長期護理保險制度國際比較淺析

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［提要］人口老齡化是經(jīng)濟社會發(fā)展到一定程度的必然現(xiàn)象。為了滿足老年人的護理需求，英國、德國、美國、新加坡等發(fā)達國家實施各具特色的長期護理保險制度。本文通過簡單介紹以上國家長期護理保險制度實施情況，比較分析具體制度方面的內(nèi)容，總結(jié)其經(jīng)驗啟示，希望對解決我國長期護理保險部分試點城市實施中出現(xiàn)的問題有所裨益。

關(guān)鍵詞：長期護理保險；國際經(jīng)驗；啟示

世界衛(wèi)生組織對于老齡化社會的標準是“一國人口總數(shù)中7%以上的人口年齡在65歲以上，或者10%以上的人口年齡在60歲以上，就代表這個國家進入了老齡化社會”。根據(jù)全國第七次人口普查公報統(tǒng)計，我國60歲及以上人口有2.64億人，占到總?cè)丝诘?8.70%，其中65歲及以上人口為1.91億人，占到總?cè)丝诘?3.50%。隨著老年人口的增多，失能、半失能老人也隨之增加。李志宏提出，預(yù)計到2030年，失能老人人口數(shù)將達到6，168萬人。目前，居家養(yǎng)老仍是大多數(shù)人的主流選擇。然而家庭戶規(guī)模自1982年開始逐年下降，一直到2020年第七次人口普查的2.62人/戶；再者在傳統(tǒng)家庭分工下，“男主外、女主內(nèi)”，但隨著時代發(fā)展以及女性自我意識的覺醒，女性就業(yè)率逐步提高。家庭人口的減少以及女性社會參與程度的提高導(dǎo)致家庭在養(yǎng)老方面功能的弱化。老齡人口的增多、失能老人人數(shù)的增加以及家庭功能的弱化，導(dǎo)致老年人龐大的長期護理需求問題急需解決，建立法定的、統(tǒng)一的長期護理保險迫在眉睫。然而，我國的老年長期護理保險還在摸索階段，雖然在部分城市進行試點，但并未形成完整、全面的制度體系。而國外很多國家自20世紀以來，陸續(xù)建立了長期護理保險制度，實施后也經(jīng)過了一系列的制度改革，對我國實施長期護理保險制度有可借鑒之處。本文選擇英國、德國、美國、新加坡四個國家，簡單介紹這四個發(fā)達國家長期護理保險制度的具體制度內(nèi)容，并加以比較分析。在此基礎(chǔ)上，分析我國第一批長期護理保險制度試點城市的現(xiàn)狀，進而總結(jié)國際上在長期護理保險方面帶來的啟示。

一、國外長期護理保障制度實踐

（一）英國。英國于1975年實施長期護理津貼計劃。英國在1991年頒布《社區(qū)照護白皮書》，逐步完善老年長期護理服務(wù)體系。英國地方政府的社會事務(wù)部門對長期護理服務(wù)的具體事務(wù)進行管理。當(dāng)有需求的公民申請長期護理服務(wù)時，社會事務(wù)部門會對其進行相當(dāng)嚴格的資格認定，并評估申請人的護理需求能否達到可獲得服務(wù)的標準，以及匹配具體的服務(wù)等級。如果有更高層次的護理需求，公民可以自行購買商業(yè)護理保險服務(wù)，不過這是無法得到政府的資金支持的。作為福利國家，英國的長期護理保險制度主要是由國家主辦、政府通過財政稅收買單，充分體現(xiàn)了福利國家的理念。

（二）德國。德國于1994年發(fā)布《護理保險法》，該法案規(guī)定所有德國公民應(yīng)依法強制參加護理保險。德國的護理保險是一項獨立的社會保險制度。德國的長期護理保險覆蓋全民，通過三方（國家、企業(yè)、個人）進行籌資，并且實施現(xiàn)收現(xiàn)付制度。其籌資與收入相關(guān)，是收入的固定比例，但給付待遇只依據(jù)評估后的護理級別來確定，和繳費多少不相關(guān)，并且為失業(yè)者和無收入者免費投保。在德國，能享受長期護理保險制度待遇的主要是老年人，體現(xiàn)出年輕人向老年人的再分配。德國長期護理保險制度的服務(wù)包括居家護理和住院護理。在公民提出護理申請后，由醫(yī)療觀察委員會對其進行護理分級，以此來確定保險支付標準。

（三）美國。美國是實施商業(yè)長期護理保險制度的典型國家。美國長期護理服務(wù)發(fā)展的起步主要源自1965年建立醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療救助計劃制度，針對的主要是特殊人群，如殘疾人、中低收入老年人的長期照護問題。美國于1988年出臺的《長期護理保險示范法案》，明確了商業(yè)長期護理保險制度中各主體的權(quán)利與義務(wù)，確立了長期護理保險的基本條款。美國的商業(yè)長期護理保險在實施中形成了多樣化的產(chǎn)品，可以針對老年人不同的護理需求實施不同的護理計劃。服務(wù)項目方面，不僅包括醫(yī)療護理，還可以選擇居家護理、成人日托中心等各類服務(wù)；在給付方式上，受益者可以選擇單日固定費用、單日費用賠付上限或者純現(xiàn)金賠付等形式。美國給予商業(yè)護理保險一定的稅收政策支持，因此美國的商業(yè)護理保險發(fā)展得相當(dāng)完善。

（四）新加坡。新加坡政府于2020年實施“樂齡健保計劃”，購買護理保險的資金來源于全國醫(yī)療儲蓄計劃中個人醫(yī)療儲蓄賬戶，并且委托商業(yè)保險公司具體運作，規(guī)定個人在40歲時自動注冊加入該計劃。在該計劃中，女性繳費比男性高。新加坡政府在2020年開始推行終身護理保險計劃，針對的是所有年滿30歲的新加坡公民，要求強制參保，并且不能退保。新加坡的長期護理保險采用公私合作的模式，政府負責(zé)總體管理，商業(yè)保險公司負責(zé)定價、銷售等具體運營行為，這樣大大提高了運營效率，也在一定程度上節(jié)約了行政成本。保險公司也可以開發(fā)補充型長期護理保險產(chǎn)品，個人可以自由選擇。而且政府會對社會弱勢群體的長期護理服務(wù)進行補貼。

二、中國長期護理保險試點現(xiàn)狀分析

（一）法律保障不充分。人力資源和社會保障部在2016年6月正式印發(fā)《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，選取青島市、廣州市、上海市等15個試點城市，開啟長期護理保險的探索之路。2020年9月，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，意見中又新增14個試點城市。然而，已有的政策文件多停留在探索建立長期護理保險制度、開展和擴大長期護理保險制度試點層面，具體關(guān)于覆蓋范圍、籌資來源、待遇給付等方面缺乏統(tǒng)一的規(guī)定，各地呈現(xiàn)出“碎片化”特征。

（二）保障人群廣泛但仍存在漏洞。確定覆蓋范圍是推行長期護理保險制度的前提條件。從第一批的試點城市來看，保障人群僅包含職工醫(yī)保參保者的長期護理保險試點地區(qū)占大多數(shù)，忽略了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，只有少數(shù)（六個）試點地區(qū)保障到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。然而隨著我國人口老齡化城鄉(xiāng)倒置情況的發(fā)展，廣大農(nóng)村失能老人的護理需求大大增加，農(nóng)村更加迫切地需要建立長期護理保險制度來抵抗失能的風(fēng)險。因此，長期護理保險制度的保障人群要覆蓋到城鄉(xiāng)居民。另外，還應(yīng)該關(guān)注非當(dāng)?shù)貞艨谟址钱?dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工的失能人員的護理保障，這類人員通常出現(xiàn)在經(jīng)濟發(fā)達的大城市。因為長期護理保險給付多是以提供護理服務(wù)為主，這樣就導(dǎo)致這類失能人員只能回到其戶口所在地接受保障，明顯不太現(xiàn)實，因此這成為另一個需要關(guān)注并解決的問題。

（三）籌資機制有待進一步完善1、籌資渠道較為單一、且過度依賴醫(yī)保基金。從試點城市的實踐來看，盡管一些城市在試點實踐過程中探索多渠道籌資，并且在文件中規(guī)定長期護理保險基金由個人繳費、企業(yè)繳費和財政補助三方負擔(dān)。但在實際中，大部分的城市個人以及單位均未繳費，而且只有少數(shù)城市明確支持財政補貼。這表明在長期護理保險籌資過程中，各籌資主體的責(zé)任并未真正明確，以哪些渠道為主要籌資方式、哪些渠道為補充籌資方式，并未真正理清。長期護理保險的15個試點城市都將劃轉(zhuǎn)醫(yī)療保險基金作為主要籌資渠道。雖然我國醫(yī)療基金經(jīng)過前期發(fā)展和完善有了一定的基金結(jié)余，但問題是醫(yī)療保險基金能否一直保持結(jié)余狀態(tài)，這是關(guān)乎長期護理保險基金來源的可靠性問題。2、地區(qū)之間籌資標準不同?；I資標準是否合理，影響到長期護理保險制度能否持續(xù)健康發(fā)展，影響到社會公平正義。試點實踐中，各地籌資標準不同：一方面各試點規(guī)定的保障人群不盡相同；另一方面各試點規(guī)定的繳費金額和比例都不相同，因此導(dǎo)致各地區(qū)的長期護理保險籌資的差距較大。以固定金額籌資的城市為例，重慶的籌資額（150元）是安慶籌資額（30元）的5倍，盡管有經(jīng)濟發(fā)展水平差異的因素存在，但是不同試點城市之間如此大的籌資差別必然會導(dǎo)致長期護理保險的保障水平、保障質(zhì)量和保障范圍的不同。長此以往，就會在試點地區(qū)最終成型，并且?guī)韲乐氐乃槠?，不利于建立全國范圍的長期護理保險制度。

（四）待遇給付水平受限。大部分試點城市的長期護理保險，通過現(xiàn)金補償、提供服務(wù)以及混合給付的方式進行待遇給付；但無論采用哪種方式進行給付，給付標準各不相同，部分城市是根據(jù)人群劃分確定支付的標準，部分城市是根據(jù)護理形式來制定給付標準。從試點城市待遇給付的比較來看，水平并不算高。長期護理保險給付水平直接關(guān)系失能風(fēng)險的化解程度，進而影響居民對該制度的認可度。長期護理保險給付水平深受籌資機制的影響，而多元化、可持續(xù)的籌資機制還未形成，勢必會造成長期護理保險給付水平的受限。另外，目前部分城市對居家護理的給付呈現(xiàn)較少的支持，僅僅有少數(shù)的試點城市對居家護理的給付水平高于機構(gòu)護理。提高居家護理者的待遇水平不僅能滿足其居家護理的愿望，而且能減輕制度的成本。因此，在完善長期護理保險籌資機制的前提下，應(yīng)適度提升待遇給付水平，并且重視居家護理。

三、啟示

（一）完善頂層設(shè)計，充分發(fā)揮政府作用。第一，從國外長期護理保險制度實踐經(jīng)驗來看，多數(shù)國家都立法先行，以法律來規(guī)范長期護理保險制度的運行機制，有法可依地讓這些國家的老年長期護理制度相對順利地步入正軌。因此，我國應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一完善的長期護理保險法，涵蓋到方方面面：如覆蓋人群、基金籌資機制、評估失能標準、護理服務(wù)行業(yè)的法規(guī)等。第二，為分散護理風(fēng)險，實現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)，必須進行多渠道社會化籌資并逐步實現(xiàn)籌資獨立。美國以商業(yè)長期護理保險為主，但是美國的醫(yī)療保險計劃、醫(yī)療救助計劃的資金來源都在一定程度上體現(xiàn)了政府責(zé)任。由此可見，無論哪種形式的長期護理保險，在籌資中，政府都承擔(dān)了相應(yīng)的責(zé)任，財政支持對一項制度的運行必不可少。因此，我國長期護理保險制度籌集資金時，可采用德國長期護理保險的籌資方式———三方（政府、企業(yè)和個人）按一定比例共同負擔(dān)。

（二）社會保險與商業(yè)保險結(jié)合。我國建立社會保險制度已有多年，積累了一定的實施經(jīng)驗，所以實施長期護理社會保險顯然更適合我國。而且，長期護理社會保險覆蓋全部國民，傾向責(zé)任共擔(dān)、互助共濟，政府財政負擔(dān)相對福利型國家要小。因此，長期護理社會保險可作為我國長期護理制度的主體。我國暫未形成如美國一般完善的商業(yè)保險市場環(huán)境，且商業(yè)護理保險顯然是針對護理需求多樣且能負擔(dān)起的人群，不能解決中低收入的老年人照護需求問題，所以商業(yè)護理保險可以作為補充。社會護理保險和商業(yè)護理保險結(jié)合，可以滿足不同人群的需求，覆蓋更多的人群。

（三）優(yōu)先考慮居家護理與實物給付。國際長期護理保險實踐中證明，居家護理相對機構(gòu)護理等服務(wù)形式，可以節(jié)約一定的運行成本。而且失能老人更熟悉家中的環(huán)境，居家進行護理可以更好滿足老年人的情感需求等問題，再者花費相對較少。另外，實物給付更有針對性，可以提供給老年人需要的護理服務(wù)，合理利用護理資源，更能得到有效的護理效果，而且還能免于現(xiàn)金給付帶來的家屬糾紛問題。

作者:高曉婕 單位:首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟學(xué)院