淺談長期護(hù)理保險(xiǎn)制度與健康扶貧

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2016年6月，人社部在全國設(shè)定15個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市。長期護(hù)理保險(xiǎn)是指參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率芎?，在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)或家中接受醫(yī)療、生活護(hù)理服務(wù)，所產(chǎn)生的費(fèi)用由政府給予一定幫助的社會保險(xiǎn)制度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，河北省巨鹿縣共有失能人員1800多人，其中，重度失能人員600多人，中度失能人員1100多人，這些家庭大都面臨因家庭內(nèi)長期護(hù)理帶來的繁瑣事務(wù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對一人失能導(dǎo)致全家致貧的問題，巨鹿縣作為河北省唯一的長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)縣，于2016年8月啟動(dòng)失能人員長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，著力解決參保人員失能后的醫(yī)療護(hù)理和生活照料問題；采取“共保聯(lián)辦”的方式，通過公開招標(biāo)引入中國人保財(cái)險(xiǎn)巨鹿支公司共同經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了社會保險(xiǎn)經(jīng)辦管理方式的重大創(chuàng)新。

長期護(hù)理保險(xiǎn)基金征繳標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)模式

基金征繳標(biāo)準(zhǔn)

巨鹿縣長期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工等所有群體的全覆蓋。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按年度隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一同繳納，巨鹿縣綜合考慮個(gè)人、醫(yī)保基金和財(cái)政的承受能力，科學(xué)測算失能老人護(hù)理消費(fèi)水平，從醫(yī)保結(jié)余基金和福彩公益金中劃撥1080萬元作為啟動(dòng)基金，將長期護(hù)理險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年50元。職工護(hù)理險(xiǎn)個(gè)人、財(cái)政、醫(yī)保基金統(tǒng)籌額度分別為10元、10元和30元；城鄉(xiāng)居民護(hù)理險(xiǎn)個(gè)人、財(cái)政、福彩基金和醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌額度分別為3元、3元、4元和40元。

服務(wù)模式

2016年8月，巨鹿縣推出長期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，主要是失能人員入住同時(shí)具有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的模式。但隨著制度進(jìn)行，巨鹿縣發(fā)現(xiàn)部分家庭受傳統(tǒng)文化等因素的影響，將老人送至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿不強(qiáng)，居家失能老人護(hù)理缺口較大，失能老人得不到專業(yè)護(hù)理。為滿足這部分失能家庭的需求，2018年5月，巨鹿縣在開展入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在全省率先全面開展了長期護(hù)理保險(xiǎn)的居家護(hù)理服務(wù)，形成入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)兩種模式共存的現(xiàn)狀。一是入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理模式。入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)模式是指失能人員入住同時(shí)具備養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理服務(wù)。根據(jù)失能人員醫(yī)療護(hù)理需求，分為醫(yī)療專護(hù)和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理（以下簡稱“機(jī)構(gòu)護(hù)理”）兩種服務(wù)形式。醫(yī)療專護(hù)是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)的醫(yī)療專護(hù)病房，為參保人員提供長期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)形式，主要針對重度失能人員。機(jī)構(gòu)護(hù)理是指因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，在定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理形式，主要針對中度失能人員。為了加強(qiáng)對長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，巨鹿縣對定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行“三級九等次”星級管理。根據(jù)該縣基本情況，巨鹿縣鼓勵(lì)縣、鄉(xiāng)、村三級符合條件的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理機(jī)構(gòu)承辦長期護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、醫(yī)護(hù)人員配備、地理位置、環(huán)境設(shè)施、服務(wù)能力情況等進(jìn)行綜合評定，將縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)分別評出三、二、一星級，進(jìn)行差異化管理，根據(jù)等次星級確定醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)床日定額標(biāo)準(zhǔn)。截至2019年9月，巨鹿縣共有15家醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，其中縣級3家、鄉(xiāng)級11家、村級1家。全縣共有175名失能人口入住醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)。二是居家護(hù)理服務(wù)模式。居家護(hù)理服務(wù)模式是指，由專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)公司安排具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，到服務(wù)對象家中提供醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員每周為服務(wù)對象提供1-2次上門服務(wù)，一般一個(gè)醫(yī)護(hù)小組由四人組成，兩名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)檢查血壓、血、尿常規(guī)、血糖、心電圖等10項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理，兩名護(hù)工負(fù)責(zé)理發(fā)、洗頭、剪指甲、整理房間衛(wèi)生等八項(xiàng)生活照護(hù)，每次服務(wù)時(shí)間不低于一小時(shí)。醫(yī)護(hù)小組結(jié)合服務(wù)對象病情和家屬意見制定護(hù)理方案，指導(dǎo)服務(wù)對象合理用藥。如有緊急需要，打電話隨叫隨到。居家護(hù)理模式包干標(biāo)準(zhǔn)為20元/日，按每月實(shí)際天數(shù)計(jì)算。截至2019年9月，巨鹿縣引入兩家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)公司提供居家護(hù)理服務(wù)，全縣參與居家護(hù)理服務(wù)的失能人口共有1606人，其中建檔立卡貧困人口648人。

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)管理和考核機(jī)制

費(fèi)用結(jié)算

醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的，經(jīng)被服務(wù)對象家屬確認(rèn)后，由其家屬按月支付給對應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)；應(yīng)由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)每季度與人保財(cái)險(xiǎn)公司結(jié)算。為有利于長期護(hù)理保險(xiǎn)工作的平穩(wěn)運(yùn)行，人保財(cái)險(xiǎn)公司與巨鹿縣醫(yī)保局實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。年度長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收入扣除待遇支出、保險(xiǎn)公司管理費(fèi)用工作成本后，如出現(xiàn)赤字，由保險(xiǎn)公司先行墊付，經(jīng)決算審計(jì)后由保險(xiǎn)公司與醫(yī)保局按照1:1比例分擔(dān)，保險(xiǎn)公司總承擔(dān)金額不超過100萬元；其余部分由醫(yī)保局下一年度調(diào)整政策，予以彌補(bǔ)。若有盈余，按照“保本微利”原則，盈余部分作為保險(xiǎn)公司的盈利，其余盈余部分返還基金，流轉(zhuǎn)下一年度使用。

智能化服務(wù)管理

目前，巨鹿縣已經(jīng)開發(fā)了居家護(hù)理管理系統(tǒng)和移動(dòng)APP監(jiān)控軟件，采取遠(yuǎn)程視頻直播、圖像打卡等智能監(jiān)管方式，初步形成了全流程閉環(huán)式管理運(yùn)營體系。

監(jiān)督考核機(jī)制

為了督促醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)積極履行職責(zé)，巨鹿縣醫(yī)保局采取日?？己撕湍杲K考核相結(jié)合的方式，對其進(jìn)行監(jiān)督考核，對于考核優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)，優(yōu)先扶持其拓展長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)，對于考核不及格的機(jī)構(gòu)，視情況給予暫停新增業(yè)務(wù)、限期整改、拒付費(fèi)用，嚴(yán)重的可解除服務(wù)協(xié)議。

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行成效與發(fā)展愿景

運(yùn)行成效

長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作開展三年來，實(shí)現(xiàn)了“政府惠民生，失能群眾有保障，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)增效益”的多方共贏，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效果。具體體現(xiàn)為三個(gè)方面：一是對于參保人：據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年1-6月享受長護(hù)待遇人群住院總費(fèi)用同比減少9.51%，人均住院費(fèi)用同比減少19.31%，統(tǒng)籌支付總費(fèi)用同比減少10.45%，人均統(tǒng)籌費(fèi)用同比減少20.14%。以入住邢臺市第九醫(yī)院（巨鹿縣醫(yī)院）醫(yī)養(yǎng)中心為例，護(hù)理費(fèi)用經(jīng)長期護(hù)理保險(xiǎn)按比例報(bào)銷后，由原來的4.3萬元/年降至1.5萬元/年，大大減輕了失能人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從享受服務(wù)上，家庭或單純的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺少專業(yè)醫(yī)療護(hù)理知識，無法實(shí)現(xiàn)對失能人員，特別是需要醫(yī)療護(hù)理的氣管插管、胃管等失能人員的專業(yè)照護(hù)。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)為失能人員提供專業(yè)化、科學(xué)化、個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理服務(wù)，有效改善了失能人員生活質(zhì)量。從解放勞動(dòng)力上，專業(yè)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)解放了失能人員家庭的勞動(dòng)力，為家庭增收創(chuàng)造了條件，同時(shí)也大大減少了“久病床前無孝子”問題的出現(xiàn)。真正解決了老百姓的操心事、煩心事、揪心事，是應(yīng)對老齡化社會問題的有效措施之一。二是對于醫(yī)療資源：長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施，通過政策杠桿將失能人員引導(dǎo)到養(yǎng)老和護(hù)理機(jī)構(gòu)，有效緩解了失能人員長期占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位的問題，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。同時(shí)，通過以“醫(yī)療養(yǎng)老”取代長期住院，壓縮醫(yī)?；鹬С?，輔之以按病種分值付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革，節(jié)約了醫(yī)保基金，提高了基金使用效率。三是對于醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)：通過大幅降低失能群眾醫(yī)療專護(hù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效增加了定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量，拓寬了收入來源。以巨鹿縣醫(yī)院福源居康養(yǎng)中心為例，床位使用率常年保持在100%。同時(shí)，不斷增長的失能專業(yè)護(hù)理需求，進(jìn)一步刺激了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)的發(fā)展。截至2019年9月，巨鹿縣養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)到108家，服務(wù)床位2920張，吸納就業(yè)200余人。

發(fā)展愿景

隨著社會養(yǎng)老的多樣化需求，促使長期護(hù)理保險(xiǎn)提供更多更好的服務(wù)。建議出臺相關(guān)行業(yè)法律法規(guī)、建立行業(yè)統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)專業(yè)服務(wù)監(jiān)督信息化平臺，制定相關(guān)的人才獎(jiǎng)勵(lì)政策，促使長期護(hù)理保險(xiǎn)逐漸走向標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、信息化道路。今后，隨著老齡化程度的加大和醫(yī)療護(hù)理需求的增長，籌資標(biāo)準(zhǔn)也會提高。如何不斷優(yōu)化籌資方式和籌資標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)運(yùn)作，值得進(jìn)一步探索。

作者：劉易辰 陳世偉 單位：中國人民大學(xué)中國扶貧研究院