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【關鍵詞】社會保障現(xiàn)狀；社會保障水平；社會保障適度水平
一、我國社會保障水平
本文將用社會保障總給付水平和社會保障各項目的給付水平來衡量我國現(xiàn)有的社會保障水平。通過如下公式1和公式2得到我國社會保障水平如表1所示：社會保障總給付水平=社會保障總支出/GDP×100%(公式1)社會保障各項目的給付水平=該項目的支出/GDP×100% （公式2）從表1中我們可以看出我國社會保障水平除了在2007有10%左右的下降之外，基本上是在5%附近逐年上升的。同時可以看出增長率起伏較大，基本上是一年高一年低，體現(xiàn)了國家政策的不穩(wěn)定性。但均保持在10%～15%之間，屬于可接受范圍。
二、社會保障的適度水平
1．衡量模型。穆懷中教授依據(jù)人口結構理論和柯布道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)，總結出社會保障適度水平測度模型，用以計算一國之內(nèi)，對應其特殊的人口結構和GDP的社會保障適度水平。具體計算方法如下：S = Sa/W ×W/G = Q ×H
S為社會保障水平，Sa為社會保障支出總額，W為總工資收入總額，G為GDP。Q = Sa / W，為社會負擔系數(shù)，即社會保障支出總額占總工資總額的比重；H = W / G，為勞動生產(chǎn)要素投入分配比例系數(shù)，即總工資收入總額占GDP比重。又因為：Q = O+ E + Z + J + M = Oa + Z + J + M，其中，O為養(yǎng)老保險占總工資收入比重，E為醫(yī)療保險占總工資收入比重，Z為失業(yè)保險占總工資收入比重，J為工傷和生育保險占總工資收入比重，M為救濟、優(yōu)撫占總工資收入比重，Oa為老年人口比重。且經(jīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析和驗證，O+E=Oa。所以，
S = ( Oa + Z+ J+ M ) * H
適度上限S上= H ( Oa + Z上+ J上+ M上)
適度下限S下= H ( Oa + Z下+ J下+ M下)
由國內(nèi)外經(jīng)驗和社會保障法規(guī)可知，Z∈（1%，1.5%）、J∈（0.016%，1.5%）、M∈（1%，1.5%）。
2．我國社會保障適度水平。由公式S上= H ( Oa + Z上+ J上+ M上)，S下= H ( Oa + Z下+ J下+ M下)，可以計算得出社會保障水平的適度上限和適度下限（如表1所示）：
表1 1999～2008年我國社會保障水平及適度下、上限
由表一中可以看到，我國社會保障現(xiàn)有水平尚未達到社會保障適度水平下限，且與下限差距較大。主要呈現(xiàn)以下兩個特點：第一，我國社會保障水平基本處于增長狀態(tài)，而且增長率與社會保障適度水平的增長率相當；第二，差異較為穩(wěn)定，基本保持在1.5%～2.5%之間。總的來說。我國起點較低，雖然近年來致力于社會保障制度的建設，但只能與社會保障適度水平保持相同的增長率，而始終未能達到社會保障適度水平下限。
三、政策建議
1．穩(wěn)步提高參保率，擴大覆蓋面。由于財力限制和社會保障水平的剛性(即支付易升不易降)，如果一次性地將所有農(nóng)村居民包含在內(nèi)，則會給國家財政造成過大壓力，導致資金鏈斷裂，社會保障體系的崩塌。我國社保體系還處于完善階段，不可一蹴而就。所以改革應穩(wěn)步進行，不能不顧能力地一味求快，應堅持低起點、高效率的原則，在經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎上穩(wěn)步推進社會保障水平的發(fā)展。
2．擴寬籌資渠道，建立籌資激勵機制。除了增加財政投入和稅收以外，我們應該更多地關注讓社?；鹪鲋档耐緩?。提高社會保險資金的投資回報率以吸引社會對保險基金的投資。國有股權轉讓溢價發(fā)行部分和國有股權的收益部分應提取適當比例劃歸社會保險基金; 土地轉讓費以及高額利潤行業(yè)和個人收入所得稅中也可以拿出一部分來彌補。
3．加強內(nèi)部管理和稽查。對社會保障機構集中授權，垂直管理，以加強對社會保險費征收情況的監(jiān)管、稽查力度。社保費用應由社保經(jīng)辦機構統(tǒng)一征收，且?？顚Ｓ茫乐拐凸賳T個人挪用資金。
參考文獻
[1]劉均．社會保障水平的理論思考[J]．東北財經(jīng)大學學報．2003（5）
【關鍵詞】社會保障水平 適度 農(nóng)民工
一、引言
社會保障是社會穩(wěn)定的重要防線。建立適度的社會保障體系，是社會穩(wěn)定和國家長治久安的重要保證，是社會主義初級階段收入分配制度的重要組成部分，是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的重要內(nèi)容，關系到維護人民群眾的切身利益，關系到改革發(fā)展穩(wěn)定的大局。
我國政府從國情出發(fā)，堅持以人為本，高度重視并積極致力于社會保障體系的建立和完善。隨著改革開放的不斷深化，我國社保覆蓋范圍不斷擴大，基金支撐能力也逐步增強。近幾年全國社會保險覆蓋人數(shù)每年遞增6％左右。
但另一方面，作為最大的發(fā)展中國家，我國人口眾多，經(jīng)濟發(fā)展起點低，區(qū)域間的發(fā)展差距不斷擴大，完善社會保障體系也就成為一項十分艱巨和繁重的任務。社會保障體系的建立健全包括多方面的內(nèi)容，其中制訂合理的社會保障水平是關鍵因素之一。因此，科學測定適度的社會保障水平和我國現(xiàn)階段的社保水平，并做出科學合理地比較和分析，對于我國社會保障制度的建立健全具有重要意義。
二、我國的社會保障水平
從最微觀的角度出發(fā)，社會成員享受社會保障經(jīng)濟待遇的高低程度被稱作社會保障水平，其主要衡量指標是社會保障支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。社會保障水平客觀上存在一個“適度”區(qū)域，過高或過低的社會保障水平都會對社會保障制度自身運行機制和社會經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生不良影響。
1、我國社會保障水平的下限
國內(nèi)曾有學者提出適度社會保障水平的測定模型：
S=Sa/W×W/G=Q?H=0.75（Oa+Z+J+M）
其中S代表社會保障水平，Sa代表社會保障支出總額，G代表國內(nèi)生產(chǎn)總值，W代表工資收入總額，Q代表社會保障支出總額占工資收入總額的比重系數(shù)，又稱社會保障負擔系數(shù)，H代表工資收入總額占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，又稱勞動生產(chǎn)要素投入分配系數(shù)（依據(jù)柯布―道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)，H選定為0.75），Oa為老年人口比重，Z為失業(yè)保障支出占工資收入總額的比重，J為工傷、生育保障支出占工資收入總額的比重，M為社會福利優(yōu)撫支出占工資收入總額的比重。
“根據(jù)國際經(jīng)驗和中國已采取的保障政策，失業(yè)保險支出比重系數(shù)Z一般在1%-1.5%左右，下限選1%為宜；工傷、生育保險支出比重系數(shù)J一般在0.016%-1.5%左右，下限選0.016%為宜；社會福利、社會優(yōu)撫支出比重系數(shù)M一般在1%-1.5%左右，下限選1%為宜?！?/p>
參數(shù)Z、J、M都采用的最小值，因此計算得出的數(shù)據(jù)為社會保障水平的下限值即社會保障水平的最低值，適度的社保水平應稍高于社保下限值。
將各項參數(shù)代入上述公式，得出2004―2006年中國社會保障水平“度”的下限值（見表1）。
表1中國社會保障水平“度”的下限值（2004―2006年）
（資料來源：根據(jù)各年份《中國統(tǒng)計年鑒》整理計算。）
2、我國社會保障水平的現(xiàn)狀
社會保障支出總額占國內(nèi)生產(chǎn)總額的比重反映了一個國家社會保障發(fā)展的深度。社會保障水平“度”的測定公式：S=Sa/G。其中S代表社會保障水平，Sa代表社會保障支出總額，G代表國內(nèi)生產(chǎn)總值。
表2中國社會保障水平（2004―2006年）
（資料來源：根據(jù)各年份《中國統(tǒng)計年鑒》整理。）
依據(jù)表1所示，2004-2006年，我國社會保障水平的下限值分別為9.778%、9.784%、9.987%，也就是表示2004年-2006年我國適度的社會保障水平應該在10%左右。而表2所示，我國實際的社會保障水平分別為：3.122%、3.183%、3.062%。
我國的社會保障水平明顯低于社會保障水平的下限值，實際的社保水平不及社保水平下限值的三分之一。雖然我國社會保障水平逐年都有所增長（2006年除外），但增長速度緩慢，低于社會保障水平下限值的增長速度。這說明我國現(xiàn)階段的社會保障水平低于社會和經(jīng)濟發(fā)展水平。
三、我國較低的社會保障水平成因分析及相應對策
由于統(tǒng)計年鑒中社?？傊С霾]有涵蓋事業(yè)單位和機關人員在這方面的支出，若要考慮到事業(yè)單位和機關的高水平的保障，我國實際的社保水平應有所提高。但數(shù)據(jù)所限，故不展開對這部分的分析與闡述。
1、社會保障覆蓋面依然狹窄，沒有實現(xiàn)全覆蓋
我國的農(nóng)村社會保障亟待發(fā)展。我國社會保障水平如此低，究其原因，最重要的一條就是占全國絕大多數(shù)的農(nóng)村人口并沒有納入社會保障體系中來。同二元經(jīng)濟結構相適應，我國的社會保障體系也呈明顯的二元化特征：在城市，建立了面向全體城市居民的、全面的社會保險制度；在農(nóng)村，則實行家庭保障與集體救助相結合的保障制度。作為現(xiàn)代社會保障體系核心內(nèi)容的社會保險，并未在農(nóng)村建立。迄今為止，各種社會保障體制改革的思路基本上還是以戶籍為基礎的，對于流入城市的農(nóng)民工的社會保障基本上沒有考慮到。我國城鎮(zhèn)失業(yè)保險覆蓋率極其低下，僅覆蓋正式職工，卻將農(nóng)村就業(yè)人員和城鎮(zhèn)非職工人員排除在外。從社會保障費用支出的情況看，占全國總人口80%的農(nóng)民保障支出，僅占全國社會保障支出的11%，而占全國總人口20%的城鎮(zhèn)居民，卻占80%的保障費用。
盡管如此，當前的社會保障還遠遠未能全部覆蓋全部城鎮(zhèn)人口。當前社會保障制度的改革僅限于國有企業(yè)和集體企業(yè)，在一些非公有制的企業(yè)形同虛設，有相當一部分城鎮(zhèn)企業(yè)員工被擋在社會保障安全網(wǎng)之外。
針對上述問題，筆者認為：作為一個農(nóng)業(yè)大國，我國城鄉(xiāng)社會保障制度發(fā)展如此懸殊，不僅嚴重制約著農(nóng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展，也不利于整個社會的和諧與穩(wěn)定。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)村三代同堂的大家庭將在逐漸被核心家庭所取代，農(nóng)村的家庭養(yǎng)老能力也將逐漸減弱。同時，我國已經(jīng)步入老齡化社會，來自于養(yǎng)老和醫(yī)療方面的壓力會越來越大。因此，擴大社會保障覆蓋范圍，將全體社會公民都納入社保已迫在眉睫。
但現(xiàn)實中，農(nóng)村經(jīng)濟薄弱，資金來源沒有充分保障，要在農(nóng)村建立與城市同等的社會保障水平也不實際。而農(nóng)村外出務工人員，他們既是城市的建設者，也有可能成為社會的不穩(wěn)定因素。首先，要解決農(nóng)民工的社會保障問題。根據(jù)農(nóng)民工的需要與制度建設的可能，對農(nóng)民工實行分層保障。最急切的保障項目應當是按照普遍性原則來確立農(nóng)民工的工傷保障制度。從層出不窮的農(nóng)民工傷事故到規(guī)模驚人的農(nóng)民工職業(yè)病群體，以及由此導致的數(shù)不清的勞資糾紛，均決定了針對農(nóng)民工的工傷保障制度應當作為我國最基本的社會保障項目盡快得到確立。其次，有必要建立農(nóng)民工的疾病醫(yī)療保障尤其是大病保障機制。盡管近幾年我國在推行農(nóng)村新型合作醫(yī)療，但是以大病為主的醫(yī)療補償機制有待完善。疾病尤其是重大疾病不僅會導致農(nóng)民工失去工作，而且極易陷入貧困境地，這使得疾病保障成為農(nóng)民工的現(xiàn)實需要。最后有必要為農(nóng)民工建立相應的社會救助制度。它應當包括農(nóng)民工遭遇天災人禍時緊急救濟、特殊情形下的貧困救助、合法權益受損或遭遇不公待遇時的法律援助等。
2、瞞報漏報現(xiàn)象嚴重
參保職工個人一般以本人當月全部工資收入為基數(shù)繳納保險費。單位繳納社會保險費，以本單位工資總額為繳費基數(shù)。職工工資總額是指國家統(tǒng)計局規(guī)定的各單位在一定時期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額，主要包括計時工資、計件工資、獎金、津貼補貼、加班加點工資和特殊情況下支付的工資。
考慮到各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡，國有企業(yè)經(jīng)營效益不好等原因，在保險費的實際征繳過程中，又出現(xiàn)了一個新名詞，即社會保險經(jīng)辦機構核定的繳費工資總額。企業(yè)的繳費工資總額是由企業(yè)上報，并由社會保險經(jīng)辦機構核定的。但是出于逃費的利益動機，企業(yè)少報、瞞報工資總額的現(xiàn)象普遍存在。這樣，社會保險經(jīng)辦機構核定的繳費工資總額又小于統(tǒng)計口徑的工資總額。據(jù)專家推算，社會保險經(jīng)辦機構核定的繳費工資總額約為統(tǒng)計工資總額的90％，繳費工資總額比統(tǒng)計工資總額縮小了10％。由于工資外收入的存在，由于由企業(yè)上報并由社會保險經(jīng)辦機構核定的繳費工資總額小于統(tǒng)計工資總額，與西方發(fā)達市場經(jīng)濟國家相比，我國的保險費基大大縮小了。兩項合并，工資總額縮小了31％左右。如果考慮實物收入部分，差距還要大。
由于管理水平、財務制度遵守程度等的不同，參保企業(yè)的繳費工資總額與統(tǒng)計工資總額的差距，統(tǒng)計工資總額與實際工資總額的差距也不同，有的差距很大，有的差距很小，致使參保企業(yè)的實際費率不一致，負擔也就不一樣，出現(xiàn)“老實的吃虧，不老實的反而沾光”的不正?，F(xiàn)象。不一樣的養(yǎng)老負擔，破壞了市場經(jīng)濟賴以生存的公平競爭環(huán)境，危害了正常的經(jīng)濟秩序。不僅如此，過高的名義費率還直接危及養(yǎng)老保險制度的正常運行，一方面加大了參保企業(yè)逃費的動機，導致收繳難；另一方面，迫使未參保企業(yè)不愿參保，造成擴大覆蓋面的困難。
中國目前的社會保險費征收工作，已經(jīng)形成了由稅務部門和社會保險部門共管的格局。一些地方由稅務機關征收，另一些地方則由社保經(jīng)辦機構辦理。對于究竟應由哪個機構征收，學者和專家之間也存在分歧。社保專家們贊同將社會保險費定義為費，由社保經(jīng)辦機構統(tǒng)一征收。而一些財稅專家則傾向于由稅務機關征收。筆者更傾向于前者。當前針對社會保險的各項管理授權不足、權責不清，應對社會保障機構集中授權，垂直管理，以加強對社會保險費征收情況的監(jiān)管、稽查力度。此外，應加強輿論宣傳，重點宣傳繳費對職工養(yǎng)老、醫(yī)療等各方面待遇的影響，提高企業(yè)和職工對社保的認識，爭取他們的支持和配合，解除他們的思想顧慮，以便社會保險費征收工作的順利開展。
四、結論
改革開放后，中國開始了以市場化為導向的經(jīng)濟體制改革，它的全面與逐步推進使城鄉(xiāng)社會結構發(fā)生了巨大的變化，出現(xiàn)的二元化社會格局也有了弱化和松動的趨勢。但城鄉(xiāng)的差距也逐漸拉大，在社會保障方面更是日趨二元化，由于其與市場經(jīng)濟的不相適應，所以迫切要求國家財政調(diào)整支出結構，加大對社會保障的支持力度，建立與社會主義市場體制相配套的、與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的、新的社會保障體系。
【參考文獻】
[1] 李珍：社會保障理論[M]．北京：中國勞動社會保障出版社，2005.
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[3] 穆懷中：中國社會保障適度水平研究[M]．沈陽：遼寧大學出版社，1998.
關鍵詞 一次性注射器 中藥保留灌腸 臨床效果
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.221
資料與方法
2007～2009年需要保留灌腸治療患者60例,男51例,年齡40～78歲,平均59歲;女9例,年齡17～68歲,平均42.5歲。其中粘連性腸梗阻35例,結腸炎19例,結腸癌根治術后6例。將60例患者分為實驗組和對照組各30例,兩組在性別、年齡、診斷等方面統(tǒng)計學檢驗無顯著差異(P>0.05),有可比性。
方法:①實驗組采用50～100W一次性注射器與一次性保留灌腸管[DRG-B](18號)連接,將煎制好的中藥湯劑或配置好的藥液200ml加溫38～40℃置于治療碗中用一次性注射器抽吸藥液后連接保留灌腸管,排氣,用液體石蠟油充分肛管25～30cm,同時用少量石蠟油涂于肛周,囑患者左側臀高臥位[1]將肛管緩慢插入25～28cm緩慢推注,當注射器內(nèi)藥液注完后斷開注射器與保留灌腸管連接處再次抽取藥液,重復推注。200ml藥液約20～30分鐘注完,藥液注完后再次斷開注射器與肛管連接處,抽取5～10ml氣體將肛管內(nèi)藥液全部推入后保留肛管3～5分鐘后拔出肛管,并囑患者保持左側臥位或膝胸臥位,使藥液在腸內(nèi)充分保留盡可能長的時間。在操作前須認真評估患者,根據(jù)不同年齡、職業(yè)、文化程度做好耐心細致的宣教,使患者了解治療目的、配合方法使其放松心情,取得患著積極配合,對于少數(shù)情緒高度緊張患者在給與耐心宣教同時,在插入保留灌腸管后可囑家屬用按摩耳垂、撫觸頭部等方法來分解患者的注意力減輕其由于緊張造成的腹肌痙攣,減少便意,能有效完成治療。②對照組采用傳統(tǒng)灌腸筒,按《基礎護理學》中操作規(guī)程進行操作。
評價指標:藥液在腸內(nèi)保留時間、患者舒適度滿意度、臨床效果、藥液外溢情況。滿意:感到護士和藹可親操作輕柔無痛苦;不滿意:對治療目的不清楚,緊張,腹痛,便意感強。
保留灌腸效果判斷:①治愈:臨床癥狀消失;②好轉:臨床癥狀減輕;③無效:臨床癥狀無改善。
結 果
藥液在體內(nèi)保存時間實驗組高于對照組,治愈率(治愈和好轉)97%、舒適度滿意度100%,對照組為73%、65%,藥液外溢對照組高于實驗組。
【關鍵詞】社會保險法 立法 評估 展望
【中圖分類號】D922.55 【文獻標識碼】A
改革開放以來，中國社會保險制度逐步打破傳統(tǒng)的“國家―單位”保障體制，進行了大量改革和探索。2010年《社會保險法》的出臺，成為我國社會保險法治的重要里程碑，迄今已逾4年。在黨的十八屆四中全會作出全面推進依法治國若干重大問題的決定之際，對社會保險法治建設取得的成效與進步，理應加以總結。對其存在的問題，也亟需評估梳理，以期為今后法治發(fā)展提供借鑒。
社會保險法治取得的成效
《社會保險法》是社會保險領域的基本法，其出臺和實施是中國社會保險法治建設的重要里程碑。發(fā)展至今，社會保險法治取得的成效可謂空前。
社會保險法制體系有所充實。立法先行是社會保障制度定型、穩(wěn)定的客觀標志，也是建設中國社會保障體系并實現(xiàn)其發(fā)展戰(zhàn)略目標的內(nèi)在要求。①《社會保險法》出臺前，社會保險領域法律空白，僅有三部行政法規(guī)、一些部門規(guī)章，以及其他大量規(guī)范性文件對其加以規(guī)范?！渡鐣ｋU法》出臺后，社會保險法制體系快速充實。為配合《社會保險法》的實施，人力資源和社會保障部先后出臺《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》、《社會保險個人權益記錄管理辦法》、《在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參加社會保險暫行辦法》、《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險費繳納辦法》等部門規(guī)章。在司法解釋方面，最高人民法院于2014年出臺《關于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》。另外，2012年《軍人保險法》的出臺，對于軍人及其家屬的社會保險相關權益保障，起到重要作用。
社會保險保障水平不斷提高。突出表現(xiàn)在三方面：一是社會保險主要項目已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋?！渡鐣ｋU法》實施至今，覆蓋城鄉(xiāng)、勞動者一般居民的社會保險體系框架已經(jīng)形成。基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險均已實現(xiàn)了制度的全覆蓋，應保盡保。
二是認定等機制走向完善。比如，2010年人社部出臺新的《工傷認定辦法》，使得工傷認定更加簡便快捷。再如先行支付機制的完善，人社部于2011年出臺實施《社會保險基金先行支付暫行辦法》，明確申請先行支付的條件、程序和追償?shù)葯C制，使得參保人由于第三人侵權行為造成傷病時，權益保障更加全面完善。
三是保障待遇不斷提升。到2014年，全國企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金已經(jīng)實現(xiàn)十年連續(xù)增加。②提升基本醫(yī)療保險報銷比例和增加門診病種更是成為不少地方為民辦實事的重要內(nèi)容，使得社會保險制度真正造福于民。但也需指出的是，這種待遇調(diào)整大多通過政府行政決策實施，具有非強制性和任意性。
民眾社會保險權利意識明顯增強。社會保險相關話題日益成為公眾討論和媒體關注的熱點、焦點問題。最近，社會保險基金的運營與監(jiān)督、全民免費醫(yī)保、事業(yè)單位養(yǎng)老保險醫(yī)療保險改革等社會保險法相關爭論，更是掀起媒體一波又一波的熱議乃至炒作。社會保險相關爭議不斷增多，因社會保險問題導致的在各地也時有發(fā)生。這從一個側面表明，民眾的社會保險意識不斷增強。社會保險制度的今后改革，將從政府驅(qū)動為主，轉而更多表現(xiàn)出社會民眾驅(qū)動的色彩來。這對中國社會保險的法治水平將提出更高要求。
社會保險法治存在的問題
雖然以《社會保險法》出臺為標志，我國社會保險法治建設已經(jīng)取得長足成效，但仍存在這樣那樣的問題。政策文件作為治理主體依據(jù)的格局并未得到根本扭轉，依法治理的實現(xiàn)仍需假以時日。其問題突出表現(xiàn)在以下方面。
制度空白較多，操作性較為缺失。現(xiàn)有法律行政法規(guī)較為簡單籠統(tǒng)，難以支撐起社會保險制度的設置和運行。2010年出臺的《社會保險法》為社會保險法治建設打下了基礎，自此社會保險專門法律空白的歷史徹底告以終結。但該法內(nèi)容單薄，總共98條，總字數(shù)不足1.1萬字，僅構成社會保險的基本法，大量規(guī)則并未明確下來。僅根據(jù)《社會保險法》文本，需要國務院加以規(guī)定，也即國務院負有制定行政法規(guī)職責的規(guī)定共有11處之多?！渡鐣ｋU法》還在共13處19次提及“國家規(guī)定”來明確相關制度、規(guī)則，跨越該法6章。為全社會普遍關注的社會保險基金的統(tǒng)籌層次與預算、決算，社?；鸸芾砼c監(jiān)督制度、養(yǎng)老保險的各項制度細則，均需要國務院制定行政法規(guī)或主管部門制定部門規(guī)章來解決。顯然，僅靠該法也根本無法實施復雜、精細的社會保險制度。
中國現(xiàn)行的“統(tǒng)賬結合”的養(yǎng)老社會保險（以下簡稱“養(yǎng)老保險”）制度，其設計的初衷是想達到公平與效率的統(tǒng)一，即實施“社會統(tǒng)籌”以實現(xiàn)社會公平，設置“個人賬戶”以促進經(jīng)濟效率。然而，從近幾年的實踐來看，這種制度暴露出了一些不可忽視的問題，使公平和效率兩個目標都沒有能夠得到充分體現(xiàn)。
一、中國現(xiàn)行養(yǎng)老保險制度的公平與效率問題
（一）個人賬戶制度設計欠合理，既不夠公平，也缺乏效率
目前養(yǎng)老保險個人賬戶設計欠合理，權利與義務不對等，效率與公平未能有效結合。其主要表現(xiàn)在以下各方面：
1.養(yǎng)老保險“統(tǒng)賬結合”（指統(tǒng)籌部分進入個人賬戶的基金與個人所繳的基金的結合）的個人賬戶制度在結構上欠合理，即個人賬戶“統(tǒng)賬”不分，不能體現(xiàn)個人賬戶的法律主體地位。市場經(jīng)濟條件下的政府在制定養(yǎng)老保險政策時，必須制定責權明確，產(chǎn)權明晰的養(yǎng)老保險個人賬戶。政府、企業(yè)和個人本是三個不同的經(jīng)濟利益主體，個人賬戶中的“統(tǒng)賬”不分既不能理順職工個人與企業(yè)和政府之間的法律關系，也不能理順企業(yè)與政府之間的法律關系，還不能理順企業(yè)集團內(nèi)部不同經(jīng)濟利益主體之間的法律關系。嚴格來講，企業(yè)按比例上繳的養(yǎng)老保險費應屬于社會統(tǒng)籌基金，是一種公共財產(chǎn)；而個人賬戶應屬于個人基金，是一種私人財產(chǎn)，這兩種基金應嚴格區(qū)別開來，不能混淆。可是，目前，個人繳費比例是 5%，而個人賬戶的建賬（或提取）比例為11%（即按本人繳費工資的11%的數(shù)額建立基本養(yǎng)老保險個人賬戶），這樣，個人賬戶增加了6個百分點，而社會統(tǒng)籌賬戶少收6個百分點。可見這樣的個人賬戶不是一個正規(guī)的個人賬戶，而是一個公私混合賬戶，這里的“個人”就有一點名不符實。
2.按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結合”的養(yǎng)老保險制度規(guī)定執(zhí)行的結果是一定比例的統(tǒng)籌基金（單位按比例劃入個人賬戶的基金）與個人賬戶基金結合形成的個人賬戶不但不能體現(xiàn)參保個人獨立的經(jīng)濟法人地位，而且，一旦因企業(yè)欠繳養(yǎng)老保險費，而在社會保障部門未按規(guī)定記足個人賬戶時，個人有權提出申訴，企業(yè)和政府就成了被告，形成被動的局面。不僅如此，由于企業(yè)全額繳費與企業(yè)欠繳（即由于統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金沒有分開核算，所欠繳部分是統(tǒng)籌基金還是個人基金并不清楚）在記賬上是一個樣（即都按11%比例記賬），從而形成了企業(yè)多繳或欠繳養(yǎng)老保險費在計算職工待遇上不受影響。因為，現(xiàn)行政策沒有因企業(yè)欠繳養(yǎng)老保險費而扣職工個人賬戶的嚴格規(guī)定。這造成了吃社會統(tǒng)籌的“大鍋飯”的現(xiàn)象。
3.從目前制度實際運行情況看，無論企業(yè)多繳費還是職工個人多繳費，按政策規(guī)定賬戶規(guī)模都為1l%，不能擴大，所以，企業(yè)和職工個人都不愿意多繳費，尤其是個人。實際上，個人賬戶只是計算待遇的一種方法，且目前為“空賬”，不是一個實實在在的資本賬戶，這就會導致企業(yè)與職工產(chǎn)生信任危機，不利于基金征繳。
（二）養(yǎng)老保險制度總體設計不夠合理，既損害了公平，也損害了效率
首先是制度分割，覆蓋面窄。由于國家在設計養(yǎng)老保險制度方案時，沒有把機關、事業(yè)單位納入基本養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌范圍，因此，在城鎮(zhèn)三大社會系統(tǒng)組織中的三類人群的養(yǎng)老保險制度各不一樣。機關公務員及全額財政撥款的事業(yè)單位職工的養(yǎng)老保險仍實行由國家財政統(tǒng)包。差額撥款和自收自支事業(yè)單位職工的養(yǎng)老保險雖然實行了社會統(tǒng)籌，個人繳費，但在具體政策和業(yè)務操作上，與企業(yè)的養(yǎng)老保險制度相比存在很大的差異性：（1）基本政策不統(tǒng)一，包括實施范圍、繳費工資基數(shù)（雙基數(shù)）、繳費比例。（2）與企業(yè)的基本養(yǎng)老保險制度不銜接。事業(yè)單位的養(yǎng)老保險只處在社會統(tǒng)籌階段，個人繳費未與計發(fā)待遇掛鉤，還沒有建立職工個人賬戶，人員流動頻繁，而基金無法轉移。（3）養(yǎng)老金計發(fā)辦法與企業(yè)不一致，養(yǎng)老金調(diào)整也不一樣。（4）退休審批權與業(yè)務經(jīng)辦相分離。即退休審批權在人事部門，而業(yè)務經(jīng)辦和養(yǎng)老金發(fā)放在社會保障部門等。城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度也存在著統(tǒng)籌層次低、覆蓋面不高，待遇不統(tǒng)一等現(xiàn)象。部分股份制企業(yè)、“三資”企業(yè)、私營企業(yè)以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織仍游離在基本養(yǎng)老保險制度之外?，F(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度沒有充分發(fā)揮社會保險的“大數(shù)法則”在全社會分擔風險的功能，存在著制度起點上的不公平，阻礙了勞動力的合理流動，影響了經(jīng)濟的發(fā)展和效率的提高。
其次，上述三類人員的養(yǎng)老保險制度引出的三種不同的退休計發(fā)辦法，以及在原行業(yè)企業(yè)“條條管理”體制下，行業(yè)企業(yè)的工資制度改革與計發(fā)比例不配套，即工資基數(shù)按新的工資結構，而計發(fā)比例按老的辦法（國發(fā)104號）等，由此，造成離退休人員養(yǎng)老金差距懸殊過大。具體地說，它引起了“五個差別”：（1）離休和退休之間的待遇差別；（2）在機關退休和在企業(yè)退休以及在機關事業(yè)單位退休之間的待遇差別；（3）先退休和后退休之間的待遇差別；（4）在效益好的企業(yè)退休和在效益差的企業(yè)退休之間的待遇差別；（5）在行業(yè)企業(yè)退休和在地方企業(yè)退休之間的待遇差別。而且，這些差別并沒有體現(xiàn)“權利與義務相對應、公平與效率相結合”的原則。這些待遇上的差別使退休人員相互之間心理不平衡，從而造成制度的公平性不夠，最終導致制度效率受損。
（三）養(yǎng)老保險稅（費）率、社會平均工資差別大，既不利于社會公平的實現(xiàn)，也影響基金收支平衡
首先，稅（費）不統(tǒng)一，社會統(tǒng)籌的基礎平臺扭曲。從各地執(zhí)行情況來看，同一行業(yè)的不同企業(yè)因在不同省份，同一城市的企業(yè)因在不同社保統(tǒng)籌管理體制下參保，其繳納的費率各不相同（在16～30%之間不等），不能為企業(yè)創(chuàng)造一個公平競爭的環(huán)境。此外，在建立個人賬戶的起步階段，個人費率也不統(tǒng)一。在賬戶11%的規(guī)模不變的情況下，個人少繳多繳在計算待遇上一個樣，從而導致不同行業(yè)、不同企業(yè)間職工的不公平。
其次，社會平均工資確定不統(tǒng)一，也不夠科學。目前，社會平均工資的確定是各個社保管理機構以各省、市、縣統(tǒng)計部門提供當?shù)乇灸甓嚷毠て骄べY為依據(jù)自行確定的，這樣，在同一城市里的企業(yè)，因在不同的管理體制下參保，由于統(tǒng)計口徑、統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源不同，社會平均工資也不同，從而使企業(yè)與職工的繳費工資基數(shù)及其退休待遇水平均不一樣。
以上這些差別不僅造成了企業(yè)與企業(yè)之間、職工與職工之間的心理不平衡，挫傷了企業(yè)與職工的繳費積極性，是保險基金收支難以平衡原因之一，而且還嚴重影響了公平與效率的實現(xiàn)。
（四）基本養(yǎng)老金替代率水平的長期目標與近期需要相脫節(jié)
按現(xiàn)行養(yǎng)老保險制度，現(xiàn)行養(yǎng)老金實際替代率水平遠超過當初制度設計時的60%的替代水平，基本養(yǎng)老保險制度“低水平、廣覆蓋”的初始目標難以實現(xiàn)。其原因有二：
第一，部分人員按老辦法計算待遇高。老待遇由三塊組成：（1）基礎養(yǎng)老金，即按職工退休前的工資的一定比例進行計發(fā)（職工退休前一般工資都比較高，打折比例也高，多數(shù)人員按90～95%.有的達到了100%，因此基礎養(yǎng)老金比較高）：（2）津貼與補貼，即各種生活補貼和福利性補貼；（3）調(diào)整養(yǎng)老金。按老辦法計算待遇高的原因：一是基數(shù)高，即在計發(fā)工資基數(shù)上，把崗位技能工資（各行業(yè)崗位技能工資水平都不一樣，有的企業(yè)把職工在職期間的活工資部分帶人了退休）作為退休費計發(fā)的基數(shù)；二是統(tǒng)籌項目繁多。一些福利性的項目如洗理、書報費等都納入了退休金之中。三是待遇調(diào)整幅度大。1994—1999年期間，年年增調(diào)，上調(diào)幅度與我國生產(chǎn)力發(fā)展水平不適應。我國國民經(jīng)濟年增長水平只有7～8%，而養(yǎng)老金增調(diào)一般按上年度職工平均工資增長率的40～80%進行調(diào)整。特別是在原行業(yè)“條條管理”體制下，行業(yè)企業(yè)之間的待遇調(diào)整水平差別大。有的增調(diào)高，有的增調(diào)低，有的年年調(diào)整，有的并非年年調(diào)整?？傊?，企業(yè)工資分配制度改革與新的養(yǎng)老金計發(fā)辦法沒有做到有效銜接。
第二，部分行業(yè)企業(yè)退休人員（特別是在過渡期辦理退休的人員）按新辦法計算待遇亦高。其原因主要是計算指數(shù) （所謂指數(shù)是指職工歷年繳費工資與當?shù)厣鐣骄べY的平均比）的方法不合理。行業(yè)企業(yè)職工1996—1999年的繳費工資是按原行業(yè)職工平均工資進行封頂?shù)?，而計算指?shù)時用地方的社會平均工資，這樣分子大，分母小，得出的指數(shù)就高。國家政策規(guī)定，職工繳費工資不得超過社會平均工資的300%，這一規(guī)定就意味著指數(shù)不能超過3.0.但是有些地方在出臺《并軌方案》時，規(guī)定按地方歷年的社會平均工資計算指數(shù)，而對指數(shù)又不進行封頂和保底（在實際操作中，有的參保人員歷年平均指數(shù)高達10；有的只有0.1，與國家政策規(guī)定的最高繳費封頂目標3.0、最低保底目標0.6相差甚遠），忽視指數(shù)在計算待遇中的重要作用，于是，就出現(xiàn)了過渡性養(yǎng)老金“暴發(fā)戶”現(xiàn)象。對此，我們可以從過渡性養(yǎng)老金計算公式來分析。過渡性養(yǎng)老金的計算公式是：上年度月社平工資×1.2%繳費系數(shù)X指數(shù)X視同繳費年限（即工齡）。由此可知，繳費年限短，計算平均指數(shù)就高，如果指數(shù)不封頂，視同繳費的年限長，那么，退休金會高得離譜。如1999—2000年民航系統(tǒng)的飛行人員退休時，其指數(shù)均在8左右，按新的辦法計算，其月養(yǎng)老金均為2000元左右。
資料來源：勞動和社會保障部社會保險事業(yè)管理局。
上述因政策缺乏效率，且政策過渡沒有作有效銜接，以及操作管理過程不規(guī)范等，使過渡期內(nèi)的離退休人員的養(yǎng)老金水平普遍有所提高，有的甚至出現(xiàn)離退休人員的養(yǎng)老金水平高于在職職工工資水平的倒掛現(xiàn)象，使養(yǎng)老金替代水平近期需要與長期目標相脫節(jié)。但是，筆者做過預測，如按照新的計算方法，過渡期結束后辦理退休人員的待遇水平將大幅度下降，有些企業(yè)已經(jīng)看到了這一發(fā)展趨勢，于是采取積極的補救措施，即為職工建立補充養(yǎng)老保險。從表l中的數(shù)據(jù)情況看，目前替代率高似乎是一個全國性問題，大大高于西方發(fā)達國家25～50%的水平，這不僅嚴重影響在崗人員的工作積極性，而且與我國經(jīng)濟發(fā)展水平亦不相適應。高替代率除違背了公平性原則和制約了國家的競爭力外，還有其他危害：（1）提前退休膨脹；（2）企業(yè)逃稅或逃費；（3）在繳費率和替代率都較高的情況下，企業(yè)一般不愿或無力再為職工建立補充養(yǎng)老保險，使第二支柱、第三支柱養(yǎng)老保險制度沒有發(fā)展空間，導致“三支柱”的養(yǎng)老保險體系呈現(xiàn)“跛足”局面。
（五）管理體制不順對公平與效率的影響
目前，在養(yǎng)老保險制度管理方面存在的主要問題是：管理體制分割、不順，管理責任不明，管理事權不分，社會化管理程度不高，社會統(tǒng)籌割據(jù)等，導致的直接后果是勞動力流動困難，養(yǎng)老基金難以在全國范圍內(nèi)進行調(diào)劑，從而不僅影響社會公平的實現(xiàn)，也阻礙資源配置效率提高。由于統(tǒng)籌層次受地方“塊塊統(tǒng)籌”管理的限制，因此，養(yǎng)老基金不能在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和經(jīng)濟不發(fā)達的貧困地區(qū)進行調(diào)劑，經(jīng)濟發(fā)達的沿海地區(qū)，其養(yǎng)老基金積累已達幾百個億，而老工業(yè)地區(qū)及一些經(jīng)濟不發(fā)達的貧困地區(qū)收不抵支；正因為統(tǒng)籌層次低的原因，有關養(yǎng)老保險具體的改革方案、政策制定和基金的調(diào)劑等問題都是由地方政府決定的，而各地在繳費和待遇標準等具體政策方面千差萬別，致使勞動力跨區(qū)域流動也存在諸多的困難。管理體制方面存在的問題主要包括：
1.養(yǎng)老保險管理體制與其改革要求不相適應?！笆逵媱潯本V要和國務院《關于完善城鎮(zhèn)社會保險體系的試點方案》均明確提出了這一體系的總體目標是：“建立獨立于企事業(yè)單位之外、資金來源多樣化、保障制度規(guī)范化、管理體系社會化的社會保險體系”。目前經(jīng)濟體制改革不僅只是國有企業(yè)改革，而且包括國家機關、事業(yè)單位及科研單位都在進行改革，這就要求建立全國統(tǒng)一的、垂直的社會保障管理體系。雖然中央10號文件和國務院28號文件對社保機構管理體制問題分別作出了“實行系統(tǒng)管理”和“實行省級垂直管理”的表述，但由于種種原因，垂直管理體系沒建立起來。管理體制不順不僅嚴重影響整個經(jīng)濟體制改革的進程和社會保險管理的規(guī)范化，而且，對整個社會保障事業(yè)的發(fā)展也有著負面的影響。
2.中央和地方政府在養(yǎng)老保險管理上的責任不夠明晰。特別是在基金的管理上，從1998年以來，為了解決養(yǎng)老金的拖欠問題，中央財政多次以借款或轉移支付的方式補助地方政府，但許多地方政府把向中央要求資金支持作為解決本地區(qū)資金不足的重要渠道，好像確保發(fā)放的責任在中央。在 1999年補拖欠的過程中，由于中央財政分配不均，還引起一些風波，造成“會哭的孩子有奶吃”的負面影響。有些地方甚至虛報養(yǎng)老基金缺口，以此騙取中央財政的支持。
3.養(yǎng)老保險制度上的“條塊統(tǒng)籌”、“塊塊統(tǒng)籌”管理仍然存在。從“條塊統(tǒng)籌”管理體制看，雖然國務院于1998年9月將行業(yè)統(tǒng)籌移交地方管理，但這種管理是以省級為單位的“條塊統(tǒng)籌”，也就是說，這種管理只不過是從行業(yè)過去的“條條統(tǒng)籌”過渡到了以“條”為主的“條塊統(tǒng)籌”的管理模式罷了。即對省級社會保險部門來說是“塊塊”管理，對行業(yè)垂直管理的性質(zhì)來說還是“條條”管理。如金融、郵政、電信等系統(tǒng)在市、縣、區(qū)的職工，其養(yǎng)老統(tǒng)籌關系在省一級管理；部分交通、中建系統(tǒng)在外?。ㄉ钲?、上海、廈門、重慶等）的職工，其養(yǎng)老統(tǒng)籌關系在湖北省。由此看來，行業(yè)統(tǒng)籌移交地方管理雖然系統(tǒng)統(tǒng)籌的范圍縮小了，但其垂直統(tǒng)籌的性質(zhì)沒有多大的改變。從“塊塊統(tǒng)籌”管理體制看，目前，在全國范圍內(nèi)，多數(shù)地區(qū)還停留在縣、市級統(tǒng)籌，基金管理十分分散，抵御風險能力十分脆弱。90年代以來，盡管國務院多次提出養(yǎng)老保險逐步實行省級統(tǒng)籌，但是直到1997年僅有13個省市實行了省級統(tǒng)籌或建立了調(diào)劑金制度。在中央和國務院強有力推進下，1998年底，約有29個省區(qū)市實行省級統(tǒng)籌或建立省級調(diào)劑金制度，完成了從縣市級統(tǒng)籌向省級統(tǒng)籌過渡的制度變遷。但是省級統(tǒng)籌并沒有能夠解決日益深化的全國性養(yǎng)老支付危機，除廣東、上海等少數(shù)地區(qū)有節(jié)余外，幾乎2／3以上省區(qū)市收不抵支，形成巨額的養(yǎng)老金赤字。盡管從全國來看，養(yǎng)老保險基金積累余額在逐年增長（從1995年的430億元上升到2000年的800億元），但是分布不均衡，70%集中在東南沿海幾個省，由于地區(qū)利益剛性，使畸輕畸重的養(yǎng)老保險負擔得不到有效的調(diào)節(jié)。特別是中央政府無力在全國范圍內(nèi)進行統(tǒng)一調(diào)配、調(diào)劑養(yǎng)老金，也就是說無法解決各地區(qū)養(yǎng)老基金收支能力的差異性和不公平性。這說明省級統(tǒng)籌仍然是“塊塊”，塊塊管理體制成為實現(xiàn)社會養(yǎng)老保險所要求社會公平的天然屏障。總之，“塊塊”和“條塊”的弊端，不僅沖擊了地方養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的正常秩序，造成了勞動力市場的人為分割，阻礙了養(yǎng)老保險社會化管理進程，阻礙了經(jīng)濟的發(fā)展，而且還影響了整個社會保障事業(yè)的順利進行，不利于社會公平與社會效率兩個目標的實現(xiàn)。
4.管理權過于集中。根據(jù)《社會保險費征收暫行條例》規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構既是養(yǎng)老保險費征收的主體，也是養(yǎng)老基金管理的主體，還是養(yǎng)老金發(fā)放的主體。特別是省一級的社會保險經(jīng)辦機構，集行政管理職能和基金業(yè)務管理于一身，即養(yǎng)老保險政策的制定、行政管理與養(yǎng)老保險基金的收、支、管、用都由一個機構承擔，致使養(yǎng)老保險費收繳漏洞多，不能足額收繳。在市場經(jīng)濟條件下，養(yǎng)老保險管理權力集中在一個部門，必然會失去有效的監(jiān)督和控制。這既是滋生腐敗的溫床，又影響工作效率。
5.在社會養(yǎng)老保險管理上沒能真正與企業(yè)經(jīng)營分開，企業(yè)仍代為管理養(yǎng)老保險有關業(yè)務。這種管理方式的危害是：一不利于養(yǎng)老保險各項業(yè)務的社會化管理，二不利養(yǎng)老基金的收繳，特別是養(yǎng)老保險費改稅務征收后，與稅務部汀現(xiàn)行管理不配套，三是責權不明，四是管理效率不高。
二、養(yǎng)老保險管理的公平與效率問題
筆者認為在養(yǎng)老保險業(yè)務操作管理上存在以下主要問題：
1.養(yǎng)老保險主體之間法律關系在操作中受到扭曲。個人賬戶的操作與管理涉及三層法律關系，即政府與企業(yè)、政府與職工及企業(yè)與職工這三層法律關系。但是，由于在養(yǎng)老保險業(yè)務操作管理方面，國家沒有統(tǒng)一的、具體的操作管理辦法，這樣，各省、各地區(qū)之間在其管理上不盡一致，也不規(guī)范。
2.職工個人賬戶轉移難。按照有關政策規(guī)定，職工在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動時，只轉移基本養(yǎng)老保險關系和個人賬戶檔案，不轉移基金。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，除轉移基本養(yǎng)老保險關系和個人賬戶檔案外，還需按規(guī)定轉移職工個人賬戶基金，其轉移金額分兩個部分計算：1996年至1997年底前，只轉移職工個人賬戶中的個人繳費部分的本金加利息；1998年1月1日后，轉移個人賬戶全部本金加利息。這一規(guī)定致使職工調(diào)動工作個人賬戶轉移難，特別是成建制的個人賬戶轉移更是困難重重，難以協(xié)調(diào)。這不僅嚴重影響了勞動力向更有效的地方流動，而且也使職工的權利和利益受到損失。
3.個人賬戶核算不規(guī)范。目前，對個人賬戶的核算僅限于業(yè)務核算，沒有進行會計核算。具體表現(xiàn)為：征繳的養(yǎng)老保險費不進行社會統(tǒng)籌基金與個人賬戶基金的分割，全部作為統(tǒng)籌性的“基本養(yǎng)老保險基金”收入；發(fā)放的離退休人員養(yǎng)老金，也不進行社會統(tǒng)籌基金與個人賬戶基金的劃分，統(tǒng)一作為“基本養(yǎng)老保險基金”支出；通過“基本養(yǎng)老保險基金收入”和“基本養(yǎng)老保險基金支出”科目進行整體混合核算。在這種會計核算體系下，社會保險機構會計信息不能準確反映出職工個人賬戶基金，業(yè)務核算中的個人賬戶基金亦無法在會計核算中得到體現(xiàn)，因此，財務管理無法用具體的資金與個人賬戶基金相對應，導致個人賬戶是有名無實。據(jù)悉，截至2000年底，全國職工個人賬戶“空賬”約2000億元（恐怕實際數(shù)字比這大得多）。
4.經(jīng)辦機構內(nèi)部的業(yè)務操作規(guī)程管理問題。目前，有些經(jīng)辦機構部門在養(yǎng)老保險業(yè)務操作規(guī)程上沒有建立內(nèi)部約束機制，有些社會保險經(jīng)辦機構的內(nèi)部管理方法是：采取由經(jīng)辦人員對參保單位一竿子插到底的管理辦法，即繳費工資的核定、征收、記賬、計發(fā)待遇及養(yǎng)老金的發(fā)放，這種管理方法既不夠科學，也不夠規(guī)范，從而影響公平與效率的實現(xiàn)。
5.養(yǎng)老基金收支結算不規(guī)范。其結果：一是企業(yè)欠繳社會保險機構的養(yǎng)老保險費，二是社會保險機構欠企業(yè)退休人員的養(yǎng)老金，三是有些困難企業(yè)不但不能為其在職工繳納養(yǎng)老保險費，而且，離退休人員的養(yǎng)老金還需要社會保險機構無償墊付。
三、促進實現(xiàn)養(yǎng)老保險制度公平與效率的政策建議
養(yǎng)老保險制度能順利實施及成功的關鍵在于：一是有個好的養(yǎng)老保險制度結構模式，二是建立一個好的籌資模式，三是建立一個好的管理體系，四是建立一個養(yǎng)老基金統(tǒng)一調(diào)配和使用體系。目前，從世界范圍來看，養(yǎng)老保險制度結構、養(yǎng)老保險費的籌集和養(yǎng)老基金的使用及其管理，除少數(shù)國家走兩個極端（如瑞典，個人只繳納少許的費用，大部分由國家負擔，所需費用基本上列入財政預算解決。而智利政府1980年頒布新的養(yǎng)老保險法，強制個人繳納本人工資收入的10%，雇主及單位沒有繳費義務）外，世界上絕大多數(shù)國家的養(yǎng)老保險制度都實行多層次的制度結構體系。養(yǎng)老保險費均由國家、單位和個人共同負擔（包括公務員在內(nèi)），養(yǎng)老保險基金采取統(tǒng)一籌集、調(diào)配、使用和管理。因此，建立統(tǒng)一的、合理的、持續(xù)發(fā)展的養(yǎng)老保險制度，我們可以借鑒國際上通行的做法：建立多層次養(yǎng)老保險制度，以滿足不同收入群體的生活需求。如美國的養(yǎng)老金制度實際上是由三部分組成：政府實行的公共基本養(yǎng)老金計劃，企業(yè)雇主資助的補充養(yǎng)老金保險計劃，個人自愿的養(yǎng)老延期征稅的儲蓄計劃組成的一個混合體制，被稱為“三腳凳”體制。在美國，統(tǒng)一籌集資金，即公務員也應與企業(yè)職工一樣，按規(guī)定繳納養(yǎng)老保險費，建立個人賬戶。除美國以外，德國、日本、澳大利亞等國家的公職人員都須盡繳費義務，其中最具代表性的澳大利亞，其養(yǎng)老保險模式也可以給我們以啟示。澳大利亞現(xiàn)行養(yǎng)老保險制度主要由基本養(yǎng)老保險制度和補充養(yǎng)老保險制度組成。其中，基本養(yǎng)老保險制度在澳方稱之為社會保障養(yǎng)老金制度，這一制度覆蓋范圍是澳大利亞全體公民，還包括在澳大利亞居住10年以上的外籍人員。資金全部來源于稅收。養(yǎng)老金計發(fā)標準約為職工平均收入的25%，但是每年根據(jù)消費品物價指數(shù)上漲而進行調(diào)整。補充養(yǎng)老保險制度被稱之為退休金保險制度。1983年以前，主要在政府公務員和“白領”職工中實行。1986年，澳大利亞政府通過立法，在全國強制實施補充養(yǎng)老保險制度，除個人（包括公務員在內(nèi)）按規(guī)定繳納養(yǎng)老保險費外，還規(guī)定雇主可以為雇員繳納其工資收入3%的補充養(yǎng)老保險費，建立補充養(yǎng)老保險個人賬戶，實行完全積累。繳費費率逐年提高，2002年已提高到了9%.為鼓勵雇主為雇員建立和繳納補充養(yǎng)老保險，澳大利亞實行稅收優(yōu)惠政策。澳大利亞的公司所得稅稅率為20～47%，如雇主為雇員繳納補充養(yǎng)老保險費后稅率可降為15%.雇主如不繳納補充養(yǎng)老保險費，除不再享受現(xiàn)有的稅收優(yōu)惠政策外，還要由稅務局征收退休保證稅，1993年議會又通過了《退休金行業(yè)監(jiān)督法》，對補充養(yǎng)老保險基金的管理和監(jiān)督作了詳細規(guī)定。除此之外，對建立多層次的養(yǎng)老保險體系問題，近幾年來，世界銀行根據(jù)各國的實踐經(jīng)驗，建議養(yǎng)老保險實行“三支柱模式”，其主要內(nèi)容為：
第一支柱：強制性的基本養(yǎng)老金。目的是保障退休人員的最低生活標準，以減少老年貧困的現(xiàn)象與程度，起著收入再分配的作用?；I資方式多數(shù)國家實行社會保障稅。
關鍵詞公平 效率 社會保障制度
文章編號1008-5807（2011）05-149-01
在《現(xiàn)代漢語詞典》中,對“公平“一詞的解釋是:處理事情合情合理,不偏袒哪一方。而“效率”指的是單位時間內(nèi)完成的工作量。由此可見公平注重的是一件事情的合理發(fā)展，而效率則是追求一件事情的快速發(fā)展。我國在發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟的時候走了一條效率優(yōu)先兼顧公平的道路，并取得了舉世矚目的成績。然而，這條道路在我們發(fā)展中國特色的社會保障制度中是行不通的。發(fā)展社會保障制度我們必須堅持公平優(yōu)先，兼顧效率，在不同的社會保障制度中兩者的協(xié)調(diào)比例可以不一致。
筆者之所以提出以上觀點，原因主要有以下六點：
1、從社會保障制度的目標和宗旨看。國家之所以建立社會保障制度，是希望通過保障，改善國民生活、增進國民福利來實現(xiàn)整個社會的和諧發(fā)展。這就從根本上決定了社會保障制度要堅持公平，只有首先處理好公平問題，才能最終促進社會的和諧發(fā)展。否則，社會保障制度就實不符其名了。
2、從中國的社會發(fā)展目標看。中國現(xiàn)階段的社會目標是構建一個和諧社會，而民生問題則是實現(xiàn)這一目標需要重點考慮的問題。2008年總理40頁的《政府工作報告》中有9頁談及民生問題。其中，社會保障制度的發(fā)展與完善被擺在一個突出的位置。如，報告中指出通過社會保障措施來緩解低收入居民的壓力，在全國范圍內(nèi)加大對農(nóng)村最低生活保障制度的財政支持等。由此可以看出，社會保障制度在實現(xiàn)社會和諧發(fā)展中的重要作用，與此同時，報告中又提出必須堅持把人民群眾的根本利益作為一切工作的出發(fā)點和落腳點，努力改善人民生活，使全體人民共享改革發(fā)展成果，從這一點又可以看出社會保障制度的發(fā)展必須把公平放在首位。
3、從經(jīng)濟、財政實力現(xiàn)狀分析。一個國家社會保障制度的建立與發(fā)展是需要堅實的經(jīng)濟基礎和雄厚的財力支撐的。我國現(xiàn)階段的經(jīng)濟發(fā)展水平雖在不斷提高，但對于社會保障制度的財政支援卻是心有余而力不足的。以新農(nóng)村合作醫(yī)療為例，2006年的一個調(diào)查研究表明，被調(diào)查的1320戶農(nóng)戶中，僅有43．6%的得到過補償，還有56．4%的農(nóng)戶是沒有得到補償?shù)?。究其原因，除了制度結構不完善外，最重要的就是國家和政府的財政支出不足，制度動作基金嚴重潰乏。而社會保障制度要追求效率就勢必需要一個強大的財力支持。所以在這種狀況下，尋求社會保障制度的的高效快速發(fā)展只能成為一種空想。這也從反面論證了我們只能聚焦公平。只有這樣才能獲得社會保障制度的發(fā)展并實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
4、正如中國第一大通訊公司――中國移動公司的宣傳廣告所言：網(wǎng)大優(yōu)惠大！社會保障制度的發(fā)展也是如此。如果我們能將社會保障制度在全社會范圍內(nèi)公平推廣，讓每一個人都能夠享受到社會保障制度的福利，那么整個制度的推廣和實行障礙就將大大減少，一些不必要的費用如退保費、轉保費等就可以大大節(jié)省，社會保障相關機構的工作也將更加簡便和流水線化，工作效率也將大大提高。堅持公平優(yōu)先，兼顧效率可以實現(xiàn)社會保障制度以公平促效率的良性發(fā)展。
5、若一味追求效率而忽略公平，結果只會是得不償失。人們選擇加入社會保障機制，是因為他們相信在他們遇到相關問題時，社會不會拋棄他們，會給他們提供一個很好的保障環(huán)境。設想，社會保障制度堅持效率至尚，那些原本對此充滿期待與信任的人們不會擁護這一制度嗎？答案顯然是否定的。堅持效率優(yōu)先只會挫傷他們積極性進而導致對社會保障制度的不信任。所以我們只能堅持公平優(yōu)先。
6、在我國社會保障制度主要包括社會救助、社會保險、社會福利和社會優(yōu)撫四大內(nèi)容。它們有著各自的目標和宗旨。社會救助是對遭受自然災害、其他不幸事故的受害者及不是由主觀原因引起貧困的人群提供物質(zhì)幫助的制度。社會保險是指國家通過立法建立起來的為勞動者在遭遇經(jīng)濟和社會風險事故，如年老、疾病、生育、失業(yè)、傷殘時提供收入補償，從而保障其正常生活的社會保障制度。社會福利廣義為是國家社會為改善和提高全體社會成員的物質(zhì)和精神生活所舉辦的項目。而社會優(yōu)撫，是針對軍人及其家屬所建立的社會保障制度，是指國家和社會對軍人及其家屬所提供的各種優(yōu)待、撫恤、養(yǎng)老、就業(yè)安置等待遇和服務的保障制度。它們四者運行的資金來源也各不相同，社會救助資金主要來自國家財拔款和社會各界的捐贈；社會保險的資金一般由國家，企事業(yè)單位和個人共同承擔；社會福利和社會優(yōu)撫的資金則主要來自國家財政拔款。鑒于它們之間的這些區(qū)別，我認為在發(fā)展它們的時除了要堅持公平優(yōu)先，兼顧效率，還應對公平與效率實行不同的協(xié)調(diào)比例。從我個人角度看，按公平的受重視程度由大到小順序，四者的排列應該為：社會福利、社會求助、社會優(yōu)撫和社會保險。
綜觀以上幾個方面，所以筆者認為我國在發(fā)展中國特色社會保障制度的過程中必須堅持公平優(yōu)先，兼顧效率，在不同的社會保障制度中兩者的協(xié)調(diào)比例可以而且應該是不一致的。
參考文獻：
[1]鄭功成，等．中國社會保障制度變遷與評估.北京：中國人民大學出版社，2002.
[2]高書生．社會保障制度何去何從.北京：中國人民大學出版社，2006.
[3]鄭功成．科學發(fā)展與共享和諧：民生視角下的和諧社會.北京：人民出版社，2006.
（一）公平與效率相權的建制理念
價值理念及政策取向是社會保障制度設計的基礎和前提，公平、效率與社會保障制度建設密切相關?；ブ⒈Ｕ瞎绞巧鐣Ｕ鲜聵I(yè)追求的固有特性、目標、本質(zhì)和核心。而效率是社會保障制度正常運行的物質(zhì)保證，對社會保障制度的實施產(chǎn)生重要影響。尋求公平與效率的統(tǒng)一是社會保障制度的核心建制理念。然而實踐中關于何者優(yōu)先或傾向于何者的選擇往往對社會保障制度模式選擇起決定性作用。效率優(yōu)先往往更加強調(diào)社會保障制度對經(jīng)濟體制改革的配套作用，而公平的價值取向更加傾向于將社會保障制度視為最重要的社會政策之一，關系到民生問題。
第一種觀點，更加關注社會保障制度建設的效率性，強調(diào)效率優(yōu)先兼顧公平。他們提出社會保障改革的基本方向是：其一，要注重鼓勵個人勞動的激勵系統(tǒng)的有效性；其二，要強調(diào)保持較高的積累率；其三，要重視與其他社會經(jīng)濟改革的相互配合。周小川認為，社會保險與個人賬戶模式相比存在許多內(nèi)在的缺陷和弊端，因此社會保險只是一種金融產(chǎn)品，其中一些產(chǎn)品雖然可以在規(guī)避特定風險方面發(fā)揮積極作用，但激勵性不夠，在社會保障體系中只能發(fā)揮輔的職能。具體到社會保障模式選擇與方案設計時，建議應建立以個人賬戶為主導的分層次社會保障模式，以企業(yè)集團為突破口推進個人賬戶模式。他強調(diào)社會保障制度與維持激勵及儲蓄之間的關系，其觀點具有明顯的效率傾向。（周小川，2001）
第二種觀點則不同，認為社會保障制度一定是天然地追求社會公平，而市場經(jīng)濟是天然追求效率。在社會保障制度改革的過程中不能過分強調(diào)效率優(yōu)先兼顧公平，應當確立公平優(yōu)先兼顧效率的價值取向。并認為中國需要用公平與發(fā)展的理念去建設新的社會保障制度，同時強調(diào)責任共擔、官民結合、多層次與多元化相結合對于新制度的確立和未來發(fā)展至關重要（鄭功成，2001）。公平優(yōu)先，兼顧效率應是我國目前和今后一段時間社會保障制度的政策取向（郭殿生，2003）。
但大量研究文獻關于社會保障模式的建制基礎更加突出效率傾向，提出“效率優(yōu)先、兼顧公平”的思想基礎，曾一度成為社會保障制度改革的主導原則。不過，在我國當前條件下，隨著社保理論的完善以及改革實踐發(fā)展，人們逐步開始強調(diào)公平的價值取向。公平與效率何者優(yōu)先的問題正如西方經(jīng)濟學中凱恩斯主義和經(jīng)濟自由主義兩種經(jīng)濟思潮的相互交替。
（二）制度建立的原則問題
武漢大學社會保障研究中心李珍教授認為，中國過渡時期社會保障體系的制度建設和完善，只能適應過渡時期社會發(fā)展的實際狀況。在社會的過渡轉型時期，政府有效地發(fā)揮作用十分關鍵，同時應堅持社會保障制度的基礎性、差異性和過渡性原則 （李珍、萬明國，2004）。
時任職于武漢大學的鄭功成教授在論述制度建立原則時提到，中國合理的社會保障制度應該滿足如下條件：一是建立市場經(jīng)濟體制的需要相適應；二是充分考慮中國的國情與國力；三是能夠在改善國民福利的同時努力避免社會保障的財務危機（鄭功成，1997）。
國務院發(fā)展研究中心葛延風認為，考慮到當前體制的問題、經(jīng)濟與社會發(fā)展的長期需要、保障廣大人民群眾基本生活安全的需要、中國經(jīng)濟體制完善的需要、多種經(jīng)濟成分共同發(fā)展以及勞動力市場化的需要、城市化與工業(yè)化的趨勢，以及中國經(jīng)濟的現(xiàn)實以及社會保障制度本身的特點，未來社會保障制度改革和發(fā)展的基本目標應當明確定位于廣覆蓋、低水平、可持續(xù)和促發(fā)展。無論是體系框架設計，還是特定保障項目的制度設計，都應遵循這一基本目標（葛延風，2004）。陳清泰也認為，模式的選擇一定要確保其能夠?qū)崿F(xiàn)廣覆蓋、可持續(xù)并能夠為改革和發(fā)展提供支持的目標（陳清泰，2000）。
還有一些觀點，如適度原則、目前利益與長遠利益相結合的原則、層次性與專用性、整體性原則、動態(tài)性與開放性原則。根據(jù)以上原則建立一種包括農(nóng)村和城市社會保障兩大塊的多元協(xié)調(diào)模式（張映芹，1999）；以及法制化原則，普遍加區(qū)別原則，合理負擔、權利與義務對等原則以及與實際國情相結合原則瀏宇、楊勝軍，2002）。
（三）關于社會保障制度模式的設計類型
制度模式構建的整體思考的論述一般有如下提法：第一，保險型社會保障模式（強制保險為主，自由保險為輔），合理界定政府、企業(yè)、個人在社會保障體系中的責權利（鐘偉、葛玉良，2C00）。第二，社會保險+社會救助型。認為中國的社會保障模式是一種兼顧公平與效率的社會保障模式；應當以社會保險和社會救助為重點推進我國社會保障制度建設；應當是一種城鄉(xiāng)整合的社會保障模式，并逐步實現(xiàn)社會保障基本制度形式和待遇水平的城鄉(xiāng)銜接；應當是一種與傳統(tǒng)特色合理結合，基于傳統(tǒng)保障特色基礎上的現(xiàn)代社會保障制度（李迎生，2004）。還有一種類似的提法，即“附合保險型”模式，以社會保險為主，以社會福利為輔，以社會救助為補充，個人企業(yè)政府責任共擔的社會保障制度。（吳施楠、季怡紅等）；第三，保險型+儲金型社會保障模式（吳春， 2004）。第四，社會保險+ 群眾互助+家庭保障相結合 （葛壽昌，1995）。第五，商業(yè)保險+社會救助型（劉玉珂、王然，2002）。第六，自助型（強制儲蓄型）社會保障模式（朱佳俊，2002）。第七，家庭保障+現(xiàn)代社會保障制度。人民大學鄭功成教授認為，我國現(xiàn)階段的合理選擇目標應是以家庭保障為基礎的一種新的混合型的、現(xiàn)代保障與傳統(tǒng)保障相結合的社會保障制度。由于傳統(tǒng)保障所獨具的精神保障功能與現(xiàn)代保障相互補充，所以在我國社會保障制度建設與改革中，應當將現(xiàn)代保障方式 （主要是指它的優(yōu)越物質(zhì)保障功能與實現(xiàn)方式）與傳統(tǒng)保障特色（主要是指它的精神保障功能與實現(xiàn)方式）合理地結合起來。這不僅是鑒于工業(yè)化國家的經(jīng)驗教訓，更是基于我國經(jīng)濟社會發(fā)展的現(xiàn)實需求（李迎生，2003）o第八，社區(qū)社會保障模式，它包括社會保險、社會救助、社會福利三項內(nèi)容，并全方位發(fā)展社區(qū)教育、衛(wèi)生和環(huán)境保護（劉桂芝，2002）。第九，多層次、多元協(xié)調(diào)模式。依據(jù)社會保障制度的內(nèi)在要求，結合中國生產(chǎn)力水平差異大、多種所有制結構并存、地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡等現(xiàn)實國情，中國應該建立多元協(xié)調(diào)模式的社會保障制度（任保平，1998）。
當然，學者們以上歸類有時并不相互排斥，只是由于角度和強調(diào)重點不同，描述亦有不同（覆蓋范圍、基本特征、籌資模式、管理體制等方面）。
二、關于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌社會保障模式選擇
（一）城鄉(xiāng)社保制度銜接
實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度是長期發(fā)展目標，但需要統(tǒng)籌安排。通過一種過渡性的制度安排，在目前完全割裂的城鄉(xiāng)二元社會保障制度之間構建一種銜接模式，為將來建立城鄉(xiāng)一體化的社會保障制度創(chuàng)造條件（樊小鋼，2004）。
第一種觀點，在城鄉(xiāng)社會保障制度建設中通過建構一種作為過渡形態(tài)的“三元社會保障模式”，以突破二元社會保障體系的固有框架，為進一步實現(xiàn)社會侏障體系的城鄉(xiāng)整合做好準備（李迎生，2002），建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障制度不僅勢在必行，而且具有現(xiàn)實可行性（景天魁，2004）。由于中國工業(yè)化與城鄉(xiāng)社會結構轉型的特殊性，目前城市實行的養(yǎng)老保險的第一支柱與醫(yī)療保險的大病統(tǒng)籌以及最低生活保障等可設計為城鄉(xiāng)共享項目，其他方面或項目則可根據(jù)城鄉(xiāng)實際保持一定差異。目前的改革可以以社會保險制度為重點，在加快城市企業(yè)職工社會保險制度的規(guī)范化改革的同時，采取措施將鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、進城農(nóng)民逐步納入社會保險的覆蓋范圍，并使之最終與前者統(tǒng)一。在農(nóng)村，則構建一種既和目前實際吻合，又便于未來與城市整合的社會保障制度框架。未來在基本養(yǎng)老、大病醫(yī)療、最低生活保障等保障項目可實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一，而其他項目仍可保留一定的城鄉(xiāng)差異（李迎生，2002）。這種關于過渡制度安排的類似觀點還有，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障制度從建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的最低生活保障制度、公共衛(wèi)生和大病統(tǒng)籌制度著手，逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障新體系（景天魁，2004）。
第二種觀點，農(nóng)村社會保障制度建設的“三部曲”，即轉型模式、市場模式和目標模式。轉型模式就是指在各種物質(zhì)條件不成熟的條件下，提出以家庭保障為主，根據(jù)地區(qū)發(fā)展水平差異，發(fā)展社會救助（貧困地區(qū)）或社會保險／商業(yè)保險（較富裕地區(qū)）的模式。市場模式就是以“家庭和福利機構”為依托，政府倡導的 “個人責任”制、強制儲蓄型社會保險為基礎，商業(yè)保險為主導，社會救濟等保障方式為補充的儲蓄保險主導型社會保障制度模式。目標模式社會保障制度的目標模式應是城鄉(xiāng)一體化的統(tǒng)一模式，即建立以政府參與的、社會互濟性強的社會保險為基礎，商業(yè)保險為主導，其他保障形式為補充的保險主導型社會保障模式（楊翠迎，2002）。
第三種觀點，城鄉(xiāng)分割的社會保障政策。這種觀點中包含了以下兩個方面，其一是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障政策，從長遠來看是短視國策。基本不贊同在農(nóng)村建立政府主導的社會保障政策。理由是城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展高度不平衡，統(tǒng)一社保在經(jīng)濟上不可行；在中國農(nóng)業(yè)人口中建立社會保障制度，對于向提高這些產(chǎn)業(yè)的人工成本并進而嚴重削弱中國勞動力密集產(chǎn)業(yè)的國際競爭力；另外，這也違背當前小政府、大市場的世界改革潮流（陳平，2002.其二是，在農(nóng)村建立與城市截然不同的社會保障制度模式。在今后相當長的歷史時期中，“補救模式”仍然應當是我國農(nóng)村社會保障的主要形式；中國城市社會保障制度的改革應加強統(tǒng)一的社會保障行政管理，明確多元化的責任。（周弘，1996）
第四種觀點，從“二元到三維”的目標模式?！叭S模式”的基本框架由三個層次構成：一是建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的統(tǒng)一的法定的基本保障。基本保障由城鄉(xiāng)社會福利、城鄉(xiāng)社會救助和城鄉(xiāng)優(yōu)撫安置或城鄉(xiāng)居民最低生活保障制度組成，全體中華人民共和國公民都有權享受，它保障全體公民在生命波折期最基本的生活需要。二是建立?。ㄊ校┘壗y(tǒng)籌的補充保障。該層次的保障水平略高，作為基本保障的補充，保障范圍包括所有企業(yè)和事業(yè)單位的職工及政府公務員。三是建立以商業(yè)性保障為主的附加保障。附加保障屬自愿性質(zhì)，主要為那些不滿足于基本保障和補充保障的經(jīng)濟收入較高的公民提供保障。（王國軍，2000）
作為城鄉(xiāng)社保制度統(tǒng)籌發(fā)展的重要內(nèi)容，關于農(nóng)民工社會保障制度設計，也存在截然不同的看法。農(nóng)民工社會保障制度的“統(tǒng)”或“獨”。“獨”派往往基于農(nóng)民工與市民以及傳統(tǒng)農(nóng)民的工作、職業(yè)性質(zhì)和需求的區(qū)別，建立獨立于城市和農(nóng)村的不同社保模式（袁志剛、李迎生等）。而“統(tǒng)”派又有將其納入城市社保體系和農(nóng)村社保體系之分。蔡吩認為，應該把他們納入到城市居民的保障體系，這樣有利于形成共通的社會責任感（蔡防，2003）。而另一種觀點則認為，建立獨立的農(nóng)民工社會保障制度或者把農(nóng)民工納入城市社會保障體系不具有理論和操作的可行性，解決農(nóng)民工的社會保障問題可性的辦法是將農(nóng)民工納入農(nóng)村社會保障體系暢立雄，2003）。
[關鍵詞] 會陰按摩；無保護接生技術；Apgar評分；產(chǎn)瘤；新生兒頭皮血腫
[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）07（a）-0178-03
會陰是指位于陰道口和之間的楔形軟組織，厚3～4 cm，妊娠后期會陰組織變軟，具有很大的伸展性，分娩時可達6 cm。初產(chǎn)婦分娩時因會陰體局部承受的壓力較大，極易發(fā)生撕裂傷。會陰按摩能增加陰道肌肉組織的柔韌性和彈性，使盆底肌肉放松，從而降低分娩時會陰裂傷的風險，縮短產(chǎn)程，減少出血。無保護接生技術是近年提出的助產(chǎn)新技術，其核心理念為助產(chǎn)士的手不再向胎兒頭部和（或）會施壓，而是順其自然，盡量減少醫(yī)療干預[1]。本研究回顧性分析2013年1～12月在本院自然分娩的200例非高危初產(chǎn)婦的臨床資料，以評價會陰按摩聯(lián)合無保護接生技術對母嬰結局的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
連續(xù)選取入住本院陰道自然分娩的200例非高危初產(chǎn)婦，年齡18～35歲，孕37～42周，單胎，頭位，無陰道分娩禁忌證。將其隨機分為實驗組和對照組，每組各100例，兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
實驗組：當產(chǎn)婦宮口開大9 cm，開始進行會陰按摩。消毒外陰后，助產(chǎn)士右手戴無菌手套，在宮縮時右手食指和中指輕輕置入會陰體部至手指第二關節(jié)處，從3點到9點以順時針方式環(huán)形按摩，宮縮間歇時繼續(xù)按摩3～5次，直至宮口開全[2]。胎頭撥露后常規(guī)消毒鋪無菌巾，宮縮時助產(chǎn)人員左手五指分開置于胎頭位置，適當施壓，防止胎頭過快娩出，無需用手托壓會陰。當胎頭著冠時，指導產(chǎn)婦在宮縮時張口哈氣，不要用力，在宮縮間歇期利用腹肌的力量緩慢地讓胎頭滑出，繼而娩出前肩，輕抬后肩娩出胎兒，視會陰情況，將包住陰道口四周的皮膚向內(nèi)輕推，以減輕對胎頭娩出的阻力，必要時行會陰側切術。
對照組采用傳統(tǒng)接生方法，不進行會陰按摩，當胎頭撥露使會陰后聯(lián)合緊張時，助產(chǎn)士右手五指分開，利用手掌大魚際肌頂住會，宮縮時向上內(nèi)方向托壓，左手按壓胎頭，順應胎方位及分娩機轉娩出胎兒，必要時行會神經(jīng)阻滯麻醉加會陰側切術。
1.3 評價指標及診斷標準
觀察并記錄兩組產(chǎn)婦分娩時第二產(chǎn)程時間、會陰情況、產(chǎn)時及產(chǎn)后2 h出血量、新生兒Apgar評分、頭部是否有產(chǎn)瘤或頭皮血腫形成。
會陰裂傷診斷標準[3]具體如下。完整：會陰無裂傷；Ⅰ度裂傷：陰道黏膜，會皮膚，小前庭黏膜有破裂，未傷及肌肉層，出血少；Ⅱ度裂傷：傷口比Ⅰ度深長，傷及骨盆底肌肉和筋膜，未傷及括約??；Ⅲ度裂傷：傷口向下擴展，外擴約肌斷裂。新生兒Apgar評分標準[4]具體方法見表1。
表1 新生兒Apgar評分標準
1.4 統(tǒng)計學處理
本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況、第二產(chǎn)程時間及出血量的比較
實驗組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間短于對照組，產(chǎn)時出血量及產(chǎn)后2 h出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P
表1 兩組產(chǎn)婦一般情況、第二產(chǎn)程時間及出血量的比較（x±s）
2.2 兩組產(chǎn)婦會陰情況的比較
實驗組產(chǎn)婦的會陰完整率高于對照組，Ⅰ、Ⅱ度裂傷及側切率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P
表2 兩組產(chǎn)婦會陰情況的比較[n（%）]
2.3 兩組產(chǎn)婦新生兒結局的比較
實驗組新生兒的產(chǎn)瘤形成率及新生兒頭皮血腫率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P
表3 兩組產(chǎn)婦的新生兒結局的比較
3 討論
3.1 會陰按摩聯(lián)合無保護技術可改善產(chǎn)婦結局
會陰側切、裂傷、水腫是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的主要不良事件[5]，自然分娩時當直徑約10 cm的胎頭和胎體從產(chǎn)婦的陰道娩出時，臨床65%以上的產(chǎn)婦會陰會有不同程度的損傷，嚴重時可影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和心理，因而需要行會陰切開術[6]。隨著人們生活水平的提高，新生兒體重的增加，使會陰側切率呈上升趨勢[7]。本研究結果顯示，會陰按摩聯(lián)合無保護接生技術能夠降低會陰側切率，減輕會陰損傷程度，縮短第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)時及產(chǎn)后出血，其機制可能為傳統(tǒng)的會陰保護中，助產(chǎn)士在胎頭撥露時用力向內(nèi)向上托壓會陰體和胎兒頭部，使胎頭仰伸受阻，胎頭在宮縮及保護會陰的雙重壓力下，將壓力轉向陰道，造成陰道壁及會陰裂傷、水腫及出血[8]。會陰按摩增加了陰道內(nèi)肌肉組織的柔軟性和彈性，降低了產(chǎn)婦分娩過程中產(chǎn)道與盆底肌肉因擴張而引起的疼痛感，促進、陰道、區(qū)松弛，促使胎頭下降，縮短第二產(chǎn)程[9]。在此基礎上無保護接生技術助產(chǎn)士雙手置于胎兒頭部，在胎頭娩出過快時給予適當壓力，但并不托壓會陰，讓胎頭進一步充分擴張會陰，順應胎兒娩出的生理過程，減少了會陰水腫、裂傷和出血的風險，使分娩更輕松。
3.2 會陰按摩聯(lián)合無保護接生技術對新生兒結局無不良影響
國內(nèi)無保護接生技術的研究集中于母體指標，對新生兒結局的影響尚未見報道[10]。產(chǎn)瘤是指分娩過程中胎頭在盆腔受壓，頭皮血液循環(huán)障礙，先露部發(fā)生水腫。如水腫得不到解除，頭皮毛細血管破裂，則形成血腫。兩者的區(qū)別在于后者一般不超過顱逢，有時伴有硬腦膜膨出，危及新生兒生命。本研究結果顯示，兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但可降低產(chǎn)瘤及新生兒頭皮血腫的發(fā)生率，從而顯著改善新生兒的結局，提高圍生兒的生存質(zhì)量。這可能與實驗組第二產(chǎn)程時間縮短，分娩時助產(chǎn)士的手對胎頭的壓力相對減少有關。但本研究入選產(chǎn)婦均為低危產(chǎn)婦，且樣本量偏小，有待擴大樣本，進一步比較。
3.3 操作時注意事項
操作過程中應注意觀察胎心音及羊水情況，嚴密觀察宮縮及產(chǎn)程進展。
會陰按摩時間以0.5 h為宜[11]，切勿過長，按摩時手法輕柔，用力均勻，避免損傷陰道及引起會陰水腫。
無保護接生技術強調(diào)不托壓會陰，但具體實施存在較多的細微差別，有待進一步規(guī)范。
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2012年12月4日廣州國藥會，琶州會展中心人潮洶涌，從二層展館向下看，讓人聯(lián)想到蟻穴里的螞蟻，醫(yī)藥保健品行業(yè)內(nèi)各類人匯聚于此，共享交流盛會，筆者親歷其中，特述其中的三點現(xiàn)象。
1、藥店采購來了
筆者公司的一些客戶是藥店的，他們來展會上找產(chǎn)品；在公司展位上，也收到了一些藥店采購的名片。藥店直接來展會上采購，其目的非常明確，就是想減少中間流通環(huán)節(jié)，追求更高的利潤。一位藥店老板傾訴：“這些年店鋪租金上漲、人工工資上漲，逼著我們找出路，我們來展會看看有沒有合適的產(chǎn)品?！?/p>
2、電商采購來了
筆者在公司展位上停留的時間里，不只一家做網(wǎng)購的電商，而是四五家電商前來咨詢。一位電商透露——蛋白粉、魚油等產(chǎn)品，他們在網(wǎng)上一天能賣幾十瓶。網(wǎng)上賣保健品，早已不是新聞，一些知名廠家早已開通了淘寶商城，網(wǎng)購的前景被眾人看好，電商采購將是一個不可忽視的群體。
3、經(jīng)銷商想避開大包商
在展會中碰到一位醫(yī)藥公司的采購，他說道，“要直接找廠家拿產(chǎn)品，不想從大包商手里拿貨?！边@可以說代表了廣大經(jīng)銷公司的心聲。
無論是藥店采購、電商采購、還是經(jīng)銷商們，其意圖顯而易見，就是想——流通環(huán)節(jié)少一些、產(chǎn)品價格低一些、自己的利潤高一些。
眾所周知：產(chǎn)品從廠家生產(chǎn)出來，到一二三級，再到終端零售商，中間的每一環(huán)節(jié)都要賺取部分利潤。壓縮中間流通環(huán)節(jié)、渠道扁平化，是廠家和終端商的合謀，他們想賺取更多。近年來，眾多行業(yè)有渠道扁平化之勢，醫(yī)藥保健品也不例外，廠家和終端商的合謀能得逞嗎？
二、渠道扁平化，終端商搶利潤
渠道扁平化不是偶然，其中原因很多，筆者分析認為有以下幾方面重要原因：
1、 渠道扁平化，源于廠家可直供或貼牌
現(xiàn)在醫(yī)藥保健品廠家直供終端商的不多，大多經(jīng)過了經(jīng)銷商的環(huán)節(jié)。終端商貼牌的倒是很常見，這些貼牌的產(chǎn)品大多是一些常規(guī)的營養(yǎng)素補充劑產(chǎn)品，例如海王藥店的大保健系列。
貼牌生產(chǎn)俗稱OEM，在許多行業(yè)都存在，一些醫(yī)藥保健品廠家早已可以提供貼牌服務了，其中包括一些知名的生產(chǎn)廠家。
2、渠道扁平化，是終端藥店強勢的體現(xiàn)
終端藥店是產(chǎn)品流通到消費者的最后環(huán)節(jié)，也是至關重要的環(huán)節(jié)。在產(chǎn)品過剩的今天，眾多產(chǎn)品紛紛來找藥店，決定了藥店的強勢地位。有規(guī)模的連鎖藥店提出眾多要求（進場費、條碼費、促銷費用等等）壓榨商們的利潤。更有大型連鎖藥店直接向生產(chǎn)廠家要貨，對于這些優(yōu)質(zhì)的終端商，有些廠家會考慮到利益問題，于是乎就直接給他們發(fā)產(chǎn)品，避開了中間商的環(huán)節(jié)。
3、渠道扁平化，是藥店突圍的選擇
近年來房價瘋漲引領房租和人工工資上漲。通貨膨脹在壓榨整個社會的財富，逼迫廣大人民更加辛勤的勞動，藥店也不例外，賣品牌產(chǎn)品利潤低，但還是必須得賣，所以藥店不得不把目光轉向一些高毛利產(chǎn)品。為了追求更高的利潤，他們想到了渠道扁平化，避開經(jīng)銷商，自己充當代量商的角色。
三、渠道到底要不要扁平？
渠道到底要不要扁平，關鍵是利益之爭，筆者看來在于以下二點：
1、廠家是否直供
廠家如能直供給藥店，是藥店最高興不過的事情，但由于一些商與廠家合作多年，形成了比較穩(wěn)固的合作關系，藥店能否來，廠家會評估“誰的資源更有優(yōu)勢、誰更會賣貨”等等問題后作出選擇。
2、 藥店是否去貼牌
對于非品牌產(chǎn)品，大型連鎖藥店從商手里拿貨，可以拿到進場費用和支持，還可以壓商的貨，但自己去貼牌產(chǎn)品，盡管利潤空間大了，但是沒有了多種費用和支持，還需要拿現(xiàn)款去進貨，到底哪種方式合算？有人反應從商手里要支持和費用事情少、來錢快；有人反應自己貼牌利潤高、掙得多。
四、藥店做，商窮途末路？
筆者以為，盡管有些藥店可以某些產(chǎn)品，但是藥店不可能全面替代商，只不過是對一些商提出了更高的服務要求。
1、藥店的產(chǎn)品眾多，自己全部做會力不從心
現(xiàn)在一些藥店不僅賣藥品、保健品、中藥材、醫(yī)療器械，更有大米、食用油、辣椒醬、奶粉、洗發(fā)水、洗潔精等日用品了。藥店似乎在向百貨超市方向發(fā)展。如此豐富的產(chǎn)品品類，可謂二者兼得：一則可以創(chuàng)造利潤，二則豐富的產(chǎn)品可以吸引消費者進店里來。藥店里一個品類往往會有多個產(chǎn)品，便于消費者選擇（如果一個品類只有一二個產(chǎn)品，消費者選擇性小，可能就不進這個藥店了）。面對如此豐富的產(chǎn)品，藥店會考慮自己的人力因素，如果做眾多產(chǎn)品的肯定會力不從心。的產(chǎn)品太多了，人力跟不上，銷量起不來，廠商們也會考慮中止合作、另尋合作伙伴。
2、藥店不可不考慮經(jīng)銷商們的服務
醫(yī)藥保健品并不是像大米食用油等日用品那么簡單，這里面有一定的專業(yè)知識，銷售起來需要有一定專業(yè)知識的人士進行溝通和講解?，F(xiàn)在大部分藥店考慮到人力成本，招收一些剛畢業(yè)的學生，招進這樣的人員工資雖然低，但產(chǎn)品專業(yè)知識、銷售方法和技巧等非常欠缺。現(xiàn)在，許多經(jīng)銷商與藥店達成合作，幫助藥店做人員培訓，把這些店員培訓好了，即有利于自己的產(chǎn)品銷售，又有利于藥店，合作雙贏。
3、商或?qū)媾R更多挑戰(zhàn)
從前藥店現(xiàn)款現(xiàn)貨向商要產(chǎn)品，到如今的藥店要求鋪貨和各種費用，體現(xiàn)了終端商的日益強勢。藥店雖然不可能全面避開經(jīng)銷商，但商們或?qū)⒚媾R著更多挑戰(zhàn)。品牌產(chǎn)品商，廠家有銷量要求，利潤空間有限；非品牌產(chǎn)品，盡管利潤空間高，但受到終端藥店的壓榨，更有些產(chǎn)品的商面臨著被廠家取消的可能。
近年來，商給予藥店的服務日益增多，店員培訓、直接促銷等等。這些服務體現(xiàn)了商的價值，所以，藥店與商通力合作，會實現(xiàn)更好的雙贏局面。
五、誰強誰的話語權就足，引領競爭格局
弱肉強食，是自然法則，也是競爭法則。面對非品牌產(chǎn)品，藥店索要進場費、條碼費、鋪貨等等優(yōu)惠；而品牌產(chǎn)品對藥店，有現(xiàn)款現(xiàn)貨、不得違規(guī)促銷等多種要求；對于有突出優(yōu)勢的經(jīng)銷商，藥店與經(jīng)銷商的博弈可以相持平。廠家、經(jīng)銷商、終端藥店之間的博弈，就決定了蛋糕如何分，誰處于強勢地位，誰就分得多。
如何把握競爭優(yōu)勢？筆者粗述如下：
1、廠家看產(chǎn)品
好產(chǎn)品受消費者歡迎，經(jīng)銷商、藥店們會趨之若鶩，此時廠家就會話語權十足。但關鍵點就在于如何開發(fā)出受消費者歡迎的產(chǎn)品，好產(chǎn)品不僅體現(xiàn)在產(chǎn)品的本質(zhì)——產(chǎn)品功效，還需要善于策劃產(chǎn)品概念、善于傳播炒作產(chǎn)品。此處內(nèi)容繁雜，如何策劃產(chǎn)品、如何傳播產(chǎn)品，得回歸策劃和傳播的本真，此處幾萬字也不夠描述。
2、商看服務優(yōu)勢
產(chǎn)品從廠家到消費者的流通過程中，如果有商被淘汰了，只能說明這個商沒有與終端商達成優(yōu)勢互補的合作局面。商的優(yōu)勢體現(xiàn)在多種服務，例如培訓、倉儲、配送、廣告策劃等等。有服務優(yōu)勢的商是被廠家和終端商們共同看好的。