醫(yī)保監(jiān)控信息處精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保； 新農(nóng)合； 費(fèi)用管控； 信息預(yù)警

【中圖分類號】 F230 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）03-0002-06

一、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用信息化管控的現(xiàn)實(shí)需要

河南省某三甲醫(yī)院是大型綜合性醫(yī)院，也是河南省衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的龍頭單位，即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)保（新農(nóng)合）患者占70%以上，各項(xiàng)醫(yī)保（新農(nóng)合）政策都在該醫(yī)院得到了踐行[ 1 ]。開展好醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用信息化管控研究，為落實(shí)好醫(yī)保（新農(nóng)合）政策和支付方式改革要求提供了范本，為醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的制定、調(diào)整提供了參考，具有指標(biāo)性意義。

該院應(yīng)用信息系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、對比分析等方法，從新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、疑難危重患者收治占比及搶救成功率、手術(shù)分級、醫(yī)療安全與質(zhì)量、新農(nóng)合重大疾病救治開展等方面分析2013年、2014年醫(yī)院相關(guān)病區(qū)，三級醫(yī)師組醫(yī)藥費(fèi)用增長的合理及不合理因素[ 2 ]，同時(shí)研發(fā)了一套實(shí)用、便捷、科學(xué)的醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，并應(yīng)用到醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)中。

本項(xiàng)研究填補(bǔ)了河南省乃至國內(nèi)醫(yī)保（新農(nóng)合）管理領(lǐng)域進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用系統(tǒng)控制的空白，其推廣意義有以下方面：

（1）各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分發(fā)揮信息化管控的優(yōu)勢，指導(dǎo)臨床醫(yī)師了解政策、落實(shí)政策，同時(shí)便于醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門等做好各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)的監(jiān)控、預(yù)警、統(tǒng)計(jì)分析工作[ 3 ]。

（2）醫(yī)保（新農(nóng)合）工作作為醫(yī)院全局性的工作，院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮檢查監(jiān)控、通報(bào)分析、考核干預(yù)等作用，實(shí)現(xiàn)制度化、經(jīng)?；⒁?guī)范化，常抓不懈，形成真正意義上的醫(yī)保（新農(nóng)合）工作全院一盤棋的健康局面。

（3）醫(yī)保辦（農(nóng)合辦）要拓展職能，建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制，經(jīng)詢臨床意見和建議，減少對立，增進(jìn)和諧，與臨床科室協(xié)同做好醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)工作。

（4）從理論與實(shí)踐相結(jié)合的角度分析和探討支付制度改革，提出切實(shí)可行的解決對策與建議，為支付制度改革的順利實(shí)施提供數(shù)據(jù)支撐和措施支持。

（5）探索如何在基金一定的情況下，既保證基金使用效益又提升醫(yī)療發(fā)展水平，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個平衡點(diǎn)和最佳結(jié)合點(diǎn)[ 4 ]。

（6）建立績效考核方案及費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，設(shè)計(jì)符合市場規(guī)律的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。

達(dá)到鞏固完善醫(yī)保（新農(nóng)合）制度，增進(jìn)基金使用效益目的，有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。

二、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用管控信息化案例分析

（一）完善醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用信息預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)

首先，河南省某醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，臨床醫(yī)師診治患者的任務(wù)繁重，治療責(zé)任重大，不可能時(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，所以臨床科室在為醫(yī)保（新農(nóng)合）患者開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)用該系統(tǒng)可以適時(shí)看到每項(xiàng)診療項(xiàng)目及藥物的報(bào)銷比例、限制使用范圍等；其次，評價(jià)費(fèi)用控制情況的指標(biāo)為次均費(fèi)用和目錄外藥品比例，針對這一情況，該醫(yī)院在HIS系統(tǒng)意加入了科室“新農(nóng)合次均費(fèi)用、預(yù)分醫(yī)保費(fèi)用額度、目錄外藥品比例超標(biāo)、超限制藥品”等預(yù)警提示，不僅可以使臨床科室直觀地了解目前的醫(yī)?；ㄙM(fèi)情況，還可以查詢病區(qū)、三級醫(yī)師組和醫(yī)師住院新農(nóng)合次均費(fèi)用、目錄外藥品比例、省醫(yī)保統(tǒng)籌額度使用及結(jié)余情況[ 5 ]。同時(shí)，政策宣傳上以電子信息化的形式進(jìn)行政策告知，支撐了政策制度的較好落實(shí)。這些措施由以前的事后監(jiān)督和處罰，改為事中執(zhí)行和控制，對部分過度醫(yī)療行為進(jìn)行了約束，起到了預(yù)防的效果。一是可以更好地幫助醫(yī)生避免過度醫(yī)療，二是方便了院領(lǐng)導(dǎo)適時(shí)監(jiān)控，三是可以使臨床醫(yī)師養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)習(xí)慣、規(guī)范醫(yī)療行為，從而提升醫(yī)院的可信任度和社會責(zé)任感，更好地走可持續(xù)發(fā)展道路[ 6 ]。

（二）建立醫(yī)保（新農(nóng)合）控費(fèi)分析、通報(bào)、反饋及考核制度

根據(jù)河南省衛(wèi)計(jì)委和省直醫(yī)保對醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用增長率、目錄外藥品比例的要求以及統(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)分額度，結(jié)合各病區(qū)的次均費(fèi)用、統(tǒng)籌費(fèi)用使用歷史數(shù)據(jù)及相關(guān)影響因素，該院為115個病區(qū)制定了2014年度參合患者次均費(fèi)用額度、目錄外藥品比例及省直醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)分額度[ 7 ]，并將此作為院周會通報(bào)、分析和考核病區(qū)的基本依據(jù)之一。將患者次均費(fèi)用列為各病區(qū)的績效考核指標(biāo)之一，據(jù)此進(jìn)行次均費(fèi)用考核，并與病區(qū)績效掛鉤，以期達(dá)到費(fèi)用控制效果。初步提出了醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)信息需求研究報(bào)告，并根據(jù)醫(yī)保（新農(nóng)合）政策變化增加新的需求?？冃Э己藱?quán)重如表1所示。

三、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用管控信息系統(tǒng)的應(yīng)用評價(jià)

醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機(jī)制的建立和應(yīng)用是一個系統(tǒng)工程，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，取得了多方面的成效，使多方受益或滿意[ 8 ]。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療衛(wèi)生工作的主管部門，也是新醫(yī)改的倡導(dǎo)者和督導(dǎo)者，其工作主旨之一是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[ 9 ]。醫(yī)?？傤~預(yù)付制度、新農(nóng)合“雙指標(biāo)控制”等支付方式改革目標(biāo)與之相契合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了完成支付方式改革目標(biāo)，主動控制成本，創(chuàng)新控費(fèi)舉措，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的實(shí)際報(bào)銷補(bǔ)償率[ 10-11 ]。醫(yī)保（新農(nóng)合）應(yīng)用費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)意識從“要我控費(fèi)”到“我要控費(fèi)”的轉(zhuǎn)變，無疑是對衛(wèi)生和人社行政部門工作的e極響應(yīng)和有力支持。

醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一定程度上代替衛(wèi)生行政部門管理，確保醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的收支平衡和參合人員最大化受益。推行醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制，能有效降低住院患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在新農(nóng)合基金總量一定的情況下，降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)提高了住院患者的實(shí)際補(bǔ)償水平，提升了社會效益。

據(jù)河南省新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)監(jiān)控平臺數(shù)據(jù)，2014年度，該院新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)住院參合患者次均費(fèi)用增長率為2.5%（省新農(nóng)合管理中心統(tǒng)計(jì)含非即時(shí)結(jié)報(bào)，為3.18%），目錄外藥品比例為4.4%（與省新農(nóng)合管理中心基本一致），均在規(guī)定的控制指標(biāo)以內(nèi)；實(shí)際補(bǔ)償率39.94%，較上年提高4.43%；平均住院日縮短1天以上；醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成方面看，藥品費(fèi)用和衛(wèi)生耗材費(fèi)用占總費(fèi)用的比例均較2013年度有所降低。從新農(nóng)合運(yùn)行數(shù)據(jù)看，次均費(fèi)用增長率控制在規(guī)定范圍，目錄外藥品的應(yīng)用也較為合理，新農(nóng)合信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，近年次均費(fèi)增幅如圖1所示。

從圖2目錄外藥品比例圖中可以看出，2014年、2015年的目錄外藥品比例（即不納入藥品報(bào)銷目錄的藥費(fèi)占比）都控制在5%以內(nèi)，相較于2012年、2013年有了較大的進(jìn)步。目錄外藥品比例的降低順應(yīng)了醫(yī)保改革的大趨勢，有效地維護(hù)了患者的切身利益，提升了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率，也是解決“看病難、看病貴”問題的一條有效途徑。目錄外藥品比例從2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回調(diào)至4.86%，穩(wěn)定控制在5%以內(nèi)。目錄外藥品比例的大幅下降，可以直觀地看出醫(yī)?？刭M(fèi)的效果，通過對醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警的有效干預(yù)，目錄外藥品比例得到了有效控制。

從圖3實(shí)際補(bǔ)償率（即患者實(shí)際得到報(bào)銷補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用比率）對比圖中可以看出，2013年的實(shí)際補(bǔ)償率較2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才歸于穩(wěn)定。實(shí)際補(bǔ)償率的高低直觀反映了患者得到的補(bǔ)償情況，從數(shù)據(jù)上看，接近40%的實(shí)際補(bǔ)償率與新農(nóng)合的基礎(chǔ)報(bào)銷45%的比例基本保持一致，從此點(diǎn)可以看出治療費(fèi)用基本控制在報(bào)銷范圍內(nèi)。

從圖4和圖5可以看出，新農(nóng)合住院人次和住院費(fèi)用每年都有增長，這是由于該院是一個全省綜合性大醫(yī)院，不斷提高業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)和疑難危重癥的救治能力，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量，吸引了更多患者前來就醫(yī)。功能定位是醫(yī)改分級診療的要求，收治疑難危重癥患者也是三級甲等醫(yī)院的基本追求。近年來該院還對規(guī)模擴(kuò)張進(jìn)行了適度控制，讓常見病、多發(fā)病下沉在基層，因此，許多客觀因素影響著醫(yī)保額度的使用以及次均費(fèi)用的增長。綜合起來主要有：床位的增加、床位費(fèi)的增長及服務(wù)人群的變化；設(shè)備的使用、新學(xué)科的設(shè)立、新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展等，這也是考慮專業(yè)病區(qū)次均費(fèi)用額度的因素；重癥患者增加；檢查和治療的客觀需求；設(shè)施配置較好的特需病房。

以上都是醫(yī)保額度分配和次均費(fèi)用額度分配、目錄外藥品比例指標(biāo)制定等應(yīng)考慮的合理因素，對于醫(yī)?？刭M(fèi)結(jié)果并不影響。

雖然如此，仍有一些不合理的增長，主要包括：不合理用藥；過度檢查，包括打包檢查、過度應(yīng)用高端檢查、無適應(yīng)癥檢查等；高端進(jìn)口耗材濫用，包括止血防粘連材料、介入診療耗材、植入性高值耗材等；住院時(shí)間過長、術(shù)前住院日較長等，這既有醫(yī)生個人的因素，也有醫(yī)院輔助檢查、手術(shù)安排等瓶頸問題還沒有完全解決的因素；農(nóng)村居民重大疾病救治入徑率較低，臨床路徑治療推行阻滯等；不合理收費(fèi)，包括無醫(yī)囑收費(fèi)、套編碼收費(fèi)、多收費(fèi)等；藥占比指標(biāo)的不科學(xué)考核；住院標(biāo)準(zhǔn)比較低等。

醫(yī)院針對這些不合理因素進(jìn)行了整改，主要措施包括：

（1）科學(xué)合理地制定和動態(tài)調(diào)整各專業(yè)病區(qū)平均住院日指標(biāo)、藥占比指標(biāo)等并將其納入績效考核指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)師的平均住院日意識，盡快解決制約縮短平均住院日的瓶頸因素[ 12 ]。

（2）醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、護(hù)理、采供等部T建立聯(lián)動監(jiān)管機(jī)制，做好日常監(jiān)督管理，并建立激勵規(guī)范醫(yī)療的制度。

（3）采取內(nèi)部激勵措施，引導(dǎo)臨床科室落實(shí)農(nóng)村居民重大疾病保障政策，提高入徑率，并加快推廣臨床路徑管理[ 13 ]。

（4）積極配合醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好日常自查、專項(xiàng)檢查、突擊檢查等工作，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）的管理上臺階[ 14 ]。

（5）衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院要淡化藥占比指標(biāo)，醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步細(xì)化監(jiān)管，同時(shí)盡可能做到以理服人、以規(guī)檢查、依法監(jiān)管。

（6）嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，拒收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者，杜絕體檢性住院，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的合理使用[ 15 ]。

雖然以上有針對性的整改已經(jīng)在進(jìn)行，但這是一項(xiàng)長久的工作，仍需要時(shí)間來檢驗(yàn)其效果。

從圖6統(tǒng)籌費(fèi)用對比可以看出2012年至2015年的統(tǒng)籌費(fèi)用每年都在增長，與醫(yī)院人次、住院費(fèi)用的增長保持同步，增長幅度分別為29.2%、40.5%、13.6%。從這組數(shù)據(jù)可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放緩，這與醫(yī)院響應(yīng)國家分級診療政策，實(shí)施了“互聯(lián)智慧分級診療建設(shè)”項(xiàng)目，通過網(wǎng)絡(luò)互通等建設(shè)幫扶縣（區(qū)）市醫(yī)院，把常見病留在基層有關(guān)，目前該院已與全省111個縣（區(qū)）對接。

從圖7平均住院日對比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日這一水平線，2012年的平均住院日最長，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特別是2014年、2015年這兩年并沒有隨著醫(yī)院住院人次與住院費(fèi)用的增長而大幅增長，有效合理地控制在一定范圍內(nèi)，提高了醫(yī)療水平，杜絕了掛床、體檢性住院等騙保情況的出現(xiàn)。

從圖8醫(yī)?？劭罱痤~對比圖中可以看出，近幾年的省醫(yī)?？劭罱痤~持續(xù)下降，2012年扣款最多，達(dá)400萬元，這與支付制度改革第一年有關(guān)，主要是科室額度超支和不合理用藥、次均費(fèi)用偏高所致；2013年的217萬元是由于費(fèi)用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費(fèi)、合理施治、合理用藥，使得不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省醫(yī)保中心對臨床的扣款大幅減少；2014年、2015年相差不多，特別是2014年，扣款費(fèi)用較上年降低50%，說明經(jīng)過一年多的費(fèi)用預(yù)警提醒，醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣于依賴該系統(tǒng)，進(jìn)一步控制了不合理費(fèi)用。

從圖9新農(nóng)合扣款率對比圖可以看出，近5年的新農(nóng)合扣款金額持續(xù)下降，2011年扣款率0.18%，與前幾年相似；2012年扣款最多，扣款率達(dá)0.42%，是科室不合理用藥、目錄外藥品比例偏高所致；2013年明顯下降是由于費(fèi)用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費(fèi)、規(guī)范用藥，不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省農(nóng)合中心對臨床的扣款大幅減少，占比0.12%；2014年占比0.12%，與上年持平；2015年又有所下降，扣款費(fèi)用較2012年顯著降低，說明經(jīng)過兩年多的費(fèi)用預(yù)警系統(tǒng)不斷提醒，醫(yī)生診治行為更加符合規(guī)范，將不合理的費(fèi)用明顯控制，0.11%的統(tǒng)籌費(fèi)用扣款率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同級同類醫(yī)院，醫(yī)生承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失和醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，患者受益程度明顯提高，醫(yī)院社會形象得以進(jìn)一步提升。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是新農(nóng)合支付方式改革的執(zhí)行者，不同的支付方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵作用，直接關(guān)系到其經(jīng)濟(jì)利益。新農(nóng)合支付方式改革讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用透明化，醫(yī)務(wù)行為受到明顯制約，因此，只有打破技術(shù)壟斷、引入競爭機(jī)制才能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動參與新農(nóng)合支付方式改革。

河南省某三甲醫(yī)院的控費(fèi)舉措獲得了良好的社會反響。近年來，該院堅(jiān)持響應(yīng)互聯(lián)智慧分級診療，努力調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，注重收治危重患者，大力提高疑難急危重癥的功能定位不動搖，同時(shí)，堅(jiān)決采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，成效顯著，樹立了良好形象。盡管新農(nóng)合轉(zhuǎn)診政策對于轉(zhuǎn)診作了較大限制，但該院新農(nóng)合住院即時(shí)結(jié)報(bào)人次仍有一定程度的增長（2015年較2014年增長8.88%）。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員是支付方式改革的最主要抵觸者，他們既是醫(yī)藥費(fèi)用的“操盤手”也是控費(fèi)“主力軍”[ 16-17 ]。支付方式改革在制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，也制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保（新農(nóng)合）支付方式改革中的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療行為違規(guī)后，醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，但處罰的最終責(zé)任人為超限和違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員。目前，醫(yī)保政策對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“三保”診療項(xiàng)目規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷補(bǔ)償不統(tǒng)一，給醫(yī)務(wù)人員在日常工作中帶來混淆。醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制在日常工作中適時(shí)提示、預(yù)警，方便了醫(yī)務(wù)工作者的同時(shí)減少了工作失誤，提高了工作效率，縮短了平均住院日，合理使用了醫(yī)保（新農(nóng)合）基金，并強(qiáng)化了醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)則意識、控費(fèi)意識和為患者服務(wù)的意識。與此同時(shí)，還提高了臨床醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的執(zhí)行力。通過制度管控和信息預(yù)警系統(tǒng)干預(yù)，為臨床醫(yī)師做好控費(fèi)工作提供了政策依據(jù)和明確指標(biāo)，適時(shí)提醒和警示臨床醫(yī)師執(zhí)行政策，提高了臨床醫(yī)師的控費(fèi)意識和醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)范意識，做到了事前、事中、事后的全過程管控。

四、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用管控信息系統(tǒng)應(yīng)用總結(jié)

（一）醫(yī)保（新農(nóng)合）控費(fèi)指標(biāo)完成較為理想

新農(nóng)合次均費(fèi)用控制及目錄外藥品比例指標(biāo)方面：醫(yī)院整體指標(biāo)控制效果明顯，絕大多數(shù)月份兩個指標(biāo)均在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以下，2014年新農(nóng)合次均費(fèi)用增長率為2.5%（2011年、2012年次均費(fèi)用增長率均在13%以上），同比增長率大幅度降低，目錄外藥品比例為4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；實(shí)際補(bǔ)償率為39.84%，較上年度增加4.33%；耗材占比為21.6%，較上年度降低1.4%；平均住院日同比減少0.86天。省直醫(yī)保預(yù)分額度完成方面：實(shí)際完成統(tǒng)籌金額超預(yù)分額度10%（2013年、2014年均超額20%以上），次均費(fèi)用同比下降1.1%。

（二）起到了行業(yè)引領(lǐng)帶動作用

制度管控和費(fèi)用信息預(yù)警為兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三門峽、洛陽、新鄉(xiāng)等數(shù)十家市級、縣級醫(yī)院前來河南省某三甲醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)交流。河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦也派人到該醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，互相交流切磋，借鑒有益經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)完善信息功能設(shè)置。

（三）醫(yī)?？刭M(fèi)應(yīng)從醫(yī)院主動做起

分級診療模式的重建、鼓勵和支持非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策使得公立醫(yī)院面臨的行業(yè)競爭日趨激烈[ 18 ]，為了進(jìn)一步適應(yīng)新醫(yī)改以及日趨激烈的醫(yī)療市場競爭，醫(yī)院必須不斷自我發(fā)展和完善。隨著我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行，醫(yī)療保險(xiǎn)正對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院以及老百姓產(chǎn)生深遠(yuǎn)而廣泛的影響，支付方式改革甚至可以倒逼公立醫(yī)院改革[ 19 ]。在新醫(yī)改和支付方式改革的形勢下，河南省某三甲醫(yī)院近年來在新農(nóng)合管理服務(wù)工作及落實(shí)支付方式改革要求方面做了一定的探索和創(chuàng)新，收到了一定的成效，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

（四）應(yīng)做到從高處謀劃，各部門協(xié)調(diào)共進(jìn)

醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)支持是前提，資金支持是基礎(chǔ)，強(qiáng)制指令是措施，強(qiáng)力后盾是保障。醫(yī)保（新農(nóng)合）科、醫(yī)務(wù)處、信息中心、財(cái)務(wù)處、藥學(xué)部等管理部門有機(jī)合作、責(zé)任共擔(dān)（切忌相互推責(zé)）是關(guān)鍵[ 20 ]。醫(yī)院醫(yī)保管理部門既要提出具體需求，還要為信息中心出謀劃策，提出切實(shí)可行、針對性較強(qiáng)的信息需求，不能“一申了之”，要緊盯不放（信息中心是全院性部門，盯緊催緊、曉以利害），并積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門落實(shí)相關(guān)要求。臨床部門認(rèn)可并切實(shí)執(zhí)行規(guī)則要求是目標(biāo)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層做好支持和指導(dǎo)，并通過醫(yī)保部門做好政策宣傳、服務(wù)、引導(dǎo)，同時(shí)，采取積極的監(jiān)管和考核干預(yù)措施，督促臨床切實(shí)落實(shí)控費(fèi)要求，樹立良好服務(wù)形象，不辜負(fù)參保（參合）患者正當(dāng)期望，提高競爭力。

隨著我國綜合實(shí)力的增強(qiáng)，人們對醫(yī)療水平及醫(yī)療人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機(jī)制取得了良好成效，新農(nóng)合次均費(fèi)用增長幅度及增長速度明顯放緩，目錄外藥品比例達(dá)標(biāo)，實(shí)際補(bǔ)償率提高，醫(yī)院平均住院日和耗材占比、藥占比等降低，醫(yī)保額度使用也在合理可接受的范圍內(nèi)。醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，贏得了參保（參合）患者和社會各界的認(rèn)可，在2016年9月國家衛(wèi)計(jì)委的調(diào)研中得到了充分肯定并加以推廣。

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第2篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識。同時(shí)，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強(qiáng)聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實(shí)藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時(shí)反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；?，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責(zé)任意識，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費(fèi)用增長較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)

第3篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是利用計(jì)算機(jī)硬件技術(shù)、軟件技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，圍繞醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動而建立的，而醫(yī)院的各項(xiàng)活動是以患者為中心開展的，其中包括管理信息、患者信息和費(fèi)用信息。從患者門診掛號、入院、檢查、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)和出院等就醫(yī)環(huán)節(jié)，整個過程中包含患者個人信息和患者費(fèi)用信息?；颊邆€人信息和費(fèi)用信息是患者在醫(yī)院的診療活動中所產(chǎn)生的信息，醫(yī)院管理所需的信息是對這兩類信息進(jìn)一步加工匯總后得到的?；颊邆€人信息和費(fèi)用信息是基本信息，管理信息是衍生信息，都是患者在醫(yī)院的診療活動中所產(chǎn)生的。因此，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中所需要的各項(xiàng)數(shù)據(jù)都是以醫(yī)院信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)所提供的。

二、醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作中的作用

1.為醫(yī)院管理的科學(xué)化提供了技術(shù)保證。

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）可以幫助醫(yī)院管理者全面監(jiān)控醫(yī)療成本、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的情況，提高醫(yī)院科學(xué)化管理水平，提升醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。例如在醫(yī)療物資的進(jìn)銷存管理中，通過應(yīng)用藥庫管理系統(tǒng)和后勤物資管理系統(tǒng),使醫(yī)院藥品、衛(wèi)生材料和辦公用品等物資納入信息系統(tǒng)管理中，實(shí)現(xiàn)了從金額管理到數(shù)量管理的轉(zhuǎn)變。通過庫存報(bào)警系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)管理上千種藥品的庫存量，有效地控制藥品的上下限，即防止了缺貨又避免積壓。通過信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和動態(tài)管理，使管理者有效地安排、調(diào)配和使用醫(yī)院資金，提高了醫(yī)院的科學(xué)化管理水平。

2.提高了住院和門診工作的效率和質(zhì)量。

在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中設(shè)置各項(xiàng)診療收費(fèi)項(xiàng)目，按照物價(jià)部門的統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)對各項(xiàng)診療護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行編碼，整理分類并錄入數(shù)據(jù)庫，既規(guī)范了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕各科室自立項(xiàng)目收費(fèi)的現(xiàn)象，也提高了醫(yī)院的工作效率和工作質(zhì)量。在服務(wù)于門診患者就醫(yī)方面，應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）以后，門診患者采用“患者不動,信息流動”的局域網(wǎng)連接模式，劃價(jià)收費(fèi)統(tǒng)一由收費(fèi)處完成，有效地解決了門診看病“三長一短”的現(xiàn)象，也緩解了患者“看病難”的問題。在服務(wù)于住院患者診療方面，患者的常規(guī)費(fèi)用項(xiàng)目可按照編碼由計(jì)算機(jī)自動生成，檢查護(hù)理診療項(xiàng)目等由護(hù)士工作站錄入醫(yī)囑，發(fā)送至相關(guān)醫(yī)技科室，得到確認(rèn)后系統(tǒng)會自動將費(fèi)用記到患者賬戶上,提高了工作效率，方便了醫(yī)護(hù)人員。按照“一日清單”制度要求，信息系統(tǒng)可為住院患者提供“一日清單”，減少了住院過程中的糊涂賬，實(shí)現(xiàn)了患者就診的知情權(quán)，增加了醫(yī)院收費(fèi)的透明度，融洽了醫(yī)患關(guān)系，提高了醫(yī)院聲譽(yù)。

3.為醫(yī)?；颊叩膶?shí)時(shí)結(jié)算提供信息基礎(chǔ)。

隨著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，我國基本上已邁入“全民醫(yī)保”時(shí)代，醫(yī)?；颊叩木驮\占醫(yī)院就診比例顯著增大。實(shí)施醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接后,醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，按照醫(yī)保規(guī)定，將費(fèi)用明細(xì)劃分為醫(yī)保承擔(dān)部分與患者自費(fèi)部分，并將此結(jié)果反饋給醫(yī)院信息系統(tǒng),醫(yī)生可在醫(yī)保政策范圍內(nèi)，更好地為醫(yī)保患者診治，為醫(yī)療過程中實(shí)施合理檢查、合理用藥和合理治療提供了信息支持。

4.提高了臨床一線醫(yī)護(hù)工作者的工作效率。

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在工作站與系統(tǒng)服務(wù)器后臺實(shí)現(xiàn)了資源共享，信息一經(jīng)錄入，可經(jīng)多終端進(jìn)行讀取，減少醫(yī)護(hù)人員的重復(fù)勞動，優(yōu)化工作流程，同時(shí)也增加了記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，提高了護(hù)理質(zhì)量和工作效率。在規(guī)范病歷文書書寫方面，醫(yī)師應(yīng)用病歷信息系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)電子化信息錄入，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，通過護(hù)士工作站可實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑全程跟蹤。使用信息化系統(tǒng)后，無需再打印各種分類執(zhí)行單，電子病歷的應(yīng)用使醫(yī)療護(hù)理工作實(shí)現(xiàn)了“無紙化”辦公。

5.為醫(yī)院全成本核算的進(jìn)一步完善提供了支持。

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的實(shí)施使醫(yī)院全成本核算成為可能，通過收集、整理和分析醫(yī)院現(xiàn)金流、藥品和后勤物資等基本數(shù)據(jù)，可對醫(yī)院的成本消耗進(jìn)行有效的監(jiān)控和管理。財(cái)務(wù)分析可反映一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院經(jīng)營狀況、成本費(fèi)用和工作量情況，分析出成本變化的主要原因，提出控制成本增長的合理化建議，同時(shí)將成本核算結(jié)果反饋到科室，與科室的績效考核掛鉤，調(diào)動職工的工作積極性和主動性。

三、山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院院信息系統(tǒng)的建設(shè)與發(fā)展情況

筆者所在的山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健為一體的綜合性二級甲等醫(yī)院，多年來堅(jiān)持“大專科、小綜合”的辦院理念，6個特色學(xué)科居省內(nèi)較高水平，年門診量達(dá)18萬人次，住院患者量達(dá)6000余人次。作為一所綜合性醫(yī)院，應(yīng)用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息全程跟蹤和動態(tài)管理，大大提高了醫(yī)院的運(yùn)行效率。我院從2002年開始著手信息化建設(shè)，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）安裝了門診掛號劃價(jià)系統(tǒng)、住院診療項(xiàng)目劃價(jià)系統(tǒng)、門診藥房劃價(jià)系統(tǒng)、藥庫管理信息系統(tǒng)、后勤物資管理信息系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)，結(jié)束了以往收費(fèi)劃價(jià)單機(jī)操作和手工計(jì)算的模式。2003年底醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）同山西省醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)、太原市醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行了連接，實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)?；颊叩膶?shí)時(shí)結(jié)算。隨后，根據(jù)山西省衛(wèi)生廳和相關(guān)上級部門的要求，先后安裝了病案管理統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)、社區(qū)疾病預(yù)防保健信息系統(tǒng)等。按照新醫(yī)改對城市二級醫(yī)院的要求，醫(yī)院配備了機(jī)打病歷，連接了全國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)、華醫(yī)網(wǎng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)絡(luò)平臺等。另外，醫(yī)院為控制影像科檢查成本，安裝了防漏費(fèi)信息系統(tǒng)。我院各信息化建設(shè)以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）為核心，實(shí)現(xiàn)了不同程度和方式的集成，在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的優(yōu)勢得到了凸顯，達(dá)到了管理堵塞漏洞、增加收入、降低成本、提高效益的目的。

四、結(jié)語與體會

第4篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文

關(guān)鍵詞：支付革命；結(jié)算業(yè)務(wù)；閉環(huán)管理；風(fēng)險(xiǎn)控制

中圖分類號：F275 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）08-0127-03

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是全國首批“三級甲等醫(yī)院”和重慶市影響力最大、設(shè)備最先進(jìn)、技術(shù)實(shí)力最強(qiáng)，融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及涉外醫(yī)療為一體的重點(diǎn)大型綜合性教學(xué)醫(yī)院集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）。作為重慶市首家醫(yī)院集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）的核心醫(yī)院，該院病員結(jié)算業(yè)務(wù)量大，“三長一短”現(xiàn)象嚴(yán)重，病員進(jìn)院車輛經(jīng)常性阻塞院區(qū)附近的交通。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景的不斷涌現(xiàn)，該院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型的財(cái)務(wù)結(jié)算方式，同時(shí)引入PDCA質(zhì)量環(huán)模型對新結(jié)算模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對（plan）、風(fēng)險(xiǎn)管控（do）、效果確認(rèn)（check）和持續(xù)改進(jìn)（act），形成一體化的閉環(huán)式風(fēng)險(xiǎn)管理，在優(yōu)化服務(wù)流程、改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)的同時(shí)有效降低了財(cái)務(wù)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，提高了“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下的內(nèi)控控制水平。

一、新結(jié)算方式的風(fēng)險(xiǎn)評估與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院致力于解決醫(yī)院長期以來的“三長一短”問題，不斷從內(nèi)到外挖掘潛力，采用了增設(shè)結(jié)算窗口、分樓層結(jié)算收費(fèi)、增投人力、電話預(yù)約、自動機(jī)預(yù)約及結(jié)算、預(yù)存卡、床旁結(jié)算等傳統(tǒng)結(jié)算方式。近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代掀起的“支付+”革命，該院開啟了第三方支付結(jié)算（支付寶、微信）、掌上醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)流程的信息化改造，隨著病員使用率的上升，極大改進(jìn)了病人的就醫(yī)體驗(yàn)，提升了醫(yī)療資源的公平性。

隨著結(jié)算模式的多樣化、復(fù)雜化、云端化，加之醫(yī)療管理上對結(jié)算信息管理的日益精細(xì)和安全上的要求，財(cái)務(wù)質(zhì)量控制小組邀請財(cái)務(wù)、信息網(wǎng)絡(luò)、審計(jì)、醫(yī)療方面的質(zhì)控專家，采用頭腦風(fēng)暴法，全面梳理了結(jié)算業(yè)務(wù)流程，明確了各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，認(rèn)識到風(fēng)險(xiǎn)控制的范圍已不僅限于醫(yī)院內(nèi)部，涉及的風(fēng)險(xiǎn)包括操作風(fēng)險(xiǎn)、流動性風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)、欺詐風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)等[1]，需從內(nèi)到外開展風(fēng)險(xiǎn)管控，相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施主要為風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)降低、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移等。

二、風(fēng)險(xiǎn)管控

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院充分利用現(xiàn)在基本成熟的HRP平臺，結(jié)合結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)管理需要，通過信息手段設(shè)計(jì)監(jiān)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制信息化的初步探索。

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)核算控制

通過HRP與HIS的接口，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)授權(quán)專人通過程序命令自動生成財(cái)務(wù)系統(tǒng)的會計(jì)憑證，收入數(shù)據(jù)在系統(tǒng)接口流程設(shè)計(jì)中，各流程根據(jù)費(fèi)用狀態(tài)進(jìn)行判斷，參照費(fèi)用明細(xì)，在保障項(xiàng)目準(zhǔn)確執(zhí)行的同時(shí)，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)算管理科會計(jì)按日在HIS系統(tǒng)提取收費(fèi)員結(jié)算匯總表，交由出納核對各收費(fèi)員的繳款。收費(fèi)員當(dāng)班完畢提取收費(fèi)員日報(bào)表，按報(bào)表明細(xì)繳存銀行。計(jì)、出納、收費(fèi)員三數(shù)核對一致。網(wǎng)絡(luò)中心按月提供不同核對口徑的報(bào)表，與財(cái)務(wù)、績效管理部門及科室進(jìn)行對賬，保證數(shù)據(jù)的一致性與準(zhǔn)確性。

對于窗口以外的業(yè)務(wù)如預(yù)付費(fèi)、自助機(jī)、支付寶、微信，開發(fā)自動結(jié)算功能進(jìn)行結(jié)算。通過每日結(jié)算、核對應(yīng)收實(shí)收情況，將復(fù)雜的財(cái)務(wù)核對分隔成以天為單位的小單元，雙方統(tǒng)一結(jié)算時(shí)點(diǎn)為每日的24點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)問題時(shí)及時(shí)糾正，及時(shí)查清各方未達(dá)賬產(chǎn)生的原因，便于處理改進(jìn)對賬系統(tǒng)，統(tǒng)一結(jié)算時(shí)點(diǎn)是重中之重，也是把控賬務(wù)對賬準(zhǔn)確的前提。

（二）在途資金風(fēng)險(xiǎn)控制

控制第三方支付公司（支付寶、微信）在途資金風(fēng)險(xiǎn)。第三方支付采用非交易擔(dān)保型賬戶模式。該模式下無須信用擔(dān)保，支付平臺扮演純粹的轉(zhuǎn)賬賬戶作用，遵照買方的付款信息將錢款從買方賬戶直接劃轉(zhuǎn)到賣方賬戶。目前每24小時(shí)提現(xiàn)一次，隨著第三方支付量的增大，在途資金規(guī)模逐漸增長，風(fēng)險(xiǎn)會轉(zhuǎn)高，需要為在途資金開設(shè)專戶，除劃撥至醫(yī)院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和醫(yī)院的雙重授權(quán)方可進(jìn)行操作[1]，要求第三方支付為該資金購買保險(xiǎn)防范信用風(fēng)險(xiǎn)。

（三）票據(jù)印章風(fēng)險(xiǎn)控制

從醫(yī)院層面建立起票據(jù)印章管理制度，加強(qiáng)對票據(jù)和印章的管控。票據(jù)實(shí)行專人、專賬、專柜管理，建立票據(jù)臺賬，做好票據(jù)的保管和序時(shí)登記工作。加強(qiáng)票據(jù)使用管理，票據(jù)應(yīng)當(dāng)按照順序號使用，做好廢舊票據(jù)管理。不得違反規(guī)定轉(zhuǎn)讓、出借、代開、買賣財(cái)政票據(jù)、發(fā)票等票據(jù)，不得擅自擴(kuò)大票據(jù)適用范圍，不得開具虛假發(fā)票。在系統(tǒng)接口流程設(shè)計(jì)中，各流程根據(jù)費(fèi)用狀態(tài)進(jìn)行判斷，參照費(fèi)用明細(xì)，在保障項(xiàng)目準(zhǔn)確執(zhí)行的同時(shí)，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，為了防止收費(fèi)人員利用職務(wù)便利不錄、少錄或使用非正規(guī)發(fā)票，以期達(dá)到隱瞞實(shí)際收入情況的發(fā)生，信息系統(tǒng)做了嚴(yán)格限制，規(guī)范了發(fā)票使用[2]。借助日結(jié)報(bào)表詳細(xì)記錄操作員的結(jié)算賬款及發(fā)票使用情況，便于財(cái)務(wù)核查人員核查監(jiān)督及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。此外，該院專門建立了票據(jù)核銷系統(tǒng)，收費(fèi)員每日上報(bào)票據(jù)使用情況，審核員通過提交的數(shù)據(jù)與HIS中數(shù)據(jù)進(jìn)行對比驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾察，有效控制了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[3，4]。

（四）退費(fèi)控制

針對醫(yī)院普遍存在的信用卡和社?？ㄌ赚F(xiàn)問題，設(shè)計(jì)了完善的機(jī)制，做到退費(fèi)原路退回，防止套現(xiàn)[5]。為加強(qiáng)退費(fèi)流程中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制，門診結(jié)算系統(tǒng)對退費(fèi)條件進(jìn)行了嚴(yán)格判斷。除對發(fā)票、交易流水號、支付憑證等進(jìn)行嚴(yán)格校驗(yàn)外，與各執(zhí)行系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，判斷項(xiàng)目執(zhí)行狀態(tài)，狀態(tài)無誤方可退費(fèi)[6]。醫(yī)院原有退費(fèi)制度不涉及第三方支付退費(fèi)，需要增加新結(jié)算模式下的退費(fèi)流程及手續(xù)。第三方支付退費(fèi)涉及掛號繳費(fèi)退費(fèi)、診間支付退費(fèi)、醫(yī)保負(fù)擔(dān)部分退費(fèi)以及網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)問題引起的退費(fèi)[7]。

病員只在網(wǎng)上掛號，未到醫(yī)院就診的，我們設(shè)計(jì)為第三方支付有條件的自助掛號退費(fèi)，病員可在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)通過第三方支付平臺自助退號退費(fèi)。診間支付的費(fèi)用包括檢查費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等，類似費(fèi)用退費(fèi)需要由醫(yī)生在檢查或治療申請單上說明退費(fèi)理由并簽章，交由病員或病員家屬連同就診卡或繳費(fèi)發(fā)票在收費(fèi)窗口進(jìn)行人工退費(fèi)。醫(yī)保病員需進(jìn)行費(fèi)用分解，將個人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保負(fù)擔(dān)的部分分別退還。網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)問題引起的退費(fèi)設(shè)計(jì)為信息平臺智能解決，或者延后通過人工查明事實(shí)來解決，退費(fèi)環(huán)節(jié)中應(yīng)把控退費(fèi)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，退費(fèi)應(yīng)設(shè)計(jì)有復(fù)核制度，復(fù)核與退費(fèi)職責(zé)分離。退費(fèi)通道應(yīng)是原路退還，即銀行卡支付的應(yīng)退還原銀行卡，防止洗錢套現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)[8]。

（五）醫(yī)保結(jié)算控制

全民醫(yī)保下醫(yī)保政策對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)有非常大的影響，醫(yī)保中心對醫(yī)保患者的報(bào)銷比例、范圍等均有明確要求。醫(yī)保系統(tǒng)中對違規(guī)開藥或申請單并結(jié)算的，醫(yī)?；饏s拒絕支付，目前很多醫(yī)院都是由醫(yī)院、科室和開單醫(yī)生按比例承擔(dān)。醫(yī)保政策及規(guī)則繁多，變化大，科室、醫(yī)生及結(jié)算人員三方只憑借經(jīng)驗(yàn)或記憶不能完全把握，極易導(dǎo)致醫(yī)保拒付，因此，該院醫(yī)保辦、網(wǎng)絡(luò)中心、結(jié)算管理科聯(lián)合對HIS系統(tǒng)進(jìn)行了改造。在系統(tǒng)劃價(jià)時(shí)對申請科室、診斷、適應(yīng)癥、藥品劑量、頻率、用藥天數(shù)等信息進(jìn)行校驗(yàn)，對不符合醫(yī)保結(jié)算政策的系統(tǒng)將予以提示并限制其使用醫(yī)保結(jié)算，采用信息化控制規(guī)避醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)。

（六）操作風(fēng)險(xiǎn)控制

針對不同操作人員設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限，報(bào)批后方可授權(quán)修改。對已經(jīng)成功處理的數(shù)據(jù)按日進(jìn)行備份。采用物理隔離、嚴(yán)格控制移動存儲介質(zhì)的使用、登錄系統(tǒng)密碼加密、細(xì)化用戶訪問權(quán)限等方式進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，以服務(wù)器虛擬化、建設(shè)多套SAN架構(gòu)存儲網(wǎng)絡(luò)、核心交換虛擬化集群等措施防范網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院、第三方支付平臺的數(shù)據(jù)交互可使用特設(shè)、加密的數(shù)據(jù)接口，以防患者信息泄露[1]。按需進(jìn)行全院職工網(wǎng)絡(luò)信息知識及操作培訓(xùn)，全面拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的知識結(jié)構(gòu)體系。

三、效果確認(rèn)

為保證結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)信息化控制的實(shí)施效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種意外因素導(dǎo)致的內(nèi)部控制失效，該院設(shè)計(jì)了檢測機(jī)制，以期得到合理的效果確認(rèn)，及時(shí)修正控制措施。

（一）報(bào)表統(tǒng)計(jì)工具檢測

多源報(bào)表交叉比對。在HIS后臺，醫(yī)院內(nèi)部已開發(fā)了100多種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，這些報(bào)表運(yùn)用于HRP的商業(yè)智能與決策系統(tǒng)（BI），支持財(cái)務(wù)、預(yù)算、成本、物資、績效、人力資源、固定資產(chǎn)、科研綜合分析，支持管理人員對資金流向、銀行對賬、大額資金、往來款項(xiàng)進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控等。結(jié)算管理科負(fù)責(zé)前后臺報(bào)表的比對和多張報(bào)表的交叉核對，設(shè)計(jì)比對公式通過匯總的多源后臺報(bào)表與分類統(tǒng)計(jì)的后臺報(bào)表疊加核對，保證了結(jié)算數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確。

（二）預(yù)交金檢測

通過賬戶日志，建立數(shù)據(jù)庫快照，每天抓取每個賬戶的余額寫入數(shù)據(jù)庫中。編寫數(shù)據(jù)庫函數(shù)自動計(jì)算各個賬戶每日實(shí)際余額。設(shè)計(jì)檢測工具，自動比對每個賬戶的理論余額和計(jì)算得出的實(shí)際余額，確認(rèn)單個賬戶安全，形成“病員費(fèi)用一日清單”，每日發(fā)放給患者，獲得個人賬戶的日常檢測。

（三）對賬系統(tǒng)檢測

通過第三方支付交易會涉及包括患者、醫(yī)院、支付寶/微信、銀行在內(nèi)的四方面的參與者，為防止交易過程中產(chǎn)生差錯及可能存在的舞弊等行為，必須要完善內(nèi)部報(bào)表體系，做好信息數(shù)據(jù)的多方核對工作[9]。設(shè)計(jì)實(shí)用的對賬程序，將每日客戶端的交易明細(xì)、HIS系統(tǒng)結(jié)算明細(xì)以及銀行入賬明細(xì)進(jìn)行三方核對，采取與銀行存款未達(dá)賬的調(diào)整模式，列示三方各自的差異明細(xì)，每日查找未達(dá)原因，保證賬務(wù)清晰明了，及時(shí)清理未達(dá)賬項(xiàng)[8]。

四、持續(xù)改進(jìn)

財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系是一個不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。在科技迅猛發(fā)展的今天，我們不斷使用新功能、新系統(tǒng)帶來的便捷改善服務(wù)，同時(shí)，也要不斷更新管理手段以評估和應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)，啟動問題分析，充分借助信息化工具，從DO、CHECK、ACT對新問題進(jìn)行不斷完善。

五、體會

風(fēng)險(xiǎn)引導(dǎo)內(nèi)部控制的方向，也是內(nèi)部控制的核心，借助PDCA質(zhì)量環(huán)模型對新結(jié)算模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對（plan）、風(fēng)險(xiǎn)管控（do）、效果確認(rèn)（check）和持續(xù)改進(jìn)（act），形成一體化的閉環(huán)式內(nèi)控管理，有效降低了財(cái)務(wù)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)。以質(zhì)量控制小組形式借助信息化手段設(shè)計(jì)和監(jiān)控醫(yī)院運(yùn)營業(yè)務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可實(shí)現(xiàn)更加有效的內(nèi)部管理控制，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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第5篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文

一、管理體制不統(tǒng)一

醫(yī)療保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌是寶雞市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中的一件大事，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多方的協(xié)調(diào)作用。但寶雞市的醫(yī)療保險(xiǎn)在市級統(tǒng)籌過程中出現(xiàn)了“兩制”現(xiàn)象，目前，只有城中片區(qū)即渭濱區(qū)、金臺區(qū)和陳倉區(qū)真正做到了市級統(tǒng)籌，全面理順了管理體制，而東部片區(qū)、北部片區(qū)、南部片區(qū)中的縣區(qū)均未實(shí)現(xiàn)管理體制上的協(xié)調(diào)，由于體制不到位，導(dǎo)致基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員無法合理流動，不利于調(diào)動工作人員的積極性，更不利于調(diào)整充實(shí)干部隊(duì)伍。其次，隨著退休人員增加，經(jīng)費(fèi)短缺問題日益嚴(yán)重，造成基層人員緊缺，不利于服務(wù)群眾。建議寶雞市人力資源和社會保障局能積極呼吁，盡快理順管理體制，以保證基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)順暢運(yùn)行。

二、市醫(yī)保科、醫(yī)保處、醫(yī)保中心三者職能定位模糊

市人力資源和社會保障局中的醫(yī)療保險(xiǎn)科統(tǒng)籌擬訂全市醫(yī)療、生育保險(xiǎn)政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，指導(dǎo)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)行使行政領(lǐng)導(dǎo)的職能，

即從宏觀上制定、調(diào)整政策，設(shè)置服務(wù)機(jī)構(gòu)布局和搞好運(yùn)行情況分析等工作；市醫(yī)療保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)市人社局的社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策，協(xié)調(diào)指導(dǎo)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作，做好全市社?；鸬恼魇张c使用管理和兩定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，同時(shí)對政策運(yùn)行中的具體問題進(jìn)行科學(xué)分析，向市人社局及時(shí)調(diào)整政策提供依據(jù)；縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)縣區(qū)醫(yī)?；鸬恼魇占皟啥c(diǎn)積夠的管理監(jiān)督與考核工作。雖然這三者已給出了職能定位，但目前在實(shí)際運(yùn)行過程中還存在職責(zé)不清，職能的交叉重復(fù)更是時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致管理中權(quán)責(zé)不清，不利于落實(shí)工作責(zé)任，增加了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督負(fù)擔(dān)。建議寶雞市人力資源和社會保障局能夠給三者一個清晰的職能定位，并在現(xiàn)實(shí)中落實(shí)各方的職責(zé)，以便于基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督。

三、個別政策調(diào)整不合理

自從寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌以來，市人社局對醫(yī)療保險(xiǎn)在統(tǒng)籌的具體開展中面臨的問題，不斷對過去的政策進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充和調(diào)整，部分政策具有較好的針對性，可操作性強(qiáng)，發(fā)揮了良好的調(diào)節(jié)作用，但個別政策由于缺乏實(shí)際考察，難以落實(shí)到實(shí)處。例如，職工大病政策規(guī)定：單次住院合理費(fèi)用超過13萬元，可以享受大病政策，13萬元以內(nèi)均由統(tǒng)籌基金承擔(dān)。而目前單次費(fèi)用能夠享受大病政策的人少之又少，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金運(yùn)行壓力非常大，大病互助基金卻幾乎沒有支出。因此，建議上級在出臺政策時(shí)，能夠加強(qiáng)調(diào)查研究，適度放緩調(diào)整的步伐，穩(wěn)妥調(diào)整政策，既要考慮到政策的實(shí)際操作性，又要照顧到相關(guān)各方的利益，從而充分利用好政策這一杠桿的調(diào)節(jié)作用，合理分流參保人員就醫(yī)，妥善處理好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)對象三者之間的關(guān)系。

四、員工培訓(xùn)力度不夠

隨著信息化的推進(jìn)，一些政策正在逐步調(diào)整，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)制度化規(guī)范化運(yùn)行的進(jìn)程也在逐步加快，這就要求經(jīng)辦人員的自身素質(zhì)相應(yīng)提高，開展提升經(jīng)辦人員工作技能的各項(xiàng)培訓(xùn)。城中片區(qū)培訓(xùn)質(zhì)量高、覆蓋人員廣，基本能夠達(dá)到國家統(tǒng)一經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)，而其他各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其是對全市政策的規(guī)范化執(zhí)行方面培訓(xùn)不到位的問題比較突出，此外，培訓(xùn)面窄，不能使每位員工都獲取培訓(xùn)的機(jī)會。建議寶雞市醫(yī)療保險(xiǎn)處能夠改進(jìn)培訓(xùn)方式，加大培訓(xùn)力度，加強(qiáng)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系與溝通，多途徑提高基層的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，切實(shí)發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的巨大優(yōu)越性。

第6篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文

關(guān)鍵詞：信息化環(huán)境 醫(yī)院門診收費(fèi) 內(nèi)部控制制度

內(nèi)部控制制度是指為了實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)活動流程規(guī)范有效，資金資產(chǎn)流動明確安全，財(cái)會系統(tǒng)的嚴(yán)密精確，單位設(shè)立的一個控制職能的系統(tǒng)。近年來信息技術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣，擴(kuò)展至各個領(lǐng)域，醫(yī)療行業(yè)也由于信息技術(shù)的引入發(fā)生了深刻的變革，進(jìn)而需要改變在傳統(tǒng)的環(huán)境下醫(yī)院門診收費(fèi)部門內(nèi)部控制制度和缺陷。在此種情況下，認(rèn)識舊環(huán)境中醫(yī)院門診收費(fèi)內(nèi)部控制制度的缺陷，并研究在新的環(huán)境下如何改進(jìn)這些缺陷具有重要的意義。

一、醫(yī)院在傳統(tǒng)環(huán)境下門診收費(fèi)內(nèi)部控制制度中存在的問題

門診收入是醫(yī)院財(cái)務(wù)收入的重要組成部分，如何保證資金安全，票據(jù)規(guī)范使用以及在經(jīng)濟(jì)活動中行為是否合理規(guī)范，財(cái)務(wù)是否清晰明確，是門診收費(fèi)內(nèi)部控制制度的難點(diǎn)和重點(diǎn)。而門診收費(fèi)部門是醫(yī)院的一個特殊的部門，與其他非臨床科室不同，他直接服務(wù)于患者，其日均服務(wù)量會隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量增大而激增，而在這種情況下，既要保證對病人良好的服務(wù)，又要按照醫(yī)院相關(guān)制度流程準(zhǔn)確處理業(yè)務(wù)，不出差錯，難免精力不足，有時(shí)會出現(xiàn)不能按時(shí)完成工作甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的紕漏的情況。因此，一個操作良好的內(nèi)部控制對于醫(yī)院正常流程的運(yùn)轉(zhuǎn)，加快醫(yī)院工作效率存在著重大的意義。但在傳統(tǒng)環(huán)境下，門診收費(fèi)結(jié)算部門的內(nèi)部控制制度存在著種種問題，具體有以下幾個方面：

（一）窗口多，人員分散業(yè)務(wù)量大，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度執(zhí)行力不足

大部分企業(yè)之所以追求內(nèi)部控制是出于利益的考慮，而醫(yī)院是屬于非盈利組織，重要的不是關(guān)于利益的考量，而是公益服務(wù)的質(zhì)量。所以為了更好的服務(wù)患者，更人性化的服務(wù)，需要按樓層收費(fèi)，按科室收費(fèi)，在舊的模式下，提高了監(jiān)管難度。

（二）醫(yī)患間缺乏溝通，退費(fèi)增加

收費(fèi)部門在整個收費(fèi)環(huán)節(jié)中只是一個最終的完成部門，而在上述環(huán)節(jié)中需要醫(yī)生開出醫(yī)囑和相關(guān)治療科室開出的收費(fèi)單，交由患者到收費(fèi)部門繳費(fèi)，患者是被動的，如果醫(yī)生缺乏和患者之間的溝通醫(yī)囑開錯或是重復(fù)檢查，大部分情況會造成患者退費(fèi)，除了增加收費(fèi)部門重復(fù)勞動，也會帶來資金的不安全。

二、在信息化環(huán)境下加強(qiáng)醫(yī)院門診收費(fèi)內(nèi)部控制制度的對策

目前，大部分的大型綜合醫(yī)院都在大力推行信息化，信息與溝通等要素地位更加重要，為了在新的信息化環(huán)境下加強(qiáng)醫(yī)院門診收費(fèi)內(nèi)部控制制度，克服舊有制度的一些缺陷和矛盾。首先，加強(qiáng)技能培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)章制度，完善門急診收費(fèi)退費(fèi)的流程，現(xiàn)金日清日結(jié)，每天工作票據(jù)自查自對，保證每張收據(jù)流水號與收據(jù)印刷號相符，通過程序，用收款員現(xiàn)金流量表控制每天收入，只要收款員當(dāng)天工作，就要按表上交當(dāng)天收入，同時(shí)，進(jìn)行票據(jù)核對，設(shè)定重打權(quán)限，報(bào)表上增加重打和報(bào)損列表，解決舊模式下財(cái)務(wù)漏洞，加強(qiáng)退費(fèi)管理，嚴(yán)格退費(fèi)流程，設(shè)定特殊退費(fèi)權(quán)限，加強(qiáng)退費(fèi)審核，保管好退費(fèi)原始票據(jù)，定期匯總退費(fèi)原因上繳管理部門，加強(qiáng)管理減少退費(fèi)，審計(jì)部門定期檢查，確保財(cái)務(wù)部門通過信息化手段，加強(qiáng)對門診收費(fèi)部門的監(jiān)控，通過橫向縱向立體化的管理，保證門診收入的安全，除此以處，還提出以下幾點(diǎn)對策。

（一）將已存在的不足之處改進(jìn)后嵌入信息化流程之中

內(nèi)控體系最為重要的部分是改進(jìn)流程和建設(shè)信息化，力求在流程之中解決問題而不是放在事后解決。據(jù)此，為了改善現(xiàn)有內(nèi)部控制制度，我們可以梳理現(xiàn)有控制制度的不足，并思考如何改進(jìn)這些不足并把其鑲嵌于信息化的流程之中，使操作過程更加完整有效。票據(jù)管理制度中的不足，可以把程序的這個部分進(jìn)行改進(jìn)后納入信息化流程之中，這樣便可以保證操作的嚴(yán)密性。

（二）填補(bǔ)現(xiàn)有醫(yī)院門診部門制度空白

由于醫(yī)療行業(yè)的歷史原因，在某些制度或流程在具體的實(shí)際工作過程中有些關(guān)鍵的部分有所缺漏，沒有有效的加以管理。例如，醫(yī)院的票據(jù)管理制度原來存在著空白，管理不夠完善，現(xiàn)在可以使用信息化的手段進(jìn)行規(guī)范，既提高了工作效率減少了人員的工作負(fù)擔(dān)，另一方面是票據(jù)管理更加規(guī)范與嚴(yán)謹(jǐn)，減少了工作失誤。

（三）將相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)納入內(nèi)部控制信息系統(tǒng)

我國有著相對完善的醫(yī)療保障制度來減輕病人看病的負(fù)擔(dān)，但醫(yī)保有著不同的種類，根據(jù)患者的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的報(bào)銷渠道大致可以分為公費(fèi)醫(yī)保病人、醫(yī)保病人、大病統(tǒng)籌病人等等類型，不同類型的醫(yī)療結(jié)算方案不同。醫(yī)院門診的信息管理系統(tǒng)需要與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中心進(jìn)行信息共享。在病人看病繳費(fèi)的過程中使用的醫(yī)保類型與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中心的信息進(jìn)行核對和查驗(yàn)，同時(shí)根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)信息的變更進(jìn)行及時(shí)的更新，保證收費(fèi)合理準(zhǔn)確，不留醫(yī)保制度的漏洞可鉆。新的門診收費(fèi)內(nèi)部控制制度給醫(yī)院的門診部門帶來極大的便利，降低了人為因素導(dǎo)致失誤的概率，使門診人員工作流程更加精簡，提高了工作效率，為前來就診的病人提供了便利。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱優(yōu)紅，李培，王映暉，賈賽軍.信息化環(huán)境下醫(yī)院門診收費(fèi)結(jié)算內(nèi)部控制制度建設(shè)的探索[J].商業(yè)會計(jì)，2015（01）

第7篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文

規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷憑證，涉及多個行政主管部門，2004年選取住院報(bào)銷憑證為突破口，天津社保中心在市人社局（原市勞動局）支持下協(xié)調(diào)市財(cái)政局，根據(jù)財(cái)政、醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況，在聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員和參保人員等多方意見基礎(chǔ)上，重新設(shè)計(jì)報(bào)銷憑證票面及頁數(shù)，完善補(bǔ)充了相關(guān)信息，規(guī)范各個細(xì)項(xiàng)的名稱，增加醫(yī)保報(bào)核聯(lián)和費(fèi)用支付明細(xì)。新的票據(jù)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容齊全、要求明確，符合相關(guān)主管部門的管理要求，并能與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)銜接，百姓也能對醫(yī)保消費(fèi)一目了然。以此為基礎(chǔ)，伴隨2006年以后逐步擴(kuò)大的門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，天津社保中心聯(lián)合市財(cái)政局共同制發(fā)了非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)，同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地聯(lián)合市地稅局共同制發(fā)了營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)，與之配套的管理措施為天津市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2010年，天津社保中心經(jīng)與市國稅局多次論證協(xié)商，在市國稅局通力配合下，參照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)樣式，制定了定點(diǎn)零售藥店藥品費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通用機(jī)打發(fā)票的醫(yī)保報(bào)銷憑證。至此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專用票據(jù)憑證工作順利完成。

在醫(yī)保票據(jù)專用統(tǒng)一的工作進(jìn)程中，經(jīng)辦成效不斷顯現(xiàn)。一是經(jīng)辦管理真正實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、規(guī)范化；二是監(jiān)控更加全面，既杜絕了上下聯(lián)不符的情況，又遏制了出借和不連號使用票據(jù)的違規(guī)行為；三是票據(jù)流轉(zhuǎn)易于掌控；四是建立合作機(jī)制，多個主管部門齊抓共管形成合力，信息共享定期交流，為醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行提供了有利保障。

伴隨著醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范統(tǒng)一，票據(jù)管理體系在探索中逐步形成。

（一）流通管理

1.領(lǐng)用。（1）非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購領(lǐng)票據(jù)流程非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度第一季度通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)向轄區(qū)社保分中心提出申請。社保分中心根據(jù)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度票據(jù)使用情況，對其票據(jù)購買計(jì)劃進(jìn)行審核，提出審批額度，報(bào)市中心審批。市社保中心批準(zhǔn)后，售票部門根據(jù)業(yè)務(wù)部門網(wǎng)絡(luò)傳遞的購票審批計(jì)劃，核定本次出售數(shù)量，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出售票據(jù)，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買票據(jù)的數(shù)量和起止號碼錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)，同時(shí)在《購領(lǐng)簿》上打印購買記錄。（2）營利性和部隊(duì)所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)登記備案流程營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各區(qū)縣地稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù)；部隊(duì)所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到相關(guān)主管部門購領(lǐng)部隊(duì)專用票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。（3）定點(diǎn)零售藥店票據(jù)登記備案流程定點(diǎn)零售藥店在各區(qū)縣國稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將購買記錄和所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。

2.使用。（1）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算票據(jù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打印票據(jù)時(shí)，在上傳醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)的同時(shí)上傳醫(yī)保專用票據(jù)號，以便醫(yī)保支付系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，核定其用票量。上傳票據(jù)號不在登記備案的票據(jù)號段區(qū)間的不能上傳。（2）全額墊付票據(jù)由于某些原因由參保人員全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用和其他非參保人員醫(yī)療費(fèi)用必須使用登記備案的專用票據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)每天定時(shí)將前一天使用的全額墊付票據(jù)的數(shù)量、起止號和費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)。分中心將對登記信息進(jìn)行核對，對與備案信息不相符的醫(yī)療費(fèi)不予審核報(bào)銷。（3）作廢專用收據(jù)的備案由于各種原因?qū)е缕睋?jù)破損、殘缺不能正常使用或其他原因?qū)е缕睋?jù)作廢的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將票據(jù)的數(shù)量、起止號上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)備案。

3.保管。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的票據(jù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為保存，全額墊付的票據(jù)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存。

（二）協(xié)議管理

為適應(yīng)票據(jù)統(tǒng)一的管理需要，協(xié)議條款中增加了票據(jù)管理、財(cái)務(wù)管理的有關(guān)條款，明確了票據(jù)領(lǐng)用、使用、保管的各項(xiàng)規(guī)定及違規(guī)處理措施。

（三）審核管理

票據(jù)數(shù)量備案可以判斷票據(jù)的總體使用情況，票據(jù)帶票號上傳可以判斷票據(jù)的真實(shí)性和是否有倒票現(xiàn)象。主要做法:一是票據(jù)實(shí)現(xiàn)帶費(fèi)用明細(xì)上傳，系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對上傳明細(xì)的分類匯總，并與票據(jù)上的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行比對，同時(shí)做出是否準(zhǔn)確的判斷，如比對有誤，系統(tǒng)自動提醒審核人員；二是墊付費(fèi)用的票據(jù)帶明細(xì)上傳，定期上傳至中心端，審核墊付費(fèi)用時(shí)，錄入票據(jù)號即可提取明細(xì)，進(jìn)行審核。

第8篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文

目的：構(gòu)建完善的住院病人醫(yī)療欠費(fèi)管理系統(tǒng)，最大限度減少欠費(fèi)情況的發(fā)生。方法：在欠費(fèi)信息化管理和組織管理兩個層面構(gòu)建全方位多維度的住院病人欠費(fèi)管理系統(tǒng)。結(jié)果：組織管理和信息化管理兩個層面的有機(jī)結(jié)合，形成了完整的閉合管理鏈條，使管理效率大大提高，欠費(fèi)數(shù)額大幅下降。結(jié)論：兩個層面相互補(bǔ)充，缺一不可，共同構(gòu)成完善的管理系統(tǒng)，最大程度減少欠費(fèi)情況發(fā)生。

關(guān)鍵詞

住院病人；醫(yī)療欠費(fèi)；管理系統(tǒng)

住院病人醫(yī)療欠費(fèi)是醫(yī)院管理的永久性話題，特別是近年來醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，患者滯留醫(yī)院并拖欠費(fèi)用的情況時(shí)有發(fā)生，加之欠費(fèi)管理和信息化技術(shù)的有機(jī)結(jié)合容易被忽視，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保個人自付金額又有一定難度，故許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院欠費(fèi)不降反升，成為醫(yī)院普遍存在的社會問題。欠費(fèi)管理難度升級，加重了醫(yī)患關(guān)系緊張程度，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，因此構(gòu)建完善的住院病人醫(yī)療欠費(fèi)管理系統(tǒng)勢在必行。

1當(dāng)前醫(yī)院欠費(fèi)主要原因及特征

對近三年來某綜合性三甲醫(yī)院的住院患者欠費(fèi)情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)院住院欠費(fèi)呈現(xiàn)以下特征：不可控欠費(fèi)人數(shù)和金額所占比例較少。主要包括意外事故急診入院無力支付費(fèi)用的患者和無主患者，這類病人所欠費(fèi)用占總欠費(fèi)額5%，所占比重較小。一方面，這與國家對各行業(yè)安全生產(chǎn)的重視程度較過去大幅提升有關(guān)，另一方面也與近年我國民生得以改善，社會保障制度較過去大有好轉(zhuǎn)密不可分。此類欠費(fèi)不可抗不可控，醫(yī)院一直將其作為救死扶傷的人道主義付出，所欠費(fèi)用醫(yī)院通常獨(dú)自承擔(dān)[1]；可控欠費(fèi)人數(shù)和金額大幅上升，該類欠費(fèi)額占總欠費(fèi)額95%，所占比重大。主要欠費(fèi)原因如下：一是因醫(yī)療糾紛患方中斷繳費(fèi)，二是因患方費(fèi)用支付陷入法律糾紛，后續(xù)住院費(fèi)遲遲未予判決而中斷繳費(fèi)，三是因醫(yī)院流程設(shè)置欠妥、管理不善導(dǎo)致漏計(jì)漏收，事后患方無法聯(lián)系或拒絕補(bǔ)繳費(fèi)用導(dǎo)致欠費(fèi)，四是預(yù)期費(fèi)用與實(shí)際花費(fèi)相差甚遠(yuǎn)，患方無力支付導(dǎo)致欠費(fèi)。如器官移植、骨髓移植等重大疾病，其治療費(fèi)用昂貴、病情兇險(xiǎn)變化快、疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后個體差異大，治療順利與否所產(chǎn)生的費(fèi)用差異巨大，如若出現(xiàn)不好的治療效果，往往需要投入更多的資源挽救患者生命，所花費(fèi)用難以控制，科室迅速陷入患者雖然欠費(fèi)還不得不進(jìn)行強(qiáng)化治療的窘境。

2構(gòu)建信息化和組織管理兩個層面的住院病人欠費(fèi)管理系統(tǒng)

2.1信息化層面

2.1.1針對非醫(yī)保病人設(shè)置押金預(yù)警數(shù)據(jù)

該系統(tǒng)實(shí)時(shí)更新，主要顯示病人預(yù)繳金總額、住院費(fèi)總額、預(yù)繳金余額。通常設(shè)置一定的預(yù)警值，提取預(yù)警值以上的病人費(fèi)用數(shù)據(jù)，如我院將住院費(fèi)總額達(dá)到預(yù)繳金總額70%的費(fèi)用納入預(yù)警范圍?？剖?、收費(fèi)等部門通過該系統(tǒng)適時(shí)監(jiān)控患者費(fèi)用，提前告知患者續(xù)繳。

2.1.2針對醫(yī)保病人研發(fā)醫(yī)保押金預(yù)警系統(tǒng)

醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用包括統(tǒng)籌支付和個人自付兩部分，過去的情況是只有病人出院結(jié)算時(shí)系統(tǒng)才有確切費(fèi)用分割數(shù)據(jù)，而一旦患者需自行承擔(dān)的費(fèi)用大于所繳押金數(shù)，很容易以不知情為由拒付費(fèi)用。我院研發(fā)醫(yī)保病人押金預(yù)警系統(tǒng)，對各類在院醫(yī)保病人的自付費(fèi)用和統(tǒng)籌金支付費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，實(shí)時(shí)顯示患者醫(yī)療費(fèi)用分割情況，科室、藥房、結(jié)算處均可通過該系統(tǒng)對患者的押金使用情況進(jìn)行全程、實(shí)時(shí)監(jiān)控，確?；颊呃U納足額押金[2]。使用該系統(tǒng)后，醫(yī)保病人在醫(yī)保押金繳納方面更容易理解和配合，欠費(fèi)情況明顯減少。

2.1.3針對患者需求設(shè)置住院費(fèi)用和醫(yī)保物價(jià)政策觸摸屏自助查詢系統(tǒng)

在各病區(qū)各樓層設(shè)置觸摸屏自助查詢系統(tǒng)，一是可以提供所有收費(fèi)項(xiàng)目的價(jià)格及其醫(yī)保報(bào)銷屬性查詢，二是提供住院費(fèi)用明細(xì)查詢，包括項(xiàng)目分項(xiàng)總額，費(fèi)用明細(xì)清單，每日費(fèi)用清單查詢。在護(hù)士站和醫(yī)生站也設(shè)置有費(fèi)用查詢系統(tǒng)，并可打印每日清單，通過全方位安裝使用上述系統(tǒng)，患者可充分知曉自身醫(yī)療項(xiàng)目使用和花費(fèi)情況，消除疑惑，主動配合費(fèi)用的續(xù)繳。

2.1.4針對異地患者建立互聯(lián)網(wǎng)住院票據(jù)查證功能

在醫(yī)院門戶網(wǎng)站開通住院收費(fèi)票據(jù)查詢鏈接，為消除系統(tǒng)安全隱患，通過專用安全存儲介質(zhì)，將數(shù)據(jù)由內(nèi)網(wǎng)導(dǎo)入外網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，按周更新結(jié)算數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)及時(shí)查詢患者出院結(jié)算費(fèi)用。此舉滿足了全國各地住院收費(fèi)票據(jù)報(bào)銷真?zhèn)尾樽C，為患者所在地社保管理部門稽查費(fèi)用提供了便捷通道，有效提高了患者住院費(fèi)用的報(bào)銷速度，從而為需再次住院的患者提供了可靠的費(fèi)用來源[3]。

2.2組織管理層面

2.2.1堅(jiān)持住院押金足額收繳制度

住院處在辦理患者住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格核對患者身份，詳細(xì)填寫入院信息，并根據(jù)患者的費(fèi)別、病種和病情讓患者繳足首次押金，同時(shí)，確認(rèn)患者繳費(fèi)后，方可發(fā)放住院相關(guān)手續(xù)。需急診、搶救、手術(shù)的欠費(fèi)患者可由醫(yī)務(wù)部值班室開通綠色通道先行救治，如需住院治療，須報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批。

2.2.2堅(jiān)持住院押金預(yù)警和催繳制度

患者住院期間，主管護(hù)士應(yīng)每天查看本科患者押金情況，將欠費(fèi)情況通報(bào)作為各科早交班固定內(nèi)容，對押金超過報(bào)警線的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任和主管醫(yī)生。同時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)信息系統(tǒng)提示隨時(shí)關(guān)注患者費(fèi)用情況，并負(fù)責(zé)向患者催款，確保押金足額。對于已經(jīng)通知病人及家屬補(bǔ)繳押金、三天內(nèi)仍持續(xù)欠費(fèi)者，主管醫(yī)生應(yīng)告知患方其治療、檢查和用藥將受到一定限制。

2.2.3堅(jiān)持當(dāng)天出院當(dāng)天結(jié)算制度

住院患者出院當(dāng)日應(yīng)到出院結(jié)算處辦理結(jié)算手續(xù)，各科主管護(hù)士負(fù)責(zé)核實(shí)結(jié)算收據(jù)或通過信息系統(tǒng)查詢，確認(rèn)患者離院之前已結(jié)賬；對于享受后付款的各類醫(yī)保患者，各科主管護(hù)士需根據(jù)押金預(yù)警系統(tǒng)提示，確保押金足額方可安排患者離院。

2.2.4特殊情況欠費(fèi)管理制度

確屬特殊情況欠費(fèi)（特困、糾紛等），應(yīng)填寫《欠費(fèi)患者出院申請單》，由患者本人提出申請，經(jīng)科室主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)部及臨床部領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，在出院結(jié)算部門備案方可辦理出院。糾紛患者欠費(fèi)出院，由所在科室提交申請，經(jīng)有關(guān)部門審批后安排出院，相關(guān)單位對所欠費(fèi)用按規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2.2.5住院病人延期結(jié)算擔(dān)保制度

對欠費(fèi)患者有延期結(jié)算需求、且有人愿意為其擔(dān)保的，要填寫《欠費(fèi)病人延期參考文獻(xiàn)結(jié)算擔(dān)保書》，擔(dān)保書手續(xù)齊全后在經(jīng)管科備案方可辦理出院。如果逾期未結(jié)，擔(dān)保人負(fù)有具體經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

2.2.6堅(jiān)持住院病人欠費(fèi)報(bào)告制度和考評制度

出院結(jié)算每月向醫(yī)務(wù)部報(bào)告病人欠費(fèi)情況，并在局域網(wǎng)首頁對出院欠費(fèi)患者信息予以列表公示。同時(shí)，核算部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定在績效考核中兌現(xiàn)欠費(fèi)管理獎懲制度。

2.2.7建立惡意欠費(fèi)病人黑名單制度

對欠費(fèi)多次催繳不還的患者，由信息科建立欠費(fèi)病人黑名單，在信息系統(tǒng)中予以提示，不再收治入院。急診來院的欠費(fèi)病人，視病情予以基本治療，并對患者催繳費(fèi)用，待繳齊費(fèi)用后可刪除黑名單，并收入院治療。

2.2.8建立欠費(fèi)追繳制度

機(jī)關(guān)和相關(guān)科室成立欠費(fèi)追繳小組，對欠費(fèi)3個月以上且多次聯(lián)系仍拒絕繳費(fèi)患者，由保衛(wèi)辦牽頭，相關(guān)部門配合聯(lián)系患者當(dāng)?shù)卣餐瑓f(xié)助追繳，必要時(shí)由醫(yī)療辦協(xié)調(diào)法律顧問通過司法訴訟形式進(jìn)行追繳。

2.2.9建立出院結(jié)算人員欠費(fèi)管理內(nèi)部分工制度

出院結(jié)算人員負(fù)責(zé)出院病人欠費(fèi)管理工作，一是指定專人每日與各科聯(lián)系催促患者及時(shí)結(jié)算并在費(fèi)用匯總條上做好記錄；二是指定專人負(fù)責(zé)辦理各類欠費(fèi)報(bào)表的登記存檔；三是按周制表向科務(wù)會通報(bào)病人欠費(fèi)情況，按月制表向醫(yī)務(wù)部報(bào)告病人欠費(fèi)情況。

3體會

我院一直在積極推進(jìn)欠費(fèi)管理信息化進(jìn)程，也陸續(xù)出臺了相應(yīng)的管理規(guī)定，取得了較好的階段性管理成效，但由于欠費(fèi)原因復(fù)雜，加上醫(yī)療內(nèi)外環(huán)境不斷變化等情況，導(dǎo)致醫(yī)院欠費(fèi)現(xiàn)象曾一度抬頭。經(jīng)過探索實(shí)踐，一方面充分利用信息技術(shù)，研發(fā)了一系列信息化管理系統(tǒng)，另一方面加大欠費(fèi)組織管理，將制度和操作規(guī)范植入醫(yī)院各相關(guān)環(huán)節(jié)，形成完整的人機(jī)閉合管理鏈條，構(gòu)建了完善的欠費(fèi)管理體系，收到了良好效果。2015年開始力推上述制度措施，欠費(fèi)額較2014年下降了70%，欠費(fèi)數(shù)額大幅下降，極大地提高了管理效率。

作者：但秀娟 王琳娜 苑萍 王曉京 冷金昌 單位：總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理科

參考文獻(xiàn)

[1]曾艷彩.軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)管理[J].醫(yī)院管理雜志,2009,16(3):270-272.

第9篇：醫(yī)保監(jiān)控信息處范文

1病案與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

病案是病人診療過程的全部資料“集合體”,包括各種輔助檢查、用藥記錄等詳細(xì)內(nèi)容。因此,在醫(yī)療保險(xiǎn)活動中病案對核查醫(yī)保人員的醫(yī)療信息至關(guān)重要。同時(shí)對醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)來說,病案為疾病病種的分類和諸多并發(fā)性疾病的評價(jià)以及制定和修訂病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供可靠依據(jù),有利于醫(yī)療保險(xiǎn)審核和特殊病種的費(fèi)用分析,對病人身份識別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的病種項(xiàng)目具有不可替代的原始憑證作用[1]。所以,病案內(nèi)容是否真實(shí)、可靠、全面地反映醫(yī)療過程既是醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行的保障,也有效促進(jìn)病案質(zhì)量管理工作的方法途徑,彼此間具有互補(bǔ)互助關(guān)系。

2病案質(zhì)量管理工作對醫(yī)療保險(xiǎn)的影響

2.1直接影響到病種結(jié)算分類的準(zhǔn)確

醫(yī)療保險(xiǎn)按病種實(shí)行“動態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式,是建立在病種核算的基礎(chǔ)上,而病種核算則離不開疾病的分類,并且對各種并發(fā)性疾病、病情輕重程度、治愈等級等諸多疾病因素都具有直接或間接性影響,作為證明病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù),疾病分類工作非常重要,要嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部規(guī)定使用的國際疾病分類(ICD)作為疾病分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此,病案管理不嚴(yán)、質(zhì)量不高,往往給醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算帶來不良的后果。

2.2有利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用核實(shí)

醫(yī)保人員在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)如果是按病種結(jié)算,那么醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在管理方面需面對著一個較為困難的問題,就是醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)用核算,特別是各種病種醫(yī)療費(fèi)用隨著時(shí)間和物價(jià)指數(shù)的變化而變化,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也要在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行調(diào)整,如惡性腫瘤、慢性腎衰、特殊傳染病等重大疾病。在這種情況下,只有做好病案質(zhì)量管理工作,利用病案中記錄的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)參數(shù)對醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行綜合測算,才能更好地了解其費(fèi)用使用情況,逐一進(jìn)行核實(shí),從而提高效率又能保障了醫(yī)保人員的利益。

3提高病案質(zhì)量管理工作的具體措施

3.1嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)

3.1.1保證紙質(zhì)病案規(guī)范化

病案書寫質(zhì)量的好壞是醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的重要保障。病案是參保人員發(fā)生意外或疾病后,記錄著醫(yī)保病人從入院到出院的所有信息。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過病案調(diào)查了解病人致殘及發(fā)病情況、病情嚴(yán)重程度、治愈情況、各項(xiàng)費(fèi)用以及用藥情況、是否帶病投保、主要診斷、各種檢查報(bào)告單是否與病情相符等等一系列醫(yī)療診治情況,然后才能作出是否賠償及賠償數(shù)額等決定[1]。病案管理人員從收集病歷開始就必須做到層層把關(guān),認(rèn)真核對醫(yī)保證、身份證,病人姓名、性別、年齡、工作單位等信息,身份證號及醫(yī)保號不能空白或偽造。對醫(yī)師所寫的各項(xiàng)記錄、檢查、醫(yī)囑進(jìn)行核查,看記錄是否真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范,診斷是否正確,用藥是否合理,從源頭上杜絕病案質(zhì)量問題,以高要求高標(biāo)準(zhǔn)提高病案書寫質(zhì)量,對檢查過程中出現(xiàn)的問題,要及時(shí)更正補(bǔ)充,確保紙質(zhì)病案的真實(shí)有效[2]。

3.1.2嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控管理

為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展,醫(yī)院必須有針對性地加強(qiáng)病案管理和病案書寫質(zhì)量,實(shí)行科學(xué)合理的管理,重點(diǎn)強(qiáng)化各項(xiàng)質(zhì)控制度和要求的落實(shí),才能真正使其發(fā)揮作用。病案質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平和現(xiàn)代化管理水平,在病案質(zhì)控管理工作中,落實(shí)三級責(zé)任制是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵,也是提供病案窗口服務(wù)和減少醫(yī)療糾紛的保證[2]。病案管理人員在收集病歷時(shí)要注意檢查各份病歷以及輔助檢查單是否有科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師的簽字認(rèn)可,材料是否齊全,保證每一份出院病案質(zhì)檢的合格。其次,醫(yī)院職能管理部門是保證病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié);醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院質(zhì)量科等職能管理部門建立并組織專門人員,對每一份病案進(jìn)行例行檢查,特別是醫(yī)保病案要進(jìn)行定期或不定期檢查,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,確保醫(yī)保管理相關(guān)制度得到貫徹和落實(shí),針對病案中普遍存在的問題進(jìn)行專項(xiàng)檢查,將病案質(zhì)量監(jiān)控的有效性提前在病案形成過程中。最后,從紙質(zhì)病案的供應(yīng)到電子病案的遠(yuǎn)程共享都必須確保病案質(zhì)量控制在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用。

3.1.3重視病案的修改反饋

一份完整的病案需經(jīng)過收集、整理、編碼、統(tǒng)計(jì)、保管和利用等步驟,必須重視每一個環(huán)節(jié)操作,特別是病案管理人員及病案質(zhì)控員檢查病案時(shí)對病案存在的“缺”、“漏”、“誤”、“失”等問題的修改補(bǔ)充,這一過程貫穿整個病案質(zhì)量管理工作,如有的病案是在未裝訂歸檔前發(fā)現(xiàn)的;有的是在整理過程中發(fā)現(xiàn)的;有的是在歸檔后被抽查發(fā)現(xiàn)的等等,在一定程度上造成病案的返修率較高,然而卻保證了病案質(zhì)量的提高。因此,必須重視病案的返修,強(qiáng)化病案的環(huán)節(jié)檢查,及時(shí)向臨床科室反饋存在的問題,提出改進(jìn)的辦法,為醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷事故、傷殘鑒定等社會服務(wù)提供了質(zhì)量保障[3]。

3.2保證電子病案信息質(zhì)量

3.2.1建立病案信息資源庫

病案電子化發(fā)展是時(shí)代的趨勢,也是病案管理工作的必然。目前隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展,檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保病人費(fèi)用,關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟(jì)利益[3]。病案質(zhì)量管理與醫(yī)保工作將更加密切,在紙質(zhì)病案管理的基礎(chǔ)上,將病案內(nèi)容轉(zhuǎn)化為電子信息,以計(jì)算機(jī)管理并建立全院性或地方區(qū)域性的病案信息資源庫,對具有醫(yī)保信息的病人數(shù)據(jù)加以錄入共享,便于日后檢索,以及鄰近地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)查詢,如各種術(shù)前住院日、醫(yī)保費(fèi)用的比例和構(gòu)成,自付費(fèi)用的構(gòu)成等,為醫(yī)保住院病人的信息分析做好準(zhǔn)備工作。強(qiáng)化電子病案質(zhì)量管理,適應(yīng)醫(yī)保制度改革對醫(yī)院尤其重要。

3.2.2實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子病案的遠(yuǎn)程共享

遠(yuǎn)程醫(yī)療是目前各大醫(yī)院紛紛開展的全新醫(yī)療服務(wù),也是未來醫(yī)療發(fā)展的趨勢。隨之而來的是由遠(yuǎn)程醫(yī)療產(chǎn)生的電子病案,特別是醫(yī)保病人的遠(yuǎn)程醫(yī)療病案,必須認(rèn)真仔細(xì)地做好收集、整理與相應(yīng)證明手續(xù),確保遠(yuǎn)程醫(yī)療資料的準(zhǔn)確性、客觀性和科學(xué)性,如遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)視頻、醫(yī)療費(fèi)用、電子病案傳真等,其生成的主要原始資料也是病案資料。因此,對遠(yuǎn)程電子病案進(jìn)行整理分類及計(jì)算機(jī)錄入工作時(shí),也需納入病案收集范圍及病案信息資源庫目錄內(nèi),對以后資料的查詢、醫(yī)療保險(xiǎn)取證以及處理醫(yī)療糾紛尤為重要。醫(yī)保電子病案的遠(yuǎn)程共享對實(shí)現(xiàn)病人遠(yuǎn)程查詢提供了便利,也為醫(yī)療遠(yuǎn)程診治開拓了新的病案管理領(lǐng)域。

3.3建立病案質(zhì)量管理制度

病案管理人員要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》,制定醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。對病案書寫資料的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和科學(xué)性進(jìn)行審核,加強(qiáng)病案質(zhì)量的檢查。同時(shí)嚴(yán)格遵循病人出院后24小時(shí)內(nèi)回收病歷,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案,杜絕各種醫(yī)師代簽與冒名簽字等違規(guī)行為[4]。另外,病案室可采取全面檢查與個別科室抽查相結(jié)合的方法,定期與臨時(shí)檢查相結(jié)合,嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量管理制度,對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行考評打分,考核科室病案質(zhì)量,并與科室以及個人獎懲相掛鉤。以制度作為后盾,以質(zhì)量作為目的,妥善保管病案,完整真實(shí)地提供病案,確保病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中具有的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和切實(shí)的證據(jù)作用。

3.4完善病案借閱制度