醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范文

現(xiàn)代計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院也得到了廣泛深入的應(yīng)用，醫(yī)院病歷檔案管理信息也進(jìn)入了管理自動(dòng)化、資源數(shù)字化、信息傳遞網(wǎng)絡(luò)化的新階段。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，醫(yī)院病歷檔案室應(yīng)如何充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，搞好病歷檔案信息管理與服務(wù)，滿足不同利用者的需求，推動(dòng)醫(yī)院病歷檔案事業(yè)的發(fā)展。

1傳統(tǒng)的病歷檔案管理與服務(wù)

1.管理方面?zhèn)鹘y(tǒng)的病歷檔案是以紙質(zhì)為載體書寫和儲(chǔ)存，數(shù)量多、體質(zhì)大。從檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫(kù)等需要耗費(fèi)很多的人力、時(shí)間，工作效率低，常因患者出院后一些檢查檢驗(yàn)報(bào)告不全，而不能按時(shí)歸檔。紙質(zhì)病歷檔案不僅怕水、怕火、怕蟲、怕霉，而且怕散、怕亂、怕?lián)p、怕丟，儲(chǔ)存保管工作要求很高，醫(yī)院的病歷檔案一般都沒有恒溫防潮設(shè)備，儲(chǔ)存保管工作難度大、安全性差。

2.傳統(tǒng)的病歷檔案信息的服務(wù)，一般僅是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案室向需求者提供資料檢索統(tǒng)計(jì)、借閱紙質(zhì)病歷檔案資料、復(fù)印或摘抄規(guī)定允許的病歷內(nèi)容，這種方式下病歷檔案信息資源利用的時(shí)間和地域空間受到很大的限制，病歷檔案信息利用社會(huì)成本高、利用效能低。

2病歷檔案信息服務(wù)對(duì)象，按服務(wù)范圍可分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)和對(duì)外社會(huì)服務(wù)

1.對(duì)內(nèi)服務(wù)主要是為醫(yī)療管理、教學(xué)科研活動(dòng)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制、開展臨床合理用藥研討、藥品和醫(yī)療服務(wù)物價(jià)檢查等提供服務(wù)。近年，隨著醫(yī)院醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療法規(guī)的健全，醫(yī)院管理走向規(guī)范化，教學(xué)科研能力的提升，加強(qiáng)質(zhì)量管理防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高，醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷檔案信息的各種需求日趨增多。

2.對(duì)外服務(wù)一般是為社會(huì)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)理賠給付、司法機(jī)構(gòu)的刑事民事案件取證、醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)、患者異地診療、居民辦理與健康和疾病有關(guān)的事項(xiàng)等提供服務(wù)。近年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療改革的深入，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向城鎮(zhèn)和農(nóng)村廣大居民覆蓋及對(duì)大病、特種病保險(xiǎn)病種范圍擴(kuò)大，人們經(jīng)濟(jì)生活水平提高對(duì)預(yù)防保健需要增多，公民法律和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，社會(huì)群體及個(gè)人對(duì)病歷檔案信息的需求就越廣越深。

3網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)措施

1.病歷檔案技術(shù)創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)，其前提必須是病歷檔案信息電子化、傳輸網(wǎng)絡(luò)化，即需要建立基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。

2.建立網(wǎng)絡(luò)管理與服務(wù)制度網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的電子病歷檔案及信息服務(wù)，對(duì)病歷檔案管理與服務(wù)，既是技術(shù)上的變革，又是管理上的挑戰(zhàn)。為推廣網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下電子病歷檔案的應(yīng)用和病歷檔案信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化，必須建立與之相適應(yīng)的制度，使管理、服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。我國(guó)至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關(guān)法律，在目前醫(yī)院采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制應(yīng)用的情況下，必須建立電子病歷書寫、電子病歷檔案歸檔保管和利用制度，保證病歷檔案與電子病歷檔案內(nèi)容的一致性，確保電子病歷檔案按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子文件歸檔與管理規(guī)范》的規(guī)定要求進(jìn)行書寫、歸檔、保管、查閱、復(fù)制。

3.建立網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)它是基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)中開設(shè)面對(duì)病歷檔案利用需求者開放的服務(wù)平臺(tái)，讓需求者在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行具體需求申請(qǐng)，病歷檔案管理人員在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行受理服務(wù)，主要包括以下方面：

第2篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范文

法院審理過程中，史某向法院提交了一份加蓋某醫(yī)院病案復(fù)印章的病歷復(fù)印件，某醫(yī)院亦提交住院病歷原件。經(jīng)對(duì)比，醫(yī)患雙方持有的住院病歷在手術(shù)記錄、出院記錄、入院記錄、住院病案首頁(yè)等處存在明顯的不一致。法院審理后認(rèn)為，醫(yī)患雙方各持有一份病歷資料，兩份病歷存在明顯的不一致，被告存在偽造、篡改病歷行為?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。在委托司法鑒定過程中，鑒定機(jī)構(gòu)以病歷不一致不予受理鑒定委托。某醫(yī)院偽造、篡改病歷資料的行為是導(dǎo)致司法鑒定不能進(jìn)行的原因，故某醫(yī)院應(yīng)承擔(dān) 100% 的過錯(cuò)責(zé)任。某醫(yī)院不服一審判決上訴，二審法院維持原判。

病歷資料作為對(duì)患者疾病治療經(jīng)過及其治療效果的原始記錄，不僅對(duì)指導(dǎo)患者疾病的診療具有現(xiàn)實(shí)意義，而且在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，對(duì)于判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的高低、服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣及是否構(gòu)成醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療事故，也具有重要作用。因此，從法律角度講，病歷資料已經(jīng)不單純是一般意義上的醫(yī)療文件，而是一種重要的證據(jù)材料。如果病歷資料不全，或者經(jīng)過涂改、偽造、隱匿、銷毀，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，甚至造成醫(yī)療鑒定不能進(jìn)行。因此，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不僅規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定書寫并妥善保管病歷資料，而且嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。《侵權(quán)責(zé)任法》釋義也指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改病歷資料，一方面反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡意，另一方面使患者難以取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料。偽造、篡改或者銷毀病歷資料的行為性質(zhì)比隱匿或者拒絕提供病歷資料的行為性質(zhì)更加嚴(yán)重和惡劣，應(yīng)直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。

首先，關(guān)于病歷資料真?zhèn)稳绾握J(rèn)定問題，司法實(shí)踐中通常有兩種不同的做法。一種做法是，對(duì)爭(zhēng)議的病歷資料先進(jìn)行質(zhì)證，如質(zhì)證后無法認(rèn)定真?zhèn)危瑒t委托醫(yī)療糾紛司法鑒定或醫(yī)療事故鑒定來明確醫(yī)療責(zé)任，即使當(dāng)事人對(duì)病歷資料全部不予認(rèn)可也是如此。另一種做法亦是先質(zhì)證或委托鑒定，但如果當(dāng)事人對(duì)病歷資料均不予認(rèn)可，則不進(jìn)行鑒定，直接判決駁回患者的訴訟請(qǐng)求。

筆者認(rèn)為，認(rèn)定證據(jù)是法院的職權(quán)。對(duì)于病歷證據(jù)，應(yīng)由人民法院按照證據(jù)規(guī)則予以處理。通過質(zhì)證，患方對(duì)病歷證據(jù)的真實(shí)性提出異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出合理的解釋說明，雙方可進(jìn)行多輪質(zhì)證。病歷證據(jù)查證屬實(shí)的，應(yīng)委托鑒定機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療鑒定。若病歷證據(jù)存在偽造、篡改等不真實(shí)情形，因檢材不真實(shí)、不合法，或因去除不真實(shí)病歷檢材不完整，則依據(jù)《司法鑒定程序通則》第十二條之規(guī)定，不應(yīng)委托鑒定，并依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條推定過錯(cuò)。若強(qiáng)行委托鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)也必依據(jù)《司法鑒定程序通則》第十五條第二項(xiàng)之規(guī)定不予受理鑒定委托。

本案醫(yī)患雙方持有的病歷在癥狀、體征、出院醫(yī)囑、手術(shù)操作經(jīng)過和接診醫(yī)師等方面均明顯不一致，證實(shí)醫(yī)方在病案歸檔后另行書寫了一份內(nèi)容各異的病歷資料入檔，存在偽造、篡改之行為。據(jù)此，法院依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第三項(xiàng)之規(guī)定判決某醫(yī)院屬于偽造篡改病歷，是履行證據(jù)審查認(rèn)定職責(zé)，完全合法。法院判決生效后，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政機(jī)關(guān)也對(duì)該醫(yī)院作出了行政處罰。該醫(yī)院 2012 年 10 月 3 日收治外傷患者史某，其住院病歷首頁(yè)、出院記錄、手術(shù)記錄等處存在偽造篡改行為，在社會(huì)上造成不良影響。為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料的客觀、真實(shí)、規(guī)范，防止以后類似事件的發(fā)生，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和該省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）等相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院及責(zé)任人給予：全縣通報(bào)批評(píng)，責(zé)令主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢討；②責(zé)令某醫(yī)院對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出處理；③對(duì)某醫(yī)院不良行為記 6 分。

其次，對(duì)于偽造、篡改病歷賠償責(zé)任如何確定的問題。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定，偽造、篡改病歷的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，因此，若認(rèn)定病歷資料確實(shí)存在偽造、篡改的情況，可以直接判決醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改病歷的，僅是推定其醫(yī)方有過錯(cuò)，至于其是否承擔(dān)賠償責(zé)任，還要看是否滿足侵權(quán)責(zé)任其他構(gòu)成要件，應(yīng)繼續(xù)委托鑒定。

筆者認(rèn)為，偽造、篡改病歷屬于無須進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定之情形。其一，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在偽造、篡改病歷行為的，應(yīng)推定其存在過錯(cuò)。其二，醫(yī)療行為與患者損害之間是否存在因果關(guān)系雖然屬于鑒定項(xiàng)目，但是《司法鑒定程序通則》第十二條、第十五條第二項(xiàng)明確規(guī)定，鑒定材料真?zhèn)斡晌蟹ㄔ贺?fù)責(zé)，鑒定材料不真實(shí)、不完整、不合法的，不予受理鑒定委托?！夺t(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第十六條也規(guī)定，鑒定材料不真實(shí)的情況下，鑒定機(jī)構(gòu)將中止組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。因此，偽造、篡改病歷，屬于對(duì)司法鑒定有實(shí)質(zhì)性影響之情形，必然造成鑒定客觀無法進(jìn)行。其三，根據(jù)《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，審查證據(jù)系法院的法定職責(zé)。在病歷證據(jù)不真實(shí)的情況下，人民法院若再委托鑒定，屬于對(duì)民事案件的證據(jù)審理、裁判工作出讓、異化。具體到本案，鑒定不予受理委托，也足以說明偽造、篡改病歷對(duì)司法鑒定的受理具有實(shí)質(zhì)性影響，因此，存在偽造、篡改病歷之情形的，人民法院可直接審判，無須再委托司法鑒定。

最后，對(duì)于某醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍問題。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改病歷都應(yīng)承擔(dān)完全責(zé)任，不屬于法院自由裁量之情形。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，患者高空墜落致腰椎骨折，原發(fā)病極重，且呼吸系統(tǒng)感染等均與醫(yī)療行為無關(guān)，因此，與醫(yī)療行為無關(guān)的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)予以賠償。

第3篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范文

律師同志:

某患者是航空公司的機(jī)長(zhǎng),因?yàn)樽笱凼軅侥呈屑?jí)醫(yī)院就診。經(jīng)過醫(yī)院檢查,被確認(rèn)為左眼鞏膜裂傷,醫(yī)院決定行鞏膜裂傷縫合手術(shù),患者單位的領(lǐng)導(dǎo)在手術(shù)通知單上簽字,同意施行“鞏膜裂傷縫合術(shù)”。醫(yī)院在施行手術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn):左眼上直肌止端前有一“L”形鞏膜傷口,3×5毫米大小;上直肌止端后7～8毫米處有一處?kù)柲ち褌?斜行向下延伸,難以暴露其終端,傷口緣內(nèi)卷。手術(shù)中,醫(yī)生摘除了患者的左眼球。但是,在眼球摘除之前和之后均無患者和患者單位的簽字,摘除的眼球也沒有送病理檢查。

據(jù)主刀醫(yī)師陳述:在手術(shù)中,眼內(nèi)結(jié)構(gòu)看不清,眼球塌陷,眼內(nèi)容物溢出,測(cè)試無光感。但上述內(nèi)容在原始病歷中并無記載?；颊哒f,他在手術(shù)過程中聽到如下對(duì)話:“角膜怎么樣?”“角膜是好的”,于是眼球被摘除了。但是,在患者是否同意摘除眼球的問題上,雙方的說法截然相反,主刀醫(yī)師說,當(dāng)時(shí)患者已經(jīng)口頭同意摘除眼球,是在摘除后后悔了才沒有事后簽字。患者說,他在回答醫(yī)生的問話時(shí)講自己是飛行員,摘除眼球的事不能自己做主,需待單位其他領(lǐng)導(dǎo)來了以后才能決定。

眼球被摘除后,患者認(rèn)為醫(yī)院構(gòu)成醫(yī)療事故,要求賠償經(jīng)濟(jì)損失和精神損失。

律師解答:

知情同意權(quán)是患者有權(quán)知曉與自己的診療護(hù)理相關(guān)的情況,并對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的診療護(hù)理措施予以認(rèn)可的權(quán)利。

知情同意權(quán)包括兩個(gè)方面的內(nèi)容,首先是知情,其次是在此基礎(chǔ)上的同意。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第62條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí),應(yīng)當(dāng)向患者做必要的解釋?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條第1款規(guī)定,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情,但應(yīng)注意對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?；颊邔?duì)自己的疾病、醫(yī)務(wù)人員的診斷分析、醫(yī)療費(fèi)用、檢查項(xiàng)目、治療后果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療護(hù)理制度等有權(quán)進(jìn)行了解,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)的予以告知。在知情的基礎(chǔ)上,患者有權(quán)進(jìn)行選擇,可以同意,也可以拒絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員采取的措施。例如,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條第2款規(guī)定,醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療,應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。

在本案中,醫(yī)院決定給患者實(shí)施鞏膜裂傷縫合術(shù),患者的單位領(lǐng)導(dǎo)在手術(shù)通知單上簽字同意進(jìn)行該手術(shù)。因此,可以認(rèn)為患者一方已經(jīng)了解了鞏膜裂傷縫合術(shù)的情況,也同意醫(yī)院施行該手術(shù)。醫(yī)院本應(yīng)當(dāng)給患者實(shí)施鞏膜裂傷縫合術(shù),但事實(shí)是,醫(yī)院給患者實(shí)施了眼球摘除手術(shù)。這既沒有得到患者的簽字同意,也沒有得到患者單位的簽字同意,違反了術(shù)前簽字制度。術(shù)前簽字是患者知情同意權(quán)的行使,患者因行使知情同意權(quán)而承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然,醫(yī)療活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的活動(dòng),在手術(shù)過程中,可能會(huì)因?yàn)槌霈F(xiàn)新的情況而改變?cè)械氖中g(shù)方案,但在情況并非十分緊迫危險(xiǎn),患者有同意與否的行為能力時(shí),必須取得患者的同意。即使患者無法表示同意與否,也應(yīng)取得患者家屬或者單位的同意。本案中,患者是有行為能力的,而且患者是一名飛行員,失去眼睛意味著將結(jié)束他的飛行生涯,因此在摘除眼球前,醫(yī)生更應(yīng)征得患者的同意。綜上所述,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為擅自施行眼球摘除手術(shù)的行為承擔(dān)責(zé)任。

由于醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng),且患者處于需要救治的地位,患者相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員而言處于弱者的地位,因此,患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員采取有效措施來保證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)端正服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)患者權(quán)益意識(shí),在給予患者及其家屬充分信息,陳述利弊的基礎(chǔ)上,一旦患者和家屬作出選擇,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該尊重患者和家屬的選擇。同時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度,保證患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)。

什么是病歷?對(duì)病歷的管理有何規(guī)定?

律師同志:

一位女士不幸遭遇了交通事故而受傷,住進(jìn)了一家醫(yī)院治療,醫(yī)院為她施行了手術(shù)。在治療期間,醫(yī)院共對(duì)患者進(jìn)行了三次攝片診斷。不久,交警部門為了進(jìn)行交通事故處理,通知患者進(jìn)行傷殘事故鑒定。為此,患者的家屬到醫(yī)院取攝片,但醫(yī)院的工作人員告知他們,患者最初拍攝的攝片已經(jīng)遺失,醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處開具了書面證明確認(rèn)攝片遺失的事實(shí)。不得已,患者只得重新拍片。后來,患者的傷情經(jīng)某傷殘鑒定中心鑒定,結(jié)論是:患者的左股骨骨折,左脛、腓骨骨折,已經(jīng)分別構(gòu)成十級(jí)傷殘。為此,患者認(rèn)為,由于醫(yī)院把她的攝片丟失,致使她重新拍攝的攝片無法反映她的真實(shí)傷情,使她本來至少構(gòu)成七級(jí)傷殘的傷情目前只能被評(píng)定兩個(gè)十級(jí)傷殘,造成患者向交通事故的另一方當(dāng)事人索賠的檔次下降,給她造成了損失。患者與醫(yī)院進(jìn)行交涉,卻沒有任何結(jié)果,于是患者向人民法院提訟。

醫(yī)院承認(rèn),醫(yī)院的醫(yī)生把患者的攝片借出后,因?yàn)楸９懿簧贫鴣G失。但是醫(yī)生丟失的攝片與患者傷殘等級(jí)的評(píng)定沒有任何直接的因果關(guān)系,不會(huì)因?yàn)閿z片的丟失而導(dǎo)致傷殘等級(jí)降低,所以不同意給予患者賠償。

律師解答:

本案是一起因?yàn)獒t(yī)院丟失患者的X線攝片引發(fā)的醫(yī)療糾紛,患者認(rèn)為醫(yī)院丟失攝片影響了其傷殘鑒定等級(jí),造成了經(jīng)濟(jì)損失,要求醫(yī)院給予賠償。

X線攝片是病歷的一種,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷是患者健康情況的檔案,它不但是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療護(hù)理的依據(jù)和醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研的重要資料,還是重要的證據(jù)材料。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度,設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管;沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。門(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,不得泄露患者隱私。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的,患者的門(急)診病歷,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室;患者同時(shí)在多科室就診的,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi),其門(急)診病歷應(yīng)當(dāng)收回。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(急)診患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(急)診病歷檔案。

第4篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范文

為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我鄉(xiāng)新農(nóng)合制度，使之健康穩(wěn)步發(fā)展，確保這一惠民政策落到實(shí)處，讓參合農(nóng)民真正從中受益。根據(jù)魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)號(hào)《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目（實(shí)行）》意見和《年惠民縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案》結(jié)合我鄉(xiāng)運(yùn)行實(shí)際，現(xiàn)制定加強(qiáng)新農(nóng)合制度管理意見如下：

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的落實(shí)在鄉(xiāng)黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，由鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)指導(dǎo)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室（以下簡(jiǎn)稱合管辦）具體負(fù)責(zé)補(bǔ)償基金的兌付和監(jiān)督管理工作。定為每年的一月份為我鄉(xiāng)新農(nóng)合政策宣傳月，鄉(xiāng)合管辦要加強(qiáng)政策宣傳力度利用不同形式及時(shí)的把新農(nóng)合補(bǔ)償政策、補(bǔ)償程序、補(bǔ)償比例及范圍宣傳到位，使之家喻戶曉、人人明白。

二、參合農(nóng)民在惠民縣規(guī)定能補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由鄉(xiāng)合管辦負(fù)責(zé)審核、調(diào)查取證、報(bào)批，按規(guī)定給予補(bǔ)償。

三、鄉(xiāng)合管辦要依法行政按規(guī)定補(bǔ)償，賬目要做到日清月結(jié)并定期公示補(bǔ)償情況，接受財(cái)政、審計(jì)部門和群眾的監(jiān)督。

四、鄉(xiāng)合管辦每月要從各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的補(bǔ)償人員中隨即抽取5----10%的患者進(jìn)行入戶調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

五、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，健全規(guī)章制度，強(qiáng)化操作規(guī)則，合理治療用藥，為參合患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并如實(shí)提供相關(guān)的票據(jù)等證明材料。

六、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切配合鄉(xiāng)合管辦的工作，要求每月的1號(hào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)上報(bào)上月所有補(bǔ)償資料。（如有時(shí)間推遲或提前以通知為準(zhǔn)）如超過規(guī)定時(shí)間將不再給予辦理。

七、有下列行為之一的，鄉(xiāng)政府視情節(jié)分別給予單位及當(dāng)事人，批評(píng)教育、責(zé)令整改、涉及到違規(guī)金額的處于5—10倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重的交有關(guān)部門追究單位負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人的責(zé)任，涉嫌犯罪的報(bào)送司法機(jī)關(guān)處理。

（一）對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療工作管理不到位，影響正常開展工作，引起群眾強(qiáng)烈不滿的。

（二）不遵守合作醫(yī)療補(bǔ)償審批程序，無故拒絕、刁難參合患者或拖延補(bǔ)償時(shí)間的。

（三）對(duì)各級(jí)考核、檢查不配合不提供有關(guān)資料或提供虛假資料造成不良影響的。

（四）不嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策，違背《惠民縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償醫(yī)療項(xiàng)目》的規(guī)定，存在不按規(guī)定限量開藥或利用假材料套取合作醫(yī)療基金的。

（五）違反票據(jù)管理制度，將其它人員和非參合人員的醫(yī)療費(fèi)用列入新農(nóng)合補(bǔ)償基金支付，變相抬高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，擾亂補(bǔ)償秩序套取新農(nóng)合基金的。

（六）利用工作之便搭車開藥或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥，保健用品及日常生活用品更換成補(bǔ)償用藥的。

（七）不嚴(yán)格按照惠民縣《關(guān)于加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制管理》的通知要求，隨意抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的。

（八）將參合患者的門診費(fèi)用轉(zhuǎn)為住院費(fèi)用更改病歷的。

（九）不記載病歷和處方或者記載不清楚，不完整，病歷及處方與患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用清單不相符的。

（十）扣押補(bǔ)償資金，不給參合患者在醫(yī)療證上如實(shí)填寫補(bǔ)償金額，或扣留合作醫(yī)療證，搞不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的。

（十一）不執(zhí)行診療常規(guī)，故意延長(zhǎng)病人就診時(shí)間的。

第5篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范文

病歷檔案一般簡(jiǎn)稱為病案,記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過及其結(jié)果等,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息的基本載體,屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,是國(guó)家檔案的重要部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價(jià)值日益凸顯,它不僅可為醫(yī)院科學(xué)、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學(xué)依據(jù),也成為醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定、保險(xiǎn)公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業(yè)病診斷等的重要原始證據(jù)。因此,優(yōu)化病歷檔案管理對(duì)促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和服務(wù)社會(huì)各方面具有重要意義。

一、轉(zhuǎn)變觀念提高認(rèn)識(shí),強(qiáng)化病案管理制度建設(shè)

病歷檔案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分,我國(guó)規(guī)定病歷檔案管理人員配置標(biāo)準(zhǔn)是三級(jí)以上醫(yī)院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經(jīng)濟(jì)效益不明顯,在實(shí)際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級(jí)醫(yī)院病歷檔案管理人員僅10余人,編制不足,人員短缺,嚴(yán)重制約了病歷檔案工作的開展。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫(yī)院管理的議程,放在醫(yī)院管理的重要位置。成立由主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、信息科、各臨床醫(yī)技科室等部門參加的病歷檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組,以提高病案管理的整體水平。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī),聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際,明確病歷檔案人員的崗位職責(zé),對(duì)病歷檔案的收集、整理、借閱、復(fù)制利用等制度進(jìn)行修訂和完善,使各項(xiàng)制度更具有可操作性和可執(zhí)行性,促使病歷檔案管理工作步入規(guī)范化、制度化的軌道。

二、規(guī)范病歷書寫行為,強(qiáng)化病歷檔案內(nèi)涵建設(shè)

醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療記錄是病案的核心,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映病情演變經(jīng)過和醫(yī)療的決策執(zhí)行過程,反映醫(yī)務(wù)人員良好的臨床思維。但在實(shí)際工作中,由于部分醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不端正,工作責(zé)任心不強(qiáng),病歷存在詢問病情不詳細(xì)、體格檢查不全面、書寫病歷不及時(shí)、內(nèi)容書寫不完整、術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范、字跡潦草不清晰等問題。要經(jīng)常性地開展各種形式的病歷質(zhì)量教育,健全醫(yī)院-質(zhì)控科-科室三級(jí)病歷質(zhì)量控制體制,充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用,把病歷質(zhì)量與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤,加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化三種意識(shí)來加強(qiáng)病案的內(nèi)涵建設(shè),一是強(qiáng)化質(zhì)量觀念和職責(zé)意識(shí),明確注重病案質(zhì)量不僅是對(duì)患者和醫(yī)院負(fù)責(zé),也是對(duì)自己負(fù)責(zé),倡導(dǎo)用誠(chéng)信、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待病歷書寫,做到規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確,病程記錄及時(shí),合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強(qiáng)化法律意識(shí),病歷檔案是具有法律效力的文書,要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現(xiàn)象的發(fā)生,保證病案的真實(shí)、完整、系統(tǒng),保護(hù)醫(yī)患雙方利益,保障醫(yī)療質(zhì)量安全,最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。三是樹立標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí),嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》、《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》的要求,把握書寫要點(diǎn),提高病歷書寫質(zhì)量,促進(jìn)病案內(nèi)涵建設(shè),確保醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。

三、重視人員培養(yǎng)教育,強(qiáng)化隊(duì)伍綜合素質(zhì)建設(shè)

病案管理人員的素質(zhì)直接關(guān)系到病案管理水平的高低。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫(yī)院管理、檔案管理、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)等相關(guān)知識(shí)的一項(xiàng)復(fù)雜性工作。目前,絕大部分醫(yī)院的病案管理人員編制不足,專業(yè)化水平不高,只能做基本的整理、編目、首頁(yè)錄入、上架等工作,沒有精力進(jìn)行檔案編研、信息開發(fā)與利用。而且病案管理隊(duì)伍梯隊(duì)不合理,年齡偏大難以適應(yīng)信息化建設(shè)步伐。為了提高病案管理水平,要將病案管理人員的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時(shí)間和精力,既能應(yīng)對(duì)病案的收、編、管等日?；A(chǔ)工作,又可以對(duì)病案信息進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的開發(fā)利用,改變“重藏輕用”的現(xiàn)象,使病案的價(jià)值得到充分的體現(xiàn)。要著眼隊(duì)伍建設(shè),改善醫(yī)院病案管理人才結(jié)構(gòu),加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有人員的培養(yǎng),以專業(yè)教育與繼續(xù)教育相結(jié)合的方式,鼓勵(lì)在職病案管理人員進(jìn)行專業(yè)深造,外出培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí),不斷拓寬知識(shí)面,及時(shí)更新專業(yè)知識(shí),熟練掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)。同時(shí),還要加強(qiáng)病案管理人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,不斷提高思想認(rèn)識(shí)和職業(yè)素養(yǎng),有效預(yù)防和堅(jiān)決抵制醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。

四、加大投入搭建平臺(tái),強(qiáng)化病案管理硬件建設(shè)

加大資金投入,引進(jìn)現(xiàn)代化的技術(shù)和設(shè)備,是提高病案管理工作效率,實(shí)現(xiàn)病案管理科學(xué)化的必備條件。目前,紙質(zhì)病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁(yè)輸入電腦保存,但原始實(shí)體占用的庫(kù)存和歸檔的工序還是沒變,醫(yī)療業(yè)務(wù)的快速發(fā)展催生了大量的病案,造成庫(kù)房擁擠、安全性差、查找困難。隨著計(jì)算機(jī)的普及,his系統(tǒng)的應(yīng)用,電子病歷的推廣,病案電子存儲(chǔ)成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢(shì)。要加大硬件投入,為病案電子存儲(chǔ)配置必要的軟硬件設(shè)施,購(gòu)置計(jì)算機(jī)、刻錄機(jī)、掃描儀、縮微機(jī)等先進(jìn)設(shè)備,對(duì)早期病歷進(jìn)行掃描建庫(kù),存入光盤,刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建設(shè)順利實(shí)施。同時(shí),完善病案實(shí)體管理系統(tǒng),設(shè)置防盜監(jiān)控、溫濕度自動(dòng)調(diào)控系統(tǒng),配置防塵、防蟲、防磁等設(shè)施,延長(zhǎng)病案壽命,維護(hù)病案的完整與安全。

五、嚴(yán)格管理環(huán)節(jié),強(qiáng)化病案實(shí)體規(guī)范建設(shè)

第6篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范文

一、建立專門處置醫(yī)療糾紛的機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T

二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療糾紛處理辦公室或掛靠醫(yī)務(wù)處(科)。一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備專職人員。

醫(yī)療糾紛處理辦公室履行如下基本職責(zé)：

(一)接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療爭(zhēng)議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務(wù)，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛；

(二)協(xié)助醫(yī)務(wù)處(科)制定預(yù)防和處置醫(yī)療事故預(yù)案，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，按照預(yù)案及時(shí)采取措施；

(三)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告；

(四)配合醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中心做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所要求的各種相關(guān)材料，協(xié)助完成調(diào)查取證、陳述及答辯等程序；

(五)負(fù)責(zé)處理由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的賠償事宜，按照規(guī)定向上級(jí)有關(guān)部門作出書面報(bào)告；

(六)對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故或違反《條例》規(guī)定的責(zé)任人提出相應(yīng)的處罰意見；

(七)及時(shí)總結(jié)醫(yī)療爭(zhēng)議的情況，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、有關(guān)職能部門和業(yè)務(wù)科室提出有關(guān)的合理化建議。

二、抓好對(duì)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好有關(guān)衛(wèi)生法律，法規(guī)和規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。重點(diǎn)掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《**市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《**市診療護(hù)理常規(guī)》、《**市醫(yī)療衛(wèi)生工作人員職業(yè)道德規(guī)范》等相關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和制度，學(xué)習(xí)和掌握本單位的工作制度和崗位職責(zé)。要制定培訓(xùn)計(jì)劃和考核方法，使學(xué)習(xí)和培訓(xùn)經(jīng)常化、制度化、規(guī)范化。

新上崗人員必須經(jīng)過培訓(xùn)合格后才能上崗工作。

三、制定切實(shí)可行的防范和處理醫(yī)療事故預(yù)案

(一)防范醫(yī)療事故預(yù)案應(yīng)包括如下內(nèi)容：

1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、教育和考核制度；

2．各部門工作職責(zé)和人員崗位職責(zé)；

3．針對(duì)醫(yī)療事故和醫(yī)患矛盾比較突出的部門和環(huán)節(jié)，制訂有效的防范措施；

4．目標(biāo)管理責(zé)任制和定期考核制度；

5.根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)制定的其它防范措施。

(二)處理醫(yī)療事故預(yù)案應(yīng)包括如下內(nèi)容：

1．接受患者對(duì)醫(yī)療事故或爭(zhēng)議的投訴，并提供咨詢服務(wù)；

2．醫(yī)療事故或醫(yī)療重大過失行為發(fā)生后，組織協(xié)調(diào)各部門采取有效措施，防止損害后果的擴(kuò)大；

3．對(duì)醫(yī)療事故或爭(zhēng)議進(jìn)行調(diào)查和分析，提出處理意見和改進(jìn)措施，防止類似事件的發(fā)生；

4．內(nèi)部與外部報(bào)告制度；

5．根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)制定的其它措施。

四、嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫，妥善保管病歷資料

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫暫行規(guī)定》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、熟練掌握規(guī)定的內(nèi)容。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，確保病歷的客觀性、真實(shí)性和完整性。醫(yī)療質(zhì)量管理部門要把病歷書寫質(zhì)量以及病歷資料的保管列入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，定期指導(dǎo)、檢查和考核。

五、建立和執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為報(bào)告制度

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部報(bào)告制度應(yīng)當(dāng)包括如下內(nèi)容：

1．發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告；

2．科室負(fù)責(zé)人在向醫(yī)療糾紛處理辦公室報(bào)告的同時(shí)，必須采取有效措施，及時(shí)防止損害后果的擴(kuò)大；

3．醫(yī)療糾紛處理辦公室應(yīng)立即啟動(dòng)醫(yī)療事故處理預(yù)案，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告。醫(yī)療糾紛處理辦公室必須對(duì)報(bào)告內(nèi)容以及調(diào)查、核實(shí)情況有詳細(xì)的書面記錄。

4．受醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人委托，醫(yī)療糾紛處理辦公室應(yīng)向患者通報(bào)、解釋調(diào)查的基本情況，包括已經(jīng)采取的補(bǔ)救措施、對(duì)患者可能造成的影響以及初步處理意見。

(二)發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)療糾紛處理辦公室應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為報(bào)告暫行規(guī)定》的要求，向所在地的區(qū)縣衛(wèi)生行政部門和主管部門作出書面報(bào)告，其內(nèi)容為：

1．導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故；

2．導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果的；

3．導(dǎo)致聚眾鬧事、群體上訪、毆打醫(yī)務(wù)人員等嚴(yán)重影響社會(huì)治安的。

(三)醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)不同途徑解決的，醫(yī)療糾紛處理辦公室均應(yīng)在結(jié)案之日起7日內(nèi)，按照衛(wèi)生部《醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為報(bào)告暫行規(guī)定》的內(nèi)容，向區(qū)縣衛(wèi)生行政部門和主管部門作出書面報(bào)告。

發(fā)生聚眾鬧事、群體上訪、毆打醫(yī)務(wù)人員等嚴(yán)重影響社會(huì)治安和醫(yī)療工作秩序等情況，還應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)毓膊块T報(bào)告。

六、認(rèn)真履行告知義務(wù)，維護(hù)患者知情權(quán)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員告知的方式、內(nèi)容和要求：

(一)以口頭說明、門診告示、入院須知等形式告知患者病情和檢查項(xiàng)目、治療措施和存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院規(guī)章制度和診療秩序等；進(jìn)行告知時(shí)，對(duì)于惡性腫瘤等疾病，一般先如實(shí)告知家屬并征求如何告知患者本人的意見；在患者精神較脆弱或身體狀況較差的情況下，可暫緩或委婉告知患者，避免產(chǎn)生不良后果；對(duì)于涉及患者生活方式和個(gè)人信息等內(nèi)容，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私；

(二)入院時(shí)，由患者簽署《病員告知委托書》，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施特殊檢查、手術(shù)治療、病情通報(bào)、治療措施時(shí)，或在患者無法直接被告知，或應(yīng)對(duì)其采取保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，由患者明確接受告知和承擔(dān)責(zé)任的委托對(duì)象；

(三)損傷性檢查治療、輸血和手術(shù)前，患者或其委托的人必須履行簽字手續(xù)；

(四)患者不具備完全民事行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定人、近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

七、受理復(fù)印和封存病歷資料的申請(qǐng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)受理患者及其委托人或機(jī)構(gòu)復(fù)印、復(fù)制下列病歷資料的申請(qǐng)，包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄。在患者出院或發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，要求復(fù)印或復(fù)制上述病歷資料的，必須填寫申請(qǐng)表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字，按規(guī)定交納費(fèi)用，由醫(yī)療糾紛處理辦公室人員在申請(qǐng)人在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行復(fù)印或者復(fù)制，并加蓋病歷復(fù)制專用章。

發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，患者或委托人和機(jī)構(gòu)可以要求醫(yī)療糾紛處理辦公室封存病歷資料。由申請(qǐng)人填寫申請(qǐng)表，科室負(fù)責(zé)人簽字，醫(yī)療糾紛處理辦公室審核后，在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下，對(duì)死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄進(jìn)行封存，同時(shí)注明封存清單并經(jīng)雙方簽字。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

八、封存和送檢現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物

發(fā)現(xiàn)疑似輸液、注射液、藥物等引起患者死亡、殘疾、功能障礙、組織器官損傷等不良后果時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)療糾紛處理辦公室。在辦公室人員主持下，醫(yī)患雙方共同對(duì)輸液器、注射器、殘存的藥液、藥物以及服藥使用的器皿等現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存，醫(yī)患雙方在封存清單上簽字，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。需要檢驗(yàn)的，送交具有法定資格的機(jī)構(gòu)鑒定。費(fèi)用由提出鑒定的一方支付，確定為醫(yī)療事故的，由責(zé)任方支付。

對(duì)疑似輸血引起不良后果的，醫(yī)療糾紛處理辦公室應(yīng)立即通知血液中心(站)人員到場(chǎng)，由患者、醫(yī)院和血液中心(站)三方對(duì)血樣標(biāo)本、標(biāo)簽、剩余血液、輸血器具、稀釋液體等共同進(jìn)行封存，三方在封存清單上簽字，送具有法定資格的機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)費(fèi)用由提出鑒定的一方支付，如確定為醫(yī)療事故的，由責(zé)任方支付。

九、辦理尸檢有關(guān)手續(xù)

醫(yī)患雙方對(duì)死亡原因有異議的，醫(yī)患雙方均可以提出進(jìn)行尸檢的要求。填寫尸解申請(qǐng)單，經(jīng)死者近親屬和院方同意并簽字，在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)送衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的具備資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行尸檢。醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人在填寫尸檢申請(qǐng)單時(shí)，可以提出請(qǐng)法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以提出委派代表1人觀察尸檢過程，但必須遵守尸檢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定。拒絕或者拖延尸檢，超過尸檢規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判斷的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療糾紛處理辦公室應(yīng)及時(shí)受理患方當(dāng)事人的尸檢要求或代表院方向患方當(dāng)事人提出尸檢的要求，并負(fù)責(zé)辦理尸檢有關(guān)的手續(xù)。費(fèi)用由提出尸檢的一方支付。

第7篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范文

一、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

（一）深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)。重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、臨床合理用藥和大型醫(yī)用設(shè)備檢查、圍手術(shù)期、醫(yī)院感染及臨床用血的安全管理。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。繼續(xù)成立2-3個(gè)臨床重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制中心。以質(zhì)控中心為依托，全年開展2次醫(yī)療質(zhì)量綜合檢查，開展專項(xiàng)督查各1次，重點(diǎn)突出病歷、抗生素使用和院感、麻醉及管理等。

（三）加強(qiáng)臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。積極申報(bào)科研項(xiàng)目，加強(qiáng)市級(jí)、省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)力度，力爭(zhēng)新增市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科5-6個(gè)，市政府科研立項(xiàng)和科研成果不少于5項(xiàng)。以優(yōu)勢(shì)學(xué)科帶動(dòng)其他學(xué)科共同發(fā)展，提升我市整體醫(yī)療技術(shù)水平。

（四）狠抓核心制度落實(shí)。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療核心制度的教育與培訓(xùn)，突出抓好首診負(fù)責(zé)制、疑難病例討論、術(shù)前討論、危重病人搶救等核心制度的執(zhí)行。完善激勵(lì)機(jī)制和責(zé)任追究制度，落實(shí)病人安全目標(biāo)。

（五)加強(qiáng)臨床藥事管理。貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，以規(guī)范使用抗生素為重點(diǎn)，開展合理用藥知識(shí)培訓(xùn)和監(jiān)測(cè)工作，規(guī)范醫(yī)師處方行為，推進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)工作，繼續(xù)開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)。

（六）強(qiáng)化醫(yī)院感染管理。認(rèn)真貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等，加大醫(yī)院感染監(jiān)督檢查力度。加強(qiáng)院感專職人員隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)院感重點(diǎn)部門建設(shè)和管理，突出抓好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感控制工作。

（七）加強(qiáng)用血安全管理。繼續(xù)加大無償獻(xiàn)血宣傳力度，強(qiáng)化固定自愿無償獻(xiàn)血隊(duì)伍的建設(shè)和管理。建立臨床用血考核評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化質(zhì)量體系建設(shè)，不斷提高臨床合理用血水平。進(jìn)一步完善采血屋和采血點(diǎn)布局。

（八）推動(dòng)完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。配合綜治、司法部門制定第三方調(diào)處機(jī)制配套文件和相關(guān)制度，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件逢疑必報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度，建立醫(yī)療安全事件分析、總結(jié)和追蹤措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

二、深入推進(jìn)醫(yī)改相關(guān)工作

（一）深化公立醫(yī)院改革。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，蒙城縣第一人民醫(yī)院要做好縣級(jí)醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，落實(shí)醫(yī)改工作任務(wù)，加強(qiáng)以人才、技術(shù)為核心的能力建設(shè)。非試點(diǎn)縣也要結(jié)合實(shí)際，做好改革準(zhǔn)備工作。

（二)合理配置醫(yī)療資源。在全市區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃的基礎(chǔ)上，制定完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和發(fā)展規(guī)劃，建立功能完善的醫(yī)院服務(wù)體系，5年內(nèi)在本區(qū)域內(nèi)建成1-2所二級(jí)綜合醫(yī)院，2-3所專科醫(yī)院。

（三）抓好臨床路徑與病種管理。加大臨床路徑管理推行力度，在全市二級(jí)以上綜合醫(yī)院不斷擴(kuò)大病種范圍，完成三級(jí)醫(yī)院20個(gè)以上、二級(jí)醫(yī)院10個(gè)以上病種的臨床路徑管理。

（四）推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院信息化能力建設(shè)。推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，著力推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)等重點(diǎn)工作，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享，利于醫(yī)療行為管理和監(jiān)督。

（五）規(guī)范民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)。以創(chuàng)建“誠(chéng)信民營(yíng)醫(yī)院”為抓手，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理，全年組織1-2次監(jiān)督檢查，引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

三、全面提升醫(yī)療服務(wù)水平

（一）推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)。認(rèn)真貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，加強(qiáng)人力資源配置，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，推動(dòng)實(shí)施績(jī)效考核，加強(qiáng)支持保障系統(tǒng)建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)全市三級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)醫(yī)院40%的病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)。

（二）全面改善醫(yī)療服務(wù)。實(shí)施各項(xiàng)便民惠民措施，科學(xué)優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程，大力推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)，積極推進(jìn)志愿者醫(yī)院服務(wù)，積極開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建，努力達(dá)到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的目標(biāo)。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療救治能力建設(shè)。強(qiáng)化醫(yī)療救援從業(yè)人員知識(shí)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)醫(yī)療急救中心（站）的管理和硬件建設(shè)，提高院前醫(yī)療急救和應(yīng)急救治能力。適時(shí)開展院前急救技能大比武活動(dòng)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（四)強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核。加強(qiáng)以“三基三嚴(yán)”為重點(diǎn)的崗位練兵活動(dòng)，今年上半年組織開展全市醫(yī)護(hù)人員技能大比武活動(dòng)。認(rèn)真落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵，全年開展1次病歷書寫知識(shí)培訓(xùn)和1次病歷質(zhì)量評(píng)比工作。

四、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)要素管理

（一）全面開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)。依據(jù)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》和衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，組織開展全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)工作，以評(píng)促建，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院和利辛縣第一人民醫(yī)院要開展二甲復(fù)審，10月底前完成；蒙城縣第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院要啟動(dòng)二甲醫(yī)院的評(píng)審工作，年內(nèi)完成任務(wù)。

（二)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批行為，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案管理，及時(shí)更新醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息和數(shù)據(jù)。

（三）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理。組織好本年度醫(yī)師資格考試報(bào)名、資格審核及考務(wù)工作，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)工作，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)師、護(hù)士定期考核工作規(guī)范開展。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，組織開展二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用申報(bào)工作；組織落實(shí)手術(shù)分級(jí)、麻醉分級(jí)管理。組織開展植（介）入類技術(shù)、血液凈化、腫瘤性疾病、內(nèi)鏡技術(shù)等規(guī)范化診療工作。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室建設(shè)。落實(shí)衛(wèi)生部科室管理規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室、血液透析室、內(nèi)鏡室、手術(shù)室與消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室和部門建設(shè)，積極落實(shí)上級(jí)部門頒布的各類科室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，開展科室準(zhǔn)入管理，提高綜合醫(yī)療服務(wù)能力。

（六）加大醫(yī)療廣告監(jiān)測(cè)查處力度。認(rèn)真貫徹新修訂的《醫(yī)療廣告管理辦法》，會(huì)同工商、宣傳等部門嚴(yán)厲打擊擅自醫(yī)療廣告、更改醫(yī)療廣告內(nèi)容等違法違規(guī)行為。

五、其他工作

（一）繼續(xù)開展“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”，進(jìn)一步完善、提高基層防盲治盲網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和服務(wù)能力，全面推進(jìn)防盲治盲工作。

（二）開展城鄉(xiāng)對(duì)口支援、衛(wèi)生下鄉(xiāng)及衛(wèi)生扶貧等各項(xiàng)幫扶工作。

（三）做好醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療廣告規(guī)范等工作。

（四）做好醫(yī)療救治、重大傳染病、突發(fā)事件及重大事件醫(yī)療保障等工作。

（五）做好醫(yī)學(xué)會(huì)、護(hù)理學(xué)會(huì)等社會(huì)組織的日常管理和聯(lián)絡(luò)工作。

第8篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范文

據(jù)北京醫(yī)保中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部負(fù)責(zé)人張夏介紹，此次處理是基于醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行專項(xiàng)檢查而做出的。2013年底，北京醫(yī)保中心對(duì)全市醫(yī)保審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析，綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目和藥品使用頻率全市排名情況、7日內(nèi)重復(fù)住院率等各項(xiàng)指標(biāo)，篩查出部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的數(shù)據(jù)異常。

隨后，通過現(xiàn)場(chǎng)檢查，北京醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)，北京市豐臺(tái)區(qū)老年人協(xié)會(huì)蓮花池康復(fù)醫(yī)院等3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在分解住院費(fèi)用和服務(wù)次數(shù)、不合理檢查治療、藥品管理混亂、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)等問題。張夏表示，這些問題嚴(yán)重違反了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的相關(guān)條款及基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。對(duì)此，自2014年3月24日起，北京醫(yī)保中心解除與這3家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

此外，北京市健邦醫(yī)院投資有限責(zé)任公司友愛醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重違反衛(wèi)生、物價(jià)管理規(guī)定、不合理檢查治療等問題，被北京醫(yī)保中心給予中斷執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議6個(gè)月的處理。

“近幾年，我們?cè)谔幚磉`規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力度上越來越大?！睆埾母嬖V《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》記者，這是為了保證參保人員的基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理行為，杜絕醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明晰違規(guī)的嚴(yán)重后果，用好參保人員的保命錢，切實(shí)提供優(yōu)質(zhì)適合的醫(yī)療服務(wù)。

事實(shí)上，針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，北京醫(yī)保中心醫(yī)保服務(wù)協(xié)議在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為、強(qiáng)化管理、確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和基金使用效率等方面，都發(fā)揮了不可替代的重要作用。張夏表示，北京醫(yī)保中心每年10月開始制定下一年度的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”征求意見，年初匯總，構(gòu)成協(xié)議初稿后再次征求意見，次年2月中旬形成新協(xié)議。

第9篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定范文

 

重點(diǎn)要求

檢查內(nèi)容

 

落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。

 

 

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)定設(shè)置藥事管理組織和藥學(xué)部門

1）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置藥事管理與藥物治療學(xué)組  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.1  醫(yī)院應(yīng)建立藥事管理與藥物治療學(xué)組。

 

1.2  例會(huì)會(huì)議記錄應(yīng)體現(xiàn)出醫(yī)院臨床用藥管理工作為藥事管理與藥物治療學(xué)組的常規(guī)內(nèi)容。

 

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任主任委員；藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員。委員由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人和具有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成。

 

1.4應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)工作制度。日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)；實(shí)行例會(huì)制度，每年≥2次/年。

 

1.5落實(shí)藥事管理與藥物治療學(xué)組的職責(zé)。抽查：

本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度；本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；用藥風(fēng)險(xiǎn)、藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件、用藥錯(cuò)誤記錄；藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度、預(yù)警制度；藥品遴選制度；麻、精、毒、放藥品的使用與規(guī)范管理制度；醫(yī)務(wù)人員有關(guān)***法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)記錄。

 

1.6醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。

 

2）設(shè)置藥學(xué)部門

 

2.1三級(jí)醫(yī)院設(shè)置藥學(xué)部，并可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置二級(jí)科室；二級(jí)醫(yī)院設(shè)置藥劑科；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置藥房。

 

2.2查看藥學(xué)部門的工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。

 

2.3二級(jí)以上醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人本科以上學(xué)歷及高級(jí)技術(shù)職稱。除診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)?？埔陨匣蛘咧械葘W(xué)校藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)歷，及藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

 

2.4本機(jī)構(gòu)是否已制定基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，是否建立并落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。查閱相關(guān)文件及記錄，是否制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則；查閱相關(guān)文件及記錄，是否建立特殊使用抗菌藥物審批程序；有無實(shí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理；有無抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄；抽查病歷和處方，有無越級(jí)使用抗菌藥物；有無無微生物檢驗(yàn)室；住院患者使用抗菌藥物送檢率不應(yīng)﹤30%；

 

2.5查看藥品采購(gòu)工作流程；建立并嚴(yán)格執(zhí)行藥品購(gòu)入檢查、驗(yàn)收制度。藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。藥品收入占醫(yī)療收入比例不應(yīng)﹥45%；抽查醫(yī)院處方集和“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”，凡一品兩規(guī)均應(yīng)經(jīng)藥事委員會(huì)集體決議審批；

 

2.6藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

 

2.7落實(shí)藥師工作職責(zé)：采購(gòu)供應(yīng)、醫(yī)囑審核、調(diào)配、配制；藥學(xué)查房；藥品質(zhì)量、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)記錄；新藥安全性與有效性監(jiān)測(cè)等。

 

 

藥品保管、靜脈用藥及臨床藥師的相關(guān)規(guī)定

1）藥品保管。

1.1藥品保管制度。

 

1.2養(yǎng)護(hù)與質(zhì)量檢查養(yǎng)護(hù)檢查記錄。

 

1.3化學(xué)、生物、中成藥和中藥飲片分類定位存放工作制度、安全設(shè)施、應(yīng)急預(yù)案。

 

1.4麻醉、精神、醫(yī)療用毒性、放射性藥品等特殊管理的藥品的管理和監(jiān)督制度。

 

2）藥物配發(fā)規(guī)定

2.1適宜性審核后調(diào)劑配發(fā)藥品。

 

2.2指導(dǎo)患者合理用藥。

 

2.3除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。

 

2.4門急診實(shí)行大窗口或者柜臺(tái)式發(fā)藥。住院注射劑按日劑量配發(fā)、口服實(shí)行單劑量調(diào)劑配發(fā)。

 

2.5腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。

 

3）靜脈用藥調(diào)配中心的規(guī)定

3.1建立靜脈用藥調(diào)配中心（室）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)由所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織技術(shù)審核、驗(yàn)收；報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。

 

 

 

4）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量

4.1直接接觸藥品的藥學(xué)人員，應(yīng)當(dāng)每年進(jìn)行健康檢查。

 

4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。

 

4.3藥劑科藥學(xué)人員中具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的20%。

 

4.4副高以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員≥藥學(xué)技術(shù)人員的13％，教學(xué)醫(yī)院≥15%。

 

 

 

5）專職臨床藥師配備及感染專業(yè)臨床藥師工作。

5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備適當(dāng)數(shù)量臨床藥師，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名。

 

5.2臨床藥師應(yīng)當(dāng)本科畢業(yè)以上學(xué)歷，并應(yīng)當(dāng)經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)。（經(jīng)衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)或北京市五年規(guī)范化培訓(xùn)）

 

5.3查閱臨床藥師工作記錄和病歷資料。應(yīng)配備專職臨床藥師；臨床藥師應(yīng)發(fā)揮作用。

 

5.4查閱臨床藥師工作記錄和病歷資料。應(yīng)配備抗感染專業(yè)臨床藥師。

 

5.5抽查醫(yī)院處方集和“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”，凡一品兩規(guī)需經(jīng)藥事委員會(huì)集體決議審批。

 

6）培養(yǎng)、考核和管理

6.1培訓(xùn)考核記錄。

 

6.2畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育記錄。

 

7）用藥管理；抗菌藥臨床應(yīng)用控制指標(biāo) 

7.1發(fā)現(xiàn)檢查醫(yī)院有無超說明書用藥的規(guī)定。

 

7.2應(yīng)有本院處方集或北京市地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方集；本院基本藥物供應(yīng)目錄中抗菌藥物品種數(shù)：二級(jí)醫(yī)院不應(yīng)﹥35種通用名；本院基本藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型應(yīng)≤5個(gè)品規(guī)，注射劑型應(yīng)≤8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型應(yīng)≤3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型分別應(yīng)≤4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物應(yīng)≤5個(gè)品規(guī)；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)≤40DDD；住院患者抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)≤60%；清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)≤30%；清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到100%；清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物藥物選擇、劑量、溶媒選擇、療程合理性；每次就診使用抗菌藥物的百分率(%)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)≤20%；清潔切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況。

（三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種不超過50種；二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種不超過35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種；處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)；醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)；接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。）

 

      

     

 

 

1） 開展醫(yī)囑（病歷）點(diǎn)評(píng)工作。     

開展醫(yī)囑(病歷)點(diǎn)評(píng)工作，應(yīng)有相關(guān)記錄。

 

 

 

2） 開展處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。

持續(xù)開展處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，應(yīng)有相關(guān)記錄。

 

        

3 ） 處方點(diǎn)評(píng)工作組織與結(jié)果。

醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)記錄合格，點(diǎn)評(píng)周期為月，有年度總結(jié)。

 

 

 

4） 藥師處方審核職責(zé)落實(shí)情況。   

4.1 點(diǎn)評(píng)數(shù)量、住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、點(diǎn)評(píng)人員資質(zhì)均符合要求。

 

4.2 點(diǎn)評(píng)結(jié)果的公示方法并作為科室及醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核依據(jù)。

 

4.3藥師審方記錄、不合理用藥干預(yù)記錄符合要求，有年度總結(jié)。

 

 

 

5）醫(yī)療結(jié)構(gòu)不得違反下列規(guī)定

5.1建立***組織機(jī)構(gòu)，***工作和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作有序進(jìn)行。

 

5.2按本規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員、建立臨床藥師制，無不合理用藥問題。

 

5.3執(zhí)行有關(guān)的藥品質(zhì)量管理規(guī)范和規(guī)章制度，避免藥品質(zhì)量問題或用藥錯(cuò)誤，杜絕醫(yī)療安全隱患和不良后果出現(xiàn)。

 

5.4無非藥學(xué)部門從事藥品購(gòu)用、調(diào)劑或制劑活動(dòng)。

 

5.5無將藥品購(gòu)銷、使用情況作為個(gè)人或者部門、科室經(jīng)濟(jì)分配的依據(jù)，或者在藥品購(gòu)銷、使用中牟取不正當(dāng)利益的的情況。

 

5.6違反本規(guī)定的其他規(guī)定并造成嚴(yán)重后果的。

 

 

 

6）貫徹毒、麻、精藥品管理規(guī)定。

 

 

手術(shù)室、病房麻醉藥品及一類精神藥品管理。

6.1  藥品與基數(shù)相符。

 

6.2  有殘量處理記錄。

 

6.3  實(shí)行批號(hào)管理/可追溯到用藥患者。

 

 

 

 

7）藥學(xué)部門工作面積符合標(biāo)準(zhǔn)。

7.1  門診調(diào)劑室，日門診量100-500人次，調(diào)劑室面積80㎡-110㎡；501-1500人次，調(diào)劑室面積110㎡-160㎡；1501-2500人次，面積≥200㎡；日門診量＞2500人次，每增加1000人次，面積遞增60㎡；日門診量大于4500人次，每增加1000人次，調(diào)劑室面積遞增40㎡。

7.2  住院調(diào)劑室（含中成藥），病床100-500張，面積80㎡-180㎡； 501-1000床，面積≥180㎡；＞ 1000床，每增加100張床位，面積遞增20㎡。

7.3  藥庫(kù)（含中成藥），≤1000床和門診量≤2000人次/日：面積≥300㎡；病床1000張和門診量2000人次/日以上，每增加150張床或者門診量1000人次/日，面積在400㎡基礎(chǔ)上遞增30㎡。