適合市場(chǎng)需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險(xiǎn)公司是否能長(zhǎng)期、穩(wěn)健地經(jīng)營(yíng)。保險(xiǎn)公司必須就健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)切實(shí)地做好市場(chǎng)調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開(kāi)發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國(guó)市場(chǎng)少有但未來(lái)前景廣闊的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)。

車(chē)險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得健康險(xiǎn)借鑒，車(chē)險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費(fèi)率發(fā)展到今天的從人從車(chē)從地域定價(jià)原則，考慮到各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了定價(jià)的公平，不致于讓高風(fēng)險(xiǎn)的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險(xiǎn)者。

七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)

健康險(xiǎn)承保的是人的身體機(jī)能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對(duì)投保人的詢問(wèn)，到承保過(guò)程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險(xiǎn)后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險(xiǎn)，更好地為被保險(xiǎn)人服務(wù)。

專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時(shí)能夠有效防范風(fēng)險(xiǎn)外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因?yàn)閷I(yè)、細(xì)致，更能獲得消費(fèi)者的認(rèn)同?，F(xiàn)在的健康險(xiǎn)客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險(xiǎn)后的理賠而缺少承保過(guò)程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊(duì)伍，很多風(fēng)險(xiǎn)是可以規(guī)避的，例如對(duì)那些投保長(zhǎng)期健康險(xiǎn)者定期回訪，定期對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行體檢，這種過(guò)程服務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，能夠化解風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然；對(duì)客戶來(lái)說(shuō)，身體健康是最好的保障。

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠(chéng)度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

第3篇：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理制度范文

關(guān)鍵詞：社保基金；監(jiān)管；國(guó)際比較；模式選擇

社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系的建立和不斷完善，其社會(huì)作用越來(lái)越大。社會(huì)保險(xiǎn)屬于社會(huì)公共產(chǎn)品，具有強(qiáng)制性、保障性、福利性和社會(huì)性，是社會(huì)的“安全網(wǎng)”，構(gòu)建和諧社會(huì)離不開(kāi)健全完善的社會(huì)保險(xiǎn)制度。因此，社保基金的監(jiān)管就成為了重要的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)和完善社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管對(duì)我國(guó)社會(huì)的發(fā)展有著十分重要的作用。

一、我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1997年，為了改變基金管理的混亂狀況，國(guó)務(wù)院決定將社會(huì)保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。1998年，國(guó)務(wù)院在組建勞動(dòng)和社會(huì)保障部時(shí)，建立了社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司，計(jì)劃經(jīng)過(guò)各級(jí)政府機(jī)構(gòu)改革，自上而下建立起社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)管體系。目前，我國(guó)已經(jīng)初步形成以勞動(dòng)保障部門(mén)行政監(jiān)管為主，專門(mén)監(jiān)督、內(nèi)部控制、法律監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督有機(jī)配合的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系，各部門(mén)配合共同實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作。

據(jù)國(guó)家審計(jì)署的對(duì)29個(gè)省區(qū)市、5個(gè)計(jì)劃單列市的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金的審計(jì)結(jié)果。審計(jì)的3項(xiàng)保險(xiǎn)基金2006年收入3128.46億元、支出2203.14億元，分別占全國(guó)當(dāng)年基金收支總額的50.7%、46.5%。截至2006年底，3項(xiàng)保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余2918億元。審計(jì)結(jié)果表明，3項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理情況良好，但部分資金的安全存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；一些地方未能?chē)?yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定，管理不規(guī)范的問(wèn)題比較突出。審計(jì)共發(fā)現(xiàn)違規(guī)資金71億元，包括擴(kuò)大3項(xiàng)保險(xiǎn)基金開(kāi)支范圍用于彌補(bǔ)“補(bǔ)充醫(yī)?；稹奔敖杞o企業(yè)等；用于委托金融機(jī)構(gòu)貸款、對(duì)外投資；用于購(gòu)建辦公房及彌補(bǔ)行政經(jīng)費(fèi)等。近些年來(lái)，國(guó)家加大對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，逐步完善管理制度。但是，牽動(dòng)大量人力、付出高昂行政成本組織了這些檢查和審計(jì)，可一些嚴(yán)重違規(guī)和犯罪問(wèn)題仍然屢禁不止。

二、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管?chē)?guó)際比較研究

（一）典型國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管簡(jiǎn)介

1、美國(guó)。美國(guó)實(shí)施的是審慎性的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式。在美國(guó)，社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋面比較廣泛，參保是強(qiáng)制的。最主要的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目是老年、遺屬和傷殘保險(xiǎn)，同時(shí)有雇員補(bǔ)償、失業(yè)保險(xiǎn)、暫時(shí)傷殘保險(xiǎn)、鐵路雇員退休計(jì)劃等。美國(guó)社會(huì)保障的基本目標(biāo)是向被保險(xiǎn)人及其家庭成員提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)保障。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，美國(guó)政府強(qiáng)調(diào)“事前監(jiān)管”以杜絕資金被挪用的危險(xiǎn)。美國(guó)聯(lián)邦社?；鸬母鱾€(gè)賬戶開(kāi)設(shè)在財(cái)政部?jī)?nèi)并由財(cái)政部專項(xiàng)管理，征繳的款項(xiàng)相應(yīng)存入各個(gè)基金。

2、德國(guó)。德國(guó)堪稱高度發(fā)達(dá)的福利型國(guó)家，它的社會(huì)保障系統(tǒng)基本以保險(xiǎn)形式體現(xiàn)，幾乎涵蓋了所有德國(guó)公民。德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)共有5大分支：養(yǎng)老保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、工傷事故保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)被稱為社會(huì)保障體系的3大支柱。德國(guó)包括醫(yī)療、意外傷害和養(yǎng)老在內(nèi)的各類社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行法律上的獨(dú)立自我管理，并且由保險(xiǎn)金的繳納者，即投保人和雇主共同參與決策。養(yǎng)老保險(xiǎn)是德國(guó)最大的社會(huì)保障系統(tǒng)。德國(guó)養(yǎng)老金不用于投資，而是由專門(mén)德國(guó)養(yǎng)老金保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)管理，全民參與監(jiān)督。

3、智利。智利模式是以個(gè)人資本為基礎(chǔ)，實(shí)行完全的個(gè)人賬戶制，將個(gè)人工資的10%存入個(gè)人賬戶并進(jìn)行積累，交由私營(yíng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資管理，最終個(gè)人賬戶中積累的儲(chǔ)蓄及增值收益作為個(gè)人養(yǎng)老金的資金來(lái)源，保險(xiǎn)費(fèi)完全由個(gè)人承擔(dān)，雇主不承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的基本結(jié)構(gòu)主要是以個(gè)人資本為基礎(chǔ)建立起來(lái)的，即完全由個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)行個(gè)人賬戶。養(yǎng)老保險(xiǎn)基金由私人機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，參保職工根據(jù)自己的原則可以選擇任何一家基金管理公司建立法定的資本積累賬戶。智利模式中政府實(shí)行間接式的監(jiān)管，通過(guò)法律法規(guī)對(duì)公司進(jìn)入和退出市場(chǎng)、投資項(xiàng)目和所占比例等方面進(jìn)行監(jiān)控，以確保其具有足夠的償付能力。

4、新加坡。新加坡是一個(gè)幾乎沒(méi)有社會(huì)福利的國(guó)家，他沒(méi)有任何社會(huì)福利意義上的收入再分配制度，其養(yǎng)老保險(xiǎn)制度以個(gè)人賬戶為基礎(chǔ)，強(qiáng)制儲(chǔ)蓄，集中管理，養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用由雇主和雇員共同繳納。新加坡社會(huì)保障制度的核心是中央公積金制度。中央公積金由政府的中央公積金局直接進(jìn)行全面的管理和管制。雇員和雇主每月按雇員工資一定的比例繳費(fèi)。國(guó)家通過(guò)中央公積金局依法對(duì)基金實(shí)施管理，中央公積金局既負(fù)責(zé)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的日常支付，又負(fù)責(zé)實(shí)施基金管理和投資運(yùn)營(yíng)。

（二）四國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)管理模式的分析比較

1、從法制體系上看，各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)模式都有嚴(yán)密的法律體系。例如德國(guó)是世界上最早實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)立法的國(guó)家，現(xiàn)今已在社會(huì)保險(xiǎn)的5個(gè)方面分別制定了完整的法律和條例。美國(guó)于1935年通過(guò)了社會(huì)保障法案，有關(guān)社會(huì)保障的基本法律由聯(lián)邦政府制定，州政府在不違背聯(lián)邦法律的情況下，可以制定本州社會(huì)保障方面的法律和條例。

2、從資金籌集方面看，都是多渠道籌資，籌資形式主要有稅收和繳費(fèi)兩種。目前世界上實(shí)行社會(huì)保障制度的國(guó)家，社?；鸬膩?lái)源都是多渠道，有勞動(dòng)者個(gè)人、企業(yè)雇主、基金營(yíng)運(yùn)增值、社會(huì)捐贈(zèng)、政府預(yù)算補(bǔ)貼等等。其中約有60%的國(guó)家采取社會(huì)保障稅的籌資形式。開(kāi)征社會(huì)保障稅使資金籌集從形式上更具法律強(qiáng)制性，同時(shí)社會(huì)保障收支成為政府預(yù)算的直接組成部分。

3、在社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)作方面，有由政府行政機(jī)關(guān)運(yùn)作、事業(yè)單位運(yùn)作和面向市場(chǎng)運(yùn)作3種不同的方式。美國(guó)的社會(huì)保障稅和失業(yè)保險(xiǎn)稅全部記入財(cái)政信托基金賬戶。除失業(yè)保險(xiǎn)由聯(lián)邦勞工局管理外，德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)都是劃分不同的職業(yè)和行業(yè)以及險(xiǎn)種分別獨(dú)立管理的。智利的經(jīng)濟(jì)改革創(chuàng)造了單一資金來(lái)源的、私人管理的退休金制度。政府對(duì)私人養(yǎng)老金市場(chǎng)的各項(xiàng)活動(dòng)，通過(guò)各種法律、法令和退休養(yǎng)老基金管理局，進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理。新加坡的公積金運(yùn)作，全部由中央公積金局負(fù)責(zé)。內(nèi)部設(shè)有會(huì)員服務(wù)部、雇主服務(wù)部、人事部、內(nèi)部審計(jì)部等。公積金局由勞工部管轄，內(nèi)設(shè)董事會(huì)，為最高管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)重要的政策制定。比較重大的計(jì)劃制定，要經(jīng)勞工部。

三、我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式的選擇

（一）社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管中政府的作用

政府參與的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管主要是基金籌集的監(jiān)管，基金營(yíng)運(yùn)的監(jiān)管和基金給付的監(jiān)管。由于社會(huì)保險(xiǎn)金市場(chǎng)上存在著市場(chǎng)失靈，政府就必須要發(fā)揮重要作用，保證社會(huì)保險(xiǎn)基金的收繳、安全營(yíng)運(yùn)、基金保值增值等每一個(gè)環(huán)節(jié)都能夠正常穩(wěn)定的運(yùn)行。因此，政府積極作用的發(fā)揮，就對(duì)于探索適合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式有著重要的意義。

首先，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)選擇適合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)保險(xiǎn)和監(jiān)管模式，避免決策上的失誤。我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況是人口眾多，社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋面還很窄，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度還不夠高，國(guó)民的參保意識(shí)不強(qiáng)，這就需要根據(jù)具體的情況選擇適合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式，使得政府能夠充分發(fā)揮其積極的作用而又不會(huì)限制市場(chǎng)機(jī)制的作用。

其次，政府應(yīng)當(dāng)要制定社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的具體計(jì)劃和措施，計(jì)劃和措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)政府的社會(huì)責(zé)任，運(yùn)用各種經(jīng)濟(jì)、法律、行政手段，為社會(huì)成員提供基本的生活保障，為基金社會(huì)的正常發(fā)展提供穩(wěn)定機(jī)制。

再次，政府應(yīng)當(dāng)制定各種社會(huì)保險(xiǎn)的法律法規(guī)，完善基本社會(huì)保險(xiǎn)制度架構(gòu)，嚴(yán)格規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)的建立、運(yùn)行和監(jiān)管。

最后，政府應(yīng)當(dāng)盡可能的為社會(huì)保險(xiǎn)的長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行提供和制造良好的內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境，以便于社會(huì)保險(xiǎn)能夠健康有序的發(fā)展。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的構(gòu)架

社會(huì)保險(xiǎn)基金整個(gè)監(jiān)督體系可分為基金日常管理監(jiān)督子系統(tǒng)、基金營(yíng)運(yùn)監(jiān)督子系統(tǒng)和基金監(jiān)督法制體系3個(gè)部分?；鸸芾肀O(jiān)督系統(tǒng)社會(huì)保險(xiǎn)基金日常管理是經(jīng)常的、大量的，是社會(huì)保險(xiǎn)制度整體運(yùn)作的基本鏈條，是社?；鸨O(jiān)督體系中最基本、最寬廣的組成部分?；馉I(yíng)運(yùn)監(jiān)督系統(tǒng)基金營(yíng)運(yùn)的目的是要保障基金的效益性，通過(guò)實(shí)現(xiàn)效益性而達(dá)到保值、增值之目的。對(duì)基金營(yíng)運(yùn)進(jìn)行監(jiān)督就是為確保這一目的實(shí)現(xiàn)而采取的手段?；鸨O(jiān)督的法制體系基金監(jiān)督的法制體系是基金管理監(jiān)督與營(yíng)運(yùn)監(jiān)督得以順利實(shí)行的法律保證，是基金監(jiān)督體系的法律基礎(chǔ)。

社會(huì)保險(xiǎn)基金管理監(jiān)督系統(tǒng)、基金營(yíng)運(yùn)監(jiān)督系統(tǒng)、基金監(jiān)督法制體系構(gòu)成了完整的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系。這3個(gè)系統(tǒng)側(cè)重點(diǎn)不同，基金管理監(jiān)督系統(tǒng)側(cè)重于對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金收、支、管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，其目的是確保社會(huì)保險(xiǎn)基金依法及時(shí)足額繳納和按時(shí)足額支付?；馉I(yíng)運(yùn)監(jiān)督系統(tǒng)側(cè)重于對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金投資營(yíng)運(yùn)的各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，依照低風(fēng)險(xiǎn)原則、適度高回報(bào)原則、流動(dòng)性原則、最優(yōu)投資組合原則，審慎投資營(yíng)運(yùn)，防范和化解投資風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)實(shí)現(xiàn)效益回報(bào)而達(dá)到基金保值增值的目的?；鸨O(jiān)督法制體系為前2者得以落實(shí)的依據(jù)，是其操作的法律準(zhǔn)繩。

（三）我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式的選擇

借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的目標(biāo)模式應(yīng)該逐步走向全民保障，其服務(wù)形式應(yīng)走社會(huì)化服務(wù)的道路，在管理上追求體制的高效、合理、長(zhǎng)期穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的正面作用。因此就要做到不能政出多門(mén)；保障類別和水準(zhǔn)合理，費(fèi)用支出在國(guó)家、單位、個(gè)人的承受能力以內(nèi)；盡可能降低行政機(jī)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)波動(dòng)和少數(shù)人的個(gè)人行為對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)體系正常運(yùn)行的影響；社會(huì)保險(xiǎn)體制不僅不能拉經(jīng)濟(jì)發(fā)展的后腿，不能影響國(guó)家政治的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而且還要通過(guò)積累和資金的有效管理對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。

我國(guó)目前社會(huì)保險(xiǎn)基金管理體制存在的一個(gè)明顯的問(wèn)題是行政管理與基金運(yùn)營(yíng)一直分不開(kāi)，不僅使有限的基金積累無(wú)法獲得很好的收益和投資回報(bào)，而且由于缺乏制約和監(jiān)督，管理不善的問(wèn)題經(jīng)常發(fā)生。因此，應(yīng)該將監(jiān)督和經(jīng)營(yíng)分開(kāi)，在此基礎(chǔ)上，通過(guò)更有效的手段，全面提高投資效益。

但是，僅僅將行政管理與基金經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)分開(kāi)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，為了確保社會(huì)保險(xiǎn)基金能夠真正地被有效使用，必須建立更有效的基金運(yùn)營(yíng)和監(jiān)督制度。

首先，必須有嚴(yán)格的法律體系依據(jù)。管理機(jī)構(gòu)不但要依法行政，其自身也要依法接受監(jiān)督。還要建立高效的管理機(jī)構(gòu)，將分散的管理部門(mén)的管理職能統(tǒng)一到一個(gè)專門(mén)的機(jī)構(gòu)作為政府機(jī)構(gòu)依法行使各種管理只能、監(jiān)督及指導(dǎo)職能，并對(duì)不同形式和內(nèi)容的保障及保險(xiǎn)進(jìn)行協(xié)調(diào)。

其次，管理機(jī)構(gòu)不參與各種形式基金的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，為了使得監(jiān)管體系本身具有更強(qiáng)的制約機(jī)制，還應(yīng)該考慮建立和發(fā)展其他的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。

最后，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管重點(diǎn)應(yīng)該集中于金融和財(cái)務(wù)方面。為了防止?fàn)I私舞弊的行為，應(yīng)該將財(cái)務(wù)公開(kāi)化，并且進(jìn)行績(jī)效評(píng)估和嚴(yán)格的處罰制度。

總之，要堅(jiān)強(qiáng)社?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督工作，就要加強(qiáng)基礎(chǔ)管理和監(jiān)督檢查，保證?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁擠占和揮霍浪費(fèi)。使社會(huì)保險(xiǎn)基金能夠真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用，是廣大人民收益，更好地保證和推動(dòng)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)各方面更好更快的發(fā)展。

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第4篇：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理制度范文

逆水行舟，不進(jìn)則退。

2003年底，中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)。

2004年，中國(guó)保監(jiān)會(huì)一舉發(fā)放5張專業(yè)健康險(xiǎn)公司牌照，不久，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司應(yīng)勢(shì)而生。

然而，五年時(shí)光轉(zhuǎn)瞬即逝，這一被消費(fèi)者視為“保險(xiǎn)第一需求”的健康險(xiǎn)的市場(chǎng)卻依然不溫不火。尤其是和市場(chǎng)上大受追捧的投資型險(xiǎn)種爆炸式增長(zhǎng)相比，更顯得了無(wú)生機(jī)。

今年前兩月，在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入中，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入占比僅有4.9％，而這一數(shù)字早在2003年底已經(jīng)是8％。若干年來(lái)各公司前仆后繼，換來(lái)的卻是連8％的位置都沒(méi)能保住，而發(fā)達(dá)國(guó)家30％的常規(guī)占比幾乎成了可望而不可及的“神話”。

究其原因，難抑保費(fèi)沖動(dòng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司依然將健康險(xiǎn)作為其展業(yè)的“敲門(mén)磚”，而專業(yè)健康險(xiǎn)公司亦因?yàn)槠洹安粚I(yè)”造成的慘淡經(jīng)營(yíng)而屢遭詬病。近來(lái)更有傳聞稱，目前屈指可數(shù)的幾家專業(yè)健康險(xiǎn)公司中的“少數(shù)”，有可能合并到其他壽險(xiǎn)公司或轉(zhuǎn)換成壽險(xiǎn)牌照。

如此歸屬，對(duì)于那些投資始終不見(jiàn)回報(bào)的股東來(lái)說(shuō)不啻于“撥云見(jiàn)日”，同時(shí)讓其資本得到救贖，但對(duì)于脆弱的專業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)，“無(wú)疑是一種倒退?！币晃粡氖陆】惦U(xiǎn)多年的人士深感遺憾地說(shuō)道。

健康險(xiǎn)尷尬地位

本月初，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改方案”)，再一次向商業(yè)健康險(xiǎn)伸出橄欖枝。

“新醫(yī)改方案”在制度設(shè)計(jì)上，明確了建立多層次醫(yī)療保障體系的總體思想，將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分；在實(shí)現(xiàn)方式上，明確了商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的途徑，提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)等方面的具體舉措。

雖然，近年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在探索服務(wù)于國(guó)內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、服務(wù)于醫(yī)療保障體系建設(shè)的新途徑。例如參與新農(nóng)合管理，提供企業(yè)職工和城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提供社會(huì)基本醫(yī)療保障以外的重大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但健康險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀又殘酷地證明，這些還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

根據(jù)記者從中國(guó)保監(jiān)會(huì)披露的若干數(shù)據(jù)資料中的搜集，進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，除了2002年、2003年，健康險(xiǎn)曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)成倍數(shù)的增長(zhǎng)外，基本保持在10％-20％的增長(zhǎng)區(qū)間。

2001年-2008年的8年間，我國(guó)每年的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入分別為62億元、122億元、241億元、271億元、312億元、377億元、384億元和586億元，同比增幅分別為-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。

數(shù)據(jù)顯示，2008年健康險(xiǎn)保費(fèi)一反常態(tài)增長(zhǎng)迅猛，得益于2008年整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的超常規(guī)增長(zhǎng)，及幾家專業(yè)健康險(xiǎn)公司的全力推動(dòng)。

其中，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司(簡(jiǎn)稱“人保健康”)全年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入137.8億元，同比增幅超過(guò)4倍；平安健康保險(xiǎn)公司(簡(jiǎn)稱“平安健康”)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入3329.6萬(wàn)元，瑞福德健康保險(xiǎn)公司(簡(jiǎn)稱“瑞福德”)保費(fèi)收入2.4億元，昆侖健康保險(xiǎn)公司(以下簡(jiǎn)稱“昆侖健康”)保費(fèi)收入1964.6萬(wàn)元，后三者的同比增幅更高達(dá)十余倍甚或數(shù)十倍。

但其中不乏“水分”。前述健康險(xiǎn)人士稱，專業(yè)健康險(xiǎn)公司獲得的超過(guò)140.7億的保費(fèi)中，八成以上來(lái)自帶有理財(cái)性質(zhì)的業(yè)務(wù)，規(guī)模在110億左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。

而今年初，在全行業(yè)保費(fèi)增速放緩的大背景下，健康險(xiǎn)的增速也同時(shí)下降，且低于人身險(xiǎn)總體的增長(zhǎng)速度。今年前兩個(gè)月，全國(guó)實(shí)現(xiàn)人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入1658.2億元，同比增長(zhǎng)13.8％，其中健康險(xiǎn)保費(fèi)收入81.6億元，同比負(fù)增長(zhǎng)0.013％。

單看增長(zhǎng)速度，還不足以說(shuō)明健康險(xiǎn)發(fā)展的緩慢，而健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)中的占比，則可以清晰地反映出健康險(xiǎn)在中國(guó)人身險(xiǎn)市場(chǎng)上的地位和在消費(fèi)者的保險(xiǎn)保障中扮演的角色。

據(jù)上述同源數(shù)據(jù)顯示，自2001-2008年，健康險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加權(quán)平均值為7.39％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)際成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)中健康險(xiǎn)保費(fèi)收入30％左右的占比。

此外，2004年保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)的5張專業(yè)健康險(xiǎn)公司牌照中，除一張仍待字閨中外，其余4家均已開(kāi)展業(yè)務(wù)，但其總保費(fèi)規(guī)模在健康險(xiǎn)中的占比也十分有限。保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2006年國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入中，4家健康險(xiǎn)公司的貢獻(xiàn)占比僅為2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高為24％。

自2002年后幾年間，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)曾出現(xiàn)高達(dá)46％的增速。2005年末，有機(jī)構(gòu)就曾經(jīng)做出測(cè)算，預(yù)計(jì)2008年我國(guó)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)將達(dá)到1500億元～3000億元的規(guī)模。但現(xiàn)實(shí)的結(jié)果卻很殘酷，2008年當(dāng)年以超過(guò)50％的增幅才實(shí)現(xiàn)了586億元的規(guī)模，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于之前的預(yù)期。

這些數(shù)字直接傳遞出的信息是，近年來(lái)。健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?fàn)顩r并沒(méi)有因?yàn)閷I(yè)健康險(xiǎn)公司的誕生而產(chǎn)生大的改觀，市場(chǎng)寄希望于專業(yè)化公司的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，指引健康險(xiǎn)市場(chǎng)走出發(fā)展遲緩的盤(pán)算幾乎落空。

健康險(xiǎn)“獨(dú)立運(yùn)動(dòng)”

眾所周知，壽險(xiǎn)保障的責(zé)任是生命保障，包括生存或者死亡，財(cái)險(xiǎn)保障的是財(cái)產(chǎn)，而健康險(xiǎn)的保障責(zé)任是疾病、住院、手術(shù)、護(hù)理等，與產(chǎn)壽險(xiǎn)有著截然不同的性質(zhì)和分工。

以一直致力于健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的慕尼黑再保險(xiǎn)公司為例，在公司內(nèi)部財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)是完全獨(dú)立運(yùn)作的三個(gè)部門(mén)，可見(jiàn)其差異性。

也正是由于健康險(xiǎn)的特殊性，使其從產(chǎn)品的定價(jià)、銷(xiāo)售、核保、核賠、風(fēng)險(xiǎn)控制，甚至信息系統(tǒng)等環(huán)節(jié)都與壽險(xiǎn)迥異，也比普通的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)更為復(fù)雜，因此專業(yè)化運(yùn)作在國(guó)際上都是通行的做法。

而國(guó)內(nèi)，早在1996年，平安壽險(xiǎn)就率先成立了醫(yī)療保險(xiǎn)部，隨后中國(guó)人壽、泰康人壽、太平洋壽險(xiǎn)、新華人壽等保險(xiǎn)公司也先后在總公司成立健康保險(xiǎn)部或醫(yī)療保險(xiǎn)部。

最終奠定了在國(guó)內(nèi)以專業(yè)化公司的形式運(yùn)作健康險(xiǎn)的基礎(chǔ)是在2002年。是年，國(guó)家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)曾連續(xù)兩次對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)做出重要批示：“逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，把商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展社會(huì)、穩(wěn)定社會(huì)?！?/p>

2003年底，中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)

公司推進(jìn)健康險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)。

2006年6月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革的若干意見(jiàn)》(通稱“國(guó)十條”)中再次明確提出，“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，完善多層次社會(huì)保障體系。”

“國(guó)十條”明確指出，商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，并要求加強(qiáng)對(duì)專業(yè)健康險(xiǎn)公司等專業(yè)公司的扶持力度，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。

2006年8月，保監(jiān)會(huì)正式頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱“辦法”)，這是健康保險(xiǎn)第一部專門(mén)化監(jiān)管規(guī)章。而該辦法首次統(tǒng)一了保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)上的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，其中專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的基本思想貫穿始終，如設(shè)定經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化條件、明確支持保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深層次合作、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化健康管理服務(wù)等。

就在這一階段，健康險(xiǎn)同時(shí)得到國(guó)家決策部門(mén)的高度重視，并在保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)及推動(dòng)下，商業(yè)健康險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)已經(jīng)被業(yè)界廣泛認(rèn)同。

按照《辦法》的規(guī)定，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備七項(xiàng)條件，包括建立健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度、精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保制度和理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度和相對(duì)獨(dú)立的健康險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；并配備具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員。

“七項(xiàng)條件”的合力約束下，等同于敦促健康險(xiǎn)上演一場(chǎng)“獨(dú)立運(yùn)動(dòng)”，而《辦法》正是獨(dú)立宣言。

事實(shí)上，行業(yè)內(nèi)也曾對(duì)所謂專業(yè)化的模式進(jìn)行過(guò)論證。一位健康險(xiǎn)業(yè)者告訴記者，包括壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司中設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的專業(yè)職能部門(mén)，也是目前最主流的方式，如中國(guó)人壽。

“選擇這樣的組織制度形式，是各保險(xiǎn)公司權(quán)衡內(nèi)外部環(huán)境的結(jié)果。這些公司的健康險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)理念基本形成，但基于目前健康險(xiǎn)外部的政策環(huán)境及發(fā)展現(xiàn)狀，不愿尋求突破，采取較保守的經(jīng)營(yíng)態(tài)度，雖然在公司內(nèi)部有專門(mén)的部門(mén)和人員管理健康險(xiǎn)，但仍多以壽險(xiǎn)理念經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)及管理風(fēng)險(xiǎn)?！鄙鲜鋈耸空f(shuō)。

組織機(jī)構(gòu)設(shè)置形式多樣而復(fù)雜，還有以事業(yè)部或利潤(rùn)中心為目標(biāo)設(shè)置的部門(mén)，或以社會(huì)基本醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)管理為主設(shè)置的部門(mén)。

“壽險(xiǎn)的成功是銷(xiāo)售的成功，健康險(xiǎn)的成功則是運(yùn)營(yíng)的成功，主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的精細(xì)化管理和客戶服務(wù)的差異化等，事業(yè)部或利潤(rùn)中心的架構(gòu)，能夠較好地保障健康險(xiǎn)的專業(yè)化運(yùn)營(yíng)。”前述人士稱。

因此，這種形式可以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立核算，自主經(jīng)營(yíng)，還可以運(yùn)用公司已有的銷(xiāo)售渠道，擁有主要的專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制人員(包括核保、核賠、醫(yī)務(wù)管理等)和風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)、作業(yè)流程；通常還可以自主開(kāi)發(fā)產(chǎn)品，擁有獨(dú)立的或與其他業(yè)務(wù)系列共用而功能相對(duì)獨(dú)立的IT技術(shù)支持平臺(tái)和數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。

但健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)只是事業(yè)部或利潤(rùn)中心的主營(yíng)業(yè)務(wù)，并不是整個(gè)公司的主營(yíng)業(yè)務(wù)。目前，國(guó)內(nèi)友邦保險(xiǎn)的意外健康險(xiǎn)中心屬于利潤(rùn)中心模式，泰康人壽建立的則是健康保險(xiǎn)事業(yè)部。

與上述兩種模式不同的是，獨(dú)立法人的專業(yè)健康險(xiǎn)公司具有完整的健康險(xiǎn)發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨(dú)立進(jìn)行資金運(yùn)用、人員招募、財(cái)務(wù)核算；在業(yè)務(wù)方面，還可以獨(dú)立進(jìn)行產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售，擁有獨(dú)立的IT支持平臺(tái)，具備主要的技術(shù)、專業(yè)和銷(xiāo)售人才，可以做到對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的事前、事中、事后的全程控制，銷(xiāo)售渠道也更加多元化。

反復(fù)論證和調(diào)研后，2005~2006年的兩年時(shí)間里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康四家專業(yè)健康險(xiǎn)公司相繼開(kāi)業(yè)，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)跨出實(shí)質(zhì)性一步。

平安重啟合資路

然而，相繼開(kāi)展業(yè)務(wù)兩三年后，被寄予厚望的四家專業(yè)公司并沒(méi)能肩負(fù)起提振健康險(xiǎn)市場(chǎng)的重任，反而殊途同歸，被迫走上“求變圖存”的道路。

平安內(nèi)部人士透露，平安健康正在尋求新的合資對(duì)象，目前最大可能的合資目標(biāo)是英國(guó)保柏(Bupa)。

合資的最大動(dòng)因來(lái)自業(yè)績(jī)。根據(jù)保監(jiān)會(huì)公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，平安健康開(kāi)業(yè)至2009年2月末，賺取的保費(fèi)規(guī)模合計(jì)5376.39萬(wàn)元，其中1770萬(wàn)元來(lái)自今年前兩月。

2005年5月獲準(zhǔn)開(kāi)業(yè)的平安健康，因?yàn)楸晨恐袊?guó)平安金融集團(tuán)的大樹(shù)，成立之初就被戴上了無(wú)數(shù)光環(huán)。尤其在中國(guó)平安董事長(zhǎng)馬明哲眼中，平安健康是支撐公司發(fā)展的一大核心業(yè)務(wù)，并將成為平安未來(lái)的盈利增長(zhǎng)點(diǎn)。

然而，平安健康似乎始終沒(méi)有找到一條適合于自身發(fā)展的業(yè)務(wù)模式，也沒(méi)能找到一位能夠帶領(lǐng)平安健康突破困局的領(lǐng)軍人物。

平安健康從一開(kāi)業(yè)就將自己主要定位于高端客戶，將目前僅有的三家分公司設(shè)在經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的三個(gè)城市――北京、上海、廣州。平安健康自己不建銷(xiāo)售隊(duì)伍，業(yè)務(wù)拓展倚賴集團(tuán)內(nèi)兄弟公司的交叉銷(xiāo)售，而平安健康則潛心在為高端客戶提供服務(wù)。

“但業(yè)務(wù)始終不理想，廣州尤其艱難。整個(gè)集團(tuán)內(nèi)壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)，甚至養(yǎng)老險(xiǎn)公司都在銷(xiāo)售健康險(xiǎn)?！鼻笆銎桨踩耸糠Q。

早期被同業(yè)艷羨不已的金控架構(gòu)，如今卻成了平安健康的掣肘，讓羽翼未豐的平安健康在面對(duì)同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)之前，先體驗(yàn)了集團(tuán)內(nèi)部的競(jìng)爭(zhēng)。

同時(shí)，還有人事頻繁變化給平安健康帶來(lái)的困擾。

2005年7月，保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)了吳冠新出任平安健康的董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理，馬明哲、張子欣、顧敏慎、姚波、任匯川出任董事，王志雄為獨(dú)立董事，張學(xué)武任董事會(huì)秘書(shū)，康仁德為副總經(jīng)理，由平安人壽的副總精算師張振堂出任精算負(fù)責(zé)人。

2003年8月出任中國(guó)平安集團(tuán)公司副總經(jīng)理兼首席稽核執(zhí)行官的吳冠新，此前曾任聯(lián)合保健亞洲公司首席執(zhí)行官兩年，接掌平安健康時(shí)被給予厚望。

但平安健康還沒(méi)滿周歲，就迎來(lái)了第二任高管。保監(jiān)會(huì)在2006年3月、6月，先后核準(zhǔn)了張振堂董事長(zhǎng)的任職資格和張文璐擔(dān)任總經(jīng)理的任職資格，由黃建豐、霍鉅泉出任副總經(jīng)理。

前述平安人士透露，由張文璐、黃建豐、霍鉅泉組成的“豪華團(tuán)隊(duì)”年薪高達(dá)1200萬(wàn)，而形成鮮明對(duì)比的是，截至2006年底，保監(jiān)會(huì)按月公布的保費(fèi)收入情況表中，屬于平安健康的一欄仍舊空著。也是在此期間，幾乎掌握了平安健康所有產(chǎn)品開(kāi)發(fā)精髓的精算師畢海轉(zhuǎn)會(huì)，現(xiàn)任泰康人壽健康保險(xiǎn)事業(yè)部的市場(chǎng)部總經(jīng)理。

2007年3月，剛剛進(jìn)入開(kāi)業(yè)第三個(gè)年頭的平安健康第三次迎接新帥。平安資產(chǎn)管理公司原總經(jīng)理吳平接過(guò)了平安健康董事長(zhǎng)的重任，張振堂則專任平安集團(tuán)副總精算師兼平安人壽副總經(jīng)理。

是年51歲的吳平1992年加入平安，曾先后擔(dān)任中國(guó)平安壽險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部總經(jīng)理助理、集團(tuán)精算資訊部副總經(jīng)理、集團(tuán)電腦管理部副總經(jīng)理、集團(tuán)信息管理部總經(jīng)理、平安壽險(xiǎn)協(xié)理、平安人壽副總經(jīng)理兼集團(tuán)資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)中心主任，擁有豐富全面的保險(xiǎn)從業(yè)及企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)。

吳平上任后，平安健康開(kāi)設(shè)了三家分公司，2008年的保費(fèi)規(guī)模達(dá)到了3329.6萬(wàn)元。

前述平安人士稱，平安健康的現(xiàn)狀仍沒(méi)能令集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)尤其是馬明哲十分滿意，因此，自年初集團(tuán)管理層開(kāi)始頻頻接洽跨

國(guó)健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，目前最可能的合資對(duì)象是英國(guó)BUPA。

事實(shí)上，早在平安健康成立之初，平安就曾經(jīng)想走合資路線，先后接觸過(guò)美國(guó)wELLPOINT、德國(guó)DKV和美國(guó)聯(lián)合保健，其中與第三家接觸最為深入。曾經(jīng)和美國(guó)聯(lián)合保健談到快簽約了，最后一刻，平安還是沒(méi)舍得讓出一半的股份給對(duì)方，最終致談判失敗。

前途未卜的瑞福德

首家開(kāi)業(yè)專業(yè)健康險(xiǎn)公司――人保健康，與平安健康一樣被業(yè)界賦予了很多“神話”，但也沒(méi)能脫離在業(yè)務(wù)定位上的猶豫徘徊。從最初走專業(yè)化的道路，到后來(lái)的粗放式經(jīng)營(yíng)，迅速鋪設(shè)分支機(jī)構(gòu)，通過(guò)銀行渠道大量銷(xiāo)售帶有理財(cái)性質(zhì)的產(chǎn)品，直至把自己逼到了償付能力嚴(yán)重不足的墻角，被保監(jiān)會(huì)叫停銷(xiāo)售該產(chǎn)品。

在訴求股東的援助后，初期占有股權(quán)高達(dá)19.9％的德國(guó)DKV公司因其“不務(wù)正業(yè)”，拒絕在是次增資中給予援助，結(jié)果大股東人保集團(tuán)自掏腰包，全力支持了20億元，而DKV的股權(quán)也驟然被稀釋至6.33％。

同時(shí)，人保健康自今年初展開(kāi)了“急剎車(chē)”般的業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，年初制定的保費(fèi)計(jì)劃也從2008年實(shí)現(xiàn)的137.78億元折半至60億元，推出的幾款新產(chǎn)品也更加注重體現(xiàn)保障功能?！霸鲑Y事件”終于把人保健康帶回到專業(yè)健康險(xiǎn)的主業(yè)上。

據(jù)一位接近DKV的人士稱，DKV并沒(méi)有完全放棄增資權(quán)，但需要再觀察。言下之意，人保健康是否能再次獲得外資的真金白銀，要看其今后發(fā)展主業(yè)的決心和表現(xiàn)。

與人保健康同時(shí)被冠以“不務(wù)正業(yè)”之名的另一家專業(yè)公司――瑞福德可沒(méi)這么幸運(yùn)。

成立于2006年1月的瑞福德，注冊(cè)資本金3億元，股東主要為來(lái)自深圳的幾家民營(yíng)企業(yè)。瑞福德的前身是陽(yáng)光健康險(xiǎn)公司，開(kāi)業(yè)之初就曾經(jīng)歷一次股東的洗牌，開(kāi)業(yè)第三年再度面臨股權(quán)的重大調(diào)整，甚至有從此不復(fù)存在的可能。

2009年一季度，在短短兩個(gè)月內(nèi)，瑞福德被保監(jiān)會(huì)通報(bào)批評(píng)兩次。一次是因?yàn)槿鸶５落N(xiāo)售一款名為“福滿堂”健康護(hù)理服務(wù)計(jì)劃時(shí)，違反保監(jiān)會(huì)有關(guān)產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定，以向客戶返還健康維護(hù)保險(xiǎn)金、健康體檢獎(jiǎng)勵(lì)金等名義給客戶提供附加利益。

之后不久，保監(jiān)會(huì)通報(bào)批評(píng)了該公司的總精算師，少提、漏提準(zhǔn)備金及相關(guān)負(fù)債等。

一位精算師告訴記者，以精算師的專業(yè)功底，不會(huì)犯這樣的低級(jí)技術(shù)錯(cuò)誤，向資產(chǎn)負(fù)債表注水最合理的解釋是粉飾公司業(yè)績(jī)，掩蓋償付能力缺口。

公開(kāi)資料顯示，瑞福德目前已經(jīng)開(kāi)設(shè)上海分公司、江蘇分公司和幾家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)5293.75萬(wàn)元、1588.19萬(wàn)元和2.43億元，在專業(yè)健康險(xiǎn)公司中排名第二。

粗放式的經(jīng)營(yíng)模式，把瑞福德帶上了不歸路。

今年初，與償付能力出現(xiàn)問(wèn)題相伴而生的還有市場(chǎng)上不斷傳出中國(guó)太保將控股瑞福德的緋聞。多位接近兩家機(jī)構(gòu)的人士向記者證實(shí)，兩家公司確實(shí)就股權(quán)轉(zhuǎn)讓問(wèn)題進(jìn)行了密切的磋商，而中國(guó)太保也已對(duì)瑞福德進(jìn)行盡職調(diào)查，只是尚未確定最終的轉(zhuǎn)讓價(jià)格和股權(quán)。

近日，接近瑞福德的人士透露，雙方目前正在醞釀的另一種可能性是，由中國(guó)太保全權(quán)收購(gòu)瑞福德的股權(quán)，并將其歸入中國(guó)太保集團(tuán)框架下，成為其全資至少是絕對(duì)控股子公司。甚或?qū)⑵湔蠟樘垭U(xiǎn)的一個(gè)健康險(xiǎn)事業(yè)部。

如果最終談判成功，不管淪為控股子公司還是事業(yè)部，“瑞德?！钡拿?hào)都將不復(fù)存在。同時(shí)，如果被整合成太保壽險(xiǎn)的事業(yè)部，結(jié)果是本已稀缺的專業(yè)健康險(xiǎn)牌照在剛剛誕生4年，就減少一張，“這是健康險(xiǎn)從業(yè)者都不愿看到的”。該人士續(xù)稱。

正華變長(zhǎng)青

值得一提的是，5張稀缺的專業(yè)健康險(xiǎn)牌照中，有一張至今待字閨中，即早年的“正華”(正華健康險(xiǎn)公司)，現(xiàn)在的“長(zhǎng)青”(長(zhǎng)青健康險(xiǎn)公司)，目前的總部設(shè)在上海。

2004年，任職新華人壽接近十年，并曾為籌備新華人壽立下汗馬功勞的孫偉光在發(fā)表完“告別演說(shuō)”后，黯然辭去了副總裁的職務(wù)。

一位接近孫的人士告訴記者，他的這一決定完全出于對(duì)健康險(xiǎn)的鐘愛(ài)，而這份鐘愛(ài)至今未退，即便經(jīng)歷了籌備正華的失敗。

該人士稱，2001年，在國(guó)外接受健康險(xiǎn)培訓(xùn)十?dāng)?shù)月的孫偉光，被健康險(xiǎn)深深吸引，也看到了健康險(xiǎn)蘊(yùn)藏的機(jī)會(huì)，回國(guó)后立刻在新華人壽建立了健康險(xiǎn)中心。

但在一家以壽險(xiǎn)為主導(dǎo)的公司里，想獨(dú)立的開(kāi)展專業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，還是會(huì)遇到很多機(jī)制上的障礙，很多資源的調(diào)配不能完全滿足健康險(xiǎn)專業(yè)化的需求。

2004年前后，監(jiān)管政策的變化給設(shè)立專業(yè)健康險(xiǎn)公司帶來(lái)了契機(jī)，更加點(diǎn)燃了孫偉光在新華人壽設(shè)立一家專業(yè)健康險(xiǎn)公司的希望。

正當(dāng)孫偉光為申請(qǐng)專業(yè)公司一籌莫展時(shí)，保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)了正華健康險(xiǎn)的籌建，再加上公司股東的反復(fù)游說(shuō)，孫偉光毅然投身希冀已久的專業(yè)健康險(xiǎn)公司。

他認(rèn)為，正華未來(lái)的核心競(jìng)爭(zhēng)力應(yīng)該體現(xiàn)在：堅(jiān)持開(kāi)發(fā)銷(xiāo)售費(fèi)用健康險(xiǎn)產(chǎn)品，建立完備的信息系統(tǒng)，合理有效率的建立和管理醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格進(jìn)行核保核賠等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控。

孫偉光籌備正華的同時(shí)，已經(jīng)有不少外資公司與其接洽，希望參股到新公司中，其中不乏重量級(jí)公司的身影，如英國(guó)BUPA、美國(guó)聯(lián)合健保等。

但是天有不測(cè)風(fēng)云，正華的籌備還是以失敗告終，同時(shí)也折射出新公司籌備時(shí)期命運(yùn)的多舛。

前述接近孫的人士告訴記者，正當(dāng)正華籌備進(jìn)展如火如荼，幾乎到了可以遞交開(kāi)業(yè)申請(qǐng)的時(shí)候，公司的幾家主要股東才正式召開(kāi)集體會(huì)議，而戲劇性的轉(zhuǎn)折正發(fā)生在是次會(huì)議上。兩家參會(huì)股東代表分別落座后，突然發(fā)現(xiàn)雙方在業(yè)務(wù)上有著很深的過(guò)節(jié)，絕非短時(shí)間內(nèi)可以彌合。于是，會(huì)議不歡而散，正華的籌備也自此擱淺。

2007年，經(jīng)過(guò)一輪資本的重新整合后，正華變成了現(xiàn)在長(zhǎng)青。然而重獲新生的長(zhǎng)青，不知是否能夠擺脫命運(yùn)的安排。

就在2008年下半年，長(zhǎng)青的籌備組負(fù)責(zé)人已經(jīng)高調(diào)宣布將在年底前開(kāi)業(yè)后，時(shí)間已經(jīng)過(guò)去了4個(gè)月，不但沒(méi)有長(zhǎng)青開(kāi)業(yè)的消息，更有傳言稱，該公司股東希望將長(zhǎng)青的專業(yè)健康險(xiǎn)牌照轉(zhuǎn)為壽險(xiǎn)牌照，而監(jiān)管機(jī)構(gòu)似乎也有支持的意思。

主要的原因是，一方面是已經(jīng)開(kāi)業(yè)的幾家專業(yè)健康險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)窘迫，舉步維艱，尤其是與長(zhǎng)青有著相似股東背景的瑞福德未卜的命運(yùn)，讓股東甚至監(jiān)管機(jī)構(gòu)都心有余悸。另一方面，由于健康險(xiǎn)市場(chǎng)始終沒(méi)有得到發(fā)展，市場(chǎng)上缺乏專業(yè)的健康險(xiǎn)人才，包括技術(shù)人才和領(lǐng)軍人物。以長(zhǎng)青為例，公開(kāi)渠道能夠查詢到的公司擬任高管，只有兩位――CEO和CFO。

目前的環(huán)境下，再開(kāi)設(shè)一家新的專業(yè)健康險(xiǎn)公司的確風(fēng)險(xiǎn)偏大，若能夠轉(zhuǎn)成壽險(xiǎn)牌照，或許是所有利益相關(guān)者最樂(lè)見(jiàn)的結(jié)果。但是，在對(duì)資本進(jìn)行了最大的救贖后，健康險(xiǎn)市場(chǎng)的未來(lái)又將何去何從?一位多年從事健康險(xiǎn)的人士感慨道。

專業(yè)化的困擾

昆侖健康董事長(zhǎng)林瑤珉感嘆說(shuō)：“當(dāng)

初決定設(shè)立專業(yè)健康險(xiǎn)公司的初衷很好，但對(duì)市場(chǎng)的預(yù)期樂(lè)觀了點(diǎn)，市場(chǎng)分析還不夠深入。”

昆侖健康是目前幾家公司中發(fā)展較平穩(wěn)，股東和股權(quán)結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定的一家，卻也是最慢的一家。因此，也需要在“發(fā)展平穩(wěn)”和“股東的耐心”之間做出權(quán)衡。

不過(guò)林瑤珉表示，目前資方與經(jīng)營(yíng)方的溝通相對(duì)順暢，資方也表示愿意給昆侖時(shí)間和空間讓他逐漸成長(zhǎng)。但他同時(shí)透露，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的積累后，今年昆侖健康也將加快發(fā)展的步伐，踏上向外擴(kuò)張的道路，計(jì)劃中的目標(biāo)城市是上海和廣州。

新醫(yī)改方案的出臺(tái)給商業(yè)健康險(xiǎn)帶來(lái)新的機(jī)會(huì)，但對(duì)于目前國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀，林瑤珉認(rèn)為仍難言樂(lè)觀。

他說(shuō)，國(guó)外的實(shí)踐證明財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)因其業(yè)務(wù)的不同，大都以獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)的形式運(yùn)作，而發(fā)展路徑也是先產(chǎn)險(xiǎn)，再壽險(xiǎn)，最后演進(jìn)到發(fā)展健康險(xiǎn)，而一旦進(jìn)入健康險(xiǎn)發(fā)展階段，就呈現(xiàn)出勢(shì)不可擋的趨勢(shì)。

但林還說(shuō)，不得不承認(rèn)，在國(guó)內(nèi)設(shè)立健康險(xiǎn)公司之初，中國(guó)的法律法規(guī)環(huán)境、消費(fèi)者心理、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等很多因素估計(jì)都不充分，現(xiàn)在才開(kāi)始真正的反思。

發(fā)達(dá)國(guó)家人身險(xiǎn)保費(fèi)收入中30％來(lái)自健康險(xiǎn)，但仔細(xì)分析，這部分健康險(xiǎn)大都來(lái)自于醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)種，隨著全球健康危機(jī)的不斷爆發(fā)，而扮演著越來(lái)越重要的作用，于是在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)產(chǎn)品大行其道。

而受?chē)?guó)內(nèi)醫(yī)療體制所限，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)制約頗多，例如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)的醫(yī)療支付體系等，都給商業(yè)健康的發(fā)展帶來(lái)挑戰(zhàn)。

同時(shí)，專業(yè)健康險(xiǎn)公司還要在成立之初，就要與資產(chǎn)規(guī)模較大、銷(xiāo)售渠道較強(qiáng)，已經(jīng)形成一定市場(chǎng)占有率的成熟壽險(xiǎn)公司和產(chǎn)險(xiǎn)公司短兵相接。而這些公司優(yōu)勢(shì)在于，既可以銷(xiāo)售產(chǎn)壽險(xiǎn)產(chǎn)品又可以銷(xiāo)售健康險(xiǎn)產(chǎn)品，而按照監(jiān)管的要求，健康險(xiǎn)公司則只能銷(xiāo)售健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

慕尼黑再保險(xiǎn)北京分公司健康險(xiǎn)部總經(jīng)理博偉強(qiáng)告訴記者，其他國(guó)家通常只有專業(yè)健康險(xiǎn)公司才能銷(xiāo)售健康險(xiǎn)產(chǎn)品，同樣，如果公司想銷(xiāo)售健康險(xiǎn)就需要建立專業(yè)機(jī)構(gòu)。

但一位接近保監(jiān)會(huì)的人士告訴記者，這樣的政策調(diào)整保監(jiān)會(huì)也曾考慮，但由于現(xiàn)有的專業(yè)公司發(fā)展過(guò)于緩慢，無(wú)法承擔(dān)消費(fèi)者的全部健康險(xiǎn)需求，還需要再積累一段時(shí)間。

換句話說(shuō)，短時(shí)間內(nèi)寄希望于衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境和保險(xiǎn)監(jiān)管環(huán)境的改變，誘發(fā)商業(yè)健康險(xiǎn)的大發(fā)展是不切實(shí)際的，由專業(yè)健康險(xiǎn)公司及更多的由商業(yè)保險(xiǎn)公司締造的健康險(xiǎn)市場(chǎng)還需要依靠保險(xiǎn)業(yè)自身的力量進(jìn)行挖掘。

即便如此，專業(yè)化仍是健康險(xiǎn)發(fā)展必由之路，而組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化，一位從事健康險(xiǎn)多年的人士如是說(shuō)。

他認(rèn)為，目前行業(yè)內(nèi)存在很多誤區(qū)，首先是缺乏專業(yè)的隊(duì)伍和職能部門(mén)進(jìn)行專業(yè)化管理。盡管大部分的公司都在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但僅國(guó)壽、太平洋、平安、泰康等少數(shù)公司設(shè)立了專門(mén)的健康保險(xiǎn)部或醫(yī)務(wù)管理部，很少有公司完全達(dá)到保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，造成行業(yè)內(nèi)人才奇缺。

《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。

這一點(diǎn)也是行業(yè)欠缺的，也是健康險(xiǎn)賠付率居高不下，盈利狀況堪憂，導(dǎo)致公司無(wú)心經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的原因之一。此外，缺乏專業(yè)的數(shù)據(jù)管理、缺乏專業(yè)的信息管理系統(tǒng)都制約著健康險(xiǎn)的發(fā)展。

該人士透露，醫(yī)療信息需要有一整套醫(yī)學(xué)編碼記錄和儲(chǔ)存數(shù)據(jù)，來(lái)記錄到哪里看病、診斷了什么疾病、做了什么治療和檢查、用了什么藥品等等，考慮到醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，保監(jiān)會(huì)把醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼和疾病分類代碼做為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求行業(yè)執(zhí)行，但目前行業(yè)執(zhí)行的情況很不好。

“如果不能標(biāo)準(zhǔn)化編碼處理，幾乎所有的數(shù)據(jù)只能是‘垃圾進(jìn)’、‘垃圾出’，不能形成對(duì)產(chǎn)品定價(jià)、客戶服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理的幫助?！痹撊耸空f(shuō)。