城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)精選(九篇)

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第1篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文

根據(jù)《xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于開(kāi)展就業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)專項(xiàng)調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號(hào)）文件要求，我中心組織相關(guān)人員對(duì)2003年以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、基本情況：

我縣于2003年起開(kāi)始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民正在參保過(guò)程中，估計(jì)參保人數(shù)共計(jì)33萬(wàn)人（其中城鎮(zhèn)居民4萬(wàn)人，農(nóng)村居民29萬(wàn)人）。

二、存在的主要問(wèn)題：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金，因?yàn)閭€(gè)人賬戶基金實(shí)際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報(bào)告中稱為統(tǒng)籌基金）。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的平均增長(zhǎng)速度為6%，而基金支出的平均增長(zhǎng)速度為33%。

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從2005年開(kāi)始表現(xiàn)出來(lái)，2005年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬(wàn)元，支出423.93萬(wàn)元，當(dāng)年余額僅為22.36萬(wàn)元，表示當(dāng)年收支已經(jīng)達(dá)到失衡的邊緣。2006年，統(tǒng)籌基金收入597萬(wàn)元，支出667萬(wàn)元，當(dāng)期余額－70萬(wàn)元。2007年，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入577萬(wàn)元，支出465萬(wàn)元，當(dāng)年結(jié)余112萬(wàn)元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢(shì)發(fā)展，預(yù)測(cè)我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國(guó)、全市、全縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況看，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的這種趨勢(shì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進(jìn)行政策的有效調(diào)整。

（二）存在問(wèn)題的主要原因。通過(guò)對(duì)運(yùn)行以來(lái)的各方面進(jìn)行全面分析，出現(xiàn)這一突出問(wèn)題的原因主要有以下幾個(gè)：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險(xiǎn)，屬于個(gè)性原因。

（1）參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的固有風(fēng)險(xiǎn)。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)只有1.6萬(wàn)人，比其他許多縣都少。保險(xiǎn)這個(gè)特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風(fēng)險(xiǎn)越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)本身較大。

②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；同時(shí)在職職工個(gè)人要繳納一定費(fèi)用，退休職工個(gè)人不繳費(fèi)（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個(gè)方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問(wèn)題，南川、梁平等縣實(shí)行雙基數(shù)繳費(fèi)，就是退休職工個(gè)人雖不繳費(fèi)，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費(fèi)。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對(duì)退休職工征收基金約230萬(wàn)元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個(gè)原因，致使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入總量不足以支撐支出的增長(zhǎng)。

（2）報(bào)銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷政策較為優(yōu)惠。我縣2007年平均報(bào)銷率為醫(yī)療總費(fèi)用的78.1%（包括醫(yī)療補(bǔ)助），在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策。我縣優(yōu)惠的報(bào)銷政策對(duì)參保職工是有利的。但是，部分政策在實(shí)踐中被參保職工“過(guò)分合理化”運(yùn)用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補(bǔ)助政策影響。（按政策，只有公務(wù)員才實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助,但我縣的作法是將醫(yī)療補(bǔ)助政策擴(kuò)大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補(bǔ)助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財(cái)政解決；補(bǔ)助辦法是對(duì)報(bào)銷比例較低的情況進(jìn)行補(bǔ)助，提高總體報(bào)銷水平）。我縣基本醫(yī)療補(bǔ)助政策在提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，也減弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策（暫行辦法）中對(duì)住院“門檻費(fèi)”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)?？梢哉f(shuō)，對(duì)起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補(bǔ)助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費(fèi)用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)行前由于個(gè)人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補(bǔ)助是重要因素之一。實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策后，住院費(fèi)用報(bào)銷的起付點(diǎn)實(shí)際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設(shè)置的起付線為一級(jí)醫(yī)院509元、二級(jí)醫(yī)院727.4元、三級(jí)醫(yī)院872.88元；實(shí)行補(bǔ)助后，實(shí)際支付的起付線僅有設(shè)置起付線的20%左右）。設(shè)置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進(jìn)行補(bǔ)助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來(lái)，住院一次的最低費(fèi)用為141.29元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于起付線，但由于有補(bǔ)助，職工仍去住院，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療基金，同時(shí)這種經(jīng)常性的小病住院，對(duì)職工個(gè)人身體狀況造成嚴(yán)重的不良后果。我縣住院人次增長(zhǎng)快還有一個(gè)重要原因是報(bào)銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費(fèi)用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補(bǔ)助政策的實(shí)施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實(shí)際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問(wèn)題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額分別為56.2萬(wàn)元、147.1萬(wàn)元、383.4萬(wàn)元，兩項(xiàng)指標(biāo)均逐年大幅上升。2006年、2007年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達(dá)到20.7%和22%。縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額占總住院費(fèi)用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補(bǔ)助政策出臺(tái)以前多數(shù)參保職工是不會(huì)選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因?yàn)槭紫纫愿?0%的醫(yī)療費(fèi)。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實(shí)際負(fù)擔(dān)比例均在10%左右，其中梁平縣高達(dá)15%。

②特殊疾病報(bào)銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費(fèi)用支出83.5萬(wàn)元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過(guò)與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問(wèn)題出在我縣對(duì)特殊疾病門診費(fèi)用沒(méi)有實(shí)行最高限額報(bào)賬。我縣特殊疾病一人最高己報(bào)至1.3萬(wàn)元。同時(shí)，我縣醫(yī)療補(bǔ)助政策對(duì)特殊疾病取消了“門檻”費(fèi)，這樣，特殊疾病的報(bào)銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無(wú)法望我之項(xiàng)背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費(fèi)用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費(fèi)用的增長(zhǎng)成了我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出最凸出的增長(zhǎng)點(diǎn)。

③個(gè)人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)收入3866.99萬(wàn)元，累計(jì)劃入個(gè)入賬戶1867.76萬(wàn)元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費(fèi)，但要按較高的比例為其劃入個(gè)人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實(shí)行了雙基數(shù)，退休職工個(gè)人賬戶的來(lái)源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個(gè)人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。

④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬(wàn)元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬(wàn)元，其中萬(wàn)州為2.2萬(wàn)元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對(duì)就較大。

（3）醫(yī)療管理需要加強(qiáng)。為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，我縣出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的通知》、《××縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，修改了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法。今年以來(lái)更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴(yán)處了違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一項(xiàng)世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實(shí)加強(qiáng)管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國(guó)都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項(xiàng)目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)的增長(zhǎng)。這是每個(gè)縣都存在的問(wèn)題，也是我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)從縱向比較費(fèi)用增長(zhǎng)的重要原因。醫(yī)療保險(xiǎn)施行以為，xx市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項(xiàng)目，擴(kuò)大了可報(bào)銷藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報(bào)銷醫(yī)療項(xiàng)目，使醫(yī)療費(fèi)用呈自然增長(zhǎng)。同時(shí)，也有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費(fèi)用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費(fèi)用增長(zhǎng)的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價(jià)格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價(jià)格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動(dòng)或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶?jī)r(jià)格昂貴的藥物。

（2）還有一個(gè)帶有根本性質(zhì)的原因。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策是基于構(gòu)建和諧社會(huì)和建立健全社會(huì)保障機(jī)制的目的出發(fā)的，因此對(duì)退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費(fèi)問(wèn)題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對(duì)這部分人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，從政策出臺(tái)的時(shí)候起就已經(jīng)暗示由政府來(lái)承擔(dān)。換句話說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策從一出臺(tái)就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費(fèi)用給基金運(yùn)行帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)由于是政府沒(méi)有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該由政府承擔(dān)。這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在具體的運(yùn)行過(guò)程中，就是基金的支出缺乏相應(yīng)的收入來(lái)源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫(yī)療費(fèi)用由財(cái)政兜底。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行存在較為嚴(yán)重的問(wèn)題，出現(xiàn)問(wèn)題的原因是多方面的，既有國(guó)家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的報(bào)銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策深得民心，但基金運(yùn)行壓力很大。

（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。一是目前醫(yī)療保險(xiǎn)除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)問(wèn)題沒(méi)有很好解決。二是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。按以前的政策，我縣于1993年開(kāi)始運(yùn)行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國(guó)有企業(yè)改制時(shí)，對(duì)達(dá)到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫(yī)療費(fèi)用清算，但未達(dá)到退休年齡的職工沒(méi)有解決好醫(yī)療保險(xiǎn)的接續(xù)問(wèn)題。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)信息建設(shè)的全市化沒(méi)有解決。由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了與縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的工作量。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域過(guò)小，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較大。

三、建議

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平提高需要小步進(jìn)行。

（二）建議通過(guò)調(diào)整政策，減少個(gè)人賬戶的比例。

（三）對(duì)解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達(dá)退休年齡的職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題作出明確處理辦法。

第2篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文

為確保*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，現(xiàn)就完善《*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）提出如下意見(jiàn)。

一、實(shí)行市區(qū)企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診補(bǔ)貼

（一）參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且尚未由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（以下簡(jiǎn)稱市社保局）建立門診個(gè)人賬戶的退休人員，實(shí)行門診補(bǔ)貼，補(bǔ)貼額度為每人每月30元，由市社保局按月劃入退休人員醫(yī)保IC卡。

（二）門診補(bǔ)貼用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)和住院、特殊病種門診中按規(guī)定由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)。門診補(bǔ)貼當(dāng)月未用完的，可以結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。

（三）實(shí)施企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診補(bǔ)貼后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率不變。門診補(bǔ)貼所需資金在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支出。

二、調(diào)整住院就醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由1200元調(diào)整為1000元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由900元調(diào)整為700元，一級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)由600元調(diào)整為500元。

三、完善外出就醫(yī)管理

參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，因病情嚴(yán)重或疑難病癥需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，應(yīng)由市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出意見(jiàn)，并經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章同意，到市社保局辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，原則上限于本省省級(jí)和上海市三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確因病情需要，經(jīng)市社保局核準(zhǔn)，允許向市外當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，每次轉(zhuǎn)外地就醫(yī)只許選定一家醫(yī)院。外地就醫(yī)產(chǎn)生費(fèi)用的個(gè)人自負(fù)比例，仍按《辦法》第二十三條規(guī)定執(zhí)行。

四、完善用藥管理

第3篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；改革

進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國(guó)政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成效

1998年，中國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過(guò)所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場(chǎng)所”的號(hào)召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價(jià)醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國(guó)各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價(jià)醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價(jià)”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹(shù)村西街正式開(kāi)診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長(zhǎng)沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長(zhǎng)沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價(jià)病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰?、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬(wàn)元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時(shí)，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺(tái)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理辦法（試行）》等8個(gè)配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價(jià)降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價(jià)收費(fèi)，到目前為止限價(jià)病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個(gè)常見(jiàn)病、多發(fā)病，一年多來(lái)已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬(wàn)元。單病種限價(jià)受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個(gè)單病種的工作同比增長(zhǎng)12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見(jiàn)病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)滿意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革仍存在的不足

1.改革中過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。改革開(kāi)放開(kāi)始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。

2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過(guò)鼓勵(lì)創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。3.自費(fèi)比例太大。中國(guó)人看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒要花幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬(wàn)元，這對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國(guó)看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大時(shí)，使得醫(yī)院有條件利用信息不對(duì)稱和自己的壟斷地位來(lái)收取高額費(fèi)用。

三、解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的對(duì)策和方案

1.建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不可能建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來(lái)適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國(guó)醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對(duì)于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過(guò)稅收政策、市場(chǎng)準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對(duì)非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。

2.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來(lái)源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場(chǎng)化，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”以及“醫(yī)藥分開(kāi)”?！罢路珠_(kāi)”和“管辦分開(kāi)”意在強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。

4.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識(shí)偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動(dòng)用社會(huì)輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對(duì)于長(zhǎng)期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

筆者通過(guò)分析我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問(wèn)題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問(wèn)題。

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第4篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文

(一)老齡化程度加重計(jì)劃生育以來(lái)，雖然人口在一定程度上進(jìn)行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現(xiàn)象，在我國(guó)逐漸出現(xiàn)了一種“未富先老”的現(xiàn)象。人口老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出帶來(lái)了壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在不考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化的影響下，因?yàn)槿丝诶淆g化加劇而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)比為百分之一點(diǎn)二二。在以后的十五年內(nèi)，因?yàn)槿丝诶淆g化，醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)比當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用增加百分之二十七點(diǎn)六。人口老齡化程度加大，出現(xiàn)疾病的人群將會(huì)不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，將會(huì)大大增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

(二)醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高一方面隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格呈上升趨勢(shì)；另一方面由于受醫(yī)療消費(fèi)剛性及消費(fèi)信息不對(duì)稱性的影響，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進(jìn)不止，致使近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用一直持續(xù)高速增長(zhǎng)，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

二、加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的措施和方法

(一)優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)預(yù)警，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力針對(duì)醫(yī)保人群老齡化日益嚴(yán)重的趨勢(shì)，一是應(yīng)積極有效地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)較為年輕的個(gè)體私營(yíng)企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來(lái)務(wù)工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫(yī)?；鸬玫胶侠淼呐渲?；二是在基金運(yùn)行過(guò)程中加強(qiáng)預(yù)警分析，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施，將風(fēng)險(xiǎn)可能造成的危害降到最低。

(二)加強(qiáng)監(jiān)管，合理控制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率一是改進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式不僅直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，也對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現(xiàn)階段總額付費(fèi)的基礎(chǔ)上，將按單病種付費(fèi)、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、住院封控付費(fèi)等多種付費(fèi)方式綜合使用，通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的多元化，以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。二是以金保工程數(shù)據(jù)庫(kù)傳遞的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，適時(shí)進(jìn)行指標(biāo)的監(jiān)控與分析，增強(qiáng)稽查力量，針對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)病種開(kāi)展稽查，變事后監(jiān)督為事前預(yù)警和事中控制，使費(fèi)用控制關(guān)口前移。同時(shí)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員有限，應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)各界的力量，建立制度，對(duì)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的舉報(bào)，可以按違規(guī)費(fèi)用的一定比例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

(三)完善內(nèi)控，強(qiáng)化監(jiān)督，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，從組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等方面制定內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內(nèi)控嵌于業(yè)務(wù)流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡。不斷強(qiáng)化內(nèi)部管理，定期對(duì)內(nèi)控制度的完整性、合理性及其實(shí)施的有效性進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等不法行為發(fā)生。同時(shí)強(qiáng)化外部監(jiān)督機(jī)制，完善醫(yī)保基金監(jiān)督體系。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門應(yīng)各負(fù)其責(zé)，相互溝通協(xié)調(diào)，形成合力，將本部門應(yīng)管的事管好。通過(guò)內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督的有機(jī)結(jié)合，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、完整。

(四)加強(qiáng)保值增值管理，提高基金運(yùn)行效益按照財(cái)政部《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余除國(guó)家規(guī)定預(yù)留的支付費(fèi)用外，全部用于購(gòu)買國(guó)家發(fā)行的特種定向債券和其它種類的國(guó)家債券。任何地區(qū)、部門、單位和個(gè)人不得動(dòng)用基金結(jié)余進(jìn)行其它任何形式的直接或間接投資。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額逐年遞增的現(xiàn)象，各級(jí)財(cái)政部門、人社部門應(yīng)積極探索社會(huì)保險(xiǎn)基金增值的有效途徑，借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，積極穩(wěn)妥地進(jìn)行投資運(yùn)營(yíng)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金增值。首先，在充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金特點(diǎn)的前提下，探索醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資方向，把握好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資原則。同時(shí)要時(shí)刻關(guān)注市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的資金流動(dòng)趨勢(shì)，充分了解我國(guó)投資市場(chǎng)的面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金在低風(fēng)險(xiǎn)的情況下投入市場(chǎng)，獲得高收益。其次，相關(guān)部門要建立健全相關(guān)的法律體系和投資部門內(nèi)部的監(jiān)督體系，努力改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資的外部環(huán)境。

三、結(jié)束語(yǔ)

第5篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文

【關(guān)鍵字】城鎮(zhèn)職工，醫(yī)療，現(xiàn)狀

一、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀概況

1.城鎮(zhèn)職工參保狀況。全國(guó)城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)2007年比2005年增加了4237萬(wàn)人；2010年時(shí)的城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)增加為23735萬(wàn)人，比2007年增加了5715萬(wàn)人，是2005年城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的1.7倍。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金收支狀況。隨著參保人數(shù)的逐年增加，中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金積累也迅速增長(zhǎng)。2010年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入是2007年總收入的1.7倍，比2005年基金收入增加了2388億元，增加的數(shù)量是2005年基金總收入的1.7倍。

二、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀特點(diǎn)

1.醫(yī)療保險(xiǎn)由原來(lái)的勞保醫(yī)療走向社會(huì)化。原來(lái)的勞保醫(yī)療，由于沒(méi)有資金的社會(huì)統(tǒng)籌機(jī)制和個(gè)人繳費(fèi)及共付機(jī)制，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)，勞保醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升。勞保醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型，打破了原醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行模式，增強(qiáng)了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分散功能，而且適應(yīng)了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下勞動(dòng)者自由流動(dòng)的需要，同時(shí)為建立統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)創(chuàng)造條件。

2.全國(guó)范圍內(nèi)形成職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制并在不斷進(jìn)行完善。在原來(lái)的勞保醫(yī)療體制下，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)完全從單位財(cái)務(wù)列支。醫(yī)療保險(xiǎn)改革以來(lái)，逐漸確立了醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的建立，既解決了醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源問(wèn)題，又解決了醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的浪費(fèi)現(xiàn)象，同時(shí)還減輕了用人單位負(fù)擔(dān)。因此，盡管醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制還有待完善，但這一機(jī)制的確立確實(shí)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得的重大成果。

3.職工個(gè)人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)使就醫(yī)權(quán)利得到保障。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確立多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革措施，改變了過(guò)去醫(yī)療保障對(duì)象只能選擇一家醫(yī)院就診的限制，是完全符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身發(fā)展規(guī)律和方便保障對(duì)象的重大舉措。

4.全民醫(yī)療保障體系正在形成。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度在制度層面上基本覆蓋全體國(guó)民。盡管各項(xiàng)醫(yī)療保障制度和運(yùn)行管理機(jī)制還需進(jìn)一步完善，但覆蓋居民的多元醫(yī)療保障體系在社會(huì)保障框架中率先確立，也是對(duì)整個(gè)社會(huì)保障體系建設(shè)的重要貢獻(xiàn)。

5.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一定成績(jī)。在醫(yī)療保障制度改革的直接推動(dòng)下，公共衛(wèi)生體系減少，醫(yī)藥生產(chǎn)與流通體制建設(shè)獲得了較大發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)彼此之間開(kāi)始競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)藥生產(chǎn)領(lǐng)域流通領(lǐng)域步入市場(chǎng)化，民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和設(shè)備水平得到全面改善，整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)贏得了巨大的發(fā)展空間。

三、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀分析

（一）我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的成就。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)模式比以往的醫(yī)療保險(xiǎn)模式有很大進(jìn)步：一是建立了經(jīng)常性的強(qiáng)制收取保費(fèi)制度；二是堅(jiān)持第三方付費(fèi)；三是社會(huì)化程度較高。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)幾年的全面推行產(chǎn)生了強(qiáng)大的社會(huì)效應(yīng)， 劉紫萍等人的研究結(jié)果表明，衛(wèi)生服務(wù)需方、衛(wèi)生服務(wù)供方以及醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)部門均對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正面效果給予了充分的肯定。

（二）我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題

1.參保人數(shù)逐年增多，但制度覆蓋面與西方相比還是有一定的差距。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《2010年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2010 年年末中國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)23735萬(wàn)人，比上年末增了1797萬(wàn)人。中國(guó)的覆蓋面雖然在逐年不斷擴(kuò)大，從2005年的49%增加到2010年的68%，但與西方國(guó)家的90%以上的覆蓋率相比，還有很大的差距。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系尚不完善。由于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的原則確定的，統(tǒng)籌地區(qū)間實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和給付待遇，這種各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助都規(guī)定了支付比例和最高支付額的方式很難滿足不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要；特別是效益好的企業(yè)和效益較差的企業(yè)形成鮮明地對(duì)比。因此，為滿足不同人群的多層次醫(yī)療保障需要，應(yīng)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；而針對(duì)國(guó)家公務(wù)員這一特定人群，則應(yīng)實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法。

3.各方面對(duì)于醫(yī)療體系的監(jiān)督力度不夠，存在騙取保險(xiǎn)的現(xiàn)象。正是由于缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制，造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中存在三方面問(wèn)題：一是定點(diǎn)醫(yī)院的不良行為；在利益驅(qū)動(dòng)下，部分定點(diǎn)醫(yī)院故意增加醫(yī)療服務(wù)，造成藥價(jià)虛高、看病難、看病貴。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽查工作有待加強(qiáng)。三是有些定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)“串換藥現(xiàn)象”。

第6篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文

關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；改進(jìn)措施

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的含義

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我們國(guó)家為了能夠?yàn)樯鐣?huì)成員提供更好的醫(yī)療保障，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)家的有關(guān)法律、法規(guī)，強(qiáng)制性的讓單位與個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，它把這些資金籌措起來(lái)，用來(lái)向被保險(xiǎn)人支付醫(yī)療用的專用資金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金包括兩個(gè)主要部分：社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶，個(gè)人與企業(yè)都是按照規(guī)定的比例繳納。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效運(yùn)營(yíng)就是要保障參保人員的基本需求，有效維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)條件，對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定性以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有非常重要的意義。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主體是參保人、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者與政府。參保人的概念就是指向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納有關(guān)費(fèi)用的單位與個(gè)人，一旦發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，可以馬上向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)申請(qǐng)補(bǔ)償；我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是負(fù)責(zé)向參保的單位與個(gè)人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行科學(xué)的管理，并負(fù)責(zé)從此項(xiàng)基金中向繳納保險(xiǎn)的單位和個(gè)人支付治療費(fèi)用。目前，蓬萊市繳費(fèi)比例是個(gè)人2%，企業(yè)7%；個(gè)體工商戶5.6%，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合并為社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心，并且實(shí)現(xiàn)煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作存在的問(wèn)題

(一)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)薄弱

我國(guó)傳統(tǒng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的方法大多通過(guò)儲(chǔ)蓄以及親人，中國(guó)人的保險(xiǎn)意識(shí)相對(duì)來(lái)說(shuō)非常的薄弱。在我國(guó)很多的企業(yè)出于自身經(jīng)營(yíng)成本的考慮，參加社會(huì)醫(yī)保的積極性非常低，甚至有的時(shí)候企業(yè)為了節(jié)約人工費(fèi)用，故意拖延或者不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這就造成了很多的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療得不到很好的保障。還有的個(gè)體工商戶因?yàn)樽陨淼氖杖氲投辉敢饽糜邢薜氖杖雭?lái)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這些情況都是由于城鎮(zhèn)職工對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)薄弱造成的，他們沒(méi)有意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于自身的重要性，覺(jué)得醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用對(duì)他們來(lái)說(shuō)只是一項(xiàng)附加的費(fèi)用，一旦真的出現(xiàn)重大疾病，再后悔就來(lái)不及了，個(gè)人和企業(yè)都將蒙受巨大的經(jīng)濟(jì)損失。

(二)籌資范圍小，籌資方式單一

目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資范圍非常小，籌資方式單一?；I資范圍小，方式單一造成了我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的數(shù)額不能取得明顯的增加，基金不能形成規(guī)模將限制它的收益率，直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付。在我國(guó)的城鎮(zhèn)企業(yè)中，由于很多的企業(yè)都不繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，即使都能如數(shù)的繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)額也不會(huì)大幅增長(zhǎng)。我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，工業(yè)取得了很大的發(fā)展，但是大多集中于大城市，中小城市的城鎮(zhèn)居民很少。另一方面，我國(guó)的城鎮(zhèn)職工的保險(xiǎn)基金的籌資方式非常單一，它單純的依靠職工繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用，沒(méi)有更多的渠道，沒(méi)有更加廣闊的籌資方式，這嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)基金的規(guī)模，不利于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行。

(三)征繳手段單一，支付率過(guò)高

目前，我們國(guó)家的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金大多來(lái)自于企業(yè)職工繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，它自身的籌資范圍非常的小，再加上征繳手段非常的單一，就造成了我國(guó)保險(xiǎn)費(fèi)用不能及時(shí)完整的繳納上來(lái)，阻礙了我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行。另一方面，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度正在不斷的完善，但是因?yàn)榈赖嘛L(fēng)險(xiǎn)的存在帶來(lái)的費(fèi)用損失非常的大。很多職工在報(bào)銷的過(guò)程中一直存在著通過(guò)各種手段讓醫(yī)生開(kāi)出高價(jià)的處方，醫(yī)院通過(guò)濫用高級(jí)檢查的手段來(lái)引導(dǎo)消費(fèi)者超需消費(fèi)，這從很大程度上提高了我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)階段，很多地方開(kāi)始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付進(jìn)行改革，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)總額的預(yù)算管理，實(shí)行通過(guò)總額預(yù)算來(lái)控制保險(xiǎn)費(fèi)用的支付，然而，這么做醫(yī)療機(jī)構(gòu)又開(kāi)始通過(guò)減少醫(yī)療服務(wù)或者降低醫(yī)療水平的方式來(lái)提高自身利益。很多的醫(yī)院甚至對(duì)于大病或者重病患者主動(dòng)提出轉(zhuǎn)院治療的方案。因此，目前我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行依然有待完善。

(四)缺乏健全的監(jiān)管體系

我國(guó)醫(yī)?；鸸芾砻媾R的最為重要的難題就是不合理支付這一問(wèn)題，雖然現(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)保視野發(fā)展的非常迅速，但是在發(fā)展的同時(shí)也出現(xiàn)了非常多的問(wèn)題，尤其是不合理支付這一問(wèn)題，嚴(yán)重影響了我國(guó)城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行。想要很好的解決這一問(wèn)題就需要我國(guó)政府建立健全的保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制，目前，雖然我國(guó)建立了醫(yī)保基金監(jiān)管體系，但是這一體系還有待完善，體系中還是存在很多的漏洞，讓很多心懷不軌的人還有機(jī)可乘。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作存在問(wèn)題的改進(jìn)措施

(一)加大宣傳力度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)

提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)是維持保險(xiǎn)基金運(yùn)行的根本，只有從思想意識(shí)上達(dá)成了統(tǒng)一意見(jiàn)，才能保證保險(xiǎn)基金能夠按時(shí)、足額的繳納上來(lái)維持其基金的正常運(yùn)行。在現(xiàn)實(shí)生活中，我國(guó)政府需要加大對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳與介紹，讓更多的人了解保險(xiǎn)的好處，不斷提高城鎮(zhèn)職工的參保意識(shí)。政府可以通過(guò)公益廣告的形式來(lái)宣傳保險(xiǎn)的重要性，宣傳的范圍廣，還能真正的深入人心，提升城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)，從而保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行。

(二)進(jìn)一步擴(kuò)展籌資的范圍

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)必須要進(jìn)一步的拓展籌資的范圍，把農(nóng)民工也并入到職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系的范圍內(nèi)，從而提升社會(huì)醫(yī)療抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。不僅如此，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)還應(yīng)該實(shí)行征繳率的多樣化。針對(duì)不同地區(qū)的不同人施行不同的職工退休年齡，有勞動(dòng)能力并且還可以繼續(xù)工作的人員可以適當(dāng)推遲退休年齡，從而提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的數(shù)額，減少醫(yī)療保險(xiǎn)的資金壓力。與此同時(shí)，我們可以根據(jù)不同企業(yè)的類型和規(guī)模，確定不同的籌資比率。針對(duì)于農(nóng)民工或下崗失業(yè)職工，考慮到其自身工作的不穩(wěn)定性，政府可以承擔(dān)一定的財(cái)政補(bǔ)助，對(duì)于農(nóng)民工的用人單位，政府也給予一定的優(yōu)惠政策，可以按照年經(jīng)營(yíng)總額或產(chǎn)量總額收取費(fèi)用。

(三)加強(qiáng)征繳力度，不斷豐富征繳手段

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該當(dāng)不斷的加強(qiáng)征繳力度，盡量豐富基金的征繳手段。對(duì)于欠繳、少繳的參保企業(yè)應(yīng)該立即停止提供醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，除此之外，還必須要進(jìn)行嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)制裁。對(duì)繳費(fèi)基數(shù)問(wèn)題，可以采用企業(yè)自己報(bào)送，由醫(yī)保部門進(jìn)行抽查核定的辦法。醫(yī)保部門也可以通過(guò)借鑒當(dāng)?shù)仄骄べY水平來(lái)進(jìn)行監(jiān)督、核實(shí)。也可以按照當(dāng)?shù)氐墓べY水平制定不同的繳費(fèi)基數(shù)，將繳費(fèi)和醫(yī)保待遇聯(lián)系起來(lái)，并給予免稅額度。除此之外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)還要加強(qiáng)對(duì)自身的管理，建立相關(guān)的規(guī)章制度，不斷規(guī)范籌資行為，對(duì)違反規(guī)定的人員給予處罰。

(四)優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管體系

進(jìn)一步優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理體系主要從下面幾個(gè)方面進(jìn)行：第一，應(yīng)該明確財(cái)政部門與審計(jì)部門對(duì)城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督的具體責(zé)任，增加外部監(jiān)督部門以及工作人員的獨(dú)立性，保證基金收支和管理都符合政策和法律的規(guī)定；其次，要不斷的完善信息披露機(jī)制，對(duì)基金的投資和運(yùn)營(yíng)狀況必須要及時(shí)準(zhǔn)確的向社會(huì)公眾公布，同時(shí)基金的所有者也就是參保員工要在完成申請(qǐng)手續(xù)以后對(duì)基金的狀況進(jìn)行詳細(xì)的查詢，從而不斷強(qiáng)化社會(huì)公眾對(duì)于保險(xiǎn)基金的監(jiān)督；第三，政府也要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的內(nèi)部監(jiān)督管理，從內(nèi)到外的解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行中存在的問(wèn)題。

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第7篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文

山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西太原 030001

[摘要] 目的 了解太原市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，通過(guò)對(duì)職工個(gè)體的分析，提出可行性建議。方法 采用問(wèn)卷調(diào)查的方法對(duì)太原市職工進(jìn)行抽樣問(wèn)卷調(diào)查，并采用spss13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 太原市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，約束作用弱，積累功能不足，個(gè)人認(rèn)知度極低，個(gè)人賬戶的實(shí)際效用低。結(jié)論 應(yīng)該加強(qiáng)個(gè)人賬戶的認(rèn)知度，擴(kuò)大個(gè)人賬戶的支付范圍，設(shè)置個(gè)人賬戶累計(jì)限額。

[

關(guān)鍵詞 ] 城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶

[中圖分類號(hào)] R197.3　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2015）01（b）-0195-02

1998年我國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采用統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，在實(shí)施過(guò)程中，為保障城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療權(quán)益做出了一定的貢獻(xiàn)，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)發(fā)展意義深遠(yuǎn)，對(duì)社會(huì)的和諧穩(wěn)定具有重要作用，但醫(yī)療個(gè)人賬戶的功能備受關(guān)注而一直存在各種爭(zhēng)議，作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，對(duì)于發(fā)展指導(dǎo)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的科學(xué)理論及在實(shí)踐中正確推行制度具有重要意義。該文以太原市為例針對(duì)個(gè)人賬戶在運(yùn)行中的實(shí)際效用作出分析，提出對(duì)個(gè)人賬戶的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

太原市企、事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

采用問(wèn)卷法對(duì)參保職工進(jìn)行調(diào)查，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括性別、年齡、身體狀況、工作性質(zhì)、文化程度、工齡、個(gè)人賬戶余額、醫(yī)保卡使用情況、參保職工的家庭情況、對(duì)個(gè)人賬戶的滿意度和了解等，該次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)300份，回收300份，有效率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所得數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

該項(xiàng)接受調(diào)查的300人中男性56%，女性44%，年齡分布在21~76歲，其中40歲以下的占43%，40～60歲46.1%，60歲以上的占10. 9%，身體狀況為健康的占71%，一般的19%，差的為9%，教育程度在初中—本科，月收人平均值為3 325元，家庭年總收人平均值為84 003元，家庭人口數(shù)平均值為4，工作性質(zhì)為公務(wù)員、事業(yè)、企業(yè)分別占33%，51%，16%。

2.2 個(gè)人賬戶實(shí)際效用

2.2.1 個(gè)人賬戶的積累情況調(diào)查表明11%的人賬戶余額為空，33%的個(gè)人賬戶余額在1 000元內(nèi)，28%在2 000元內(nèi)，28%不知道自己賬戶余額。個(gè)人賬戶余額為零的11%中60歲以上的占80%。

2.2.2 個(gè)人賬戶的使用情況問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，購(gòu)買的藥品類別中慢性病類藥品占55.2%，感冒類藥品占23.%，抗生素占10%，保健品類11.8%。有24. 9%的調(diào)查對(duì)象承認(rèn)使用個(gè)人賬戶購(gòu)買其他生活用品。78%的職工與別人共用過(guò)醫(yī)?？?，共用醫(yī)?？▽?duì)象87%為直系親屬，7%與朋友共用過(guò)，6%選擇其他。但是按照醫(yī)保使用的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保卡有具體的使用要求，其使用范圍主要是在定點(diǎn)醫(yī)院購(gòu)買藥品和治病，然而數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)?？E用情況嚴(yán)重，日用品、化妝品等成為了主要的消費(fèi)對(duì)象，這種違規(guī)操作行為明顯是違背醫(yī)保精神的。調(diào)查顯示，調(diào)查對(duì)象大多認(rèn)為建立醫(yī)保個(gè)人賬戶更為便利，而且在醫(yī)保卡的使用上存在差異，并且這種差異性是以收入情況為劃分界限的，調(diào)查顯示，較低收入的家庭和個(gè)人對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用率是比較低的。

2.2.3 對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶的認(rèn)知度和滿意度在被調(diào)查的職工中，88%的職工表示醫(yī)保個(gè)人賬戶的目的是僅是購(gòu)藥，不了解個(gè)人帳戶對(duì)自己的利益。65%的職工不會(huì)因?yàn)閭€(gè)人賬戶余額去浪費(fèi)購(gòu)買非必須藥品，30%的職工會(huì)將余額花費(fèi)在保健品上，5%的職工不太明確。18%的職工對(duì)個(gè)人賬戶不滿意，資金不足，集中在年齡段60歲以上。85%的人不同意取消個(gè)人賬戶。70%的職工認(rèn)為個(gè)人賬戶積累較多的錢，自己用不完，也取不出，易貶值。

3 討論

3.1 職工對(duì)個(gè)人賬戶的責(zé)任意識(shí)不高

設(shè)立個(gè)人賬戶，個(gè)人的責(zé)任主要表現(xiàn)在:繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，合理使用衛(wèi)生資源，保持自身健康，有病早診治，發(fā)生住院費(fèi)用時(shí)自己承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。就目前的調(diào)查結(jié)果而言，個(gè)人責(zé)任還有待強(qiáng)化。要向參保人闡明參加醫(yī)療保險(xiǎn)所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，不僅僅是按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，享受醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)還要正確的對(duì)待醫(yī)療資源的使用。為了更好地預(yù)防疾病和治療疾病，參保人要努力維持健康，有病及時(shí)就醫(yī)，同時(shí)監(jiān)督醫(yī)療行為，切實(shí)維護(hù)自身利益?，F(xiàn)階段，職工對(duì)個(gè)人賬戶的責(zé)任意識(shí)還不是很強(qiáng)，不能合理使用醫(yī)療資源，這對(duì)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)也造成了一定的影響。

3.2 個(gè)人賬戶未能很好地發(fā)揮醫(yī)療作用

個(gè)人責(zé)任的弱化使醫(yī)療資源不斷浪費(fèi)，參保個(gè)人還不能夠合理利用衛(wèi)生資源，也不能對(duì)醫(yī)療行業(yè)構(gòu)成監(jiān)督行為，而且，更為嚴(yán)重的是，個(gè)人賬戶成為了資金儲(chǔ)蓄卡，促發(fā)職工購(gòu)買疾病無(wú)關(guān)生活用品，個(gè)人賬戶控制醫(yī)療費(fèi)用的作用極其微弱。

3.3 個(gè)人賬戶的積累作用差

個(gè)人責(zé)任的弱化也導(dǎo)致了個(gè)人賬戶的積累無(wú)法體現(xiàn)，尤其是對(duì)于那些年老體弱、有慢性疾病的職工，個(gè)人賬戶遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足就診需要，面對(duì)高額的醫(yī)療消費(fèi)，這部分人群的個(gè)人賬戶處于空賬是常態(tài)，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的縱向作用不盡人意，近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的支出快速增長(zhǎng)，相比之下，個(gè)人賬戶本身要承擔(dān)門診費(fèi)用，起付線之下的自費(fèi)部分，加之賬戶中的資金數(shù)額太小，一旦發(fā)生大病和老年化的來(lái)臨，個(gè)人賬戶不足以應(yīng)對(duì)醫(yī)療支付風(fēng)險(xiǎn)，還須依靠社會(huì)統(tǒng)籌，這樣在一定程度上又刺激人們不斷向統(tǒng)籌沖刺。而對(duì)于固化到個(gè)人賬戶里的這部分資金，不僅降低了分散應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力，且這部分資金按銀行利率計(jì)息，增值空間小，人們的觀念已不再以儲(chǔ)蓄作為理財(cái)?shù)姆绞?，面?duì)不斷上漲的各種物價(jià)，最終因個(gè)人帳戶利率永遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)用的上漲指數(shù)，使個(gè)人賬戶實(shí)際上成為不斷貶值的醫(yī)學(xué)券。調(diào)查顯示，關(guān)于積累資金用于未來(lái)疾病治療，大部分人表示可行，但是他們同時(shí)也表示了擔(dān)心，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，貨幣貶值是否會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用成為現(xiàn)實(shí)性問(wèn)題。由此可見(jiàn)，個(gè)人賬戶積累前景是光明的，但其實(shí)施仍有很長(zhǎng)的路要走，仍有很多的問(wèn)題需要解決。

4 個(gè)人賬戶使用的相關(guān)建議

現(xiàn)階段盡管個(gè)人賬戶運(yùn)行中存在諸多問(wèn)題，雖然積累資金作用微弱，但在突發(fā)事件面前使人們總有一些資金進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，從職工接受的角度貿(mào)然取消個(gè)人賬戶將面臨巨大的壓力，在現(xiàn)行統(tǒng)賬結(jié)合的制度下，仍需真正發(fā)揮個(gè)人賬戶的約束和積累功能，應(yīng)基于這個(gè)目的對(duì)個(gè)人賬戶的管理進(jìn)行改善。

4.1 統(tǒng)一思想，強(qiáng)化對(duì)個(gè)人賬戶的認(rèn)識(shí)和管理

統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的兩個(gè)必要方面，其設(shè)立的目的是通過(guò)醫(yī)療參保金的累積保證參保人就診的基本費(fèi)用，解決年老時(shí)看病的資金費(fèi)用問(wèn)題，輔助規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)自我保障，應(yīng)該統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識(shí)到在我國(guó)現(xiàn)階段個(gè)人賬戶繼續(xù)存在正常運(yùn)行的必要性，相關(guān)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以完善醫(yī)療服務(wù)，方便職工就醫(yī)購(gòu)藥；加大宣傳力度，加深參保者對(duì)個(gè)人賬戶的認(rèn)識(shí)，同時(shí)鼓勵(lì)他們做好配合工作；強(qiáng)化個(gè)人賬戶資金透明度，方便參保者及時(shí)準(zhǔn)確了解自己賬戶中資金，掌握消費(fèi)信息，加強(qiáng)自我管理工作[1]。

4.2 設(shè)定個(gè)人賬戶的最低和最高積累限額

參照新加坡的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶設(shè)立最低和最高限額[2]，用最低落實(shí)個(gè)人賬戶制度設(shè)立的功效，即發(fā)揮個(gè)人賬戶的功能，用最高防止資金積累過(guò)多而加大貶值風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不同收入人群因個(gè)人賬戶導(dǎo)致的門診醫(yī)療服務(wù)分配的不公平，通過(guò)調(diào)整劃入個(gè)人賬戶的比例，減小不同收入間人群的不公平程度，提高個(gè)人賬戶的社會(huì)總體評(píng)價(jià)度。

4.3 擴(kuò)大個(gè)人賬戶的支付范圍

除疾病的診治外，個(gè)人賬戶基金可嘗試用于預(yù)防保健等公共項(xiàng)目，如疾病的早期預(yù)防和檢查，健康體檢等，也可以用來(lái)為自己或家庭成員購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)幫助減低基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)，降低個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。個(gè)人賬戶資金的靈活支配，多范圍支付，使人群重視個(gè)人賬戶資金的積累，自動(dòng)約束不合理支出，也可形成家庭共濟(jì)，使基金的互濟(jì)性得到體現(xiàn)。

4.4 取消退休人員的個(gè)人賬戶

職工一旦退休便不用再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)費(fèi)用，此時(shí)個(gè)人賬戶的資金積累完全憑借職工單位。然而，當(dāng)退休人員生病時(shí)，個(gè)人賬戶卻無(wú)法滿足就診費(fèi)用，可以說(shuō)退休人員的個(gè)人賬戶已經(jīng)發(fā)揮不了作用，其繼續(xù)存在只會(huì)加大醫(yī)療管理成本[4]。取消退休人員的個(gè)人賬戶以后，建議對(duì)于退休人員的門診和小病費(fèi)用，由社會(huì)統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按人頭劃分到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由他們對(duì)退休職工進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，而關(guān)于住院和大病費(fèi)用，仍由統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付。取消的這部分資金可以增加統(tǒng)籌功能，同時(shí)促進(jìn)老年保障工作。

4.5 將個(gè)人賬戶與公共衛(wèi)生相連接

重新定位和完善個(gè)人賬戶，將個(gè)人賬戶與公共衛(wèi)生工作結(jié)合起來(lái)，強(qiáng)化個(gè)人賬戶在社區(qū)基本醫(yī)療和預(yù)防保健中支出功能[5]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義，維護(hù)健康有一定的程序，先是預(yù)防保健的公共衛(wèi)生，接下來(lái)才是基本醫(yī)療服務(wù)，最后才是住院治療和大病服務(wù)，將公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障結(jié)合起來(lái)，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大效用[6]，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。增強(qiáng)社區(qū)診療能力，可以靈活執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍，鼓勵(lì)二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生走到基層或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，或承包公立社區(qū)機(jī)構(gòu)，提高社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障居民健康，方便居民就診；同時(shí)可有效避免一窩蜂式的大醫(yī)院治療。通過(guò)完善分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的引導(dǎo)和分流，對(duì)退休人員，門診、小病的費(fèi)用，可考慮將個(gè)人賬戶的資金作為對(duì)城鄉(xiāng)居民補(bǔ)貼，根據(jù)對(duì)社區(qū)注冊(cè)人員的服務(wù)量，統(tǒng)一劃分到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，方便居民及時(shí)就診需求，大病和住院費(fèi)用仍由社會(huì)統(tǒng)籌基金直接負(fù)責(zé)。對(duì)于那些低保個(gè)人，可以適當(dāng)讓其去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這樣可以在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下顯著降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)保資金的壓力，并實(shí)現(xiàn)在社區(qū)區(qū)域內(nèi)使個(gè)人賬戶的資金發(fā)揮共濟(jì)作用，同時(shí)有效緩解城鄉(xiāng)居民“看病貴”問(wèn)題；也能重建和諧有序的醫(yī)患關(guān)系。

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[5]朱頻.創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正落實(shí)醫(yī)保制度[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013（5）:14-15.

第8篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文

一、改革的任務(wù)和原則

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，根據(jù)自治區(qū)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與自治區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

二、覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次

自治區(qū)境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次原則上以盟市為統(tǒng)籌單位，也可以旗縣為統(tǒng)籌單位，呼和浩特市、包頭市、烏海市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。呼市境內(nèi)的中直、區(qū)直單位的醫(yī)療保險(xiǎn)，目前可按“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、先分別起步、條件成熟后統(tǒng)一管理”的原則，由呼市政府與自治區(qū)主管部門研究協(xié)調(diào)并組織實(shí)施。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。用人單位的繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率作相應(yīng)調(diào)整。

國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60％為基數(shù)；按規(guī)定比例為其繳納。

各地要按照國(guó)務(wù)院頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，強(qiáng)化收繳工作，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按時(shí)、足額征繳到位。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不能減免，任何單位和個(gè)人不得以任何理由拒繳或少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右。具體劃入比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定，一般可按45歲以下（含45歲）、45歲以上至退休及退休人員3個(gè)檔次劃分。退休人員個(gè)人帳戶從單位繳費(fèi)部分劃轉(zhuǎn)記入，記入金額要給予適當(dāng)照顧。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶的監(jiān)督和管理。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付

統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澐指髯缘闹Ц斗秶?，分開(kāi)管理，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的支付范圍可按門診和住院劃分，也可按病種、發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額等劃分。具體劃分方式由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定。

要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右。采取按門診和住院劃分支付范圍的，可以設(shè)定每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，可依次降低起付標(biāo)準(zhǔn)。采取按病種或發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額劃分支付范圍的，起付標(biāo)準(zhǔn)可按年度累計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的一定金額制定。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例應(yīng)低于在職職工。統(tǒng)籌基金的最高支付限額是指一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額。最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。

六、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

中致殘并持有全殘證人員的醫(yī)療待遇比照離休人員的規(guī)定執(zhí)行?；鶜埲藛T在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上體現(xiàn)照顧。具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。

在校大中專院校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，仍按原辦法執(zhí)行。

職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費(fèi)用，仍按有關(guān)規(guī)定由原渠道解決，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政 預(yù)算解決，不得從基金中提取。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。要積極推廣和完善現(xiàn)代化管理手段，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平。要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，不能低于該檔次利率水平。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶基金隨同轉(zhuǎn)移。

各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

八、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

自治區(qū)勞動(dòng)保障部門要會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門，根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店管理辦法及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等制定相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要規(guī)范服務(wù)和經(jīng)營(yíng)行為，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量。自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門要會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國(guó)家定點(diǎn)藥店購(gòu)藥藥事事故處理辦法制定相應(yīng)實(shí)施辦法，及時(shí)解決和處理職工購(gòu)藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。自治區(qū)和統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織有關(guān)部門定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)、藥品質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反政策規(guī)定和合同內(nèi)容的情況，要追究有關(guān)人員責(zé)任，并取消定點(diǎn)資格。

自治區(qū)衛(wèi)生部門要會(huì)同有關(guān)部門盡快制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理、降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

九、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。各級(jí)政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密部署。要努力做好宣傳發(fā)動(dòng)和思想政治工作，使廣大職工和社會(huì)各個(gè)方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革。

第9篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范文

文/李磊陽(yáng)

【摘要】2014年8月，國(guó)務(wù)院了保險(xiǎn)業(yè)的“新國(guó)十條”，指出應(yīng)鼓勵(lì)政府通過(guò)多種方式購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的融合發(fā)展。烏魯木齊市政府為了完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，開(kāi)展了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合的試點(diǎn)工作，取得了良好的效果。本文主要從醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制、基金運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)機(jī)制三個(gè)方面對(duì)兩險(xiǎn)融合的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，調(diào)研過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在商業(yè)保險(xiǎn)公司“保本微利”目標(biāo)難實(shí)現(xiàn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)混亂、商業(yè)保險(xiǎn)公司自主性不強(qiáng)、居民保險(xiǎn)意識(shí)偏低等問(wèn)題，阻礙了兩險(xiǎn)的進(jìn)一步融合發(fā)展。為了促進(jìn)兩險(xiǎn)的融合發(fā)展，從政府和保險(xiǎn)公司兩個(gè)方面提出了幾點(diǎn)保障措施。

關(guān)鍵詞 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)；烏魯木齊

【作者簡(jiǎn)介】李磊陽(yáng)，新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院碩士研究生，研究方向：區(qū)域金融、貨幣政策。

一、烏魯木齊市兩險(xiǎn)融合發(fā)展現(xiàn)狀

2012年8月，烏魯木齊市社會(huì)保險(xiǎn)管理局與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司烏魯木齊分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)管理協(xié)議》，正式將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行。

1.兩險(xiǎn)融合醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制。大額醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)管理的目的是為了加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和約束。根據(jù)《管理協(xié)議》規(guī)定，受托的兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司將建立專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍，代表市社會(huì)保險(xiǎn)管理局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)地監(jiān)督，對(duì)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐2名醫(yī)保監(jiān)督員，二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按責(zé)任區(qū)包干巡查，將以往對(duì)醫(yī)院用藥、患者報(bào)銷等事后監(jiān)督改為事前、事中監(jiān)督。

2.兩險(xiǎn)融合基金運(yùn)行機(jī)制。市政府為了引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司提高效率，保證基金的安全，采取了給予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完成既定任務(wù)的收益允諾方式，人社局將實(shí)際征繳的大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)金按一定比例（第一年按實(shí)際征繳的95%撥付，第二年按94%撥付，第三年按92%撥付，第四年以及以后年度統(tǒng)一按90%撥付），按月劃轉(zhuǎn)給乙方，剩余部分作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以根據(jù)賠付率的高低提取一定比例的資金用于公司的承辦費(fèi)用，剩余部分直接進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)保障基金，直接轉(zhuǎn)入下年使用，切實(shí)實(shí)現(xiàn)了商業(yè)公司在承辦政府服務(wù)時(shí)“保本微利”的目標(biāo)。此外，多部門還成立了社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，市審計(jì)局、財(cái)政局、市政府法制辦等單位將參與城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理工作，最大程度上保證基金運(yùn)行安全。

3.兩險(xiǎn)融合服務(wù)機(jī)制。近年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式，通過(guò)多種途徑參與自治區(qū)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。在城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面，兩家保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)厣绫＞址e極合作，利用社保平臺(tái)，共同經(jīng)營(yíng)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。一是通過(guò)保險(xiǎn)公司服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工參保人員提供專業(yè)化服務(wù)。二是借助商業(yè)保險(xiǎn)公司較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，集合較為完善的服務(wù)體系及在基金測(cè)算、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在當(dāng)?shù)厣绫４髲d設(shè)立服務(wù)窗口并配有專門服務(wù)人員，提供承保、保全、理賠、保險(xiǎn)咨詢等便民服務(wù)。在開(kāi)展城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面，兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司具有很大的自主權(quán)，從業(yè)務(wù)開(kāi)展到最后的理賠服務(wù)都是保險(xiǎn)公司獨(dú)立運(yùn)作，但是為了充分體現(xiàn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民的保障作用，防止商業(yè)保險(xiǎn)公司在開(kāi)辦過(guò)程中追求“暴利”的行為出現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司每年必須將年度報(bào)告交由政府部門審閱，政府部門對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例進(jìn)行審批，從而確保商業(yè)保險(xiǎn)公司的“保本微利”和高質(zhì)量服務(wù)。

目前，烏魯木齊城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)到111萬(wàn)人，這些職工可以通過(guò)政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作在就醫(yī)產(chǎn)生疑惑、咨詢、理賠等方面得到更快的服務(wù)，并在一定程度上保障了醫(yī)保基金的可持續(xù)、平穩(wěn)運(yùn)行。

二、烏魯木齊市兩險(xiǎn)融合發(fā)展中存在的問(wèn)題自2004年以來(lái)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)近10年的合作，取得了顯著成效同時(shí)也暴露了一定的問(wèn)題，在一定程度上影響了合作的深入。

1.“保本微利”目標(biāo)難實(shí)現(xiàn)。商業(yè)保險(xiǎn)主要承保的是大額醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)，由于大額保險(xiǎn)的特殊性，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，無(wú)法準(zhǔn)確定價(jià)，常常采取低價(jià)入市，再根據(jù)實(shí)際賠付情況進(jìn)行調(diào)整的策略，這樣就使商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過(guò)與政府的合作促進(jìn)了其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險(xiǎn)公司不可能長(zhǎng)期在該業(yè)務(wù)上承受巨大的虧損壓力。而未來(lái)是否一定贏利也存在很大的不確定性，對(duì)政策的依賴、無(wú)法獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，進(jìn)一步加劇了這種不確定性。部分保險(xiǎn)公司不愿涉足這塊業(yè)務(wù)，認(rèn)為政府是在“扔包袱”，也說(shuō)明一些保險(xiǎn)公司對(duì)與政府合作過(guò)程中的微利性是持悲觀態(tài)度的?！氨１疚⒗钡哪繕?biāo)難以實(shí)現(xiàn)，一方面使想?yún)⑴c社會(huì)保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司在創(chuàng)新方面的積極性大受挫，降低了保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。

2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)混亂。在2004年，自治區(qū)人民政府同意中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司新疆分公司和中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)近10年的發(fā)展過(guò)程中，市場(chǎng)其他競(jìng)爭(zhēng)者都在設(shè)法爭(zhēng)奪這一新興市場(chǎng)份額，競(jìng)爭(zhēng)者研發(fā)同類型的團(tuán)體險(xiǎn)，通過(guò)壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)等方式，給兩家以“保本微利”為目標(biāo)、受政府監(jiān)管的保險(xiǎn)公司帶來(lái)一定的沖擊。

由于保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)督尚未完善，其他競(jìng)爭(zhēng)者在銷售團(tuán)體險(xiǎn)時(shí)，為了以價(jià)取勝，在保險(xiǎn)條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷方面，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是與社會(huì)保險(xiǎn)相對(duì)接的，只要社會(huì)保險(xiǎn)可報(bào)銷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)公司同樣可報(bào)銷。但是對(duì)于銷售團(tuán)體險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)者來(lái)說(shuō)，往往會(huì)指定特定的可報(bào)銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余機(jī)構(gòu)則無(wú)法報(bào)銷。此外，其他競(jìng)爭(zhēng)者在銷售保險(xiǎn)時(shí)往往選取一些資質(zhì)好的公司，而將資質(zhì)不好的公司拒之門外，而商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為了履行其社會(huì)責(zé)任，不論資質(zhì)好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風(fēng)險(xiǎn)。隨著保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)產(chǎn)品的不斷創(chuàng)新，更多的類似保險(xiǎn)產(chǎn)品層出不窮，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)魚(yú)龍混雜，投保機(jī)構(gòu)往往在價(jià)格導(dǎo)向的驅(qū)使下，錯(cuò)誤選擇一些保障程度低的保險(xiǎn)產(chǎn)品。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會(huì)責(zé)任的保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)一定的困難，也給投保機(jī)構(gòu)帶來(lái)了一定的傷害。

3.商業(yè)保險(xiǎn)公司自主性不強(qiáng)。首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大額醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)突出的特點(diǎn)是不能完全獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，在很大程度上依賴于相關(guān)政策。如中華聯(lián)合和中國(guó)人保在承保的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)中的費(fèi)率、保險(xiǎn)費(fèi)及保險(xiǎn)責(zé)任等都是由政府制定，兩家保險(xiǎn)公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導(dǎo)致一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院因長(zhǎng)時(shí)間得不到保險(xiǎn)公司的賠付而停止墊付費(fèi)用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充，發(fā)生在基本醫(yī)療保險(xiǎn)階段的（如轉(zhuǎn)外就醫(yī)）審批條件和權(quán)力均由醫(yī)保中心制定和控制，保險(xiǎn)公司無(wú)法主動(dòng)掌控，這大大削弱了保險(xiǎn)公司的自主性，增加了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大額保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。最后，為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督，防止醫(yī)院逆向選擇的發(fā)生，按照商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府的合作協(xié)議，商業(yè)保險(xiǎn)公司派醫(yī)保代表在醫(yī)院進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，醫(yī)保監(jiān)督員的入駐會(huì)在一定程度上擠壓醫(yī)院的利益，這樣常常會(huì)引起醫(yī)院的抵觸，并且醫(yī)保監(jiān)督員在監(jiān)督過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應(yīng)的措施，在這一過(guò)程中，保險(xiǎn)公司陷入只能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，卻不能自主解決問(wèn)題的怪圈，在對(duì)醫(yī)院的后續(xù)控制方面缺少一定的自主權(quán)，增加了基金運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)大額保險(xiǎn)的難度。

4.居民保險(xiǎn)意識(shí)偏低。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)獲得了很大的發(fā)展，人們的保險(xiǎn)意識(shí)也在不斷提高和深化，但是相比全國(guó)而言，烏市的保險(xiǎn)業(yè)呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)之間極不均衡的局面，居民的保險(xiǎn)意識(shí)還處于偏低的狀態(tài)。如在商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鎮(zhèn)居民自愿參保的大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)過(guò)程中，由于居民的保險(xiǎn)意識(shí)比較低，參保人員只有30萬(wàn)人左右，很多居民只享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而沒(méi)有享受到大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。另外，商業(yè)保險(xiǎn)在審核過(guò)程中，當(dāng)出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)一些自費(fèi)用藥等情況不承保時(shí)，由于居民對(duì)保險(xiǎn)條款等不理解，會(huì)出現(xiàn)居民對(duì)保險(xiǎn)公司惡意相向，在一定程度上損害了保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)，給保險(xiǎn)公司持續(xù)運(yùn)營(yíng)帶來(lái)了一定的困難。

三、促進(jìn)兩險(xiǎn)融合的保障措施

從國(guó)內(nèi)外社會(huì)醫(yī)療保障體系改革進(jìn)程中可以看出，健全、高效的社會(huì)醫(yī)療保障體系應(yīng)由個(gè)人、政府和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者共同承擔(dān)。特別是2014年8月“新國(guó)十條”的頒布，提出了要把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，鼓勵(lì)政府通過(guò)多種方式購(gòu)買保險(xiǎn)。在國(guó)家政策的大力支持下，為促進(jìn)烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更深層次的合作，結(jié)合“新國(guó)十條”相關(guān)內(nèi)容，從政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司兩個(gè)方面提出了幾點(diǎn)促進(jìn)兩險(xiǎn)融合的意見(jiàn)。

1.政府方面。政府在促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展時(shí)，應(yīng)明確劃分政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的職能。在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則下，充分發(fā)揮參與各方的優(yōu)勢(shì)，共同促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個(gè)人、社會(huì)、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方的利益，可以從以下幾方面來(lái)把握好宏觀全局。

首先，政府應(yīng)結(jié)合“新國(guó)十條”和國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定，積極構(gòu)建社會(huì)保障的法規(guī)體系。通過(guò)法規(guī)體系確定合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司的社會(huì)地位，保護(hù)好合作雙方的權(quán)利和義務(wù)，營(yíng)造良好的市場(chǎng)發(fā)展環(huán)境。其次，政府可以通過(guò)統(tǒng)一采購(gòu)等方式規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的藥品性能、質(zhì)量和指標(biāo)，對(duì)不同的病種規(guī)定一定范圍的用藥費(fèi)用，從而減少患者的醫(yī)藥費(fèi)用，降低保險(xiǎn)公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極性，提供更好的服務(wù)，政府應(yīng)該給予合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的優(yōu)惠政策，如降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率、制定優(yōu)惠稅收政策和給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼等，從而擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與渠道。最后，為了能夠保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益，防范金融風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，政府應(yīng)積極推進(jìn)監(jiān)管體系和監(jiān)管能力的現(xiàn)代化改革。在加強(qiáng)監(jiān)管過(guò)程中，堅(jiān)持維護(hù)公平與促進(jìn)效率、功能監(jiān)管與機(jī)構(gòu)監(jiān)管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監(jiān)管與規(guī)則監(jiān)管相統(tǒng)一，建立健全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，完善風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)處置流程和制度，提高風(fēng)險(xiǎn)處置能力，從而保障保險(xiǎn)基金的安全。

2.保險(xiǎn)公司方面。在國(guó)家相關(guān)政策支持和社保與商保融合的大趨勢(shì)下，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，努力拓展商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)的渠道，有效參與資本市場(chǎng)的運(yùn)作。為了促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的深度，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司可在以下幾個(gè)方面來(lái)提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的專業(yè)化程度。首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過(guò)合資、吸引外資等方式來(lái)引進(jìn)保險(xiǎn)外資企業(yè)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)最直接的專業(yè)對(duì)接，從而提升自身的專業(yè)化水平。其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、網(wǎng)絡(luò)等新技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的積累和研究，制定符合市場(chǎng)需求的醫(yī)療保險(xiǎn)，減少商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，在確保“保本微利”目標(biāo)的同時(shí)，可以根據(jù)積累的數(shù)據(jù)開(kāi)展其他相似的的業(yè)務(wù)，擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)公司更廣的發(fā)展渠道。最后，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)人才建設(shè)、專業(yè)經(jīng)營(yíng)的能力。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業(yè)人才共同來(lái)完成，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過(guò)與醫(yī)學(xué)類、財(cái)經(jīng)類等高校聯(lián)合辦學(xué)，從外部有步驟地培養(yǎng)和引進(jìn)一批綜合性專業(yè)人才。此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司也可以在行業(yè)內(nèi)部制定相應(yīng)的人才培養(yǎng)計(jì)劃，在實(shí)踐中從公司內(nèi)部培養(yǎng)專業(yè)人才。

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