出院檢查報(bào)告精選(九篇)

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第1篇：出院檢查報(bào)告范文

關(guān)鍵詞：貴陽地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院;檢驗(yàn);危急值;現(xiàn)狀調(diào)查

【中圖分類號(hào)】R737【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2012)04-0055-01

“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。“危急值”報(bào)告制度的科學(xué)合理制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與整體合作。 目前國家沒有對(duì)臨床檢驗(yàn)危急值及相關(guān)報(bào)告流程、時(shí)限等的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。為了反映基層醫(yī)院檢驗(yàn)危急值處理報(bào)告流程情況, 現(xiàn)就貴陽地區(qū)5家縣級(jí)醫(yī)院危急值及其處理程序現(xiàn)狀情況報(bào)告如下：

1 方法

實(shí)地走訪貴陽地區(qū)5家縣級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科查看檢驗(yàn)危急值及其處理報(bào)告流程等。

2 調(diào)查情況

見下表1、表2。

危急值的復(fù)檢情況：從5家縣醫(yī)院情況看，不問青紅皂白只要出現(xiàn)危急值就重新抽血復(fù)查的有3家醫(yī)院，占60%；以室內(nèi)質(zhì)控、現(xiàn)場(chǎng)操作流程、設(shè)備狀態(tài)的正確與否為依據(jù)以確定是否復(fù)查的有2家醫(yī)院，占40%?？墒?家醫(yī)院都沒有文字體現(xiàn)出已經(jīng)進(jìn)行復(fù)檢過。

3 分析

從表1： 《5家醫(yī)院檢驗(yàn)危急值報(bào)告項(xiàng)目及警戒值表》來看存在危急值報(bào)告項(xiàng)目不統(tǒng)一不規(guī)范現(xiàn)象，危急值項(xiàng)目設(shè)置缺項(xiàng)嚴(yán)重，同時(shí)有不夠合理之處。是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和糾紛的一大隱患。從《表2：5家醫(yī)院檢驗(yàn)科危急值報(bào)告處理登記情況匯總比較表》來看，整個(gè)流程值得推薦的地方是：電話報(bào)告內(nèi)容要求‘接電話者復(fù)述所報(bào)告的內(nèi)容’以確認(rèn)正確無誤。這是值得推薦的?？墒菍?duì)危急值的“復(fù)檢”記錄、“電話報(bào)告給該科室（臨床科室）誰”和“接受電話報(bào)告者對(duì)報(bào)告內(nèi)容作了正確復(fù)述”、“ 報(bào)告單送給該科室（臨床科室）誰”、“ 報(bào)告時(shí)間【24H制】至分鐘”的內(nèi)容缺失的比較多，缺失率依次分別為100%；80%；80%；80%； 60%；。 整個(gè)流程存在缺陷的地方還有：①應(yīng)該有危急值警戒線的確立程序。包括來源、修訂、補(bǔ)充、執(zhí)行等都應(yīng)該有一個(gè)程序。以保證危急值警戒線在本地區(qū)本單位的科學(xué)性合理性。②從檢出危急值到報(bào)告出危急值沒有嚴(yán)格的時(shí)間限制規(guī)定，中間復(fù)查、復(fù)核的時(shí)間有較大的隨意性，對(duì)危急值的‘危急性’有著很大的消減。不利于臨床對(duì)危急患者的及時(shí)干預(yù)和搶救。③有的醫(yī)院甚至在出現(xiàn)危急值后直接通知臨床重新抽血檢驗(yàn)。在沒有確定標(biāo)本不合格的情況下重新抽血檢驗(yàn)既不科學(xué)又不合理，既耽誤搶救時(shí)間又增加病人抽血的痛苦和工作的負(fù)擔(dān)，更是自己對(duì)自己工作的不信任。④經(jīng)過‘復(fù)檢’報(bào)出的危急值應(yīng)該特別注明“以復(fù)檢”字樣表示慎重。⑤應(yīng)該在程序、制度中規(guī)定：出現(xiàn)危急值時(shí)向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告全部情況，便于全面掌握。

4 結(jié)論

貴陽地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)危急值的確立存在嚴(yán)重不統(tǒng)一和缺失；處理報(bào)告程序存在較多不統(tǒng)一和缺失，存在較大隱患；出現(xiàn)危急值后的復(fù)檢復(fù)查程序不統(tǒng)一；危急值報(bào)告程序、方式不統(tǒng)一 。 期待得到相關(guān)部門的重視并統(tǒng)一規(guī)范達(dá)到更加完善降低隱患。

5 討論

檢驗(yàn)危急值及其處理報(bào)告程序的規(guī)范建立和正確實(shí)施是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為的重要一環(huán)，是對(duì)病患者病情進(jìn)行及時(shí)有效干預(yù)、搶救治療的科學(xué)依據(jù)。如若沒有一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和流程，各家醫(yī)院自行設(shè)立勢(shì)必出現(xiàn)較大的漏洞和隱患。是對(duì)生命健康的極不負(fù)責(zé)，應(yīng)該引起足夠重視。

參考文獻(xiàn)

第2篇：出院檢查報(bào)告范文

一、 住院?jiǎn)螕?jù)申述要求

（一）住院?jiǎn)螕?jù)申述時(shí)必須上傳出院證。

（二）如出院證明書不能充分支持申訴理由時(shí)，應(yīng)根據(jù)可疑費(fèi)用的具體情況上傳相應(yīng)的其他病歷資料。下面就常見的幾個(gè)情況舉例說明：1、重復(fù)收費(fèi)規(guī)則的扣款，需上傳醫(yī)囑、重復(fù)和被重復(fù)相關(guān)病例資料，如快速石蠟切片檢查與診斷與手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷重復(fù)，需提供兩個(gè)檢查的醫(yī)囑及兩個(gè)檢查的報(bào)告；2、限定適應(yīng)癥條件用藥規(guī)則的扣款，需上傳符合適應(yīng)規(guī)定的相關(guān)證據(jù)，如復(fù)合磷酸氫鉀限有禁食5天以上醫(yī)囑且有需要補(bǔ)磷的檢驗(yàn)證據(jù)的患者，被提示后需上傳醫(yī)囑及磷的檢驗(yàn)報(bào)告;如前列地爾限有四肢潰瘍體征或靜息性疼痛癥狀的慢性動(dòng)脈閉塞癥，被提示后還需上傳體格檢查、相關(guān)病程記錄。3、手術(shù)超高頻次規(guī)則的扣款，需上傳手術(shù)記錄。4、涉及麻醉項(xiàng)目的扣款，需上傳麻醉記錄。

二、門特單據(jù)申述要求

第3篇：出院檢查報(bào)告范文

【關(guān)鍵詞】 病歷；完成時(shí)效；指標(biāo)；柱形圖

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-10-5450-03

出院病歷的及時(shí)回收是在病案管理工作中的一項(xiàng)十分重要的基礎(chǔ)工作[1]，出院病歷是否能夠全部及時(shí)地回收，既反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管F理基礎(chǔ)工作是否到位[2]，同時(shí)，也反映了臨床科主任的工作質(zhì)量、工作效率和科室管理水平。圍繞出院病歷的及時(shí)回收問題，廣大病案管理人員作了長(zhǎng)期不懈的努力，然而效果普遍不夠理想。病案管理人員如何做好出院病歷的回收工作，同時(shí)對(duì)各臨床科室病歷完成時(shí)效進(jìn)行有效的監(jiān)控分析，是一個(gè)值得重視的問題。筆者對(duì)我院2011年1月――12月間住院病歷完成時(shí)效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料來源 所有病歷資料全部來自我院病案室，隨機(jī)選取2011年我院7個(gè)臨床科室的病歷資料。

1.2 完成時(shí)效的評(píng)價(jià)指標(biāo) 病歷完成時(shí)效的評(píng)價(jià)方式是根據(jù)病案室每月的《病歷完成情況月報(bào)表》進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：2日完成率、7日完成率等。完成日計(jì)算公式：（以7日歸檔時(shí)間為例）。其中包括：①工作日出院的病歷完成日計(jì)算：病案首頁的出院日期+7。②節(jié)假日出院的病歷完成日計(jì)算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+7。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS13.0版，采用柱形圖進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 我院7個(gè)臨床科室2011年1月――12月出院病歷回收情況統(tǒng)計(jì)分析，見表1。

2.2 我院7個(gè)臨床科室2011年1月――12月出院病歷回收情況柱形圖，見表2，3。

統(tǒng)計(jì)隨我院7個(gè)臨床科室出院病歷回收情況：傳染科最早完成，平均完成天數(shù)為1.8天；外科平均完成天數(shù)最長(zhǎng)，為3.6天；2日完成率最高的為傳染科，為100%；2日完成率最低的為外科，為83.0%；7日完成率有4個(gè)科室小于100%，分別為內(nèi)一科，內(nèi)二科、婦產(chǎn)科及外科。

3 討 論

隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，治未病觀念盛行，醫(yī)院門診與住院病人驟增，醫(yī)師工作量相對(duì)加大，但患者數(shù)量的增多與現(xiàn)有醫(yī)師配置的比例極不相稱。近幾年手術(shù)病人數(shù)量增加，臨床醫(yī)師需要書寫術(shù)前小結(jié)、各種告知委托書、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等一系列內(nèi)容，書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)容增多，致使病歷不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成?？剖抑魅蚊τ谂R床診治工作，不能及時(shí)審核簽字，導(dǎo)致病歷不能按時(shí)移交。醫(yī)技等相關(guān)科室檢查報(bào)告單回報(bào)滯后，例如一些手術(shù)病人在出院幾天后其病理結(jié)果方能送交臨床科室，造成由于病案完整性缺失導(dǎo)致病歷不能及時(shí)送交病案室。小長(zhǎng)假、大長(zhǎng)假后，書寫、回收、裝訂等一系列工作突擊現(xiàn)象嚴(yán)重，也是影響病歷書寫質(zhì)量的重要原因之一。

病歷作為指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)療事故鑒定的重要法律文書。病歷的一項(xiàng)重要作用就是為了避免醫(yī)患雙方的誤解和爭(zhēng)執(zhí)，減少甚至避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。采用統(tǒng)一質(zhì)量控制體系進(jìn)行評(píng)價(jià)，有利于規(guī)范病歷書寫模式，提升病歷質(zhì)量。對(duì)于任何一個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（或表格）來講，標(biāo)準(zhǔn)本身的客觀性都是極為重要的。它應(yīng)該盡可能地減少評(píng)價(jià)人的主觀因素所造成的評(píng)價(jià)結(jié)果偏倚，從而失去評(píng)價(jià)結(jié)果之間的可比性。

柱形圖用于顯示一段時(shí)間內(nèi)的數(shù)據(jù)變化或顯示各項(xiàng)之間的比較情況。它是一個(gè)連續(xù)變量的概率分布估計(jì)，由Karl Pearson首次使用[3]。柱形圖是一種替代內(nèi)核密度估計(jì)，它采用了內(nèi)核順利樣品。這將構(gòu)建一個(gè)平穩(wěn)的概率密度函數(shù)，一般會(huì)更準(zhǔn)確地反映相關(guān)的變量[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用柱形圖分析出院病例回收情況測(cè)試結(jié)果比較滿意[5]。

在病案管理工作中，出院病歷的及時(shí)回收是一項(xiàng)十分重要的工作；同時(shí)，科室病歷完成的及時(shí)程度也 反映了臨床科主任的工作質(zhì)量、工作效率和科室管理水平。采用何種方法有效地分析評(píng)價(jià)臨床科室病歷完 成時(shí)效，是一個(gè)值得探討的問題。目前，一般多采用出院病歷平均完成天數(shù)來表達(dá)，但僅用均數(shù)表達(dá)顯得 不是十分全面，如采用柱形圖則可彌補(bǔ)僅用均數(shù)表達(dá)病歷完成時(shí)效的不足。

本文中，采用柱形圖統(tǒng)計(jì)我院7個(gè)臨床科室出院病歷回收情況：傳染科最早完成，平均完成天數(shù)為1.8天；外科平均完成天數(shù)最長(zhǎng)，為3.6天；2日完成率最高的為傳染科，為100%；2日完成率最低的為外科，為83.0%；7日完成率有4個(gè)科室小于100%，分別為內(nèi)一科，內(nèi)二科、婦產(chǎn)科及外科。病案資源能否被有效利用，是衡量病案管理的重要方面[6]。病案信息正日益成為醫(yī)院、社會(huì)不可缺少的重要信息資源[7]。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視病案在醫(yī)療衛(wèi)生管理中的重要地位，加大考評(píng)力度，對(duì)優(yōu)秀與較差病歷實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。適當(dāng)增加人員配備，使醫(yī)護(hù)人員數(shù)與就診患者數(shù)達(dá)到正常比例。科主任協(xié)調(diào)好三級(jí)醫(yī)師日常工作，合理安排時(shí)間，理順門診、病房、手術(shù)各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)關(guān)系，使每項(xiàng)工作都能有條不紊地進(jìn)行，將每一份病案認(rèn)真書寫完成，并進(jìn)行病歷歸檔不及時(shí)的原因分析與討論。召開專題會(huì)議，學(xué)習(xí)有關(guān)法律，強(qiáng)化病歷書寫的法律意識(shí)[8]，對(duì)科室工作人員進(jìn)行講解質(zhì)控的方法，提高質(zhì)控能力。出院病歷歸檔及時(shí)性保證需要有穩(wěn)定的病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)生及時(shí)的簽名，缺一不可。臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的為完成記錄而書寫病歷的思想，認(rèn)識(shí)到詳細(xì)、完整的病案就如同一本教科書，為未來查閱、總結(jié)、撰寫科研論文提供基礎(chǔ)資料。另外，各醫(yī)技科室需要提高工作效率，以便及時(shí)將報(bào)告單送返臨床科室，最終目的是不延誤病歷回收至病案室。病案室每天派專人前往臨床科室護(hù)理站接收病歷，由病案管理人員簽收，以減輕臨床醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，使其工作時(shí)間充裕，提高工作效率，病案室收到病案后，對(duì)病案進(jìn)行審核并整理[9]。病歷歸檔前的質(zhì)量管理重點(diǎn)控制以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：①完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁、出院小結(jié)、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會(huì)診單、護(hù)理文書、特殊報(bào)告粘貼單、影像學(xué)檢查報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個(gè)病歷基本大項(xiàng)的完整，不得缺失。②檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點(diǎn)及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)齊。③保證檢查及化驗(yàn)報(bào)告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對(duì)各類檢查化驗(yàn)報(bào)告單與醫(yī)囑逐一核對(duì)。未歸入病歷的報(bào)告單科室應(yīng)該設(shè)置固定的地點(diǎn)分類存放。④保證護(hù)理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護(hù)理部應(yīng)對(duì)護(hù)理評(píng)估、告知書、護(hù)理記錄單、監(jiān)測(cè)單、體溫單等文書進(jìn)行完整性質(zhì)控，并按照記錄時(shí)間排序。⑤病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)通知科室住院總。住院總在接電話后當(dāng)日對(duì)缺陷病案及時(shí)進(jìn)行完善。病案室對(duì)缺項(xiàng)進(jìn)行登記。

綜上所述，采用柱形圖對(duì)醫(yī)院臨床科室出院病歷完成時(shí)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，可做到全面評(píng)估各科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況以及科室管理水平，在病案管理中有實(shí)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊建南，楊瀅，王勇.用箱式圖分析評(píng)價(jià)臨床科室出院病歷完成時(shí)效[J].中國病案，2007，8（11）：40-41.

[2] 牛義軍，劉力平.出院和死亡記錄存在的問題與對(duì)策[J].中國病案，2009，10（1）：11.

[3] Pearson，K..Contributions to the Mathematical Theory of Evolution.II.Skew Variation in Homogeneous Material.Philosophical Transactions of the Royal Society A：Mathematical，Physical and Engineering Sciences，186：343414.

[4] Nancy R.Tague.Seven Basic Quality Tools.The Quality Toolbox.Milwaukee，Wisconsin：American Society for Quality.p.15.Retrieved，2010-02-05.

[5] Noel T Brewer，Melissa B Gilkey，Sarah E Lillie，Bradford W Hesse，Stacey L Sheridan.Tables or bar graphs？ Presenting test results in electronic medical records.Medical decision making：an international journal of the Society for Medical Decision Making，2012Jul-Aug，32（4）：545-53.

[6] 鄭筠，陳俊輝，林裕群，等.病案信息的利用要關(guān)注顧客滿意[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，21：500.

[7] 苗紅.病案信息在醫(yī)院管理中的作用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2004，25（1）：78.

第4篇：出院檢查報(bào)告范文

1、相互保理賠入口或路徑：支付寶-我的-螞蟻保險(xiǎn)-相互保-申領(lǐng)保障金；在線報(bào)案或電話報(bào)案后在3個(gè)工作日內(nèi)會(huì)有工作人員告知提交理賠材料的；提交材料后就進(jìn)入理賠環(huán)節(jié)了，審核通過并公示無異議后就能獲得保障金。

2、支付寶相互保理賠需要的材料：理賠申請(qǐng)書；申請(qǐng)人有效身份證件原件及銀行卡；醫(yī)療診斷證明和出院小結(jié)；病理報(bào)告或其他檢查報(bào)告；保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因等有關(guān)證明材料；被保險(xiǎn)人為未成年人的還需要提供監(jiān)護(hù)人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

第5篇：出院檢查報(bào)告范文

2、被保險(xiǎn)人的身份證件原件；

3、填寫理賠申請(qǐng)資料，包括：理賠申請(qǐng)書、授權(quán)委托書（如有代辦）、委托銀行轉(zhuǎn)賬申請(qǐng)書；

4、被保險(xiǎn)人在醫(yī)院門診或住院期間發(fā)生的治療費(fèi)用收據(jù)原件及收據(jù)對(duì)應(yīng)的清單；

5、定點(diǎn)醫(yī)院的診療記錄（如門診病歷原件和住院結(jié)束后的住院病歷復(fù)印件、出院小結(jié)、診斷證明、各種檢查報(bào)告等）；

第6篇：出院檢查報(bào)告范文

結(jié)論 醫(yī)院感染與患者免疫力低下、長(zhǎng)期臥床、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作等因素有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院感染；感染率；監(jiān)測(cè)預(yù)防

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，侵入性操作和抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染已構(gòu)成一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，醫(yī)院感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。為進(jìn)一步了解本院感染現(xiàn)狀，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，降低感染率，現(xiàn)將2007年本院感染情況調(diào)查分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源 選擇本院臨床科室2007年出院病歷9987份。

1．2 調(diào)查方法 由感染科專職人員對(duì)我院病案室部分出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查；按每份病歷一份表格逐項(xiàng)進(jìn)行登記。醫(yī)院感染的確切資料來自各份病歷的醫(yī)療、護(hù)理記錄，實(shí)驗(yàn)室的檢查報(bào)告（微生物學(xué)、常規(guī)及特殊檢查）、CT、X線、病理、腔鏡等輔助信息。

1．3 醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2．1 醫(yī)院感染發(fā)病率2007年1～12月臨床科室出院病歷9 987份，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例402例，感染率為4．02%。

2．2 按感染部位分類 感染部位最高的為下呼吸道，感染率37．06%。其余依次為上呼吸道感染率21．89%、泌尿道感染率10．94%，胃腸道感染率9．95%，皮膚軟組織感染率9．70%，損傷感染率6．46%，腹腔感染率1．49%，其他感染率2．48%。院內(nèi)感染漏報(bào)率5．47%。2．3 醫(yī)院感染病原菌監(jiān)測(cè) 采集送檢微生物標(biāo)本162份，檢出病原菌126株，檢出率為77．78%。革蘭陰性菌82株（65．07%），其中銅綠假單胞菌30株（36．58%），大腸埃希菌28株（34．14%），肺炎克雷伯菌15株（18．29%），不動(dòng)桿菌5株（6．09%），其他4株（4．87）；革蘭陽性菌27株（32．92%），其中金黃色葡萄球菌14株（17．07%），表皮葡萄球菌8株（9．75%），其他5株（6．07），真菌17株（20．73%）。采集的病原菌株分別來源于痰、尿、手術(shù)切口、導(dǎo)管、尿管、皮膚創(chuàng)面等。

3 討論

目前醫(yī)院感染已構(gòu)成醫(yī)院感染管理中的難題，各國家和地區(qū)間醫(yī)院感染率相差懸殊，在3%～20%之間，平均為9%。國內(nèi)感染率0．21%～8．25%。調(diào)查資料顯示：醫(yī)院感染的發(fā)病率4．02%，其中感染率較高的部位是呼吸系統(tǒng)占58．95%，和許多文獻(xiàn)報(bào)道是一致的。

醫(yī)院感染的重點(diǎn)科室神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、腦外科，收治的患者多以慢性病為主。腫瘤科收治的患者大多為年齡大、病情復(fù)雜、使用放化療藥物，致機(jī)體免疫力低下，增加了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。神經(jīng)內(nèi)科、腦外科患者大多為腦出血、腦梗死、顱腦損傷患者，由于患者昏迷、長(zhǎng)期臥床、無自主呼吸，導(dǎo)致呼吸道分泌物不能排出，搶救治療時(shí)多次接受侵入性操作：如氣管切開，使用呼吸機(jī)、反復(fù)吸痰、吸氧，留置各種導(dǎo)管時(shí)間過長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范、器械消毒不嚴(yán)格等，均是造成呼吸道感染的因素，另外，其次為泌尿路感染、導(dǎo)尿等也為細(xì)菌繁殖提供有利條件。

4 防治對(duì)策

4．1 加強(qiáng)原發(fā)病的治療 對(duì)老年慢性病、住院時(shí)間長(zhǎng)、昏迷的患者，盡量減少侵襲性操作，縮短住院時(shí)間，合理使用抗菌藥物，減少醫(yī)院感染的概率。

4．2 合理使用抗菌藥物 避免濫用抗生素而導(dǎo)致的耐藥菌株的產(chǎn)生及二重感染。

第7篇：出院檢查報(bào)告范文

198年5月6日，原告因左脛骨骨折到被告處治療，被告給原告行鋼板內(nèi)固定術(shù)后，于1990年8月26日確定以臨床治愈，讓原告出院。原告出院后一個(gè)月，到被告處拍片復(fù)查，X線檢查報(bào)告，鋼板斷裂，脛骨畸形愈合。原告訴稱，被告使用質(zhì)量不合格鋼板，為原告實(shí)施手術(shù)，致原告脛骨畸形愈，給原告造成損害，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。被告辯稱，本案不是醫(yī)療損害賠償，是產(chǎn)品質(zhì)量損害賠償，應(yīng)當(dāng)追加產(chǎn)品銷售者和生產(chǎn)者作為本案被告。經(jīng)查，被告是在非正規(guī)廠家購進(jìn)的鋼板。

判決：

被告承擔(dān)賠償責(zé)任

第8篇：出院檢查報(bào)告范文

1 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的有效途徑

1.1 嚴(yán)格把好病案質(zhì)量:為了提高病案質(zhì)量,嚴(yán)格按照國家《病歷書寫規(guī)范》,要求各級(jí)醫(yī)師書寫病案以《規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn),做到規(guī)格統(tǒng)一。并從四個(gè)方面來加強(qiáng)病案書寫:一是病案書寫要求做到字跡工整,不得涂改、挖補(bǔ)、剪貼,對(duì)缺漏部分及時(shí)退回補(bǔ)充,嚴(yán)禁病案的丟失或者醫(yī)師認(rèn)為有價(jià)值病案私自留存的現(xiàn)象。二是病案記錄要有嚴(yán)格的時(shí)限?！白≡翰“浮币笤诓T入院24小時(shí)內(nèi)完成,其他如“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“搶救記錄”等要當(dāng)天完成;“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要事前完成。三病案資料要求全面完整。如對(duì)各項(xiàng)檢查記錄單(會(huì)診單、化驗(yàn)單、其他檢查報(bào)告單、特殊檢查報(bào)告單),不僅記錄要準(zhǔn)確、及時(shí),而且排列順序要統(tǒng)一、整齊。四是對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生記錄的病案,要求代教老師負(fù)責(zé)檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)指出,并加以補(bǔ)充和修改。

1.2 強(qiáng)化病案安全管理:加強(qiáng)管理,明確責(zé)任,用法律法規(guī)保護(hù)好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思維方式和管理理念,構(gòu)建有效的病案管理和創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制,以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需求以及司法、保險(xiǎn)等社會(huì)服務(wù)需求。病案歸檔做到病案分類正確、書寫規(guī)范、裝訂整齊、不缺頁、不遺漏簽名、不少同意單,無論哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會(huì)造成資料的欠缺,引起不良后果。因此,保證病案資料的完整性,用法律規(guī)范約束病案管理工作,才能做到所有病案萬無一失。當(dāng)今病案管理已從傳統(tǒng)的管理上升到法制化管理,為各種原因引起的法律糾紛,鑒定傷情、醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、通過司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)療過失等,都要提供病案原始證據(jù)。從病案室管理角度來防范醫(yī)療糾紛:對(duì)于歸檔病歷簽收人員檢查病案首頁、病程記錄、死亡討論記錄、各種化驗(yàn)單、同意書等是否有缺漏,及時(shí)逐項(xiàng)追回。保證48小時(shí)病案回收率100%。建立新的病案管理制度,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》照章辦事,制定本院人員調(diào)閱病案權(quán)限和應(yīng)辦的手續(xù),外來調(diào)閱病歷必須出示相關(guān)證件等進(jìn)行登記,對(duì)患者及家屬提供有效身份證,嚴(yán)格把關(guān),規(guī)范病案行為,責(zé)任到人,嚴(yán)格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出現(xiàn)的漏洞,防止醫(yī)療糾紛。保證病案室的工作在依法管理的科學(xué)規(guī)范中運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.3 提高檔案管理工作人員的素質(zhì):要實(shí)現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化、科學(xué)化,必須加強(qiáng)病案管理人員的隊(duì)伍建設(shè):

(1)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。對(duì)專職病案人員進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練,使他們掌握病案管理基本知識(shí),明確其負(fù)責(zé)保管的歸檔病案范圍。加強(qiáng)對(duì)病案人員信息技術(shù)應(yīng)用能力的培訓(xùn),學(xué)習(xí)和掌握與病案信息化相關(guān)的計(jì)算機(jī)知識(shí),數(shù)字化技術(shù)知識(shí),網(wǎng)絡(luò)技術(shù)知識(shí)、外語知識(shí)等,讓他們逐步掌握和提高檔案信息化、網(wǎng)絡(luò)的操作技能,逐步成為現(xiàn)代知識(shí)型病案專業(yè)人才。

(2)樹立終生學(xué)習(xí)的理念。病案人員掌握現(xiàn)代技術(shù)水平的高低已直接影響病案信息的現(xiàn)代化管理的速度和質(zhì)量。在信息化社會(huì)里,各種高新技術(shù)日新月異高速發(fā)展,知識(shí)老化速度非?？?檔案工作人員要樹立終生學(xué)習(xí)的新理念,及時(shí)調(diào)整知識(shí)結(jié)構(gòu),才能與時(shí)俱進(jìn),做好檔案工作。

(3)養(yǎng)成研究的習(xí)慣。研究能力的提高可使病案人員能敏銳地發(fā)現(xiàn)工作中存在地問題,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),更好地解決工作實(shí)踐中所遇見的問題。

2 提高病案信息的有效利用

2.1 利用病案信息為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù):利用病案信息為管理層決策服務(wù)。病案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的資源來源,隨著醫(yī)院his系統(tǒng)的建立,和網(wǎng)絡(luò)化的完善,病案資料中的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)可通過計(jì)算機(jī)構(gòu)成各類工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析,如醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量分析、工作效率指標(biāo)完成情況分析、單病種統(tǒng)計(jì)分析、平均住院日等醫(yī)療質(zhì)量綜合信息,使管理層了解與掌握院內(nèi)醫(yī)療工作經(jīng)營動(dòng)態(tài),為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)計(jì)算?？平?jīng)濟(jì)效益、調(diào)整?？圃O(shè)置機(jī)構(gòu)等提供重要依據(jù)。

利用病案信息對(duì)臨床科室實(shí)行醫(yī)療綜合目標(biāo)管理。臨床科室管理均以信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為依據(jù),而統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)90%以上來源病案信息。在諸多指標(biāo)中,科室出院人數(shù)、病床負(fù)荷信息、病床使用率、周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)管理、成本核算的具體體現(xiàn),如考慮所有病床的利用情況、周轉(zhuǎn)次數(shù)、負(fù)荷狀況外,還要考慮每張病床的工作效率,保證病床周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)到一定要求,并保證醫(yī)療質(zhì)量不受影響。

利用病案資源規(guī)范病案書寫質(zhì)量,避免醫(yī)療糾紛。病案管理人員整理病案是通過核對(duì)每份記錄,對(duì)未及時(shí)歸檔的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、手術(shù)記錄、知情同意書等逐項(xiàng)追回;質(zhì)控科則檢查、監(jiān)督臨床醫(yī)師按規(guī)范書寫病案,客觀記錄病情,不涂改和偽造,并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。對(duì)存在問題及時(shí)反饋各臨床科室并落實(shí)到每個(gè)醫(yī)師,使許多醫(yī)患糾紛消失在萌芽中。

在病案規(guī)范化整理與信息收集的基礎(chǔ)上,可以根據(jù)使用者的需要,對(duì)病案管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中檢索主題相關(guān)的信息進(jìn)行邏輯編排。提供經(jīng)過有序整合的高溶度的所需信息。開展以專題檢索、定期跟蹤服務(wù)、綜合查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等為內(nèi)容的病案信息服務(wù)。增強(qiáng)服務(wù)效果,構(gòu)建靈活的檢索方式,多角度建立檢索點(diǎn),提高查全、查準(zhǔn)率,盡量滿足其個(gè)性化的需求。如為各類科研課題和本、?？粕慕虒W(xué)實(shí)習(xí)和博士、碩士研究生的培養(yǎng),提供大量資料與數(shù)據(jù),為他們撰寫論文提供良好服務(wù)。整合、迅速、準(zhǔn)確、有針對(duì)性提供多樣化的病案資料,幫助醫(yī)師減少盲目檢索,節(jié)省查閱時(shí)間。利用病案信息進(jìn)行人力資源管理、醫(yī)療制度的執(zhí)行、財(cái)務(wù)系統(tǒng)的收費(fèi)核算等方面,在使用先進(jìn)技術(shù)同時(shí)又能保證病案資料的安全利用,大大拓寬了病案利用、咨詢服務(wù)的內(nèi)容和范圍。

第9篇：出院檢查報(bào)告范文

【摘要】 目的 為了提高病案質(zhì)量、增強(qiáng)病歷法律證據(jù)意識(shí)，防范醫(yī)療糾紛。方法 對(duì)我院2008-2010年住院病歷首頁、病歷、病程記錄、其它內(nèi)容四大方面的病案質(zhì)量進(jìn)行終末質(zhì)檢。結(jié)果 對(duì)三年的歸檔病歷終末質(zhì)檢出的結(jié)果進(jìn)行綜合分析比較，較全面、準(zhǔn)確地反映出病案質(zhì)量的情況。結(jié)論 實(shí)施對(duì)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)和書寫病歷的責(zé)任心，強(qiáng)化“三基”理論的培訓(xùn)和考核，執(zhí)行獎(jiǎng)罰制度是提高病案質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

隨著醫(yī)療制度的改革，尤其是醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施及《醫(yī)療事故的處理?xiàng)l例》的，病歷的利用率不斷提高，而病歷的質(zhì)量尤為重要，病歷它不僅反映患者的病情，而且體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平，為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療事故提供重要法律依據(jù)，保護(hù)了患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。本文通過對(duì)2008-2010年我院住院病案的質(zhì)控情況進(jìn)行回顧性分析，對(duì)抓好病案質(zhì)量和管理，提高醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要作用。

1 資料與方法

1.1資料來源于我院的病案統(tǒng)計(jì)室

1.2方法：根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》和按照我院制訂的《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)我院2008年1月至2010年1月出院的病案逐份逐項(xiàng)進(jìn)行質(zhì)檢、評(píng)分。

2 結(jié)果和整體分析

對(duì)2008～2010年我院歸檔住院病案進(jìn)行首頁、住院病歷、病程記錄、其他內(nèi)容四大方面的質(zhì)檢，從質(zhì)檢的結(jié)果結(jié)合三年來的病案質(zhì)量情況，證明病案質(zhì)量逐年提高（見表）。

從表格看出22個(gè)參評(píng)的科室中，每年對(duì)各科室的住院病歷進(jìn)行首頁、病程記錄、其它內(nèi)容四大方面進(jìn)行詳細(xì)的病歷終末檢查，可明顯知道病歷質(zhì)量具有逐年提高的趨勢(shì)。全院各科室病歷合格率均在95%以上，全院3年綜合合格率達(dá)97。8%，達(dá)到醫(yī)院分級(jí)管理中病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)要求。歸檔病案均屬甲級(jí)病歷，從合格率中可看出，病案的四大方面質(zhì)檢中病程記錄、其它方面是最好的，合格率達(dá)99%以上。其次是病歷方面達(dá)98%，比較薄弱的是病案首頁，合格率在94%，這多數(shù)是由于工作疏忽、責(zé)任心不強(qiáng)，不夠重視所致。問題主要是出現(xiàn)在首頁的科主任、各級(jí)醫(yī)師末簽名、過敏史、血型填寫不全或漏填；其次是部分手術(shù)操作在首頁中末填寫；再者是化療、放療、穿剌、清創(chuàng)縫合以及一些診療性操作末在首頁中填寫。病歷方面主要是缺最后診斷（或出院診斷、修正診斷）；其次缺表格病歷中檢查方面的項(xiàng)目或簽名，再者是病歷書寫無醫(yī)師簽名或只有進(jìn)修生簽名。病程記錄方面是病案中較重要的檢查部分，雖然合格率較高但也有不少問題：主要表現(xiàn)為病程記錄無三級(jí)醫(yī)師查房記錄或無簽名：病人已出院無寫病程記錄，其次是住院時(shí)間長(zhǎng)的病人無階段性小結(jié)，搶救記錄和轉(zhuǎn)科記錄沒有體現(xiàn)出來。其它方面質(zhì)檢也發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的問題，主要是出院記錄，死亡記錄與死亡討論有缺漏現(xiàn)象和末簽名或錯(cuò)用表格等；手術(shù)病人無手術(shù)記錄或無麻醉記錄表，或無主刀醫(yī)生記錄、簽名，其次是術(shù)前術(shù)后記錄、診斷、科室的小手術(shù)或診療過程中需使用麻醉的麻醉記錄末在病程記錄中反映；檢查報(bào)告單有張冠李戴和一份病歷存在幾個(gè)不同住院或姓名不一致的現(xiàn)象。

2008-2010年某院病案質(zhì)檢分析結(jié)果綜合表

3 討論

病案是醫(yī)院管理、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療管理的依據(jù)，所以提高病案質(zhì)量是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，隨著醫(yī)改及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)，人們的法律意識(shí)增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)工作者必須認(rèn)真依法書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。以往多數(shù)醫(yī)院的病案質(zhì)量以抓終末檢查為主，表面看病歷質(zhì)量有所提高，但缺陷記錄總是不斷：原因是沒有把病案質(zhì)檢重點(diǎn)放在病案形成過程中，只抓缺陷的尾巴，沒有抓缺陷源頭。近幾年來我院對(duì)提高病案質(zhì)量非常重視，專門成立了質(zhì)檢部，實(shí)施病案質(zhì)量的全程控制，重視運(yùn)行病案質(zhì)量監(jiān)控，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，將缺陷消滅在病案的形成之中，從根本上提高了病案質(zhì)量。其次是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任心和法律意識(shí)，加強(qiáng)新畢業(yè)醫(yī)師上崗教育；增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)、組織“三基”考核，并與晉升職稱掛鉤，實(shí)施獎(jiǎng)罰制度，醫(yī)院病案委員會(huì)定期對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、考核、評(píng)定和獎(jiǎng)罰，因而我院病歷質(zhì)量得到了逐年的提高，適應(yīng)了當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)的要求，跟上醫(yī)院信息化管理和步伐。我院實(shí)施病歷質(zhì)量的全程控制，加強(qiáng)質(zhì)控人員的培訓(xùn)以使質(zhì)控工作盡快實(shí)行制度、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)化，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行分析，在醫(yī)務(wù)人員中強(qiáng)加病案的重要性和法律意識(shí)，才能不斷提高病案質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)