醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位內(nèi)部控制研究

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摘要：改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，國(guó)民收入顯著提高，社會(huì)發(fā)展進(jìn)程不斷加快，人民大眾對(duì)社會(huì)保障服務(wù)的需求與日俱增。建立穩(wěn)定健全的社會(huì)保障體系和社會(huì)保障制度是經(jīng)濟(jì)發(fā)展新形勢(shì)下國(guó)家勢(shì)在必行的重要民生舉措。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；內(nèi)部控制

一、內(nèi)部控制存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及原因分析

(一)醫(yī)?；疬\(yùn)行內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入活動(dòng)，支出活動(dòng)以及業(yè)務(wù)等一些活動(dòng)的經(jīng)辦，都是在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行和管理方面較為重要的內(nèi)容。而在這之中，最為基礎(chǔ)的便是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入，只有收入足夠，安全而且可靠，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金才能有足夠資本進(jìn)行有序運(yùn)行，只有資金到位才能保證任何支付工作都可以順利的進(jìn)行，基金收入是否穩(wěn)定，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否順利成功地滿(mǎn)足參保人員關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，是最為基礎(chǔ)也是最為重要的條件。而基金的支出則是運(yùn)作醫(yī)療保險(xiǎn)基金最終的目的，基金支出關(guān)系著是否能夠合法合理，有效率地運(yùn)用基金的收入。任何與醫(yī)療事業(yè)相關(guān)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，也都是通過(guò)達(dá)成實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付為最終的目的。因此基金支付內(nèi)容是否合法，基金的運(yùn)行是否安全，就顯得格外的重要了。而醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的流程可以說(shuō)是貫穿于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作過(guò)程之中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，所以，在每一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)上所存在的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，都可能會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全帶來(lái)極大的危險(xiǎn)。

(二)醫(yī)保基金運(yùn)行外部風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位內(nèi)部的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行，是不能夠以獨(dú)立的形式單獨(dú)的存在或者運(yùn)行的，它必須要結(jié)合省內(nèi)社會(huì)以及人員實(shí)際發(fā)展的狀況。而隨著時(shí)代的進(jìn)步，社會(huì)外部環(huán)境變得愈加復(fù)雜，而這些因素對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行來(lái)說(shuō)，則是巨大的挑戰(zhàn)。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位其日常運(yùn)行需要依靠大量的資金支撐，而這些資金往往來(lái)自多個(gè)方面，單位內(nèi)部的資金流動(dòng)只是單位資金的一部分，因此在醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位在日常的運(yùn)行過(guò)程中往往會(huì)收到外部環(huán)境的影響，尤其是資金環(huán)境與醫(yī)療消費(fèi)理念環(huán)境，因此有關(guān)單位在日常的運(yùn)行的過(guò)程中也往往受外部風(fēng)險(xiǎn)的控制。

二、規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

(一)強(qiáng)化經(jīng)辦流程，規(guī)避業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)

領(lǐng)導(dǎo)委托授權(quán)機(jī)制是我國(guó)目前所用醫(yī)療保險(xiǎn)管理事業(yè)單位正在使用的機(jī)制，這種模式直接將整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作都交付于一把手來(lái)進(jìn)行統(tǒng)籌，由一把手向每一位分管副局長(zhǎng)任務(wù)以及劃分職責(zé)范圍，而賦予分管副局長(zhǎng)在其職責(zé)范圍之內(nèi)的部分權(quán)力，而每一位分管副局長(zhǎng)再繼續(xù)向下劃分職責(zé)范圍以及賦予職責(zé)權(quán)利，由此來(lái)將所有業(yè)務(wù)合理合法地分級(jí)委托授權(quán)，而對(duì)于部分較為特殊的業(yè)務(wù)，則是直接交給一把手或者分管的副局長(zhǎng)來(lái)進(jìn)行直接的審批，構(gòu)建成由主管局長(zhǎng)直接對(duì)下級(jí)進(jìn)行授權(quán)或者由分管局長(zhǎng)向下級(jí)進(jìn)行授權(quán)相結(jié)合的一種動(dòng)態(tài)的授權(quán)機(jī)制。從一個(gè)方面來(lái)說(shuō)，每一個(gè)部門(mén)都有其特殊的業(yè)務(wù)經(jīng)辦的范圍以及業(yè)務(wù)崗位的需求，而每個(gè)部門(mén)內(nèi)部的業(yè)務(wù)辦理人則要根據(jù)這些實(shí)際情況，通過(guò)提前向上級(jí)提出業(yè)務(wù)操作權(quán)利的申請(qǐng)，在部門(mén)負(fù)責(zé)人分析匯總審查沒(méi)有任何錯(cuò)誤之后，就能夠繼續(xù)向分管副局長(zhǎng)申請(qǐng)，分管副局長(zhǎng)在核實(shí)實(shí)際情況之后，再進(jìn)行批準(zhǔn)，進(jìn)而通過(guò)指派統(tǒng)計(jì)信息部專(zhuān)員的方式把審批以及授權(quán)的結(jié)果反饋回去，而整個(gè)授權(quán)的過(guò)程之中所涉及的任何手續(xù)原件都是需要?dú)w檔來(lái)進(jìn)行保管的。而從另外的一方面來(lái)看，當(dāng)面對(duì)特殊業(yè)務(wù)時(shí)，業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門(mén)可以通過(guò)直接向主管局長(zhǎng)匯報(bào)實(shí)際情況和提出申請(qǐng)的方式，進(jìn)行授權(quán)的申請(qǐng)。待主管局長(zhǎng)審核事情之后同意授權(quán)并安排統(tǒng)計(jì)信息部專(zhuān)員進(jìn)行相關(guān)的授權(quán)操作，并且需要保存整個(gè)報(bào)備過(guò)程所涉及到的信息。

(二)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)征收比例，規(guī)避基金收入風(fēng)險(xiǎn)

就目前而言，以單位來(lái)進(jìn)行繳費(fèi)和以個(gè)人自己進(jìn)行繳費(fèi)這兩種方式是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的最為主要的方式，兩種方式各有特點(diǎn)但又相互詳解，因此目前大力推行的則是盡可能地去統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)分開(kāi)進(jìn)行管理的方式，而在這種模式的管理方式當(dāng)中，幾乎是所有的參保單位都是依靠著該單位職工的工資水平來(lái)作為繳費(fèi)數(shù)額的依據(jù)，由單位來(lái)進(jìn)行繳存的基金就劃入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金當(dāng)中，交付于醫(yī)療保險(xiǎn)基金再統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)劃和使用，而通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)方式的基金則是要?jiǎng)澣肼毠€(gè)人的資金賬戶(hù)，而這筆資金要讓參保人員自己來(lái)支配。使用這種費(fèi)用籌集的模式最大的特點(diǎn)便是收費(fèi)數(shù)額與職工收入的高低有著緊密的聯(lián)系，當(dāng)職工的收入水平較高時(shí)，繳費(fèi)的數(shù)目就會(huì)較高，與此相反的，當(dāng)職工的收入較低時(shí)，繳費(fèi)數(shù)目就會(huì)偏低，當(dāng)參保單位具備雄厚的資金不至于讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)資金不足的問(wèn)題時(shí)，這種模式便能夠幫助實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸫龈庸剑沁@種模式也是具備著極大的弊端。首先，就目前而言，大部分從業(yè)人員的資金收入方式不再是僅依靠工資這種單一的渠道了，在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，收入方式逐步多元化的今天。證券、理財(cái)、債券和眾籌投資等等一些方式已經(jīng)漸漸進(jìn)入了百姓人家的視野甚至成為了部分家庭的主要收入來(lái)源，越來(lái)越多的家庭不再把工資收入放在收入方式的首位。因此，若基金繳費(fèi)依據(jù)只是依靠工資的收入的話，則會(huì)很容易形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集不公平的局面。

三、規(guī)避醫(yī)保基金運(yùn)行的外部風(fēng)險(xiǎn)

目前醫(yī)療保險(xiǎn)的改革正處在優(yōu)化階段，現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)的改革的主要方向是加大宣傳，同時(shí)針對(duì)區(qū)域的政策實(shí)行科學(xué)的推廣方案，是當(dāng)?shù)氐睦习傩湛梢约皶r(shí)了解相關(guān)信息，享受豐富的便利的醫(yī)保服務(wù)，同時(shí)在醫(yī)保運(yùn)行的整個(gè)流程強(qiáng)化監(jiān)管，通過(guò)多種渠道豐富參保的渠道及投保資金來(lái)源，針對(duì)實(shí)際的適用人群簡(jiǎn)化醫(yī)保的相關(guān)流程方便老百姓使用醫(yī)保，盡可能的就簡(jiǎn)化投保的流程及醫(yī)保資金下發(fā)流程，方便老百姓使用，同時(shí)減少第三方基金的運(yùn)作空間，營(yíng)造良好的投保環(huán)境。隨著相關(guān)平臺(tái)的建立，異地就醫(yī)的也變得越來(lái)越方便，在未來(lái)的工種中應(yīng)當(dāng)重視對(duì)于跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作的探索，且對(duì)國(guó)家跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)工作也要進(jìn)一步關(guān)注，積極的進(jìn)行宣傳努力提升異地就醫(yī)的時(shí)效性，促進(jìn)醫(yī)療體系一體化的建設(shè)，提升醫(yī)療信息體系的完善度，并做到能夠在合適的時(shí)間點(diǎn)直接接入全國(guó)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)。以公立醫(yī)院作為基礎(chǔ)，進(jìn)一步地推行體制改革，加快醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的進(jìn)度，并建立和完善分級(jí)診療，差別支付等機(jī)制。進(jìn)一步地去擴(kuò)大三甲醫(yī)院同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇支付比例的差距，同時(shí)對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，支付比例的提高以及支付范圍的擴(kuò)大也是必不可少的。此外對(duì)于醫(yī)療體系中支付方式的選擇，可以積極的引入新的支付接口，除了采用銀行卡銀聯(lián)等支付方式，還可以引入支付寶微信等支付方式，這種支付方式可以使醫(yī)療支付更加便捷，在方便了消費(fèi)者的同時(shí)也可以幫助相關(guān)的機(jī)構(gòu)減輕資金壓力，提升資金流動(dòng)和支付的效率。同時(shí)依托金融機(jī)構(gòu)的資金支持規(guī)避醫(yī)療支付中的風(fēng)險(xiǎn)，依托大量的數(shù)據(jù)幫助有關(guān)單位提升支付效率。

四、總結(jié)

除此之外，還可以通過(guò)去建立較為先進(jìn)的分級(jí)就醫(yī)轉(zhuǎn)診管理的機(jī)制，讓每一位參保人員可以通過(guò)核對(duì)自己真實(shí)的實(shí)際情況而選擇到合適的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)，緩解了三甲醫(yī)院的擁堵問(wèn)題，也避免基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有患者前來(lái)就診的情況的發(fā)生。以此來(lái)阻止醫(yī)療資源的浪費(fèi)。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的管理和控制力度必須要加強(qiáng)，并要為此更加完善其監(jiān)管體系，在監(jiān)管的手段方面需要具備更多的新穎的創(chuàng)意。要盡可能地去提高監(jiān)督管理的績(jī)效，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)察不可松懈，反而需要加大對(duì)于違規(guī)行為的處罰力度，對(duì)于欺詐行為要嚴(yán)厲打擊等等，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出安全的保證需要依靠這些方法來(lái)完成。

參考文獻(xiàn)：

[1]李文靜.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之法律定位——論社會(huì)行政給付主體之角色與功能[J].行政法學(xué)研究，2013(05).

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作者：方海英 單位：廣豐區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局