醫(yī)保監(jiān)管論文精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保監(jiān)管論文范文

[關(guān)鍵詞]健康保險，管理式醫(yī)療，道德風險

一、我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀

我國商業(yè)醫(yī)療保險自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險公司、財產(chǎn)保險公司普遍都在經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，同時首家專業(yè)的健康保險公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險險種已經(jīng)超過300個，商業(yè)健康保險服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險產(chǎn)品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟增長同步

在醫(yī)療改革進行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。

(二)盡管我國健康險起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大

2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險也充分證明了這一點。

(三)由于我國經(jīng)濟發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢

以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區(qū)分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費而言，東部發(fā)達地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國商業(yè)保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項指標同發(fā)達國家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險發(fā)展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險保費也只占個人承擔醫(yī)療費用的10%，而這一比例在美國是50%。

二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題

健康保險中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關(guān)系中的三方：投保人、保險人、醫(yī)療機構(gòu)不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。

對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵機制，缺乏動機去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風險。

醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫(yī)療費用的不合理支出，相反醫(yī)療機構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費用上升，而這些費用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。

長期以來我國醫(yī)療機構(gòu)實行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，健康保險的經(jīng)營風險增大。

三、我國商業(yè)健康保險的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場為導向的，其核心內(nèi)容是保險公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費用。

管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，極大地改變了對醫(yī)療機構(gòu)的激勵。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導致醫(yī)療費用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療機構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費用進行控制，同時更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的核心就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。

(一)美國的經(jīng)驗

美國從上世紀70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機構(gòu)主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務(wù)計劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計劃從HMO報銷費用。根據(jù)保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：

1.團體模式。投保人根據(jù)保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫(yī)師團體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并按比例將保費支付給醫(yī)師團體。投保人就醫(yī)時，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫(yī)師團體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

HMO對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險公司主要根據(jù)醫(yī)生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險公司簽訂的協(xié)議，負責特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計算，保險公司將以投保人的數(shù)量為標準按比例將部分保費預(yù)付給醫(yī)生，之后保險人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費用。

3.按病種付費(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應(yīng)的標準付費，這種結(jié)算方法主要針對某些?？漆t(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場和價格競爭基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費法對醫(yī)療服務(wù)提供者進行補償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負擔額外的醫(yī)療費用。

而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫(yī)生的費用，結(jié)果將更多的財務(wù)風險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費用全部自擔。指定的醫(yī)生按服務(wù)項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點計劃結(jié)合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分攤部分醫(yī)療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)。

(二)關(guān)于我國實行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構(gòu)參與商業(yè)健康保險的運作，《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構(gòu)，《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險公司財務(wù)制度》限制了保險公司財務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠，促進其快速的發(fā)展，以應(yīng)對當前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險公司的經(jīng)營風險。

(3)加強政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機構(gòu)和保險人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標，即醫(yī)療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費用，既有經(jīng)濟效益，又有社會效益。

(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標準，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進行恰當?shù)脑u估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

[參考文獻]

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第2篇：醫(yī)保監(jiān)管論文范文

【關(guān)鍵詞】社?；?；運營；管理；問題

一、社?；鸶攀?/p>

隨著我國社保制度的不斷完善，社?；鸬母采w面越來越大。從2002年至今，我國的社?；鹨?guī)模已經(jīng)翻了20多倍。未來，社?；鸬囊?guī)模和數(shù)額還會不斷擴大。隨著我國人口老齡化問題的不斷加深，社?；鸬膲毫翟絹碓酱?，充分利用現(xiàn)有手段達到社?；鸬谋Ｖ翟鲋凳巧鐣Ｕ舷到y(tǒng)需要解決的問題。但就目前看來，我國對于社保進的管理與運營仍存在很大的改善空間。

二、社?；疬\營與管理存在的問題

1.社?；鹄U費面不足

我國的社?；鹄U費覆蓋面仍然不足，部分用人單位和個人的參保意識淡薄，雇傭人員的維權(quán)意識也不強烈。一些用人單位為眼前利益著想，回避繳納社保費。另外，現(xiàn)行的養(yǎng)老保險繳費費率較高，部分企業(yè)無法負擔。個體工商戶和自然人需要自行全額繳納，負擔較重。這些都會導致企業(yè)隱瞞職工的工資水平和人員總數(shù)，自然人不主動繳納社保費，造成社保費漏繳。

2.社?；鹜顿Y渠道單一

由于我國的資本市場管理體制尚未健全，投資風險較大，所以我國嚴格控制社?；鸬耐顿Y渠道，造成投資渠道單一。利用傳統(tǒng)的銀行存款和政府債券的投資方式，投資理論極低，不能達到保值增值的目的。受通貨膨脹和全球經(jīng)濟增長造成的資本市場泡沫的影響，社?；鸬臄?shù)額已經(jīng)迅速縮水，投資收益低下。同時，社?；鹜顿Y的風險控制能力不足，控制機制滯后，也會加速社?；鸬目s水。

3.缺乏披露機制

目前我國在社?；鸸芾砩先狈σ惶淄暾晟频男畔⑴稒C制，不能夠向社會公眾展示社?；鸸芾磉\行的具體狀態(tài)，不利于公眾參與到社?；鸬谋O(jiān)管中?，F(xiàn)有的披露機制只能讓公眾了解到本人的社保費繳納數(shù)額，不了解該項資金的后續(xù)管理運營情況。在信息披露上的不透明會導致監(jiān)督機制的形同虛設(shè)，不能防止社?；鸨慌灿玫那闆r，損害了公眾的利益。

4.歷史債務(wù)重

在我國社會爆炸制度改革之前，退休人員尚未繳納基本養(yǎng)老保險個人賬戶的社保費用。在改革后，將社會保險分為統(tǒng)籌部分和個人部分。對于改革前退休人員，其個人賬戶為空賬，政府需要承擔起個人賬戶的養(yǎng)老金發(fā)放。這部分資金成為了政府的歷史遺留債務(wù)，需要后續(xù)收繳的養(yǎng)老金個人賬戶來彌補。這成為社?；鹪诠芾砩系囊粋€嚴重問題，只有將所有債務(wù)全部還清，才能將社?；鹫{(diào)整到正常的管理狀態(tài)。

三、改善建議

1.擴大覆蓋面

擴大社?；鸬母采w面首先要從加強勞動執(zhí)法監(jiān)管力度入手，保證企業(yè)能夠如數(shù)將現(xiàn)有人員參保。規(guī)范企業(yè)在員工入職時相關(guān)手續(xù)的辦理，保證簽訂勞動合同。督促企業(yè)按照正規(guī)程序繳納養(yǎng)老保險等社會保險基金，對違反規(guī)定的企業(yè)要嚴肅處理。其次，要改善就業(yè)環(huán)境，促進自主創(chuàng)業(yè)，以擴大參保范圍。以市場為導向，開發(fā)更多的就業(yè)職位，同時支持自主創(chuàng)業(yè)。在政策上鼓勵企業(yè)招收人才，大力發(fā)展勞動密集型項目。最后，要針對不動的人群而靈活設(shè)定繳費費率，讓低收入人群也可以參保。按照多繳多得，少繳少得的原則，讓更多的人能夠承擔繳費壓力，自行選擇繳費費率。

2.轉(zhuǎn)變觀念

政府應(yīng)加強引導，轉(zhuǎn)變?nèi)罕姷睦U費觀念。首先要開展一系列的宣傳教育活動，對現(xiàn)有職工進行觀念教育，強調(diào)各費種的重要性。對于失業(yè)職工，要教育其繼續(xù)繳納保費，確保保費繳納的連貫性。其次，要開展一些列優(yōu)惠活動，提高參保積極性。政府可以扶持企業(yè)的發(fā)展，改善創(chuàng)業(yè)環(huán)境，減少企業(yè)的生產(chǎn)運營壓力，讓其形成良性經(jīng)營，自覺加大參保數(shù)量。最后，政府要深入企業(yè)內(nèi)部，隨時了解企業(yè)的經(jīng)營動態(tài)和參保情況，形成督促機制。

3.強化監(jiān)管

首先，要在社會保障系統(tǒng)內(nèi)部形成內(nèi)控機制，完善政策和制度建設(shè)?？梢猿雠_操作性強、權(quán)責劃分清楚的制度來代替舊制度，形成更為完善的內(nèi)部控制環(huán)境。系統(tǒng)內(nèi)部要定期對社?；鸸芾砬闆r進行自查，嚴厲打擊善用社?；鸬默F(xiàn)象。 其次，要完善社?；鸬谋O(jiān)管機制。監(jiān)管的對象要包括社保費經(jīng)辦機構(gòu)、征收機構(gòu)、用人單位和參保人員。最后，要加強外部監(jiān)督，建立合理的信息披露制度。讓社會公眾參與到社?；疬\營的管理中來，接受群眾的監(jiān)督和意見。

4.多元投資

借鑒國際上的成功經(jīng)驗，實現(xiàn)社?；鹜顿Y的多元化。在傳統(tǒng)的政府債券和銀行存款基礎(chǔ)上增加公司債權(quán)、股票、房地產(chǎn)等投資方式。拓寬投資渠道，實現(xiàn)方式多元化，同時要分散風險，保證收益穩(wěn)定。從制度層面加強資本市場的管理，在投資渠道上要選擇信用良好，收益穩(wěn)定的投資方式，可以委托給專門的金融理財機構(gòu)。大型基礎(chǔ)設(shè)施項目的投資風險較小，建議增加投資數(shù)額，獲得較為穩(wěn)定而長期的收益。也可以將一部分資金投資于高科技領(lǐng)域，利用社保費資金充足的特點，將自己投入到企業(yè)投資無法滿足的項目。投資項目可以選擇在能源類等收益前景好方向上，分享高科技研發(fā)成功帶來的成果。

5.解決空賬問題

自上而下解決由制度改革而遺留的空賬問題，借鑒國外基金管理模式環(huán)節(jié)單一由財政支付形成的壓力。引入“名義賬戶制”的概念，對每個職工的個人賬戶進行投資管理。為緩解人口老齡化危機，可以通過延長退休年齡、提高繳費比例等方式來彌補以前年度的空缺。

參考文獻：

第3篇：醫(yī)保監(jiān)管論文范文

論文關(guān)鍵詞 服刑人員 醫(yī)療保障 保外就醫(yī)

本文所稱的“服刑人員”，是指實施了危害社會的行為，經(jīng)過人民法院依法審判被判處有期徒刑、無期徒刑、死刑緩期兩年執(zhí)行的被剝奪自由并交付監(jiān)獄執(zhí)行刑罰的人員。這是一個特殊的群體，其應(yīng)有的人身權(quán)利容易受到侵害，其權(quán)利主張不容易受到重視和有效保護。服刑人員醫(yī)療保障，作為其重要人身權(quán)利，直接關(guān)系到服刑人員的健康狀況。但到目前為止，我國服刑人員的醫(yī)療保障水平不容樂觀，相關(guān)制度尚未有效建立。新刑事訴訟法已經(jīng)全面施行，“尊重和保障人權(quán)”的法律原則如何在服刑人員身上得到具體體現(xiàn)，是急需解決的重要問題。

一、服刑人員醫(yī)療狀況介紹

近年來，“躲貓貓”、“喝水死”、“做夢死”等新聞事件的先后發(fā)生使得刑事羈押場所備受關(guān)注，服刑人員非正常死亡成為事件焦點，暴露出我國監(jiān)獄、看守所等服刑、羈押場所所存在的嚴重安全隱患，然而很少有人將服刑人員作為弱勢群體看待，服刑人員的人身權(quán)益并沒有因為上述事件的發(fā)生而得到有效改善。

1.服刑人員醫(yī)保水平整體低下。目前，每個監(jiān)獄均設(shè)有相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，但是普遍存在藥品低廉、醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員水平不高等問題，導致實踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現(xiàn)象屢見不鮮。

2.監(jiān)獄管理者對服刑人員的權(quán)利保障意識普遍淡薄。服刑人員因其犯罪記錄，被依法剝奪人身自由，作為被強制改造的對象。大多數(shù)監(jiān)管人員往往不把服刑人員當成正常的人來看待，對其權(quán)利的剝奪認為理所當然。同時，監(jiān)管人員的素質(zhì)不高，對服刑人員應(yīng)當受到保障的權(quán)利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實施合法有效的保障措施。

3.保外就醫(yī)制度并不能解決大多數(shù)服刑人員的醫(yī)療問題。根據(jù)我國刑事訴訟法的規(guī)定，對罪犯確有嚴重疾病，可以依法申請保外就醫(yī)。作為程序要件，須由省級人民政府指定的醫(yī)院診斷并開具證明文件。就是說，保外就醫(yī)作為一種特殊情況，只適用于患有嚴重疾病的特定服刑人員，不能作為一種普適的手段，絕大多數(shù)服刑人員不能享受保外就醫(yī)，仍然只能依靠監(jiān)獄現(xiàn)有的醫(yī)療資源。此外，近年來我國罪犯保外就醫(yī)制度暴露出不少問題。據(jù)統(tǒng)計，2001年1月至2004年10月，全國保外就醫(yī)罪犯25371人，平均每年保外就醫(yī)創(chuàng)加人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數(shù)的14.6%。由于保外就醫(yī)往往具有指標限制，不符合保外就醫(yī)條件的服刑人員占用了保外就醫(yī)資料，對原本符合保外就醫(yī)條件的服刑人員造成不公，使相當一部分服刑罪犯病情符合保外就醫(yī)條件，卻因為多種原因沒能保外就醫(yī)。

二、服刑人員醫(yī)保制度陷入困境的原因

1.醫(yī)療經(jīng)費嚴重不足。目前除個別正在試點醫(yī)療費用改革的監(jiān)獄外，全國絕大部分監(jiān)獄仍實行的是服刑人員免費醫(yī)療制，即由國家財政撥款和監(jiān)獄企業(yè)收入來共同負擔服刑人員醫(yī)療費用，這種醫(yī)療費用體制的弊端從以下的數(shù)據(jù)中可見一斑：服刑人員的醫(yī)療費全國監(jiān)獄系統(tǒng)長期以來維持在平均每人每月在9元左右，有些地區(qū)還不到3元。就四川監(jiān)獄而言，從2004年到2007年，罪犯醫(yī)療費一直維持在96元/犯的年標準。②近年來，隨著物價上漲等因素，醫(yī)療成本增大，醫(yī)療費用不斷攀升，不少藥品出現(xiàn)了成倍增長，服刑人員醫(yī)療費用缺口越來越大。

2.服刑人員醫(yī)療保障立法滯后，保障水平低下。到目前為止，我國已基本形成以憲法為基礎(chǔ)、以《監(jiān)獄法》等法律為主體、以部門規(guī)章和規(guī)范性文件為補充的服刑人員權(quán)利保障法律體系。但是，立法的規(guī)定過于原則化，缺乏具體規(guī)定，使得實踐中缺乏統(tǒng)一的操作標準，服刑人員醫(yī)療條件遲遲得不到有效改善。

3.法律監(jiān)督存在空白。從目前立法的情況來看，檢察機關(guān)監(jiān)所檢察的范圍往往限于對罪犯勞動、學習、生活“三大場所”的監(jiān)督，而這種監(jiān)督也僅限于個別、偶爾抽查的方式，不可能每天進行巡視檢察，無法掌握每個罪犯的具體情況。在監(jiān)獄這種環(huán)境中，罪犯想要反映自己的訴求是非常困難的，檢察人員很難接收到這種訴求。

4.保外就醫(yī)制度需要進一步完善。一方面，保外就醫(yī)作為一種特殊的監(jiān)外執(zhí)行形態(tài)，極易受到不法分子的利用。在極大的利益面前，不少獄政人員不惜鋌而走險。保外就醫(yī)看似審批嚴格、程序嚴謹，但只要拿到省級人民政府指定的醫(yī)院的病情證明文件，通過審查的可能性非常大。而我們知道，一紙證明文件很容易人為捏造。另一方面，檢察機關(guān)對保外就醫(yī)的監(jiān)督力度有限?！蹲锓副Ｍ饩歪t(yī)辦法》中只規(guī)定負責罪犯保外就醫(yī)的監(jiān)管單位應(yīng)將決定保外就醫(yī)手續(xù)送達檢察機關(guān)、將決定收監(jiān)執(zhí)行或者延長保外就醫(yī)時間通知檢察機關(guān)，沒有明確檢察機關(guān)的監(jiān)督方式、監(jiān)督內(nèi)容及監(jiān)督步驟。雖然近年來最高人民檢察院下發(fā)了有關(guān)保外就醫(yī)檢察監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定，但對執(zhí)行刑罰機關(guān)缺少約束力，在實踐中監(jiān)督起來較為吃力。

三、服刑人員醫(yī)療保障制度的完善

（一）建立服刑人員醫(yī)保制度

近年來，隨著服刑人員訴求的不斷增長，服刑人員費實行國家供給制所存在的問題日益引起社會關(guān)注。不少地方開始探索服刑人員醫(yī)療保障的改革之路。2011年5月，四川省監(jiān)獄管理局下發(fā)了《四川監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員大病統(tǒng)籌管理試行辦法》。《辦法》規(guī)定，服刑人員大病統(tǒng)籌有省財政專項資金、省監(jiān)獄管理局統(tǒng)籌資金、監(jiān)獄籌措資金、服刑人員個人勞動報酬提留等4種方式，為患大病的服刑人員建立服刑人員大病統(tǒng)籌專項資金，實行分類管理和使用，由監(jiān)獄系統(tǒng)的兩所中心醫(yī)院及10所片區(qū)監(jiān)獄醫(yī)院分別建賬，并設(shè)立起付線和報銷比例，按規(guī)定的程序和大病統(tǒng)籌范圍，對符合條件的大病住院醫(yī)療費給予報銷。四川省監(jiān)獄管理局在全國首創(chuàng)服刑人員“大病統(tǒng)籌”，率先拉開解決服刑人員醫(yī)療保障問題的序幕。2012年，黑龍江省黑河市檢察院轄區(qū)內(nèi)四個監(jiān)獄的服刑人員醫(yī)療救助問題納入社會醫(yī)療保險工作取得重大突破，7000多名服刑人員已全部納入地方社會醫(yī)療保險。襄州區(qū)醫(yī)保局將襄北監(jiān)獄服刑人員納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍。襄北監(jiān)獄服刑人員按照每人每年150元的標準參加襄州區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，費用由襄北監(jiān)獄負擔，享受待遇和普通參保居民同等標準。住院待遇方面，服刑人員醫(yī)療采取就近住院，起付標準300元，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報銷70%。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額可達9萬元。

上述3地的改革措施代表了服刑人員醫(yī)保制度的兩種模式：一是初級模式，即在將服刑人員全部納入社會醫(yī)療保險存在困難的地區(qū)，可以首先建立大病統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式；二是高級模式，即在條件成熟的地區(qū)，應(yīng)當將服刑人員全部納入地方社會醫(yī)療保險。筆者認為，這應(yīng)當是解決我國服刑人員醫(yī)保保障問題的兩條切實可行出路，只有將服刑人員均納入全民醫(yī)療保障范圍，使其具有制度上的保障，才能從根本上維護公民健康權(quán)。

（二）建立老、弱、病犯健康狀況監(jiān)控制度

目前，監(jiān)獄應(yīng)在接收服刑人員時，一般會對服刑人員進行體檢，掌握服刑人員健康狀況，同時建立個人檔案。但是，沒有建立專門的服刑人員健康檔案，無法準確掌握服刑人員的健康動態(tài)。因此，有必要對老、弱、病、殘等特殊服刑人員建立起專門健康檔案，內(nèi)容除健康狀況外還應(yīng)包含既往病史及用藥情況、家庭特定聯(lián)系人、聯(lián)系方式等。對此類人員要定期體檢，并定期主動與其親屬取得聯(lián)系，讓其親屬了解該犯的健康狀況。

（三）建立服刑人員病情危重告知制度

實踐中，一旦罪犯被剝奪人身自由，進入服刑階段，基本上與外界斷絕聯(lián)系，家屬要求會見是比較困難的，不可能經(jīng)常對服刑人員進行探望。除了家信，家屬很難了解服刑人員的具體情況。由于監(jiān)獄管理人員沒有向家屬通報情況的義務(wù)，如果服刑人員發(fā)生緊急情況，家屬一般很難及時掌握。為了加強信息溝通，確保家屬能夠及時掌握服刑人員病情，應(yīng)當建立起服刑人員病情危重告知制度。一旦發(fā)現(xiàn)服刑人員身體出現(xiàn)嚴重不適或者其他病變，應(yīng)當及時將病情通知服刑人員的家屬。通過制度化的規(guī)定，明確對哪些患病的罪犯要在何時讓其親屬知曉，一方面可以爭取罪犯親屬對患病罪犯給予精神上和物質(zhì)上的幫助，穩(wěn)定患病罪犯的思想；另一方面也可以讓患病罪犯親屬對罪犯身患疾病有心理準備。

（四）建立重病犯病情診斷及醫(yī)治情況向派駐檢察室報告制度

凡屬保外就醫(yī)疾病范圍內(nèi)的，在將病犯送出就醫(yī)之前，監(jiān)獄有關(guān)部門應(yīng)將病犯的基本情況、病情、家庭情況、改造情況告知派駐檢察人員，以便檢察機關(guān)對該部分人的保外就醫(yī)進行監(jiān)督。同時，對危重病犯要向派駐檢察室通報病情及治療情況，便于檢察人員掌握相關(guān)情況。

第4篇：醫(yī)保監(jiān)管論文范文

成都中醫(yī)藥大學管理學院,四川成都 611137

[摘要] 目的 了解四川省民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與存在的問題，并進行探討。方法 采用問卷調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查與深度訪談方法對民營醫(yī)院現(xiàn)狀進行調(diào)查研究。結(jié)果 四川省民營醫(yī)院有較好的基礎(chǔ)，具備一定的規(guī)模和優(yōu)勢，但仍存在政策環(huán)境限制、人力資源缺乏、行業(yè)信任度差等問題。結(jié)論 民營醫(yī)院要長期持續(xù)發(fā)展，相關(guān)管理部門應(yīng)落實好政策并加強監(jiān)管，醫(yī)院本身應(yīng)抓住機遇端正辦院思想，加強自身管理，塑造全新形象。

[

關(guān)鍵詞 ] 四川??；民營醫(yī)院；現(xiàn)狀；調(diào)查

[中圖分類號] R197.3

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）03（c）-0181-03

Development Status survey of private hospitals in Sichuan Province under the new health care reform

CHEN Xiaojia ZHANG Ruihua

Management School of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu, Sichuan 611137, China

[Abstract] Objective Understand the development status and problems of private hospitals in Sichuan Province, and discussed. Methods Through questionnaires, site surveys and in-depth interviews and other methods to study the status of private hospitals, and descriptive data analysis. Results Sichuan Province, the private hospitals have a good foundation, with a certain scale and advantages, but there are still policy constraints, lack of human resources, industry confidence and poor. Conclusion Private hospitals to long-term sustainable development, the relevant authorities should implement policies and strengthen supervision, the hospital itself should seize the opportunity to correct run hospital thinking, strengthen its management, shaping a new image.

[Key words] Sichuan Province; Private hospitals; The status quo; Investigation

民營醫(yī)院是指公立醫(yī)院以外的其他醫(yī)院，包括聯(lián)營、股份合作、私營、臺港澳投資和外國投資等醫(yī)院[1]。隨著新醫(yī)改的深入，配套的改革政策逐步出臺，尤其是2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、2010年《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》以及2014年《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》，都表明了國家對民營醫(yī)院發(fā)展的大力支持，明顯提高了民營醫(yī)院的地位。這意味著長期以來困擾民營醫(yī)院發(fā)展的政策性困境將被逐步消除，為其快速發(fā)展帶來了難得的歷史性機遇。

四川省按照國家的要求，結(jié)合本地實際情況，出臺了一系列相關(guān)的政策法規(guī)促進民營醫(yī)院的發(fā)展。截止到2012年底，四川省共有民營醫(yī)院821家，占全省醫(yī)院總數(shù)的53.2%，民營醫(yī)院機構(gòu)數(shù)首次超過公立醫(yī)院，且近三年民營醫(yī)院年平均發(fā)展速度快于公立醫(yī)院[2]。

那么，在新醫(yī)改背景下，民營醫(yī)院持續(xù)發(fā)展還面臨著什么樣的問題呢？為此，四川省醫(yī)院協(xié)會、省農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會民營醫(yī)療機構(gòu)管理委員會調(diào)研組于2012年5～8月對四川省內(nèi)35家民營醫(yī)院進行了調(diào)研，通過對民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的調(diào)查和研究，為相關(guān)部門在制定發(fā)展民營醫(yī)療服務(wù)政策方面提供決策依據(jù)。

1資料來源和研究方法

1.1 調(diào)查對象

本研究采取分層隨機抽樣方式,按綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院性質(zhì),對四川省民營醫(yī)療機構(gòu)管委會會員單位進行分層，抽取具有一定代表性的35家醫(yī)院作為問卷調(diào)查對象，同時結(jié)合管理委會建議,按照醫(yī)院規(guī)模大小兼顧地區(qū)因素選取15家作為現(xiàn)場調(diào)查對象。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻回顧 通過對維普全文期刊數(shù)據(jù)庫、清華同方CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方學位論文數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫及其他電子期刊進行檢索，了解民營醫(yī)院發(fā)展研究現(xiàn)狀，為本研究奠定理論基礎(chǔ)。

1.2.2 現(xiàn)場調(diào)查 采用調(diào)查表和問卷的方式，調(diào)查了四川省內(nèi)15家具有一定代表性的民營醫(yī)院，并隨機對這些醫(yī)院的門診（住院）病人220名、醫(yī)院員工291名、社會公眾212名進行問卷調(diào)查。

1.2.3 深度訪談法 對部分民營醫(yī)院的主要管理者和部分員工以及衛(wèi)生行政主管部門的領(lǐng)導進行深度訪談。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查民營醫(yī)院的基本情況

35家民營醫(yī)院的基本情況（詳見表1）說明，經(jīng)過多年的規(guī)范化發(fā)展，四川省民營醫(yī)院有較好發(fā)展基礎(chǔ)，具備一定的規(guī)模和優(yōu)勢。特別是新醫(yī)改后，國家對民營醫(yī)院政策性扶持，形成了一批上規(guī)模、上檔次的綜合性、?？菩悦駹I醫(yī)院，引領(lǐng)民營醫(yī)療機構(gòu)進入新的發(fā)展階段。

2.2 人力資料配置

35家醫(yī)院員工平均數(shù)為156人；醫(yī)生平均數(shù)為41人；護士平均數(shù)為53人。醫(yī)生年齡以30～40歲者居多（45.13%），20～29歲及50歲以上者分別占28.51%、26.36%；學歷主要以專本科及以上為主（85.16%），中專及以下學歷者僅占14.84%；技術(shù)職稱則以初級或無職稱為主（55.08%），副高及以上職稱者最少，僅占20.08%。

護士年齡以20～29歲為主（65.11%）；學歷以?？?、中專及以下學歷為主，分別占51.88%、46.03%，本科及以上學歷者僅占2.09%；技術(shù)職稱以初級或無職稱為主，所占比例高達91.64%。

以上數(shù)據(jù)表明，四川省民營醫(yī)院醫(yī)護人員年齡結(jié)構(gòu)趨于合理，改變了以前“兩頭大中間小”的啞鈴式格局。在學歷方面，醫(yī)生學歷素質(zhì)有了一定提高，學歷以?？萍耙陨蠟橹鳌５傮w上人力資源還比較匱乏，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱普遍偏低。

2.3 醫(yī)院管理體制及醫(yī)院領(lǐng)導班子情況

在醫(yī)院領(lǐng)導體制方面，31家醫(yī)院中有11家實行院長負責制，20家實行董事會領(lǐng)導下的院長負責制。在組織機構(gòu)設(shè)置方面，多數(shù)醫(yī)院設(shè)有相應(yīng)的質(zhì)量管理、病案管理、醫(yī)院感染管理等委員會。說明，大部分民營醫(yī)院開始重視規(guī)范化發(fā)展，以醫(yī)療技術(shù)為導向，重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

現(xiàn)場調(diào)查樣本醫(yī)院領(lǐng)導班子人數(shù)共59人，平均年齡49歲；學歷以大專及以上為主；專業(yè)背景以臨床及相關(guān)專業(yè)為主，沒有相關(guān)管理專業(yè)學歷背景者占67.8%；以集中培訓或每年短期培訓的方式參加過醫(yī)院管理方面的學習者占72.2%。經(jīng)訪談了解，民營醫(yī)院管理層、技術(shù)骨干多來自當?shù)毓⑨t(yī)院退休人員或高薪聘請而來，這帶來了公立醫(yī)院的經(jīng)營管理方式和醫(yī)療護理規(guī)范化管理。

2.4 市場情況相關(guān)分析

2.4.1 服務(wù)能力方面 從21家醫(yī)院分析，2010年較2009年院均門急診人次數(shù)增長8.6%，院均出院人次數(shù)增長17.4%，院均手術(shù)例數(shù)增長12.1%。2011年較2010年院均門急診人次數(shù)增長7.2%，院均出院人次數(shù)增長16.3%，院均手術(shù)例數(shù)增長11.5%。詳見表2。

表2 醫(yī)院服務(wù)能力情況表單位：人次

2.4.2 經(jīng)營狀況方面 22家醫(yī)院資產(chǎn)總額、總收入、總支出情況（見表3）。從總體上來說，整體經(jīng)營狀況良好，收支結(jié)余呈逐年增長趨勢。從訪談中了解，大多數(shù)醫(yī)院在廣告投入的花費并不太大，更看重醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量，依靠口碑相傳的方式來吸引病源，開拓市場。

2.5 員工、病人滿意度調(diào)查結(jié)果

被調(diào)查的員工在醫(yī)生職業(yè)、人際關(guān)系方面的滿意度最高，其次是工作條件、民營醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)滿意度，薪酬待遇滿意度最低?；颊邔︶t(yī)院的服務(wù)態(tài)度、環(huán)境設(shè)施滿意度較高，最不滿意的是藥價及醫(yī)療收費。顧客忠誠度方面：89%的調(diào)查對象表示會推薦他人或再次選擇民營醫(yī)院就醫(yī)；不會再次選擇以及向他人推薦的患者主要是認為民營醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)不高且醫(yī)療費用較高?；颊邔γ駹I醫(yī)院總體平均分為88.09分，評分在90分以上者占75.5%?？梢娀颊邔γ駹I醫(yī)院總體評價較高，民營醫(yī)院在廣大患者心中豎立了良好形象。

3 存在的主要問題

3.1 政策落實不到位，缺乏公平競爭環(huán)境

政策環(huán)境對民營醫(yī)院的生存發(fā)展現(xiàn)狀有著決定性的影響[3]。從深入訪談中了解到，民營醫(yī)院管理者普遍反映各地政府由于考慮到當?shù)亟?jīng)濟的發(fā)展，對民營醫(yī)院的一些優(yōu)惠政策如土地劃撥、資金補貼等落實不到位。在醫(yī)保方面，納入醫(yī)保定點的民營醫(yī)院占少數(shù)，而納入醫(yī)保的民營醫(yī)院與公立醫(yī)院相比，也存在著醫(yī)保定額和有關(guān)核定標準過于苛刻等不公平現(xiàn)象[4]。在等級評審方面，近一半的醫(yī)院未參加醫(yī)院等級評審，主要是現(xiàn)行的評審標準并不適用于民營醫(yī)院，未考慮民營醫(yī)院在科研、教學等方面的實際情況。民營醫(yī)院缺乏一個公平合理的競爭環(huán)境，嚴重制約著民營醫(yī)院的發(fā)展。

3.2 人才資源缺乏，人才流失嚴重

醫(yī)院是知識密集型高風險行業(yè)，人才是醫(yī)院發(fā)展的根本源泉。民營醫(yī)院要贏得競爭優(yōu)勢，必須要有一支穩(wěn)定的人才隊伍。然而在訪談中了解到，絕大多數(shù)民營醫(yī)院面臨的最大的問題仍是人才缺乏，人才流失嚴重。民營醫(yī)院由于在規(guī)模、行業(yè)地位等方面比較薄弱，所以，人才引進上有很大的難度。多點執(zhí)業(yè)原本能較好的解決民營醫(yī)院的人才困境，但在具體的實施過程中卻重重受阻，推行不動。

同時還了解到，2008年汶川地震后以及2009年新醫(yī)改出臺，國家加大對公立醫(yī)院的衛(wèi)生投入，公立醫(yī)院迅速發(fā)展，原先由公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向民營醫(yī)院的醫(yī)院人員以及經(jīng)民營醫(yī)院培養(yǎng)考取執(zhí)業(yè)資格的年輕醫(yī)護人員又重新回流到公立醫(yī)院隊伍，這對于人才一直缺乏的民營醫(yī)院來說，無異于雪上加霜[5]。

3.3 行業(yè)形象差，信任度低

調(diào)查中了解到，80%的社會公眾通過電視、廣播、互聯(lián)網(wǎng)等知曉民營醫(yī)院，而去過民營醫(yī)院就醫(yī)者僅占37%，愿意選擇民營醫(yī)院就醫(yī)者就更少。究其原因，由于民營醫(yī)院的快速無序發(fā)展，加上政府監(jiān)管的缺失，一小部分民營醫(yī)院經(jīng)營者急功近利，只顧眼前利益進行虛假宣傳、欺詐病人，嚴重損害了民營醫(yī)院的整體公信度。使得社會公眾對民營醫(yī)院抱有一種不認可甚至是歧視的態(tài)度，認為民營醫(yī)院就是亂收費、管理不規(guī)范，民營醫(yī)院不管怎么做老百姓總是不信任。

4 建議

4.1 衛(wèi)生行政部門應(yīng)完善相關(guān)配套措施并落實政策，加強行業(yè)監(jiān)管

①針對人才數(shù)量不夠，素質(zhì)不高的問題，政府部門應(yīng)加快公立醫(yī)院深化改革。借國家事業(yè)單位改革的機會進行公立醫(yī)院人才使用改革，取消醫(yī)生事業(yè)單位編制身份，變“公家人”為“社會人”。實行聘任制，徹底打破論資排輩。解決公立醫(yī)院權(quán)利過分集中問題，私立醫(yī)院和公立醫(yī)院醫(yī)生可以互聘，其編制身份不受限制，雙向流動。加快出臺多點執(zhí)業(yè)實施細則，實行多點執(zhí)業(yè)備案制而不是審批制。幫助民營醫(yī)院建立進行人才培養(yǎng)機制。

②完善醫(yī)保、新農(nóng)合管理體系，定點醫(yī)院資格對所有只要醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平達標的醫(yī)院開放，醫(yī)保局不再向各個醫(yī)院逐一簽約。應(yīng)該按照醫(yī)院等級來確定報銷比例和門檻費，縮短報銷周期，進行醫(yī)保審核時給予醫(yī)院辯解權(quán)。向營利性民營醫(yī)院開放，報銷標準按物價標準執(zhí)行，多余部分患者自付。取消定點醫(yī)院資格，需要制定剛性條款，由第三方考核。

③完善市場準入機制，進行物價管理體系，稅收制度改革。加快制定適合民營醫(yī)院特征的醫(yī)院管理辦法、醫(yī)院等級評審標準。在嚴格要求醫(yī)療安全的前提下，對相關(guān)條款的權(quán)重進行調(diào)整，取消大型設(shè)備配置許可。根據(jù)客觀實際制定合理的物價收費標準，收費徹底放開，實行備案制，價格自由競爭。醫(yī)保與新農(nóng)合報銷按照物價標準報銷，超支部分，商業(yè)保險和患者自己買單，對按物價標準收費的收入部分實行免稅，超過物價收費標準的收入部分按企業(yè)標準征稅。為鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展，考慮醫(yī)院投資回報周期長的特征，拉長免稅年限。

④加強行業(yè)監(jiān)管，做好社會輿論導向工作。加強對民營醫(yī)院的監(jiān)管力度，堅決打擊虛假廣告、欺詐等不法行為，凈化醫(yī)療服務(wù)市場。社會做好輿論導向管理，公平對待民營醫(yī)院與公立醫(yī)院，在同等承擔公共衛(wèi)生與進行公益活動時候進行同等水平的補貼與宣傳。

4.2 民營醫(yī)院端正辦院思想，加強自身管理，塑造全新形象

民營醫(yī)院自身端正辦院思想，認真理解醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，積極為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出貢獻。完善法人治理結(jié)構(gòu)，建立專業(yè)管理團隊，科學管理模式。建立有效的激勵機制，加強醫(yī)院文化建設(shè)，形成有凝聚力的專業(yè)隊伍，以此吸引、留住高水平的人才，提高醫(yī)療技術(shù)水平。加強自身管理，借內(nèi)塑素質(zhì)、外樹形象的機制加強自身醫(yī)院管理水平，樹立政府信任、同行認可、百姓放心的民營醫(yī)院形象。

[

參考文獻]

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第5篇：醫(yī)保監(jiān)管論文范文

（中國青年政治學院，北京 100089）

摘　要：作為全民醫(yī)保的率先試點地區(qū)，天津市在近幾年內(nèi)努力建立健全城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和全市統(tǒng)籌的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，克服了其他試點地區(qū)在城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民之間繳費、補貼、個人賬戶和管理上的巨大差別，提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性和可及性。本文旨在調(diào)查天津市民對醫(yī)療保障制度的感受和滿意程度，研究滿意度背后所隱藏的基本醫(yī)療保險的優(yōu)劣之處，同時找出天津市全民醫(yī)保的經(jīng)驗及尚需改進的地方，以期實現(xiàn)更加便民利民、順應(yīng)社會的醫(yī)改之路。

關(guān)鍵詞 ：全民醫(yī)保；城鎮(zhèn)職工；城鄉(xiāng)居民；老年群體；滿意度

中圖分類號：R19文獻標志碼：A文章編號：1000-8772（2014）25-0205-04

一、引言

（一）研究背景和選題依據(jù)

在社會保障逐步發(fā)展的今天，看病難看病貴已然成為中國百姓所關(guān)注的焦點問題，說明我國醫(yī)保制度尚不完備，難以實現(xiàn)全面統(tǒng)籌調(diào)控。當前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)保制度正在逐步向全民覆蓋推進整合，全民醫(yī)保是一個國家醫(yī)療保障的目的和歸宿。

目前已有近30個國家實現(xiàn)了全民醫(yī)保，而各國實現(xiàn)全民醫(yī)保所經(jīng)歷的年數(shù)從20年至127年不等，由此可見實現(xiàn)全民醫(yī)保是一個漫長的過程。中國是一個人口基數(shù)龐大的國家，想要實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋，不可急功近利。天津作為全民醫(yī)保在中國的試點地區(qū)，自2008年起逐步實施完善全民醫(yī)保，并始終堅持著廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，最終實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全市統(tǒng)籌，積累了相當多的經(jīng)驗，也更能夠反映出全民醫(yī)保在實施過程中存在的缺陷，因此對全民醫(yī)保滿意度研究具有深厚的研究價值。

（二）研究目的及意義

理論意義：更加深入的了解天津這一全民醫(yī)保試點地區(qū)的基本醫(yī)療保障制度。與其他醫(yī)改試點地區(qū)進行路徑比照分析，吸取經(jīng)驗不斷調(diào)整，努力提高天津人民對醫(yī)保的滿意程度。對社會保障制度研究的補充，擴充了醫(yī)療保障的研究范圍。天津全民醫(yī)保改革的路徑分析、經(jīng)驗分析以及存在的問題分析對其他地區(qū)政府進行醫(yī)保改革具有可參照性的范本研究價值。

現(xiàn)實意義：反映出試點地區(qū)人民對全民醫(yī)保的態(tài)度和觀點，體現(xiàn)人民的訴求，有助于促進天津全民醫(yī)保更好地改進和實施，同時也有利于全國其他尚未實行全民醫(yī)保的地區(qū)進行學習。而且當前正值天津醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新方案出臺的關(guān)鍵時刻，希望能從實際操作角度出發(fā)提出對醫(yī)改有幫助的對策和建議。

二、文獻回顧

（一）國內(nèi)外全民醫(yī)保現(xiàn)狀

1.全民醫(yī)保國家的改革歷程

（1）德國：世界上第一個實行現(xiàn)代意義上社會醫(yī)療保險制度的國家，各種醫(yī)療保險覆蓋人口已經(jīng)達到99%，這與其多年來不斷推進的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革創(chuàng)新分不開。在學習借鑒德國醫(yī)改的過程中，中國需要考慮到如何充分發(fā)揮政府的主導作用，平衡社會利益關(guān)系，嚴格控制醫(yī)療費用的增長，以及醫(yī)藥行業(yè)的適度自由競爭。[1]

（2）英國：作為世界上第一個福利國家，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系至今已運行半個多世紀。英國醫(yī)療保險體制改革非常注重拓寬醫(yī)療保險的資金來源，積極鼓勵私人資本和私營醫(yī)療機構(gòu)進入大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；注重將利用外資和引進國外的先進醫(yī)療技術(shù)和護理技術(shù)有機地結(jié)合起來；英國醫(yī)療保險行業(yè)在對外開放市場的同時，積極引進、利用國外先進的醫(yī)療技術(shù)，護理技術(shù)和管理技術(shù)來彌補英國整體醫(yī)療資源的不足，實現(xiàn)了英國醫(yī)療資源總量的集約型增長；英國醫(yī)療保險體制改革還盡力通過體制創(chuàng)新來實現(xiàn)整體醫(yī)療能力的集約型擴張。[2]

（3）韓國：作為東亞社會政策的代表，韓國的現(xiàn)代化是一種后發(fā)的、壓縮性的，其經(jīng)驗與歐美、日本明顯不同，因而韓國的經(jīng)驗教訓對中國具有更直接的借鑒和警示意義。[3]

韓國醫(yī)保改革的巨變發(fā)生在政治民主化之后，此前包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會政策向來都是官僚和專家的排他性領(lǐng)域，社會勢力根本沒有介入政策制定過程的渠道。因此中國醫(yī)改需要注意政府對醫(yī)保的財政支出和政府責任的加強，同時也要考慮醫(yī)保制度的整合以及醫(yī)保民主化的方向。

M.R.Gupta研究全球醫(yī)療保障體制改革與發(fā)展的趨勢，指出各國醫(yī)療保險與醫(yī)療保障制度創(chuàng)新改革基本趨勢有四個方面：一是非洲國家法定保險計劃的出臺和進一步發(fā)展，以此來加強社會保障，并且努力將醫(yī)療保障的范圍擴大到覆蓋正規(guī)和非正規(guī)經(jīng)濟部門的所有職工；二是美洲大陸致力于擴大社會醫(yī)療保障的范圍和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的資源來使醫(yī)療服務(wù)覆蓋更大的范圍；三是亞洲和太平洋地區(qū)改革主要側(cè)重于擴大醫(yī)療服務(wù)對低收入人群的覆蓋面，擴展資金籌集的渠道和福利內(nèi)容；四是歐洲國家積極地應(yīng)對人口的老齡化問題，控制由此引起的醫(yī)療服務(wù)成本不斷上漲。[4]

2.國內(nèi)全民醫(yī)保實施的現(xiàn)狀

在近三十年的整改過程中我國形成了規(guī)模效應(yīng)，促進了醫(yī)療資源的豐富和醫(yī)療水平的提高。但是也要看到在不斷地調(diào)整中公平的原則并沒有很好地實現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)缺乏有效配置，同時醫(yī)保基金難以平衡、補充醫(yī)療保險發(fā)展緩慢，加上人口老齡化的壓力，中國醫(yī)改的方向最終朝向全民醫(yī)保。[3]

例如在江蘇、上海、福建、山東等部分省市均普遍存在著對制度認知度較低，居民分類復雜，參保積極性不高，保障水平偏低，逆向選擇、醫(yī)療費用難以控制，醫(yī)療保險用藥目錄范圍不同，醫(yī)療保險制度缺乏有效銜接、統(tǒng)籌層次差異大，預(yù)防機制不健全等問題。

珠海的醫(yī)改歷程如下：1998年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2002年實行外來工大病醫(yī)療保險，到2006年實行未成年人和在校大學生醫(yī)療保險，而后實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險。珠海的醫(yī)改與其他試點地區(qū)有所不同：首先，它將外來務(wù)工人員和全部未成年人及在校大學生獨立出來，自成保險；其次，珠海建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，克服了城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民保障不平等的問題；此外，在實現(xiàn)全民醫(yī)保后珠海地區(qū)仍積極調(diào)整，不斷優(yōu)化醫(yī)保政策。最新數(shù)據(jù)顯示，珠海出臺新規(guī)定，增加了醫(yī)保門診特定病種，并提高了住院支付限額，珠海市參保人將享受到更多的醫(yī)療保障。[5]

3.綜述

從各個國家來看，在醫(yī)保建立的初期，國家普遍從促進經(jīng)濟發(fā)展的角度出發(fā)，制定在不同職業(yè)下的不同水平的醫(yī)療保險，目的是為了維護國家穩(wěn)定、經(jīng)濟發(fā)展，對真正的弱勢群體和底層人民并沒有多少益處。

隨著社會的進步，對醫(yī)保的呼聲越來越高，政府開始加大支持力度，可以說醫(yī)保的完善與民主化進程亦步亦趨。因此中國的全民醫(yī)療保險要隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的發(fā)展逐步推進。鑒于中國國內(nèi)龐大的人口壓力和多數(shù)免費醫(yī)療國家財政危機的現(xiàn)狀下，中國應(yīng)該堅持走社會醫(yī)療保險的模式。

在中國多個醫(yī)改試點地區(qū)的比照分析中不難看出，每個試點在實現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中都是憂喜參半的，難免會遇到問題，而這些問題反映出醫(yī)保還存在著不健全之處，這也正是天津醫(yī)改過程中要注意和盡量避免的地方。在這些試點地區(qū)中，我認為珠海地區(qū)的醫(yī)改路徑是非常具有借鑒意義的。首先，全面推進醫(yī)療保險覆蓋面；其次改變路徑依賴，消除城鄉(xiāng)不平等問題；隨后不斷壯大社?；穑饾u提高險種和支付限額；加強預(yù)防，關(guān)注外來工、未成年人、困難家庭等弱勢群體對門診保障的巨大需求，推行小病門診統(tǒng)籌、中病醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌救助三個層次；最后，打破醫(yī)療市場原有利益格局，努力改善醫(yī)患關(guān)系，尊重保障民眾的利益。

（二）評價研究不足及本次研究的獨特性

在查閱文獻的過程中，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)有關(guān)全民醫(yī)保的研究都是與國際間不同體制下的國家相比較，抑或是對全民醫(yī)保背景下公共服務(wù)體系、效益、改進、重構(gòu)的研究，對于特定試點地區(qū)全民醫(yī)保的滿意度調(diào)查卻寥寥無幾。而相關(guān)文獻多為中國醫(yī)改試點地區(qū)的經(jīng)驗和啟示類文章，主要集中在社會保障政策設(shè)計和政府管制方面。在醫(yī)保滿意度問題上，目光總是鎖定在大學生群體，而忽視了兒童和老年人這些醫(yī)保主要對象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正從最普通的人民群眾角度進行調(diào)查、追求醫(yī)保更貼近老百姓生活的研究。

本文的研究是通過將醫(yī)保滿意度在不同的人群中進行調(diào)查，來獲得不同年齡、不同階層、不同狀況下人們對當前醫(yī)保的態(tài)度、感受和建議，從而更好地幫助醫(yī)保深入群眾、便民利民。同時在天津市人口年齡結(jié)構(gòu)比重的客觀條件下，充分考慮全民醫(yī)保中不同需求量人群之間的差別，分年齡進行分析研究，重點向接觸醫(yī)保最為頻繁的老年群體傾斜，從而能夠得出更加準確的描述和結(jié)論。

三、研究思路與研究方法

本文的資料收集與分析方法主要采用定量研究。研究總體為全體天津市居民，包括天津城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民，樣本規(guī)模約為84。為了突顯全民醫(yī)保的實質(zhì)性作用，本次調(diào)查向易患病的老人群體傾斜。

研究的內(nèi)容為天津市民對全民醫(yī)保的滿意程度，即兩種不同醫(yī)療保險下人民的滿意程度。滿意程度主要從以下幾個方面進行考察：醫(yī)療保險的實用性、簡化性，醫(yī)療費用支出在人們收入中所占比重大小，看病次數(shù)多寡，醫(yī)保報銷范圍、比例，醫(yī)療費用、門檻費對滿意度造成的影響，以及社?？ā⑥D(zhuǎn)院等方面的專項調(diào)查。

四、天津市市民對全民醫(yī)保實行的滿意度分析

（一）人民對全民醫(yī)保的總體評價

通過對74份有效問卷進行統(tǒng)計和分析，得出了以下結(jié)論：

接受調(diào)查的人群普遍認為個人每年在看病買藥治療上的花銷只占個人年收入的一小部分，而醫(yī)保門診報銷范圍的800-5500元確實也是綽綽有余的，可以說天津市的醫(yī)療保障著實為人民減輕了部分經(jīng)濟負擔，繳費少、受益大；人們也表示醫(yī)?？梢允故掷m(xù)相對簡化，同時在醫(yī)療機構(gòu)交費時并不用提前墊付需報銷的部分；此外，天津市的急診正在逐步實現(xiàn)當場報銷，無需個人全額墊付，更省去了事后報銷的復雜環(huán)節(jié)。由此可以看出人們對當前基本醫(yī)療保險費的個人繳費比例相對滿意，也說明醫(yī)保確實起到了繳費少、受益多的作用。

同時，與北京地區(qū)醫(yī)保不同的是，在天津地區(qū)人們無論參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險還是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其規(guī)定的3個定點醫(yī)院僅僅是在特殊病登記時需要的，也就是說，只有在患有特殊病的情況下才需要到這3家定點醫(yī)院進行治療，而日常生活中全市所有醫(yī)保定點醫(yī)院均可參與報銷。這樣極大地方便了人們平時的看病治療，給人們帶來了便利的條件。

由此可見，天津醫(yī)保的改革與發(fā)展著實達到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人們也提出了當前醫(yī)保的不足之處。首先，在醫(yī)保方面有著人們普遍重視的四大天王：門檻費、報銷比例、醫(yī)療費用和藥品范圍。通過排序我們發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)人認為醫(yī)保門檻費是首當其沖的，門檻費越低，人們越能夠享受到更多醫(yī)療費用的報銷。當前800元的門檻費在人們看來過高，想要享受報銷就要先花光800元，這對于一些貧困家庭或者是生病次數(shù)較少的家庭來說確實是個大數(shù)目。因此，就會有一些貪圖利益的藥店、藥房，用部分生活用品或家用電器代替藥品賣給持卡者，通過多劃取醫(yī)?？ㄉ系慕痤~，來幫助參保人員更快的跨過醫(yī)保的門檻，同時藥房也達到賺取差價的目的。此外，人們比較看重的是醫(yī)保可以報銷的比例、醫(yī)療費用的高低以及購買的藥品是否在可報銷藥品范圍內(nèi)。這些是人們關(guān)注的焦點，相對應(yīng)的，驗證了當前“降低醫(yī)保門檻、提高報銷比例、控制醫(yī)療費用、擴大可報銷藥品范圍”呼聲四起的現(xiàn)狀，更加體現(xiàn)出人們最希望醫(yī)保改進的方向。

其次，根據(jù)對“城鎮(zhèn)居民對基本醫(yī)療保障制度不滿意的地方”的統(tǒng)計，可以看出有近70%的人認為醫(yī)保可報銷病種過少，報賬、轉(zhuǎn)院、報銷手續(xù)太過繁瑣，對老人、兒童及特殊病種病人的處理缺乏靈活性，負擔重。有超過50%的人認為不同等級的定點醫(yī)院報銷比例不應(yīng)相差太大，醫(yī)保制度的普及程度有待提高，以及醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差、態(tài)度差等問題。

而在去醫(yī)療機構(gòu)看病的問題上，多數(shù)老年人基于身體狀況所限，多會選擇去離家近的醫(yī)院或社區(qū)門診；多數(shù)患有專科疾病的人群則會選擇去?？漆t(yī)院、三甲醫(yī)院進行治療；而在所調(diào)查群體中，多為年齡集中在26-40歲之間的青壯年，因免疫力強，他們更愿意根據(jù)自身病情，自行在藥房取藥。而如果要去醫(yī)院的話，他們也會選擇去三甲醫(yī)院，而非社區(qū)門診。部分原因是因為他們更相信三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，而對低于社區(qū)門診的報銷比例并不是很在意。

本次調(diào)查中城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險占14.86%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險占85.14%。然而，在這74位被調(diào)查者中居然仍有單位職工參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，其單位并沒有為其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但是按照天津市基本醫(yī)療保障制度的規(guī)定，凡有單位者，單位需為其員工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不看其戶口是農(nóng)業(yè)還是非農(nóng)業(yè)。因此在戶口問題上反映出天津市仍需加強各大企業(yè)、單位的督察力度，確保每一位職工都能享有醫(yī)保帶來的實惠。

（二）影響醫(yī)保滿意度的針對性分析

在天津醫(yī)保滿意度調(diào)查中，我們不僅要看到天津醫(yī)保受到了多數(shù)人的認可，更要看到弱勢群體對醫(yī)保的呼聲。而其中最有發(fā)言權(quán)的是老年人和未成年人，因為相比于青壯年，這兩類人群都屬于體質(zhì)較差、與醫(yī)院有著更為密切聯(lián)系的群體。而通過對居民每年看病次數(shù)的統(tǒng)計可以看出，看病次數(shù)高達每年11次以上的人群中，66.7%為65歲以上的老年人。因此我們把研究的重點放在了老年群體上，通過與這一類經(jīng)常接觸醫(yī)保的人群的溝通來了解當前人們對天津市全民醫(yī)保存在的不滿意之處。為此，筆者分別咨詢了參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休老人以及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的社區(qū)老人。

1.天津市老年群體的特惠政策

最值得一提的就是天津的社區(qū)門診，不僅可以通過醫(yī)保報銷藥費，而且還為特殊病人及老年人提供上門診療服務(wù)對于退休老人而言，天津市的醫(yī)保確實為他們減輕了很多負擔。一位曾做過心臟搭橋手術(shù)的退休老人說雖然退休后每個月都有退休金，但僅靠這些根本無法支撐近5萬元的心臟搭橋手術(shù)費用以及術(shù)后的護理康復費用。而通過醫(yī)保報銷之后，老人個人實際僅擔負了2萬多元。

2.社區(qū)老人的醫(yī)保報銷問題

同樣是身為老年人群的社區(qū)老人，很多退休老人享受到的福利和報銷比例卻沒能覆蓋到他們。他們屬于居民，自身并沒有任何收入，更沒有養(yǎng)老金。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診和住院報銷額度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因負擔不起而放棄治療。在10年前有一位突發(fā)腦栓塞、腦溢血的老人因為沒有參加醫(yī)保，住院35天竟花費8萬的費用。雖然后來參加了醫(yī)保，但報銷比例卻過少（除去自付段，在醫(yī)保可以報銷的范圍內(nèi)可報銷50%），每次住院仍需負擔5-6萬的費用。加上患有半身不遂，幾乎需要藥物維持生命，龐大的醫(yī)藥費全部需要子女來提供。

3.涉及藥品方面的問題

其實對于老人而言，醫(yī)保在改進的時候更需要注重細節(jié)。例如在購藥方面，由于醫(yī)保開藥有定量定額的限制，人們在醫(yī)院或藥房只能取得約1周的藥物，等到快吃完的時候就又要去買藥，如此反復。

其次，一些慢性病患者，如心腦血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程長，需經(jīng)常與藥房接觸。例如糖尿病所需的胰島素注射劑，只有部分國產(chǎn)的可以通過醫(yī)保報銷，如果想要使用更好的注射劑就需要個人全額付費。除此之外，很多注射劑、口服常釋劑型、軟膏劑、凝膠劑以及保健品也是不在醫(yī)保報銷范疇的?？梢哉f，患者在醫(yī)保上的自付費用有相當部分是花費在了無法報銷的藥品上。想用的藥不在醫(yī)保報銷范疇，這種情況的出現(xiàn)使得一些人開始投機取巧，通過變換處方花取高于這種藥的費用，并通過醫(yī)保報銷來取得該藥品。

此外，對不可報銷的藥物，一些醫(yī)生會在開藥之前先詢問一下老人的意見，使人擔心可報銷藥品的療效。因為部分醫(yī)生在開藥的時候會引導患者說：這種藥雖然不能報銷，但藥效非常好，建議使用。在這種建議下，患者或其家屬往往會同意買該種藥品。

最后，也有很多被調(diào)查者建議提高藥品質(zhì)量、提高醫(yī)護人員道德水平，要根據(jù)病人實際情況開藥，避免開與病癥無關(guān)的藥物，賺取利潤，欺騙患者。

4.社保卡

社?？ㄔ诮o人們帶來交費便利的同時，也帶來了一些隱患，補辦社保卡首當其沖。因為社保卡制卡速度慢，補辦和領(lǐng)取在不同的地方，人們大多不懂辦卡流程，也不清楚所要準備的材料，常常東奔西跑很久才能拿到卡。

而住院期間所需藥物如果本醫(yī)院沒有，需要患者去別的藥房或醫(yī)院購買時，社保卡已鎖定該醫(yī)院使用，不能再同時使用社保卡進行報銷。因此如果要購買非本院藥物不僅需要本醫(yī)院住院醫(yī)生出具證明，還要個人全額墊付。而且醫(yī)生為避免利潤外流往往不愿出具證明，而是會使用療效較差的同類藥物頂替。無論從哪一方面來看，患者都是受害者。因此，社保卡的使用和管理仍需要進一步的改進和完善。

5.轉(zhuǎn)院

轉(zhuǎn)院，是一個讓患者勞心費力的大工程，不但要把前一個醫(yī)院的費用限時結(jié)清，還要及時與下一個醫(yī)院銜接、辦理手續(xù)，其過程十分繁瑣，往往需要患者或其家屬往返兩個醫(yī)院多次才能全部結(jié)清。而且通常在病人轉(zhuǎn)院后，新入住的醫(yī)院往往會要求病人重新進行相關(guān)的身體檢查，而不愿意使用前一家醫(yī)院的檢查結(jié)果和報告。不僅患者多花了錢，還占用了有限的報銷額度。

五、總結(jié)及對策

公平是社會保障的根本價值和核心理念，天津市努力實現(xiàn)全市范圍內(nèi)的醫(yī)保全覆蓋也正是體現(xiàn)了公平的原則。同時，在本次調(diào)查中天津的基本醫(yī)療保障也受到了市民的廣泛稱贊，例如醫(yī)保能夠覆蓋越來越多的人群，實現(xiàn)了個人繳費少、受益大的惠民目標，大大減少了人們在看病方面的花費；同時在醫(yī)療機構(gòu)交費時使用醫(yī)?？ㄖ苯訄箐N、無需墊付，只交納個人應(yīng)付的部分即可，使手續(xù)得到了簡化；而一些醫(yī)療網(wǎng)點對65歲以上的老年人更是推出了看病免掛號費、社區(qū)門診上門服務(wù)等一系列特惠政策。

但由于全民醫(yī)保尚未全面推廣，作為試點地區(qū)，天津市在醫(yī)療保障制度、規(guī)定上也是一邊實施、一邊總結(jié)、一邊整改，本次對醫(yī)保滿意度的調(diào)查也是希望能夠從人民大眾的角度為醫(yī)保今后的發(fā)展提供一些實質(zhì)性的意見和建議。

例如對于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的零收入老人而言，如何才能減輕他們看病的負擔？我認為國家應(yīng)當給予這些老人以特惠政策，加大政府在弱勢老人方面的財政補貼。或者可以考慮在醫(yī)療機構(gòu)開通老人看病綠色通道，提高零收入多疾病老人的醫(yī)保報銷比例，在重大疾病問題上啟動費用減免政策等等。此外，凡是居零老人均應(yīng)享有醫(yī)院上門診療待遇。而如果是慢性病且需要長期服用同種藥物的話，醫(yī)院和藥房可以考慮放寬取藥的數(shù)量限制。

當前，社?？ㄔ谔旖蚴幸呀?jīng)普及并且全市通用，人們只要進入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的各個醫(yī)療機構(gòu)，使用社?？ǘㄊ遣豢苫蛉钡囊坏懒鞒獭Ｒ虼诵枰谏绫？ㄍ度胧褂梅矫妫嬲龅睫k理、補辦手續(xù)簡化，提高審核、制卡速度，避免因社?？]有審批下來而造成患者無法正常看病和報銷等問題。

此外，醫(yī)院的急診和轉(zhuǎn)院始終是醫(yī)保報銷上的一大難題，不僅辦理手續(xù)麻煩，審批過程漫長，還要牽扯到社保卡暫時停用、個人全額墊付等問題，極大地浪費人力物力財力。因此希望醫(yī)療機構(gòu)能做到聯(lián)網(wǎng)操作、全市統(tǒng)一，做到報銷手續(xù)一站式服務(wù)。實現(xiàn)由院方直接進行的轉(zhuǎn)院交接，使轉(zhuǎn)院等手續(xù)的辦理更加便捷簡化，讓人們辦理大量手續(xù)、東奔西跑、重復審核的現(xiàn)象不再發(fā)生。同時加強院方的監(jiān)管，減少不必要的檢查，更體現(xiàn)出便民、利民、惠民的宗旨。

而針對目前天津市較為嚴重的“藥房賺取門檻費差價”現(xiàn)象，社保中心稽核人員應(yīng)重點監(jiān)控、約談、依法糾正這些違規(guī)騙保行為，確保醫(yī)患能夠嚴格遵守醫(yī)保規(guī)定，誠信就醫(yī)；同時加強對各個醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，保證其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度；打擊醫(yī)保的灰色地帶，避免醫(yī)院、藥房、病患三方的違法違規(guī)行為；實行醫(yī)藥分業(yè)，避免以藥補醫(yī)，以此促進醫(yī)保的健康發(fā)展和完善。

此外，在醫(yī)保變得與大眾生活密不可分的當前，加大醫(yī)保知識的教育宣傳，開設(shè)醫(yī)保小課堂、醫(yī)保日，利用好每個社區(qū)的宣傳欄，不斷更新醫(yī)保常識和新出臺的規(guī)定等普及醫(yī)保知識、使醫(yī)保辦理流程透明化的做法必將成為大勢所趨。

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第6篇：醫(yī)保監(jiān)管論文范文

論文關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 多元統(tǒng)籌 法律責任

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念

2003年1月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容

（一）自上而下的管理模式

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資模式、基金使用、補償措施等由衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部等國務(wù)院相關(guān)職能部門負責制定。該制度的運行主要依靠地方各級衛(wèi)生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，負責該制度運行中的業(yè)務(wù)辦理，成員由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會，負責落實縣級衛(wèi)生行政部門制定的相應(yīng)方案，以及運行中的組織協(xié)調(diào)工作。此外，合作醫(yī)療管理委員會可選出參加農(nóng)村合作醫(yī)療的的農(nóng)民代表，共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負責監(jiān)督基金運行及使用情況。最后，醫(yī)療管理委員會下設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)，負責具體業(yè)務(wù)的實施。這些管理委員會及其下設(shè)單位成員由衛(wèi)生部門負責組建，也可公開進行社會招聘，工資由衛(wèi)生行政部門負責，不能從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中支出。

（二）多元化的籌資模式

《意見》明確規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進行統(tǒng)籌，中央政府只負責給中西部貧困地區(qū)提供財政補助。制度運行初期，中央政府給中西部貧困地區(qū)每人每年補助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補助提高到120元;地方政府最初實行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內(nèi)運行，2012年地方政府對農(nóng)民的補助標準提高到每人每年320元。

（三）因地制宜的補償標準

由于我國的基本國情，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補償采取因地制宜的標準，其中包括參保人員的確立，醫(yī)藥費用的報銷等，都必須按照地方政府的實際情況，制定不同的補償標準。但各級政府應(yīng)該按照國家政策執(zhí)行，不能差異過大。對于農(nóng)民繳費原則，經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)個人繳納標準國家最低標準的基礎(chǔ)上，可以適當提高。

（四）自愿參加的原則

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民以家庭為單位，自愿選擇參加農(nóng)村合作醫(yī)療。由此可見，自愿參加原則給予了農(nóng)民更多的選擇權(quán)。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行過程中，農(nóng)民也可自愿參加合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，對資金使用和管理進行監(jiān)督和建議，充分體現(xiàn)了法律賦予農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

（一）自愿原則存在缺陷

自愿原則在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點初期，一定程度上緩解了農(nóng)民的經(jīng)濟壓力和心理負擔，受到廣大農(nóng)民的擁護。當隨著城鎮(zhèn)化進程速度不斷加快，自愿原則出現(xiàn)了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行期間，政府人員需下鄉(xiāng)挨家挨戶收取農(nóng)民的醫(yī)保費用，通常情況下這項工作從開始到結(jié)束需耗時一兩個月之久。據(jù)調(diào)查，每征收10元新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費用等，一定程度上增加了政府的財政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫(yī)療的風險。從社會保險法則來看，參保人數(shù)越多，保險所承受的風險越小。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務(wù)工，經(jīng)濟條件較差的農(nóng)戶不方便或沒有能力參加醫(yī)保，從而降低了新農(nóng)合的參保率。因此，只有盡可能擴大覆蓋面，才能平衡農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收入與支出，這樣才能提高農(nóng)民共擔風險的能力，落實合作共濟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

（二）政府資金投入不足

1.中央政府對資金投入不積極。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點以來，主要以縣為單位進行統(tǒng)籌。但由于缺乏明確的法律規(guī)范，因此政府的財政責任帶有很大的隨意性。試點初期，地方政府每人每年補助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農(nóng)民每人每年補助320元;而中央政府從試點初期到目前，只給中西部貧困參合農(nóng)民進行補助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資中承擔主要責任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導機制，不利于調(diào)動農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性，從而影響合作共濟制度的實現(xiàn)。

2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實際運行中，全國各省、自治區(qū)、直轄市的經(jīng)濟發(fā)展狀況不盡相同，各級財政資金投入缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性，加之沒有相應(yīng)的監(jiān)督保障制度，導致各地政府補助出現(xiàn)很大問題。特別是貧困地區(qū)，政府沒有充足的資金來保障合作醫(yī)療基金，而弱勢群體又占了相當大的部分，需要參加醫(yī)療保障的人數(shù)又比城鎮(zhèn)多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)存在問題

1.定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不合理。隨著我國市場經(jīng)濟的迅速發(fā)展，農(nóng)民工進城務(wù)工成為普遍現(xiàn)象。但根據(jù)我國現(xiàn)有政策和地方性法規(guī)，農(nóng)民必須回戶口所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在務(wù)工所在地看病就醫(yī)的費用不予報銷，這無疑給農(nóng)民工看病就醫(yī)帶來了不便，打消了農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性。

2. 定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費。在市場經(jīng)濟體制下，我國開放了醫(yī)療政策，允許符合規(guī)定的私立醫(yī)院進入市場，與公立醫(yī)院一起參與良性競爭。醫(yī)療體制改革的同時，也出現(xiàn)了一系列問題。其中，最嚴重的現(xiàn)象是定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費。在利益驅(qū)使下，定點醫(yī)療機構(gòu)無論患者病情嚴重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進口藥。這極大地增加了農(nóng)民的心理負擔，為避免高額的醫(yī)療費用，農(nóng)民生病會選擇小型診所進行醫(yī)治，降低了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續(xù)發(fā)展。

（四）監(jiān)督管理機制不完善

1.管理部門監(jiān)督機制失衡。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理部門比較多元，政府既負責行政管理，又負責業(yè)務(wù)管理。在該制度運行過程中出現(xiàn)的問題由衛(wèi)生行政部門決定，由農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組執(zhí)行。這樣一來，農(nóng)村合作醫(yī)療互相監(jiān)督機制基本喪失。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，表面上是由政府統(tǒng)籌調(diào)配，實則變成了衛(wèi)生行政部門隨意調(diào)配。管理委員會及其經(jīng)辦機構(gòu)形同虛設(shè)，無法對農(nóng)村合作醫(yī)療基金進行管理，保障農(nóng)民的參與權(quán)，也無法履行監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)等工作職能。

2. 監(jiān)管機制具有任意性。由縣政府組織設(shè)立的管理委員會，負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)。管理委員會可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，選出部分參加農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民，與其共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會。但在實際運行當中，監(jiān)督委員會成員出現(xiàn)雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農(nóng)民代表參加，而是由管委會內(nèi)部成員擔任。這種現(xiàn)象，切斷了農(nóng)民與政府之間的紐帶，使得參合農(nóng)民最真實的愿望不能有效表達，由新農(nóng)合的參加者變成聽命者，違背了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵。

四、問題的致因

（一）農(nóng)民維權(quán)意識差

在中國農(nóng)村地區(qū)，存在了幾千年的小農(nóng)意識仍然根深蒂固。農(nóng)民普遍認為，身體是自己的事，與他人無關(guān)。他們更愿意相信“養(yǎng)兒防老”，卻不愿意接受合作共濟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民對于享有醫(yī)保權(quán)利和承當繳納相應(yīng)醫(yī)保費用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農(nóng)民也會考慮參加合作醫(yī)療繳納的費用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質(zhì)良好，如果他們認為成本大于收益，就會放棄參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

（二）立法層次較低

目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行主要依靠國家政策和地方法法規(guī)，而這些法規(guī)缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律地位，但仍未涉及新型農(nóng)村合作醫(yī)療主體間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系等內(nèi)容。由于缺乏統(tǒng)一的立法，導致中央政策和地方政府規(guī)章出現(xiàn)沖突和矛盾，嚴重制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。

（三）政府職責劃分不明確

中央政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責任務(wù)，影響了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性，不利于社會財富的公平分配。而衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、財政共同承擔政府的責任，但由于業(yè)務(wù)交叉、信息溝通不及時等，容易造成推卸責任等不良現(xiàn)象，影響了政府的公信力，最終導致了農(nóng)民對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的排斥，影響了該制度的可持續(xù)發(fā)展。

（四）缺乏法律責任機制

《意見》只規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)由經(jīng)辦機構(gòu)負責，并沒有明確其相關(guān)人員的法律責任。這種規(guī)定帶有較大的隨意性，使成員之間出現(xiàn)互相推卸責任等現(xiàn)象。同時，經(jīng)辦機構(gòu)的成員大多來自社會招聘，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療管理知識，導致該制度的管理工作缺乏專業(yè)性。法律責任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫(yī)療基金的管理及監(jiān)督工作。

五、完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度的建議

（一） 加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法步伐

為了更好地解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中出現(xiàn)的問題，國家應(yīng)該出臺一部專門的農(nóng)村醫(yī)療保障法來統(tǒng)一規(guī)范，各級政府可依照統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保障法，來制定適合當?shù)亟?jīng)濟狀況的地方政府法規(guī)。同時，農(nóng)村醫(yī)療保障法必須與我國現(xiàn)行的法律制度相適應(yīng)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療中出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，可依照《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定進行解決。此外，如果國家能夠依法將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金納入特定款項，可以避免資金挪用等問題，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機制良好運行。

第7篇：醫(yī)保監(jiān)管論文范文

摘 要 本文分析了我國大學生醫(yī)療保險現(xiàn)狀，并提出一些有效對策。

關(guān)鍵詞 大學生 醫(yī)療保險 現(xiàn)狀 對策

大學生是國家不久后的接班人，對國家未來的發(fā)展有著重要的支撐作用。1989年的《公費醫(yī)療管理辦法》中，已明確將普通高校納入公費醫(yī)療體系，但是目前，我國大學生醫(yī)療保險存在很多問題，比如說宣傳力度不夠，學生、家長參保意識淡薄等，不利于大學生健康發(fā)展。本文就此對我國大學生醫(yī)療保險現(xiàn)狀進行分析，并提出一些有效對策：

一、我國大學生醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

1.學生對醫(yī)療保險相關(guān)知識的認識較為缺乏

雖然現(xiàn)在的醫(yī)療保險比較普及，但是很多學生和家長對其都不怎么了解，最多也就知道交保險費，如果出現(xiàn)意外或是生大病可以有所補助而已，對于其中的程序、收費標準、賠償標準等一律不知。造成這種局面的主要原因就是學校或相關(guān)部門對醫(yī)療保險內(nèi)容的宣傳過于缺乏。

2.部分學生與家長參保意識淡薄

由于很多學生及家長對醫(yī)療保險的了解不夠，認為醫(yī)療保險就是交錢，如果出意外或是患大病時候能夠獲得一筆賠償費，但是誰又天天患大病，天天出意外呢？出現(xiàn)意外或是患大病的機率畢竟比較小，如果沒有出意外、患大病，那交的保險費不就浪費了嗎？再者，有的學生和家長認為，交了保險費不就等于詛咒自己早生病嗎？還有就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險都是待患者出院后或是病愈后，再持相關(guān)憑據(jù)到相關(guān)部門報銷，也就意味著病患者在享受報銷費用之前需要自己墊付醫(yī)療費用，對于一些家庭經(jīng)濟較為困難的學生來講，也如同雨后送傘，不能解決當時所需。因此就有部分同學與家長不愿參保。

3.醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)單一

雖然我國各大高校都在實施醫(yī)療保險政策，但也只是納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，如果學生得了一場小病倒是可以解決，但是如果一旦學生身患白血病、癌癥等重大疾病時，單靠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策并不能解決學生治療費的問題。雖然身患重大疾病的機率比較小，但是此種情況畢竟是存在的，不容我們忽略。

4.公費醫(yī)療保障程度較低

據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國各高校的公費醫(yī)療都承擔了學生在校醫(yī)療費用的一半以上，比如說河北大學承擔了60%，江西財經(jīng)大學更是高達90%，但是幾乎所有的學校所承擔的費用都是有范圍、有標準的，多數(shù)學校公費的醫(yī)療范圍都只限于校醫(yī)或是經(jīng)對頂手續(xù)轉(zhuǎn)往的醫(yī)院，不由得學生選擇；對于公費醫(yī)療的支付限額也是有嚴格限制的，如果超過了限定的額度就需要學生自行支付；再者，雖然我國各高校的報銷比例都比較高，但是卻有很多藥品都不在報銷范圍之內(nèi)，還有的則是需要住院才能予以報銷。很多學校校醫(yī)基礎(chǔ)設(shè)施比較糟糕，醫(yī)療水平較為低下，藥品質(zhì)量較差，義務(wù)人員的素質(zhì)也比較低，所以有很多學生都更愿意去校外醫(yī)院自費就診。

5.大學生從畢業(yè)到工作期間沒有醫(yī)療保障

在2009年，醫(yī)療衛(wèi)生體制將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍內(nèi)，但是卻沒有把大學剛畢業(yè)卻又沒有找到工作的人群納入此范圍，因此剛從大學畢業(yè)而又沒有找到工作的大學生無法參加城鎮(zhèn)居民保險，又由于戶籍等緣故難以參加新農(nóng)保，于是這部分人就自然而然沒有醫(yī)療保障，一旦自己身患重病也只能全額支付，增加學生的經(jīng)濟負擔。

二、大學生醫(yī)療保險的完善對策

1.完善大學生醫(yī)療保險制度

在目前的住院費用中，用藥費用所占比重較大，但是較多的用藥費用都為納入到醫(yī)療保險的賠付范圍，為了更好的發(fā)揮醫(yī)療保險的功效，國家政府應(yīng)加大醫(yī)療用藥費用的投入力度，將住院的用藥費用納入醫(yī)療保險范圍內(nèi)，以減輕學生及其家庭的經(jīng)濟負擔。

2.提高校醫(yī)的基礎(chǔ)設(shè)施與醫(yī)療水平

校醫(yī)是為學生服務(wù)的，是大部分學生在學校生病時候的首要選擇，因為校醫(yī)很近，而且還有學校公費，但是往往因為校醫(yī)的基礎(chǔ)設(shè)施陳舊落后、醫(yī)療水平低下、服務(wù)質(zhì)量較差等，也讓很多學生“望成莫及”。因此，為了更好的服務(wù)于學生，讓學生擁有一個強健的體魄，就應(yīng)及時更新校醫(yī)的醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，讓學生們在低價格中享受高效治療及優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以長效保障學生的健康。

3.加大對醫(yī)療保險知識的宣傳，增強大學生的保險意識

要提高大學生的參保率，就需要提高大學生及其家長的保險意識，也就是要加大對醫(yī)療保險相關(guān)知識的宣傳力度。由于各種因素的影響，很多學生和家長對醫(yī)療保險都存在著一定的誤解，認識不夠全面，保險意識比較淡薄，不利于醫(yī)療保險功效的高效發(fā)揮。國家應(yīng)讓學校采取各種方式對學生進行大力宣傳，比如說讓某個社團舉辦“醫(yī)保知識競答賽”，可以舉辦醫(yī)保知識講座，或者在班上進行醫(yī)保知識討論，以讓學生認識到醫(yī)保的重要性，了解醫(yī)保的一般程序、收費標準、賠償范圍等知識，引導讓學生全面、準確認識醫(yī)療保險，提高學生的保險意識，讓學生懂得利用保險合理規(guī)避風險。同時，學校還應(yīng)鼓勵有經(jīng)濟條件的學生購買商業(yè)保險，以防意外事故和重大疾病的發(fā)生。

4.實行社會醫(yī)療保險制度

大學生參加社會醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險制度改革的大勢所趨，也是社會保障的重要內(nèi)容，符合我國的的方針政策，大學生參保還可以杜絕商業(yè)保險的道德風險、拒保、攬保等弊端。大學生是一個年青、健康、體力充沛的人群，患病率相比城鎮(zhèn)職工來說遠遠較低，因此，大學生社會醫(yī)保制度應(yīng)同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度相區(qū)別，應(yīng)采取低繳費且保重大疾病的社會醫(yī)療保險。

5.實行屬地管理、統(tǒng)一繳費標準及待遇

學校應(yīng)強行性讓學生參保，然后以學校為單位統(tǒng)一參加學校所在地的基本醫(yī)療社會保險，然后根據(jù)學校所在地的具體情況，以“收支平衡”的原則制訂收費標準，并統(tǒng)一報銷比例及賠償待遇。此外，還應(yīng)給學生選擇醫(yī)院的權(quán)利，讓學生在生病時可以自由選擇醫(yī)院就醫(yī)，解除或盡可能減少學生受到醫(yī)療機構(gòu)的束縛，讓學生接受更好的治療條件。對于在醫(yī)療機構(gòu)所花費用，應(yīng)有社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，學生在治療期間不用先全額墊付醫(yī)療費用后報銷，可以直接只支付自己需要承擔的部分，這不僅減輕了學生暫時的經(jīng)濟負擔，也有利于醫(yī)療機構(gòu)的管理。

6.建立國家、學校、學生三位一體的新型醫(yī)療保障體系，政府、學校、學生共同承擔醫(yī)療保險費用

為完善大學生醫(yī)療保險制度，應(yīng)構(gòu)建國家、學校、學生三位一體的保障體系，也就是學生的醫(yī)療費用應(yīng)由國家、學校、學生三者共同承擔，國家應(yīng)根據(jù)財政的具體情況對學生的醫(yī)療保險費進行適當?shù)难a貼，學校也應(yīng)從學生們的學費中適當?shù)奶崛∫恍┵M用作為學生醫(yī)療費用的補貼，剩下的部分由學生自己承擔。

在此體系中，學校、學校及保險公司應(yīng)各司其職。由于我國近年來的經(jīng)濟發(fā)展取得較為樂觀的成就，物價水平也由之上升，國家理應(yīng)支付學生的部分醫(yī)療費用，以減輕學生家庭的醫(yī)療負擔；學校作為學生的監(jiān)護人，也理應(yīng)從學費中抽取部分資金作為學生的醫(yī)療費用，還應(yīng)重視維護學生的合法利益，做好醫(yī)保經(jīng)費的監(jiān)管工作和索賠工作；而保險公司使醫(yī)保體系完善并貫徹實施的重要機構(gòu)，在建立體系時應(yīng)充分考慮到學生患重大疾病的機率總是比較小的，所以應(yīng)該適當?shù)恼{(diào)低最低報銷點，以讓更多的學生能夠享受優(yōu)惠。

結(jié)束語：

醫(yī)療保險是社會保障的重要工作，是減輕患重大疾病學生醫(yī)療負擔的重要舉措。國家應(yīng)完善相關(guān)的政策，以讓醫(yī)療保險的作用充分發(fā)揮，保障大學生在校園里的健康發(fā)展。學校作為學生的監(jiān)護人，也應(yīng)做好醫(yī)療保險的宣傳工作，讓在校學生更加全面認識到醫(yī)療保險的重要性，了解醫(yī)療保險的各種程序，了解收費標準，了解索賠范圍，力求使所有學生參保，力求使所有學生在參保中受益，

參考文獻：

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第8篇：醫(yī)保監(jiān)管論文范文

【關(guān)鍵詞】大病保險 運行

近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用的負擔還非常沉重。

城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，經(jīng)過幾年的發(fā)展我國基本醫(yī)療保險制度已基本實現(xiàn)全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象依然很嚴重。

一、我國大病保險的運行狀況

（一）保險公司大病保險的運行狀況

從經(jīng)營狀況分析，大病保險的現(xiàn)狀甚是堪憂。僅以中國人壽保險為例，2013年，該公司大病保險業(yè)務(wù)首年保費收入25.14億，利潤總額虧損2.47億元。而且，中國人壽是眾多開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司中，唯一一個公布大病保險業(yè)務(wù)的險企。

（二）大病保險的統(tǒng)籌層次

我國大病保險得資金來源從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金。如果城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；若果結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時予以統(tǒng)籌安排。因此我國大病保險資金的來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。大病保險設(shè)計之初是由國務(wù)院醫(yī)改辦預(yù)測，平均每人從基本醫(yī)療保險中拿出40元就可是保障大病，但是我國大病保險好多省份卻沒有實現(xiàn)國家醫(yī)改辦規(guī)定的目標。我國大病保險的統(tǒng)籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險是省內(nèi)各市的大病保險基金可以自由的流動，河北省等其他的省份大病保險的保險資金只能在市內(nèi)各區(qū)縣內(nèi)流動。

（三）大病保險的保險責任與保險條款

我開展大病保險的保險公司保險責任各不相同，有的重大疾病保險可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國人壽承保40中重大疾病，中國平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同險種的不同保險公司對重大疾病條款的解釋各不相同，沒有一個固定的標準。例如被保險人因為“腎功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險公司對死亡原因的界定會直接影響理賠的結(jié)果，而這方面的沒有標準化得規(guī)定。

二、我國大病保險運行存在的問題

（一）運營大病項目的保險公司少且多數(shù)虧損

保監(jiān)會規(guī)定具有經(jīng)營大病保險的保險機構(gòu)必須具有在我國內(nèi)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)滿5年以上的保險公司，且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍。但是現(xiàn)在我國的保險公司大多只有保險專業(yè)人員很少有懂醫(yī)療知識的專業(yè)人員，因此使得許多經(jīng)濟實力強大經(jīng)驗豐富的保險公司被限制開展大病保險。我國大病保險雖然有很多的保險機構(gòu)參與招標，但是符合經(jīng)辦大病保險資質(zhì)的保險公司相對較少。大病保險雖然2015年在我國全面鋪開，但是多數(shù)開展大病保險的保險公司基本是虧損的。

（二）大病保險統(tǒng)籌層次低

大病保險是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保的基礎(chǔ)上開展的，城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。雖然個別省得統(tǒng)籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌而在全國范圍內(nèi)還沒有實現(xiàn)跨省的統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低制約大病保險基金的利用效能，各地醫(yī)療保險基金不能相互調(diào)劑余缺，不利于利用保險大數(shù)法則來分散風險，使大病保險抵抗風險的能力削弱了。

（三）保險責任不清晰

我國開展大病保險的保險公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購買，但是又無法進行選擇。重大疾病保險涉及有關(guān)醫(yī)學的專業(yè)知識，而我國各家重大疾病保險條款的專業(yè)名詞缺乏標準解釋，各大重大疾病保險中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢必會造成保險人承保的保險責任的增加，同時也會造成投保人保費的增加。此外，我國重大疾病保險可保的重大疾病涉及一些專業(yè)的保險知識和一些專業(yè)的醫(yī)療知識，投保重大疾病保險的投保人非專業(yè)的人士，很難理解保險合同中可保風險的種類，很容易造成投保人購買保險時的困惑。

三、我國大病保險運行對策分析

（一）減少業(yè)務(wù)開辦限制，允許有實力的市場主體參與

我國對大病保險的一系列規(guī)定限制了一大批具有很強經(jīng)濟實力的保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)。我國大病保險的監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)對保險公司應(yīng)當適當?shù)姆潘上拗?，對一些實力強大且?jīng)驗的保險公司允許其在缺少具有醫(yī)療專業(yè)隊伍的情況下開展大病保險業(yè)務(wù)，但是要規(guī)定一個時間讓保險公司配備好具有醫(yī)療知識的專職隊伍。因為大病保險的開展需要具有醫(yī)療專業(yè)知識的人員，但是也不能因為缺少懂醫(yī)療知識專業(yè)的專業(yè)人員而限制具有很強經(jīng)濟實力和經(jīng)驗的保險公司開展大病保險。

（二）科學規(guī)劃大病保險的統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)保的統(tǒng)籌層次都是在省內(nèi)市級統(tǒng)籌的，還沒有實現(xiàn)省內(nèi)跨市統(tǒng)籌，更沒有實現(xiàn)大病保險的跨省的全國統(tǒng)籌，這是造成大病保險統(tǒng)籌層次低的一個關(guān)鍵因素。只有實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)省內(nèi)跨市結(jié)算，最終實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的跨省統(tǒng)籌，大病醫(yī)療保險才會實現(xiàn)省內(nèi)跨市，進而提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，最終實現(xiàn)跨省的全國統(tǒng)籌結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)療保險保險基金省外全國實現(xiàn)互通余缺，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的高效利用。

（三）進一步明晰大病保險合同條款

保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以將我國經(jīng)常發(fā)生的重大疾病列為法定條款，保險人必須在保險合同中列明。同時規(guī)定投保人可以在保險公司列明的保險疾病條款中根據(jù)自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險人的利益同時又可以滿足不同層次收入的人群對大病保險的各種需求。

針對大病保險涉及許多醫(yī)療知識，重大疾病保險條款的嚴謹和復雜使保險人困惑。保險監(jiān)督管理機構(gòu)應(yīng)將大病保險中的疾病定義標準化和通俗化，可以在標準定義的基礎(chǔ)上多一些專業(yè)名詞的釋義和說明，進一步減少保險銷售人員誤導銷售行為的發(fā)生，使客戶對重大疾病保險有一個正確的理解。

參考文獻

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第9篇：醫(yī)保監(jiān)管論文范文

【關(guān)鍵詞】思想政治工作；新醫(yī)改；價值取向；引領(lǐng)作用

1引言

2009年3月17日，隨著“國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見”的出臺，新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式拉開帷幕。它不僅提出了有效減輕居民就診費用負擔，緩解看病難問題的近期目標，也設(shè)置了建立全面覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生制度的長遠目標，工作的重點從重視經(jīng)濟效益轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾曖t(yī)療公平。如何真正解決當前新醫(yī)改進程中存在的問題，是實現(xiàn)這一目標的關(guān)鍵所在，在這之前我們需要做好醫(yī)院的思想政治工作，幫助醫(yī)院擺脫困境，推動其更好的發(fā)展。

2新醫(yī)改的目的取向及判定的元價值

2.1新醫(yī)改的價值取向

從概念上來說，價值取向指的是主體基于價值觀在解決矛盾時的沖突所選擇的基本價值態(tài)度、立場以及所表現(xiàn)出的價值傾向[1]。而新醫(yī)改的價值取向是基于政府維護最廣大人民根本利益的價值觀，在解決醫(yī)改中遇到的問題時所表現(xiàn)出來的價值傾向。新醫(yī)改方案一出臺，就將城鄉(xiāng)居民一同放在了一個統(tǒng)一的社會保障體系之中，這更是改革開放以來的一項重大突破，這對未來全民性質(zhì)的社會保障體系的建立有著重要的引導作用。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革應(yīng)該凸顯公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，應(yīng)該通過強化政府責任和保障相關(guān)投入來完善現(xiàn)有的國民健康政策。鼓勵社會參與，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，堅持以人為本的工作原則，真正把保障居民的健康當作重點來抓。探尋新醫(yī)改的價值取向?qū)ι钊肜斫庑箩t(yī)改的目標以及實施手段，擺脫目前的工作困境有著非常重要的意義。

2.2新醫(yī)改中價值判斷的元價值

我們可以把元價值理解為決定事物價值取向的根本要素，實際工作中“以人為本”的原則凸顯了新醫(yī)改的公益性，工作的重點在于解決老百姓看病難、看病貴以及看不起病的問題，為民眾提供普惠式的醫(yī)療保障，擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的覆蓋面積。突出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性不僅符合國內(nèi)的基本國情，更符合世界醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展潮流。按照當前的節(jié)奏，在2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度就能夠建立起來，能夠形成科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制，規(guī)范藥品的供應(yīng)，形成多元化的醫(yī)療格局，確保人人都能夠享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以此來不斷提高人民群眾的健康水平。社會公平正義是新醫(yī)改公益性的一個特質(zhì)，健康不單指沒有身體上的疾病，也包括心理上的健康以及道德方面的健康[2]。傳統(tǒng)醫(yī)療體制模式之下，負責解決看病問題和健康問題的是兩個互不隸屬的部門，所以要想真正維護健康就應(yīng)該建立起一個與之相適應(yīng)的社會系統(tǒng)，建立起一個能夠滿足居民需求的，可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療系統(tǒng)。處理好“公平”與“效率”的關(guān)系，堅持公平與效率的統(tǒng)一是新醫(yī)改的重點工作，在保障“公平”的同時還應(yīng)該隨著社會的發(fā)展不斷提高保障水平。

3新醫(yī)改價值取向過程中存在的問題

3.1部門分割會影響新醫(yī)改的研究成果

其實新醫(yī)改不僅是衛(wèi)生部門的工作，也不僅是醫(yī)院或者醫(yī)生的工作，新醫(yī)改是一項復雜的社會工程，各地基層政府部門在其中都扮演著非常重要的角色。如何制定政策并且調(diào)整實施，需要基層政府部門根據(jù)實際工作的需求去認真研究。除此之外地方政府還存在職權(quán)不明、分工混亂的現(xiàn)象，這不僅不能保證新醫(yī)改工作的效率和質(zhì)量，也損害了公民應(yīng)該享有的合法權(quán)益。

3.2政府投入不足難以確保新醫(yī)改的公益性

新醫(yī)改的推行需要政府部門適當給予人力和物力的支持，加強監(jiān)管、合理規(guī)劃，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，讓人人都能夠享有這一服務(wù)。據(jù)相關(guān)資料顯示，在針對醫(yī)療體制改革的相關(guān)文章中“增加財政投入”這一建議出現(xiàn)的頻率較高，這也說明了當前政府對于醫(yī)院的財政支持較少，資金投入不足[3]。新醫(yī)改和以前的醫(yī)療政策相比更加側(cè)重公益性，這并不是意味著政府給予財政支持就可以立馬實現(xiàn)，還應(yīng)該設(shè)立相應(yīng)的監(jiān)管部門，保證資金的合理利用。但是就當前來看，這一工作還未能落實，這也就導致投入性資金無法合理利用、資源浪費的現(xiàn)象頻頻發(fā)生。

3.3醫(yī)保制度的可及性影響新醫(yī)改的公益性

新醫(yī)改的目的是讓每個人都能夠享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，改變過去“看病難、看不起病”的現(xiàn)象，但是從當前來看，不管是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險還是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，都無法從根源上去改善這一問題，因為看病而傾家蕩產(chǎn)的例子比比皆是。我國的醫(yī)保體系被多元分割成獨立又封閉的版塊，彼此間缺乏溝通和交流。在各地區(qū)人們會因為身份、職位以及地域的不同而被區(qū)別對待，影響新醫(yī)改的落實。還有參保人的身份發(fā)生轉(zhuǎn)變時，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移環(huán)節(jié)復雜，只能被迫選擇重復參?；蚴峭吮！Ｉ鲜龅倪@些問題都影響到了新醫(yī)改的公平性和公益性，也降低了參保群眾對新醫(yī)改的滿意度。

4如何發(fā)揮思想政治工作在新醫(yī)改價值取向中的引導作用

4.1堅持以人為本的思想政治管理原則

隨著新醫(yī)改的不斷同推進，醫(yī)院的管理體制、人員設(shè)置以及藥品的配送體制都有了相應(yīng)的調(diào)整和變化，這一定程度上也加重了醫(yī)生“利益”和“公益性”價值取向的矛盾。因此我們需要堅持以人為本的思想政治觀念，改變醫(yī)務(wù)人員的錯誤思想。在進行思想政治教育時應(yīng)該強調(diào)“以病患為中心”的服務(wù)理念，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。由于醫(yī)務(wù)工作者的壓力較大，部分人會選擇轉(zhuǎn)職其他行業(yè)，這一定程度上造成了人才流失的現(xiàn)象。醫(yī)院應(yīng)該給予這部分醫(yī)務(wù)工作者更多的關(guān)心和照顧，讓他們體會到職業(yè)榮譽感，充分調(diào)動起他們工作的積極性。

4.2建立教育為主、獎懲為輔的約束機制

在對醫(yī)務(wù)工作者進行思想政治工作培訓的時候我們應(yīng)該堅持以教育引導為主，有針對性地進行思想以及工作上的指導，幫助他們樹立工作的信心，提高自己的責任意識。要鼓勵他們把學習到的知識應(yīng)用到實際工作中，充分發(fā)揮自身的主觀能動性。對于那些行為端正、表現(xiàn)良好的醫(yī)務(wù)工作者，可以給予適當?shù)奈镔|(zhì)或精神上的獎勵，對于那些思想不端正、有嚴重工作失誤的醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該給予相應(yīng)的懲罰。只有這樣才能調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，引導他們不斷提高自己的綜合素養(yǎng)，樹立正確的職業(yè)觀。

4.3加強人才隊伍的建設(shè)

要不斷加強醫(yī)療人才的隊伍建設(shè)，形成一支能夠適應(yīng)社會發(fā)展需要的、技能過硬、思想素質(zhì)較高的骨干隊伍，能夠時刻學習黨的先進思想，結(jié)合時展所需不斷充實自己。這不僅能夠確保思想政治工作的時效性和持久性，還能夠讓工作人員時刻謹記自己的職責，致力于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，更好地為人民服務(wù)。可以定期召開交流會議，讓優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者分享自己的心得體會，樹立榜樣的力量，只有這樣才能發(fā)揮思想政治工作在新醫(yī)改價值取向中的引導作用。

5總結(jié)

新醫(yī)改的推進旨在讓普通民眾享受更好的醫(yī)療服務(wù)，徹底改變過去“看病難、治病窮”的現(xiàn)狀，真正實現(xiàn)醫(yī)療公平。但是在推進這一改革的過程中存在著不少問題亟待我們?nèi)ゼ右越鉀Q，如何更好更快地解決這些問題成了我們眼下的主要任務(wù)。我們應(yīng)該認識到思想政治工作對推進新醫(yī)改的重要意義，加強對醫(yī)務(wù)工作者的培訓和教育，政府部門也應(yīng)該時刻謹記自己的職責，加大對新醫(yī)改事業(yè)的支持和幫助。

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