婦產科護理病例精選(九篇)

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第1篇：婦產科護理病例范文

關鍵詞：婦產科；護理學；標準化病人；實踐教學；應用；效果

引言

護理學是以基礎理論為基石、臨床病人為實習對象的一門實踐性極強的科學，其特殊性要求臨床護理教學既要尊重病人的權利，不加重其身心負擔，又要保證護理學生掌握臨床實踐技能。近年隨著醫(yī)學模式的轉變、高校的不斷擴招，以及患者維權意識的不斷加強，醫(yī)學教育與教育資源之間的矛盾日益加重，我國的醫(yī)學教育也面臨著越來越多的問題，護理學教育也是如此。為了解決這些矛盾和問題，教育工作者開始參照美國的醫(yī)學教育模式，把標準化病人（StandardizedPatient.SP）投入到醫(yī)學教學工作中。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年9月-2019年12月中職護理專業(yè)學生120名為本次研究的樣本，男女比例為25：95，平均年齡（17.2±0.2）歲。以隨機的方式將研究樣本均分為對照組與觀察組，對照組男女比例為12：48，平均年齡（17.2±0.2）歲，巾職護理專業(yè)二年級學生，觀察組男女比例為13：47，平均年齡（17.2±0.2）歲，中職護理專業(yè)二年級學生。兩組學習的課程及課時相同，相關資料組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2教學方法

1.2.1編寫病例

臨床教師根據(jù)《婦產科學》第八版的教學大綱和授課要求，結合豐富的臨床及教學經驗，編寫標準化的病人培訓案例腳本。以描述病例的主要癥狀為出發(fā)點，提出問題并結合大量鑒別診斷信息，編寫了臨床常見婦產科的典型病例。如異位妊娠、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、異常子宮出血。所有病例腳本主要描述疾病的癥狀，包括詳細的個人資料、一些模擬體征或主要陽性體征和檢測結果。所選病例都可用于問診和體檢。通過教學研究室的集體討論，使得案例更具真實性、可信性和邏輯性。所有病例的研究過程均符合醫(yī)學倫理學要求。

1.2.2SSP培訓

為確保SSP的穩(wěn)定性和評價準確性，依據(jù)劇本要求對SSP進行嚴格培訓，培訓工作由課題組成員承擔，包括SSP的作用、職責、工作要求，案例相關知識，角色扮演要求，護患溝通基本方法和技巧，操作技能與護患溝通評價標準等。為了更好地進行角色扮演，要求SSP利用周末時間定期去臨床見習，對與劇本描述相似的臨床病人進行詳細問診、查體，通過有效的溝通，深人體會該疾病，從而更好地充當SSP。

1.2.3教學過程

實驗組教學方法：每名學生利用TSP進行強化訓練。TSP模擬不同的病例，要求學生在規(guī)定時間內對TSP進行相關問診和體格檢查、制定輔助檢查項目、同可能得疾病之問進行鑒別診斷，并制定出治療方案。TSP根據(jù)預先設計的內容對學生進行提問和監(jiān)督。根據(jù)每個學生問診中遺漏的內容，TSP結合個人體驗，依據(jù)教學大綱，總結歸納出該疾病問診和體格檢查的重點內容。還應對學生進行個別輔導、強化不足之處，培養(yǎng)學生良好的職業(yè)習慣。同時，TSP應教受學生問診和體格檢查時的醫(yī)患溝通知識和技巧，指導學生如何觀察病人，如何消除病人的顧慮，從而取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關系。對照組教學方法：對照組采用傳統(tǒng)的實踐帶教方法，實習同學進入婦產科進行實踐學習，分配到各個臨床治療小組，教師以講授為主，包括問診、體格檢查、診斷治療原則和溝通技巧。

1.2.4SSP案例教學及技能操作過程

①課前準備案例：在授深前一周，教師將上課需要的教學案例及表演劇本發(fā)給SSP，要求SSP思考針對該案例學生在問診時可能提出的各種問題，并想出適合病人回答的通俗易懂的答案，并且能針對該案例扮演標準化病人。②課前集體備課：授課前，授課教師與SSP進行集體備課，SSP將思考結果反饋給教師，與教師共同討論案例可能涉及的問題，并對角色扮演進行討論及演練。③教學過程：教師先將實驗組分為6個小組，每個小組沒1位SSP，學生進行問診及體格檢查，詢問SSP，然后小組成員討論分析，小組代表陳述小組結論，最后教師總結點評。

2結果

2.1兩組護生的學習情況評價表比較通過不同教學模式后，相比于對照組，觀察組護生學習情況評價明顯提高，兩組數(shù)據(jù)對比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組護生成績合格率對比課程結束后，觀察組護生成績合格率明顯高于對照組（P<0.05）。

第2篇：婦產科護理病例范文

關鍵詞：婦產科；護理病歷；缺陷；防范

1引言

護理質量缺陷系在護理工作中，由于各種原因導致令人不滿意的現(xiàn)象與結果發(fā)生或給患者造成損害者，表現(xiàn)為患者對護理的不滿意、醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛。護理質量缺陷發(fā)生，直接影響到醫(yī)院和患者的利益[1]。婦產科是護理質量缺陷高發(fā)科室之一，因此，只有了解婦產科護理質量缺陷產生的原因，才能控制和解決護理質量的缺陷，真正提高婦產科護理工作的整體質量。

2主要護理病歷缺陷

2.1護理記錄單 護理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄。主要存在以下的缺陷：護理記錄單主客觀資料認識不清，病情觀察記錄缺乏連續(xù)性或填寫漏項，記錄有涂改。

2.2主客觀資料認識不清 護理記錄要求護士在護理記錄中客觀地反映護理工作的實際情況和對患者實施的具體觀察及護理，使之更好地保護護患雙方的合法權益。我們發(fā)現(xiàn)在護理記錄單中存在著主客觀資料認識不清，不能正確評估病情，主觀性強的缺陷。對疼痛正確的評估內容為疼痛的部位、性質、程度、疼痛時間、與飲食的關系等，但在記錄中只描寫疼痛的部位或只記錄出血的量，不能反映患者的客觀實際情況；在對剖腹產或婦科腹部手術的患者病情觀察記錄中，憑主觀想像記錄患者術后第2d已排氣，但實際并非如此。

2.3漏項 在分娩記錄中出現(xiàn)漏項、缺乏病情記錄的完整性，如：產婦進入產程后不按規(guī)定時間填寫臨產觀察記錄；產鉗后沒有記錄產婦第1次排尿情況；無記錄產婦泌乳的情況和愛嬰知識指導的情況。

2.4涂改 由于護士對護理記錄的法律效力缺乏足夠的認識，沒有自我保護意識，在護理記錄內容出現(xiàn)記錄錯誤時，就用刀片刮、膠布粘、用橡皮擦等方法涂改，使人對病歷的真實性產生懷疑。

2.5體溫單記錄 體溫單用于記錄患者的生命體征及其他情況，記錄的內容十分重要，是醫(yī)囑和確定治療措施的重要依據(jù)之一。主要缺陷是體溫單記錄與事實不相符，如：患者已辦理請假手續(xù)，而在體溫單的請假時間內仍有體溫的表示，未按規(guī)定在體溫單相應時間寫上請假。

2.6醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。本調查結果還顯示，有12份醫(yī)囑單存在缺陷，主要表現(xiàn)為執(zhí)行醫(yī)囑的時間與事實不符，如：醫(yī)生在同一個時間內開了交叉配血和輸血的醫(yī)囑，護士在執(zhí)行交叉配血時需要一定時間，不可能與輸血同時進行，但護士在醫(yī)囑單上將配血和輸血的執(zhí)行時間都簽上同一時間；又如：護士將進行破傷風皮試及破傷風注射也都簽上同一時間執(zhí)行。

2.7出院指導 指導過于簡單，缺乏?？浦笇热?，沒有體現(xiàn)患者接受健康教育后的效果。

3對策

3.1加強法制教育，增強護士法律觀念 將法律、法規(guī)納入護士的繼續(xù)教育內容，進行法律知識講座，學習新的醫(yī)療事故處理條例，并對護士進行法律知識考試，使護士學法、知法、懂法和守法，增強法制意識及自我保護的能力，維護醫(yī)療機構的合法權益。在護理活動中要注意自己的言行，客觀真實地書寫護理記錄，正確理解病歷中主觀和客觀資料的含義和范疇，使作為客觀資料的護理記錄工作更好地落實。

3.2加強對病歷書寫規(guī)范的學習 學習新的《病歷書寫規(guī)范》，重點對低年資的護士進行培訓，新畢業(yè)護士上崗前應對照規(guī)范的內容，逐條去學習領會。

3.3增強護理工作者法律意識 護理質量缺陷與法律法規(guī)有密切關系，因護理人員法制觀念淡薄而發(fā)生的婦產科護理質量缺陷時有發(fā)生。因此，我科常組織護理人員學習《醫(yī)院護理工作管理制度》、《醫(yī)療事故處理條例》等，通過學習護理人員更加認識到護理醫(yī)療文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是醫(yī)療、科研、教學和有關法律事務的重要資料[2]。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，要依靠其中的記錄來判斷是非。這就要求每位護理人員在護理工作中要不斷增強法律意識，用法律規(guī)范自己的行為。

3.4培養(yǎng)護士"情商"，增強工作責任心 情商是指人們調節(jié)情緒、控制情緒的理智和能力。護理管理者應加強對護理人員進行高情商的培養(yǎng)，使之成為具有很強的自信能力、抗挫折能力和良好的心理素質的護理人。我院護理部一方面加大臨床訓練的強度和難度，有意識地在艱苦環(huán)境復雜情況中鍛煉護士；另一方面通過舉辦"護士服務禮儀講座"、"愛崗敬業(yè)演講比賽"、"爭創(chuàng)零投訴、零事故科室"等活動提高護理人員成為文化、藝術素養(yǎng)，增強榮譽感、責任感，使護理人員成為能理解人、富有人情味、關愛生命、語言交流講究藝術的現(xiàn)代護理人。

3.5增加交流與溝通，強化護理安全質量教育 交流是人與人之間交換知識、意見、思想觀念、感情的過程，是一個連續(xù)的和循環(huán)的過程。一方面護患之間應增加交流，如做好做細圍手術期健康宣教、?？菩蹋瑫r隨時隨地為患者解釋任何疑慮的問題。另一方面，護理人員之間加強溝通交流。我院護理部及各科室每月對護理質量缺陷進行分析討論定性，提出整改措施，加強護理安全知識教育，做到護理安全警鐘長鳴。

4結論

護士長要充分的發(fā)揮對責任護士的管理作用，整體素質較好的護士上責任班，同時做好終末質量檢查，對護理病歷實行多級管理，提高護理質量。

參考文獻：

第3篇：婦產科護理病例范文

婦產科手術病人常規(guī)留置導尿管，主要目的是消除膀胱充盈，有利于盆腔手術視野的擴展。充分暴露病癥，避免損傷膀胱和妨礙手術，同時促進病人術后體力恢復及傷口愈合[1]。但在臨床上常因操作和導尿器具的原因，并發(fā)癥較多，其中最嚴重的是尿路感染。據(jù)報道，美國每年醫(yī)院感染病人約有40萬例，其中75％做過某種器械尿路檢查，致使40％的病人發(fā)生尿路醫(yī)院感染[2]。可見，如何安全地進行導尿，進行恰當?shù)淖o理是目前護理工作應當重視的內容。

1 尿道的解剖生理

女性尿道很短，全長3～4 cm，直徑8～10 mm。

2 護理

2.1 留置導尿的注意事項：（1）應向病人講明導尿的目的、意義，并給予適當遮擋，以取得病人的配合。（2）操作中要嚴格執(zhí)行無菌操作原則。（3）選擇型號適合的導尿管，成人以16號為宜。（4）操作過程中動作要輕柔，避免導尿管在尿道內反復拔插，造成尿道黏膜損傷及引起尿管感染。（5）插入氣囊、導尿管時，不能過重，以免引起尿道的損傷。（6）膀胱過度充盈且極度1000 ml時應分次，以防止液壓突然降低而發(fā)生虛脫。

2.2 導尿管和尿管的處理：（1）尿管和儲尿袋：避免接觸地面，留置尿管保持通暢，防止扭曲或脫落；應注意觀察尿液的顏色、性質，注意有無沉淀及時發(fā)現(xiàn)及時處理。（2）防止尿液逆流，及時液，當病人下床、翻身或搬動時，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合處。（3）留置尿管病人超過1周時，為保證膀胱功能，采用間歇性夾閉引流管，2～3小時開放1次，以鍛煉膀胱的充盈和功能。（4）引流不暢時，可用無菌導尿管，抽吸時用力不要過大，以防膀胱黏膜吸在導管上。

2.3 預防泌尿系感染：（1）應保持尿道口清潔，防止逆行感染，每日用消毒液擦洗。（2）留置尿管應經常更換，保持尿量在

200ml左右，如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀，應行膀胱沖洗。（3）拔除尿管時，動作輕揉，為減少損傷尿道黏膜，拔除尿管時，可用20 ml空針抽取氣囊內液體或氣體，再向氣囊內推注液體或氣體0.4～0.5 ml，然后再將尿管拔除。向氣囊內推注液體或氣體后，拔管時與尿道黏膜不會產生強烈摩擦。（4）留置導尿期間應注意全程做好病人的心理護理，保護病人隱私。在臨床上，病人的安全應擺在護理工作的首位，手術是一種創(chuàng)傷性損傷，會給病人帶來暫時的不舒適癥狀。（5）導尿術更是一種損傷性操作，長期留置導尿易引起感染，有文獻報道，1990～1996年，我國30余所醫(yī)院的感染監(jiān)測結果表明：在50％的醫(yī)院中，泌尿系感染的發(fā)生率占醫(yī)院感染的11.4％～18.6％，而其中大部分是由于導尿或留置導尿引起。（6）近年國外文獻報道，醫(yī)院內感染中，導尿管伴隨性尿路感染已有上升趨勢，約占院內感染的36％～40％。

所以，加強留置導尿病人的護理，盡量縮短留置尿管時間，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，保證尿液引流通暢和導尿系統(tǒng)的應用和個人衛(wèi)生，對預防泌尿系統(tǒng)感染極為重要。

第4篇：婦產科護理病例范文

【關鍵詞】婦產科病房；護理文化；人性化護理

【中圖分類號】R473.71

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2014）05-0620-01

隨著經濟的不斷發(fā)展，人們對于生活水平的要求不斷提高，對于健康服務水平的提高也不斷增強。這也意味著醫(yī)療業(yè)不僅要在技術和服務上爭先，也要改變以往的服務模式和服務理念，全方位提高護理的水平。

1樹立以人為本的護理理念

樹立以人為本的護理觀念，應細化服務流程，轉變以往陳舊的觀念，樹立新時代的服務觀念，確立服務的目標并對患者進行友好的溝通，努力做到以人為本的服務。

1.1確立工作目標

婦產科里不僅有婦科的病人還有待產的孕產婦，護理工作較為繁雜。婦產科病房所具備的特性決定了護理人員在護理時更需用心，否則會激起護患雙方的不滿情緒。因此，建立一個規(guī)范的標準化分工流程的護理文化體系迫在眉睫。

1.2樹立護理觀念

護理文化核心在于以人為本，表現(xiàn)在醫(yī)護人員尊重患者的人格和尊嚴，以及對其需求的提供。一個合格的護理人員應堅守護理準則，及時更新護理觀念，努力營造一個舒適溫馨的婦產科的環(huán)境氛圍，讓患者在一個高質量的病房環(huán)境中得到標準規(guī)范而有人性化的服務。

1.3搭建護患間溝通的橋梁

在日常護理工作中，拉近護患的距離極為重要，搭建護患間的橋梁，就有助于減少護理人員在進行醫(yī)護工作時與患者出現(xiàn)的摩擦。

2人性化的服務措施的實施

高質量的人性化服務可以從以下幾個方面入手：

2.1塑造規(guī)范的護士職業(yè)形象

一個合格的護理人員要具備良好的職業(yè)素質和充備的人文知識。其服務核心在于“以人為本”，強調尊重患者的人格尊嚴以及個人隱私，并提供規(guī)范的服務工作。這意味著要樹立一個規(guī)范的護士形象，應重視內外結合，外則要規(guī)范化護士的言行舉止以及服裝飾品等細節(jié)方面，內則需及時更新自身的護理觀念。譬如：接待患者入院、日常工作、出院等應具備的基本素養(yǎng)和專業(yè)知識。

2.2提供安心舒適的人文環(huán)境

首先應消除患者對醫(yī)院的恐懼感，病房可以利用暖色調的物品緩和患者的緊張情緒，婦產科病房可貼一些嬰兒的圖片或是健康保健知識等。美化病房的環(huán)境應重視細節(jié)的處理，在病床周圍掛上圍簾，以保證患者能有自己的隱私空間，盡量能讓患者感受到家庭環(huán)境氛圍；在布置嬰兒撫觸室時，在美觀舒適的基礎上，根據(jù)其特點選用童趣一些的材料，譬如說可采用卡通彩繪等布料做臺墊子等等。

2.3加強醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通有助于患者信任醫(yī)院工作，更好地配合醫(yī)生的治療，這對于雙方的共贏有著重要的作用。護患的溝通也利于護理人員及時回復患者和陪同家屬的疑慮，這對樹立患者的信心有著極大的幫助。在工作過程中，良好的溝通關系也可降低雙方的摩擦，緩解患者的焦慮恐懼的情緒，降低患者過激情緒的發(fā)生，也減少了不必要的醫(yī)療事故的發(fā)生可能性。

2.4將人性化服務細化

人性化服務的細化有助于患者能獲得更為科學有效地護理，這有利于護理人員在護理過程中發(fā)現(xiàn)自己的不足，高效開拓專業(yè)護理水平以及有效地解決患者所發(fā)生的困難。譬如：產婦剛分娩完成，面對新生兒的分離會造成一定程度的焦急恐懼心理，這都需要護理專員進行安撫并及時提供健康保健的知識。特別是患者遭遇特殊情況時，更需要耐心陪護。

2.5創(chuàng)立護理品牌效應

創(chuàng)立護理品牌是個長期的工作，應根據(jù)醫(yī)療服務對象的特性，以簡單舒適為基礎，令患者在醫(yī)院里感受到家庭般的溫馨方便。因此工作流程應盡可能優(yōu)化改進，促使效率的提高，尊重患者的隱私，加強與醫(yī)院文化的日常工作融合，樹立一個人性化的文化環(huán)境。護理人員應轉變以往疾病為中心的工作管理模式，改變?yōu)橐曰颊邽橹行牡墓芾砟Ｊ?，滿足患者精神上的需求，充分從產婦生理和心理上進行全方位的呵護。

3護理文化建設成果

護理文化建設是新時代所強調的以人為本的觀念，關系到病人對醫(yī)院是否滿意以及未來醫(yī)院的健康發(fā)展。

3.1病人滿意程度提高。護理文化建設有助于拉近護患之間的關系，獲取患者對醫(yī)院的信任，提高患者對醫(yī)院的滿意程度。而通過調查表明，患者對醫(yī)院的不滿投訴和護理事故都有效地減少，且護理人員的工作效率也得到了提高。

3.2團隊凝聚力增強。護理文化建設的開展，讓護理人員充分認識到只有不斷提高自身的素質進行全方位的學習才能更好地為患者提供高質量的護理。同時可激發(fā)同事之間積極熱情的競爭意識，高效地調動了護士的學習積極性，共同努力為患者提供更好的服務。

3.3護理水平提高。護理文化的建設有助于護理水平的提高，能強化護理人員的以人為本的護理觀念，也可以營造和諧的護患關系。

總之，婦產科病房護理文化建設影響到護患之間的關系，對護理質量的提高以及患者對服務工作的滿意程度都有極大的影響。護理文化建設的開展促使護理人員轉變了以往的護理觀念，及時革新了服務理念。將以往的干預性強硬措施轉變?yōu)橐曰颊邽橹行拈_展工作，將達成任務的護理模式轉變?yōu)闈M足患者精神上的需求以及提供全方位的護理。護理文化的建設有助于提高醫(yī)院的醫(yī)護水平和建立醫(yī)院個性化的人文環(huán)境，促使護理人員醫(yī)護素質的提高，促進護患關系的和諧。

參考文獻

第5篇：婦產科護理病例范文

1.1一般資料

本次研究的對象為2013年1月～2013年6月期間我院婦產科收治的480例患者的護理病歷。在這480份護理病歷中，有186份進行剖宮產患者的病歷，有195份進行陰道分娩患者的病歷，有48份發(fā)生異位妊娠患者的病歷，有51份患有其他疾病患者的病歷。我院婦產科共有31名護理人員，均為女性護理人員，她們的平均年齡為（32.1±2.3）歲。在這31名護理人員中，有13名護士，占護理人員總數(shù)的41.94%；有8名護師，占護理人員總數(shù)的25.81%；有3名主管護師，占護理人員總數(shù)的9.68%；有7名實習護士，占護理人員總數(shù)的22.58%。這31名護理人員的學歷情況為：有4名持有中專學歷的護理人員，有20名持有大專學歷的護理人員，有7名持有本科以上學歷的護理人員。

1.2方法

我院對這480份護理病歷進行了檢查，重點檢查其中的護理記錄單、體溫單、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單及危重患者的護理單。我們以山東省衛(wèi)生廳制定的《病歷書寫規(guī)范手冊》與山東省臨床護理質量評價標準為參考標準，分析這480份護理病歷是否存在項目填寫不正確、不完整，護理記錄的連續(xù)性不良，護理記錄書寫不及時，醫(yī)學術語使用不正確以及護理結果不詳?shù)葐栴}。

2結果

在這480份護理病歷中，有74份問題病歷，占病歷總數(shù)的15.42%。在這74份問題病歷中，有21份病歷存在項目填寫錯誤或填寫不全的問題，占問題病歷總數(shù)的28.38%，占病歷總數(shù)的4.38%；有19份病歷存在記錄連續(xù)性差的問題，占問題病歷總數(shù)的25.68%，占病歷總數(shù)的3.96%；有17份病歷存在護理結果不祥，且護理措施不具體的問題，占問題病歷總數(shù)的22.97%，占病歷總數(shù)的3.54%；有9份病歷存在醫(yī)學術語使用不當?shù)膯栴}，占問題病歷總數(shù)的12.16%，占病歷總數(shù)的1.88%；有8份病歷存在記錄不準確、不及時的問題，占問題病歷總數(shù)的10.81%，占病歷總數(shù)的1.67%。

3討論

3.1對婦產科護理病歷常見問題的分析

3.1.1項目填寫錯誤或填寫不全

①眉欄空項填寫不全：包括未填寫患者的住院號、門診號及住院日期等信息。出現(xiàn)該問題的原因多為護理人員的責任心不強及書寫不認真。有些新入院的患者未攜帶門診病歷，且缺失門診號，接診護士在下班前未將該情況向接班護士交待，也可導致填寫不全的問題發(fā)生。有些住院時間長的患者護理單的書寫頁數(shù)較多，在換頁時，護理人員若不核對其住院號，一旦有1頁護理記錄出錯，后面的護理記錄都會出錯。②患者生命體征與體溫不對應：在術后的1～2小時內，護理人員需要對患者進行1次血壓、呼吸及脈搏測量。在每天下午四點，責任護士需要對全病區(qū)的患者進行生命體征檢測。由于這兩次檢測的班次不一樣，護理人員極易出現(xiàn)填寫錯誤，導致患者的生命體征與其體溫不對應。③姓名填寫錯誤：護理人員在為患者填寫姓名時，未與患者的醫(yī)?？ㄟM行核對，導致其住院證的姓名與醫(yī)保卡的姓名不一致。

3.1.2護理記錄內容的連續(xù)性差

護理記錄單是護理人員在進行交接班時重要的交接內容，也是護理人員開展護理工作的依據(jù)。護理記錄單中包含著患者的主要信息。不過，相關的臨床資料顯示，很多護理病歷都存在記錄的連續(xù)性差的問題。比如對于入院時有陰道出血癥狀的患者，護理人員未對其治療情況進行記錄。對于術后發(fā)生惡心及嘔吐癥狀的患者，護理人員未對其用藥情況進行記錄。對于術后小便異常的患者，護理人員未記錄其具體的情況。從患者的術后飲食記錄中看不出患者從流食到普食過渡的過程等等。

3.1.3護理結果記錄不詳，護理措施記錄不具體

比如未記錄發(fā)熱患者具體的飲水量，未記錄下床活動患者具體的活動次數(shù)及活動量，未記錄糖尿病患者每日攝入主食的量等。對患者進行出院指導的內容過于簡單，可操作性不強等。

3.1.4醫(yī)學術語使用不當

比如將全麻清醒的患者描述為神清，將高熱患者描述為發(fā)高燒。將患者被手術室的工作人員接走描述為“患者推入手術室”等等。

3.1.5護理病歷書寫不準確、不及時

比如未及時將一些特殊的治療手段記錄在護理病歷中，未及時記錄癌癥患者的化療情況。部分護理病歷未嚴格按照護理級別及時進行記錄等。

3.2對護理病歷中常見問題進行改進的方法要想防止護理病歷中出現(xiàn)上述的問題，應從以下幾個方面進行改進：

3.2.1規(guī)范護理病歷的書寫規(guī)則

護理病歷具有法律效力，是明確醫(yī)療責任的重要依據(jù)。護理病歷中若出現(xiàn)書寫錯誤，漏寫及涂改等現(xiàn)象，可能導致醫(yī)療糾紛發(fā)生。對此，護理人員應嚴格按照規(guī)范書寫護理病歷，尤其是危重癥患者的護理病歷。同時，科室應定期對護理病歷進行評估，以便找出其中存在的問題，并進行糾正，最終提高科室護理人員書寫護理病歷的能力及全院整體的病案書寫能力。

3.2.2增強護理人員的法律意識

醫(yī)院應組織護理人員進行有重點、有計劃的法律知識培訓，以提高其法律意識，從而在日常的護理工作中嚴格執(zhí)行護理章程，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3.2.3加強對護理病歷的質量監(jiān)控

醫(yī)院應健全部門三級護理責任制，加強對護理病歷的質量管理?？砂才抛o士、主管護師及護士長對護理病歷進行三級把關，并對住院患者的護理病歷進行嚴格檢查，以便及時進行修改及補充。應在護理部、片區(qū)及各科室建立三級質控網(wǎng)絡，對全院護理工作的質量進行監(jiān)控。質控小組可對住院患者的病歷及出院患者的病歷進行定期或不定期的檢查考評，并將考評成績與科室的月質量考核結果掛鉤。通過對護理病歷進行監(jiān)管來提高病歷書寫的質量。

3.2.4提高護理人員的綜合素質

第6篇：婦產科護理病例范文

[關鍵詞]　人性化護理；婦產科病房；應用效果

醫(yī)院實行人性化護理，不僅包括關心婦產科病人的身體和心理狀態(tài)，尤為重要的是對產產婦個性需要的一種人本關懷與滿足，是以她們?yōu)楹诵牡囊环N人性化護理與關心，是現(xiàn)代醫(yī)院新型醫(yī)學護理模式的具體體現(xiàn)，能使產婦心理放松，精神愉悅，身體舒適，從而減輕生理和心理的緊張，緩解身體不適，減輕身體的痛苦，提高臨床護理效果。我院的婦產科病房采用人性化護理方式，提高了產婦的護理條件，贏得了產婦及家庭的好評，為醫(yī)院其他病房的護理做出了典范。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年6月—12月在我院進行生產的產婦180例，她們年齡均在24--36歲間，平均年齡27歲。懷孕周數(shù)長者40周，短的36周。初生兒平均體重是3.3千克。將產婦隨機分成兩組，每組90人。在整個生產過程中對觀察組的90人進行正常的醫(yī)學護理外，輔助以細心的人性化護理；對照組90人，只進行正常的醫(yī)學護理。觀察組和對照組產婦年齡、孕周以及初生兒體重等各方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行比較。

1.2醫(yī)院進行人性化護理的措施

1.2.1這里所與的人性化護理就是護理人員在思想上樹立“患者為中心”現(xiàn)代護理觀念，并把其作為重要要原則來貫徹，時刻牢記：以患者的根本利益為出發(fā)點，以患者為中心，關心患者病情的同時，急患者所急，關心患者的心理需求，維護患者的人格尊嚴，進行優(yōu)質護理，取得更好的護理效果，達到患者滿意。同樣，作為產科病房來講，應該做到：以產婦為中心，由正常的醫(yī)學護理轉變?yōu)獒t(yī)學護理和人性化護理綜合護理的護理新模式。通過護理人員和產婦的積極溝通，讓產婦獲得精神上的愉悅，創(chuàng)造最佳護理效果。

1.2.2提供人性化服務，全面了解患者實際情況

醫(yī)院實施人性化服務，婦產科病房也不例外。一般產婦生產，心理非常緊張，此時要及時與其進行談心，同時注意交流語言的技巧與柔和，進行耐心細致的開導，與產婦進行溝通，消除產婦的恐懼心理，舒緩其緊張的心情，減少其對手術的過度擔心，樹立自信心，使其以最好的心態(tài)面對生產。對于特殊的心理特別緊張的產婦，要和家人共同做好其心理安慰工作；對于家庭經濟情況比較困難的患者，除給予藥品優(yōu)惠外，詳細介紹不同治療方案的優(yōu)缺點，為患者選擇合理的方案，把有限的資金用于必要的方面?？傊瑢τ诓煌闆r的病人，根據(jù)情況進行人性化護理。

1.2.3人性化護理在手術過程中的應用

針對產婦剛進產房時的緊張以及恐懼心理，護理人員有必要進行必要的心理安慰與疏導，消除其緊張心理，使其放松心情。具體比如在手術開始麻醉時協(xié)助產婦放好，讓產婦先從身體上放松；在產婦生產過程中始終密切關注其情況，嚴格協(xié)助醫(yī)生按規(guī)章制度及原則進行手術；在手術過程中不與大夫議論和本手術不相關的內容；對于產婦提出的問題，耐心細致進行解答，手術中要時刻注意詢問患者的感覺，并掌握其基本情況；一旦在手術中過程中出現(xiàn)特殊情況時，協(xié)助采取必要緊急措施，不要過分緊張，避免給產婦造成心理壓力。

1.2.4提供人性化的環(huán)境

在醫(yī)院盡量采用暖色調，避免冷色調及色調的過度單一?？梢栽跅l件允許的情況下設置一定數(shù)量的家庭病房，這類病房在布置上要給產婦和家屬充分的自，允許一定數(shù)量的家人陪同，并提供熱水等的貼心服務。良好醫(yī)療環(huán)境的營造可以使產婦心情愉悅，精神放松，使生產過程順利。

1.2.5保護產婦隱私

這也是婦產科病房人性化護理最重要的內容之一，在對產婦進行護理的過程中，要充分保護其隱私，在不影響手術的情況下，要盡量對產婦身體進行遮蓋，不對產婦進行指指點點，在任何情況下，產婦的個人信息絕對不能透露給其他無關人員，真正為產婦考慮，保護產婦的個人隱私。

2　結果

2.1產時出血量

觀察組產時出血量（145±65）ml，對照組（180±55.4）ml，由此不難看出，觀察組出血量比對照組少，但是統(tǒng)計學無差異（P＞0.05）。

2.2順產率

觀察組90例，其中自然分娩63例（70%），剖宮產27例；對照組90例，其中自然分娩52例（58%），剖宮產38例。

對比以上兩組數(shù)據(jù)，觀察組的自然分娩率明顯高于對照組，該項差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討論

在婦產科病房中積極推行人性化護理，樹立以患者為中心的思想，創(chuàng)新服務模式，優(yōu)化服務質量，是當前醫(yī)院改革的主要方向，更是當前護理學的發(fā)展目標，它不僅要求護理人員通業(yè)務，精管理，更要求護理人員有一顆為患者用服務的心和為患者做實事的基本觀念，體現(xiàn)人性關懷。這就強調護理人員有扎實的專業(yè)基本功，精湛的專業(yè)知識以及豐富的社會人文知識。而要真正做到人性化護理，要求護理人員利用多種手段更專業(yè)更科學地為患者解除痛苦。

在當今醫(yī)患矛盾不斷激化的現(xiàn)實情況下，人性化的護理可以在一定程度上減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，讓患者更詳細地認識醫(yī)療行業(yè)，為減少醫(yī)療糾紛做出應用的努力。而在婦產科病房，則更能有效減少意外的發(fā)生，使產婦順利分娩，為此我們一定要刻苦訓練專業(yè)技能，深入掌握心理學方面的知識，真正做到為患者提供人性化服務，使患者能夠從中受益。

另外，在婦產科病房中實施了人性化的護理方法之后，還能夠在最大限度上去激發(fā)護理人員的工作積極性，便于從整體上合理的對護理人員和對象進行分配，使工作人員各盡所能，對于提高婦產科病房的整體護理和服務質量，提高產婦對護理的滿意程度，具有非常重要的意義。

參考文獻：

[1]張文娟，石雅泳.人性化護理在手術室的應用效果分析[J].中國實用護理雜志，2010，26（12）：24-25

第7篇：婦產科護理病例范文

【關鍵詞】產科護理人員；妊娠合并癥；母乳喂養(yǎng)認識的護理；效果

母乳喂養(yǎng)是臨床上較為常見的喂養(yǎng)方式，能夠有效改善新生兒患兒免疫能力、智力水平及認知能力[1]。由于部分妊娠合并癥患者擔心自身疾病而停止母乳喂養(yǎng)，因此降低了母乳喂養(yǎng)率。但部分妊娠并發(fā)癥產婦仍堅持采取母乳喂養(yǎng)的方式，但需護理人員對產婦進行指導，以此提高母乳的喂養(yǎng)率及對母乳的正確認知能力。本院選擇產科護理人員對妊娠合并癥產婦母乳喂養(yǎng)認識的護理措施進行分析探究，具體見下文。

1資料與方法

1.1一般資料

選取接受護理2016年1月～2017年1月我院妊娠合并癥患者50例，觀察組患者25例，對照組患者25例。觀察組全部患者均為女性患者，年齡在22～39歲，平均年齡（30.28±1.22）歲，孕周36～42周，平均孕周為（39.76±2.22）周，產婦類型：陰道順產8例、初產婦5例、經產婦6例、剖宮產6例。在對照組中，與上述一樣全部患者均為女性患者，年在22～40歲，平均年齡（30.78±1.39）歲，孕周36～43周，平均孕周為（39.79±2.29）周，上述產婦類型：9例、6例、7例、3例。兩組患者在各項基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

對照組采取常規(guī)治療（對產婦實施常規(guī)指導及對母乳的喂養(yǎng)，并鼓勵產婦盡早采取母乳喂養(yǎng)）。觀察組采取母乳喂養(yǎng)認識的護理措施，其主要包括心理護理及健康教育。

1.3觀察指標

對比兩組患者母乳喂養(yǎng)認知度。對比兩組患者母乳喂養(yǎng)情況（單純母乳喂養(yǎng)、部分母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)）。

1.4統(tǒng)計學方法

用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者母乳喂養(yǎng)認知度對比

觀察組患者母乳喂養(yǎng)認知度24/25（96.00%），明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2對比兩組患者母乳喂養(yǎng)情況

觀察組患者母乳喂養(yǎng)情況96.00%，優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3討論

母乳喂養(yǎng)富含多種營養(yǎng)物質，有較高的生物利用率，對嬰兒的生長發(fā)育需求有重要影響[2]。此外，母乳中還富含多種抗嬰幼兒疾病的抗感染物質，能夠增加嬰兒抵抗力，由此促進嬰兒的健康成長，其能有效降低其死亡率和發(fā)病率。在本次研究中，通過對產婦實施母乳喂養(yǎng)認識的護理措施，能夠有效提高產婦對母乳喂養(yǎng)的認知能力，且使母乳喂養(yǎng)率增高，具體情況如下：（1）心理護理：產科護理人員應積極主動的與產婦及產婦家屬進行交流、溝通，對產婦的心理狀態(tài)、母乳喂養(yǎng)的認知情況進行評估，再根據(jù)患者的不同情況采取不同的護理措施，對部分焦慮、緊張的患者，產科護理人員應對其進行鼓勵，由此消除產婦擔憂、緊張等不良情緒。產科護理人員還需告知產婦不良情緒對嬰兒健康及母乳喂養(yǎng)的影響，并采取患者通俗易懂的方式告知其母乳喂養(yǎng)能夠提高嬰兒的免疫力，使產婦能夠盡快適應母親的角色，并調整好心態(tài)，消除心理壓力，充分掌握母乳喂養(yǎng)技能與知識。（2）健康教育：①產前教育：護理人員在產婦進行生產前，應給予相關的產前知識教育，向患者告知母乳喂養(yǎng)對嬰兒健康的重要性，并告知患者母乳喂養(yǎng)的好處，如增進母嬰之間的感情，對產婦產后的心理健康也能得到幫助，還能促進新生兒智力的發(fā)展。護理人員還需指導產婦做好一系列的產前護理工作，為產后母乳的喂養(yǎng)做好充分的準備[3].②產后教育：護理人員應做好產后飲食護理，并告知產婦及家屬產后合理的飲食不僅能夠保證母體健康，還能夠增泌乳量，從而改善母乳喂養(yǎng)的質量。由于產婦在分娩過程中消耗較多體力，使產婦感到疲勞，護理人員應鼓勵產婦選擇進食方面應選取半流質飲食或流質飲食，待產婦身體狀況恢復較穩(wěn)定時可給予蛋、蔬菜、奶等多樣化飲食。護理人員還需指導產婦進行自我護理方法，并積極預防乳腺炎、塌陷及乳腺管阻塞等疾病，還應教會產婦如何正確使用催乳素、吸吮及排空等，有利于產婦產后泌乳。通過本次研究，觀察組患者母乳喂養(yǎng)認知度96.00%，高于對照組（P＜0.05）。觀察組患者母乳喂養(yǎng)情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。綜上所述，通過給妊娠合并癥產婦實施母乳喂養(yǎng)認識的護理措施，有效的提高了產婦母乳喂養(yǎng)認知能力，且提高了母乳喂養(yǎng)率。

參考文獻

[1]楊輝.產科護理人員對妊娠合并癥產婦母乳喂養(yǎng)認識分析[J].中國保健營養(yǎng)(上旬刊),2013,23(8):4365-4365.

[2]郭晶晶.探討產科護理人員對妊娠合并癥產婦母乳喂養(yǎng)認識的護理措施及效果[J].醫(yī)學信息,2015,28(4):315-316.

第8篇：婦產科護理病例范文

【關鍵詞】婦產科；急性假性結腸梗阻；護理方法；臨床效果

婦產科術后并發(fā)急性假性結腸梗阻并不常見，但如果發(fā)生了這種病癥而沒有得到及時的治療則會對患者產生嚴重的后果，很容易導致自發(fā)性穿孔，并具有很高的致死率。據(jù)有關臨床統(tǒng)計資料表明，急性假性結腸梗阻患者的自發(fā)性穿孔發(fā)生率為百分之三十至百分之四十，致死率則可以達到百分之五十至百分之七十[1]。在婦產科術后并發(fā)急性假性結腸梗阻的治療過程中，護理占據(jù)著非常重要的作用。為了進一步分析婦產科術后并發(fā)急性假性結腸梗阻患者的臨床護理方法，本文選取我院2009年12月-2012年12月間收治的12名婦產科術后并發(fā)急性假性結腸梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年12月-2012年12月間收治的12名婦產科術后并發(fā)急性假性結腸梗阻患者，本組患者均為女性，最大年齡為50歲，最小年齡為33歲，平均年齡（42.56±3.11）歲，患者的手術類型為：有1名患者經腹行子宮全切術加左側輸卵管切除術，2名患者靜脈全麻下行腹腔鏡輔助陰式子宮全切，有3名患者聯(lián)合麻醉下行子宮下段橫切剖宮產術加子宮肌瘤切除術以及絕育術，3名患者由于胎兒宮內窘迫、妊高癥接受持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段橫切剖宮產術，另外3名患者則是聯(lián)合麻醉下行子宮下段橫切剖宮產術加子宮肌瘤切除術。本組12例患者手術過程均順利?；颊咴谑中g后四十八小時內均出現(xiàn)不同程度的腹脹、電解質紊亂、低蛋白血癥[2]。

1.2 護理方法

1.2.1 胃腸減壓護理

患者確診為急性假性結腸梗阻的時候立即禁食并實施胃腸減壓護理，使體內胃腸道積氣和積液減少，避免胃內容物漏入腹腔現(xiàn)象發(fā)生。具體步驟包括：首先對患者講解胃腸減壓的相關知識，讓患者了解到實施胃腸減壓的必要性和意義，為患者講解在胃腸減壓過程中可能出現(xiàn)的不適，指導患者操作過程中的注意事項及自我防護技巧等，避免在護理過程中患者因為受到胃管刺激而產生恐懼、緊張的心理；置管時讓患者保持半臥位，緩慢、輕柔的將導管置入，避免對食管及胃腸粘膜造成損傷；在置管后每一至兩個小時對負壓瓶進行一次加壓，將胃液引流出來。置管的過程中應密切觀察胃管有無松動、滑脫的現(xiàn)象，胃管的位置是否出現(xiàn)了移動，固定性是否良好，長度是否合適，胃管是否通暢；同時要對引流液進行詳細的觀察，主要觀察引流液的數(shù)量、顏色、性狀并進行詳細的記錄；及時將胃腸減壓器內的液體和氣體清除干凈，防止堵塞[3]。

1.2.2 灌腸護理

如果患者的結腸擴張達左側結腸時，就需要通過放置肛管減壓，目前主要使用的是溫肥皂水進行低壓灌腸，以此使患者的排便排氣更加通暢。具體步驟包括：首先需要詳細的觀察患者的腹部體征有無異常，比如患者存在反跳痛則不適宜灌腸或者需要停止灌腸并及時的將情況匯報至醫(yī)生；另外是患者如果有便秘史也不適宜灌腸，這主要是由于便秘患者的直腸曾長期處于高度膨隆狀態(tài)，腸壁非常的薄，灌腸操作很容易導致穿孔。在灌腸插管的過程中要始終保持動作輕柔、緩慢，灌腸液的溫度應保持在三十九度左右，滴入速度要慢，灌注時間一般為二十五分鐘，不超過三十分鐘，數(shù)量一般為兩百毫升；在灌腸的過程中要嚴密監(jiān)測患者腹部體征和面色有無異常，如果患者出現(xiàn)劇烈腹痛或者面色蒼白則要立即停止灌腸并報告責任醫(yī)師[4]。

1.2.3 生命體征護理

主要是對患者的水電解質和動脈血氣進行觀察和分析，因為患者接受了胃腸減壓和禁食，從而使得身體的大量體液丟失，患者往往會出現(xiàn)不同程度的水電解質紊亂，需要根據(jù)患者的身體狀況和病情狀況進行補液，與此同時要為患者補充鉀，避免因禁食而發(fā)生低血鉀致腸麻痹。補充的數(shù)量則要根據(jù)患者的血清鉀含量、尿量和液體丟失量而定。

2 結果

患者經胃腸減壓護理、灌腸護理、病情觀察等綜合護理干預后取得良好的臨床效果，所有患者均痊愈出院，無腸壞死、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

急性假性結腸梗阻主要是因為支配結腸的交感神經阻斷，加上副交感神經的作用最終導致了結腸產生痙攣或者發(fā)生局限性收縮從而引發(fā)了腸梗阻，它屬于結腸功能紊亂引起的非器質性腸梗阻的類型。隨著醫(yī)療技術水平的提高，對該病的研究也更加深入，臨床認為，急性假性結腸梗阻主要是因為來自脊髓骶椎2、3、4段的副交感神經在盆底走行與宮頸、陰道及闊韌帶非常臨近，因此女性在接受剖宮產手術或者婦科手術的時候便容易對其造成損傷，從而使得副交感神經的傳出受阻最終引發(fā)急性假性結腸梗阻，尤其是在剖宮產手術之后容易發(fā)生，在子宮切除術之后也可能發(fā)生該病。因此，如果婦產科術后出現(xiàn)了腹脹、腹痛，同時伴發(fā)有惡心、嘔吐的患者尤其要注意急性假性結腸梗阻的發(fā)生。而對于已經發(fā)生了急性假性結腸梗阻的患者則需要積極的治療和護理。

參考文獻：

[1] 楊雪梅，孟敘民，趙芳.婦產科術后并發(fā)急性假性結腸梗阻患者的護理[J].中華護理雜志，2009，10：946-947.

[2] 吳英，段小蘭，李利群.婦產科術后并發(fā)急性假性結腸梗阻患者的護理[J].醫(yī)學信息（中旬刊），2010，03：580-581.

第9篇：婦產科護理病例范文

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月～12月產科VIP病區(qū)253名產婦，年齡在20～35歲，平均（23.50±9.10）歲；孕周在37～41 w，（34.20±4.50）w，無孕產期合并癥的自然分娩或者剖宮產指征產婦。

1.2方法 根據(jù)心理衛(wèi)生評定量表的基礎上制訂“產婦對優(yōu)質護理需求的調查表”，在產婦出院前發(fā)放調查表，向其說明填表要求并征得同意后，由被調查者填寫，現(xiàn)場收回，全部調查完畢后進行歸納匯總，并采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析處理。

1.3統(tǒng)計學方法 將產科VIP產婦對各項護理服務的需求分別排序，按百分率的方法進行統(tǒng)計描述，并比較分析優(yōu)質護理服務需求內容，各選項的差異。

2 結果

隨著優(yōu)生學的發(fā)展，圍生期監(jiān)護系統(tǒng)的不斷完善，人們文化素質的不斷提高，對優(yōu)生優(yōu)育的要求也越來越高，孕產婦及家屬常常向醫(yī)護人員提出多方面的健康咨詢[1]。調查結果顯示：服務態(tài)度、健康宣教成為vip病區(qū)產婦，對優(yōu)質護理服務的需求重要選項，見表1。