公立醫(yī)院成本核算與薪酬分配
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一、醫(yī)療成本的基本特征
因為每位病人的病情不一樣，需要檢查、治療與護理的要求也不一樣，成本很難得到集中控制的目的，科學的成本支出，既是醫(yī)院決策層、會計部門要重視的內(nèi)容，還需要醫(yī)務人員采用專業(yè)理論并根據(jù)治療要求進行直接控制。通常情況下，醫(yī)療成本存在如下幾點特征：
（一）要間接分攤的經(jīng)費很多
醫(yī)療成本中包括能夠直接確定的成本，像人員成本、耗材費用、事務性費用等，其他成本大都是公共性成本，像醫(yī)用建筑結構與設備、水電氣等，缺少確切的歸屬體系，成本核算大都采用分攤方法。
（二）各科室間協(xié)作較強，成本分攤很困難
醫(yī)院中各醫(yī)療科室的合作性較強，簡單依靠某個科室無法單獨完成患者的診斷，尤其是在大型公立醫(yī)院內(nèi)，分科很細，每個科室間不僅有分工還有互相合作，成本分攤很難找到科學、可行的方式。
（三）人才成本較低
醫(yī)療組織的專業(yè)性較強，人員大都是高層次的專業(yè)人員，通常人才資源費用占醫(yī)療總費用的40%，并且人才結構繁瑣，分層很多，人力費用的差異性較高。（四）固定成本很高醫(yī)院除了需投入巨大的人力成本外，還要投入大量的專業(yè)設備，根據(jù)統(tǒng)計信息表明，公立醫(yī)院內(nèi)平均每床固定設備的投資是26.4萬元。醫(yī)院運營活動一定要達到較高水平，方可促使固定成本得到補償，進而為發(fā)展打下堅實的基礎。
二、公立醫(yī)院成本核算工作開展的基本條件
（一）完善組織體系
成本核算屬于一種長久且復雜的日?；顒?，極易被忽略，公立醫(yī)院要注重成本核算工作，明確專業(yè)的機構與員工負責成本核算，各部門提供支持與配合，強化對人員、財務、物資等干擾成本變化因素及過程的控制，建立全員參與觀念，讓節(jié)省成本、管理成本的思想貫穿于醫(yī)療活動的全過程。
（二）優(yōu)化信息平臺
首先，醫(yī)院需有完善的HIS平臺、物流管理信息平臺等，方便各種作業(yè)量、收入、成本信息的歸集；再者，成本核算自身也需要借助信息平臺來處理各種統(tǒng)計信息，分攤費用，計算結果，所以完整的信息平臺能夠提升成本核算效率，提升醫(yī)院經(jīng)營管理質(zhì)量。
（三）建立成本核算機制
現(xiàn)有的醫(yī)院財務機制針對成本核算僅僅是原則方面的規(guī)定，具體怎樣實行，需要各大醫(yī)院按照本身特征，建立適當?shù)某杀竞怂銠C制與操作流程，編制各種統(tǒng)計表格及核算報告，像各部門的收支表、費用分攤表、固定資本折舊表、建筑結構維修成本的計提表等，對各核算項目、操作人員進行集中編碼，方便成本核算活動的組織及管理。
（四）清理資產(chǎn)摸清家底
醫(yī)療機構衛(wèi)生耗材、醫(yī)療器械等資產(chǎn)投資很大，是成本核算的關鍵內(nèi)容之一，因此要實施資產(chǎn)盤點清理，掌握各種資產(chǎn)的布局情況、應用狀態(tài)，針對盤盈和盤虧的資產(chǎn)進行及時處理，而且，完善資產(chǎn)管理機制與物流程序的招標采購、檢驗、領用等各種管理機制。
（五）確定內(nèi)部轉(zhuǎn)移費用
醫(yī)院中的消毒設施、被服清洗、機器檢修、車輛應用等內(nèi)部服務，要求確定內(nèi)部價格，便于提供服務和享受服務的各部門進行計算與結算。
三、成本核算工作的開展
（一）科學明確責任中心
為掌握各種醫(yī)療服務項目及內(nèi)部控制的成本，要根據(jù)醫(yī)療活動的種類及內(nèi)部組織體系，科學明確責任中心，或稱作核算單元，讓成本收入有一定的歸屬。通常把核算單元分成成本中心與收益中心。前者是指醫(yī)院內(nèi)不出現(xiàn)收入而僅僅對成本經(jīng)費管理的部分，是通過累積所形成費用的最小單元，像醫(yī)院內(nèi)的行政機構、后勤服務部門及供應室等相關部門，一般一個部門即一個成本中心，還能根據(jù)職能和屬性細分成多個成本中心。后者•是指帶來醫(yī)療服務且有直接確切的經(jīng)濟收入的部分，收益中心還直接形成成本費用，若收益中心享受沒有直接成本費用的服務，還要根據(jù)特殊的薪資分配原則來分攤相關的成本資金。收益中心與成本中心應根據(jù)醫(yī)院組織體系、學科設立及管理標準等原則分類，目的在于方便成本歸集與責任有歸屬。
（二）收入歸集和分配
直接收入歸集比較簡單，各種收入包含掛號費用、床位費用、診查費用及手術費用等等，利用醫(yī)院內(nèi)HIS平臺智能統(tǒng)計，直接歸入每個收益中心，針對若干個單元同時提供服務所獲得的間接收入，根據(jù)提前規(guī)定的原則歸入到對應的收益中心。
（三）費用歸集和分攤
成本資金的歸集比較復雜，有些能通過HIS平臺與會計軟件智能統(tǒng)計，有些就需要各職能部門采集報送，成本核算機構將統(tǒng)計信息根據(jù)事先規(guī)定的原則直接計入和科學分攤至每個責任中心。一是費用分攤宗旨。因果性：指采用醫(yī)院資源而形成成本費用，以采用醫(yī)院資源的總數(shù)為分配前提來分攤成本費用。受益性：指“誰受益，誰承擔”，根據(jù)受益的比重承擔相關的成本經(jīng)費。公平性：指成本資金的分配需公正對待所包含的每個核算單元。二是成分分攤措施。針對每個核算單元直接成本，包括公開價格與數(shù)量數(shù)據(jù)，可以直接計算確認的費用支出，根據(jù)當期實際形成額全額直接分攤。采用某種參數(shù)視為成本分配前提來分攤。針對各責任中小耗損但又無法直接計算的成本費用和間接成本資金，能夠先根據(jù)一定成本資金項目，在某個特殊責任中心歸集。再選用科學的成本資金分配基礎，采取一定的方法來分攤，進而達到每個責任中心合理承擔相關成本經(jīng)費的目的。如管理成本、水電成本、物業(yè)管理成本等。通常采取四級分攤方式，第一級對無法直接歸入責任單元的公共費用分攤，通常根據(jù)責任單元業(yè)務用房大小和員工比重分攤；第二級是指對管理科學的費用進行分攤，一般的方式是根據(jù)員工比例處理；第三級是把醫(yī)療輔助科室費用實施分攤；第四級分攤指醫(yī)計費用的分攤，如檢查、影像和病理診斷、手術室費用等，通常根據(jù)收支分配平衡原則進行分攤。根據(jù)內(nèi)部轉(zhuǎn)移費用計算。針對醫(yī)院中各核算中心間提供的各種服務，能夠通過簡易內(nèi)部轉(zhuǎn)移費用的方法，來科學計算各責任中心的收益和應承擔的成本費用，像消毒供應品費用、洗滌用品費用等。
四、成本核算結論的使用
（一）為成本研究與成本控制提供信息依據(jù)
成本核算目的在于分析與控制成本，即按照成本核算結論和預算信息等，采用科學的技術方式，全面研究成本的形成與變化狀況，通過研究成本而形成減少成本的意見及建議，并制定科學的考核激勵制度，讓各核算中心具有成本節(jié)約觀念，重視成本核算結果，可以準確理解與采用這些信息，最后達到成本控制的目的。
醫(yī)院內(nèi)薪酬分配要以醫(yī)療服務水平及效率為基礎，還要將成本核算結果用作考評指標之一，實施薪酬分配，指導各核算中心主動管理成本。但也反對單一以成本核算為基礎分配薪酬，否則將會導致科室簡單追求經(jīng)濟利益，造成過渡醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)。而在薪酬分配階段，以往的薪酬水平設置缺乏嚴格的醫(yī)院經(jīng)營成本總額預算管理。薪酬體系的比例無法充分激勵人員開挖潛力、提高自我。崗位等級能夠在很大程度上激勵人員實現(xiàn)自我需要。作業(yè)量、質(zhì)量等考評可以反映優(yōu)勞優(yōu)得，科學設置薪酬結構比重要結合各醫(yī)院的具體經(jīng)營狀況、長時間的績效信息分析而合理確定，動態(tài)處理。
（三）為科學分配醫(yī)療資源帶來參考
醫(yī)院在人才選聘、設施采購、學科整合等活動中，要借鑒成本核算結論，以科學分配各類醫(yī)院資源，防止決策的片面化，達到效益最大化目的。
（四）給醫(yī)療服務費用的確定帶來依據(jù)
醫(yī)院服務活動費用的確定同醫(yī)療費用息息相關，物價機構在確定項目費用時會以醫(yī)院內(nèi)平均成本視為定價的關鍵依據(jù)，醫(yī)院在開展新技術申請新項目定價時，也要向物價部門出具成本核算信息，因此，做好成本核算活動，全面體現(xiàn)醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的各類消耗，不僅是醫(yī)院內(nèi)部控制的要求，還是主管單位確定價格，以及建立衛(wèi)生經(jīng)濟制度的要求。總而言之，任何醫(yī)院的成本核算和薪酬分配系統(tǒng)不可能盡善盡美。由此，醫(yī)院需根據(jù)自身的實際狀況，在成本核算和薪酬分配中逐步摸索經(jīng)驗，進一步優(yōu)化管理方案，采取兼顧穩(wěn)定、順利過渡的方式，積極革新薪酬分配機制，逐步創(chuàng)建出以崗位薪資、業(yè)務效率薪資與按量計酬薪資等整體目標考核為標準的薪酬分配機制，進而實現(xiàn)員工、醫(yī)院和社會共同發(fā)展的目標。
作者:劉真平 單位:呂梁市人民醫(yī)院