淺談醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理

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［提要］成本核算作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，以往傳統(tǒng)的粗放型管理方式顯然已經(jīng)不再適應(yīng)，亟待進(jìn)行改革，而推行全成本核算，不斷提高醫(yī)院精細(xì)化管理是順應(yīng)時(shí)展的必然需求。基于此，本文首先對(duì)精細(xì)化管理概念進(jìn)行闡述，接著分析當(dāng)前醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀，最后提出基于精細(xì)化管理的醫(yī)院成本核算優(yōu)化路徑，以期能夠?yàn)獒t(yī)院成本管理提供經(jīng)驗(yàn)參考，從而更好地應(yīng)對(duì)市場(chǎng)變革。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院成本；成本核算；精細(xì)化管理

一、精細(xì)化管理概念解析

精細(xì)化管理理念最早源于制造業(yè)，是由日本豐田企業(yè)于20世紀(jì)70年代提出，并在汽車(chē)行業(yè)管理和生產(chǎn)環(huán)節(jié)中得以廣泛應(yīng)用，精細(xì)化管理的核心理念就是“精、細(xì)、嚴(yán)、準(zhǔn)”。醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理是時(shí)展的必然產(chǎn)物，其“精”就是醫(yī)療技術(shù)要精，不僅要將患者治好，還要在縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度上下功夫；“細(xì)”就是細(xì)化醫(yī)療服務(wù)流程，將管理任務(wù)逐層分解，落實(shí)到位，制定完善、健全的責(zé)任追究制；“嚴(yán)”是指嚴(yán)格控制質(zhì)量、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；“準(zhǔn)”就是信息獲取要精準(zhǔn)、工作方法要正確。總而言之，精細(xì)化管理最大的特征即規(guī)范化、流程化、數(shù)據(jù)化，通過(guò)精確、協(xié)同、高效的運(yùn)轉(zhuǎn)來(lái)提高醫(yī)院管理質(zhì)量?？梢哉f(shuō)，精細(xì)化管理不僅有助于提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，同時(shí)也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的必然選擇。

二、我國(guó)醫(yī)院成本核算管理現(xiàn)狀

伴隨著國(guó)家對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的關(guān)注，醫(yī)院成本核算隨之而產(chǎn)生，成本內(nèi)容也隨著醫(yī)療體系改革要求而不斷變化，醫(yī)院成本主要包括總成本、科室成本、病種成本、診次成本、醫(yī)療服務(wù)成本等內(nèi)容。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院成本核算主要分為三個(gè)層次：第一層次，核算主體是醫(yī)院，主要是核算醫(yī)院總成本，從而反映出醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況。第二層次，核算主體是科室，主要是對(duì)各科室物資消耗與支出進(jìn)行核算，從而得出醫(yī)院各科室的總成本，找出醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中存在的問(wèn)題?？梢哉f(shuō)二級(jí)核算是醫(yī)院病種成本和醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)。第三層次，核算主體是具體的醫(yī)療項(xiàng)目或病種，在基于二級(jí)核算對(duì)項(xiàng)目成本、病種成本進(jìn)行科學(xué)合理的分配。當(dāng)前，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院成本核算多停留在一級(jí)核算，很少會(huì)涉及二級(jí)核算，即便有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展科室成本核算，但也多呈現(xiàn)出粗放型特點(diǎn)，并沒(méi)有將成本核算細(xì)化到病種和醫(yī)療項(xiàng)目上，根本無(wú)法真實(shí)客觀反映出科室的具體受益，也就難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理是否存在問(wèn)題，因此急需構(gòu)建健全的三級(jí)成本核算體系?？傊?，從當(dāng)前成本核算管理現(xiàn)狀來(lái)看，我國(guó)醫(yī)院還存在諸多問(wèn)題，缺乏以醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種成本以及診次成本等為核心的三級(jí)成本核算，不符合精細(xì)化成本管理的要求，可以說(shuō)當(dāng)前醫(yī)院缺乏精細(xì)化成本數(shù)據(jù)已經(jīng)成為不爭(zhēng)的事實(shí)。

三、醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理路徑

（一）增強(qiáng)成本精細(xì)化管理意識(shí)。醫(yī)院必須要積極轉(zhuǎn)變管理理念，增強(qiáng)成本精細(xì)化管理意識(shí)，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)降本增效的目的。一是提高管理層成本精細(xì)化管理意識(shí)，讓他們意識(shí)到成本管理的重要性，并在日常管理中加強(qiáng)成本管控。只有管理者意識(shí)增強(qiáng)，才能更好地將成本精細(xì)化管理策略推行下去。二是發(fā)揮決策者帶頭作用，從自身做起，通過(guò)自己的言談舉止來(lái)激勵(lì)基層員工參與到成本核算管理工作中來(lái)。三是醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)成本核算精細(xì)化管理理念的宣傳與推廣，讓大家意識(shí)到成本核算的重要性，提高成本控制意識(shí)，并將各科室、部門(mén)成本與績(jī)效掛鉤，從而自上而下形成成本控制氛圍，切實(shí)推動(dòng)成本核算精細(xì)化管理落實(shí)到位。

（二）完善成本核算績(jī)效考核制度。將成本管理納入績(jī)效考評(píng)范疇，從而建立健全的成本核算績(jī)效考核機(jī)制，將成本控制結(jié)果與科室、部門(mén)績(jī)效掛鉤，確保成本核算落實(shí)到科室、崗位，甚至到個(gè)人，以此來(lái)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的成本意識(shí)，只有這樣才能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，主動(dòng)參與到成本核算精細(xì)化管理中來(lái)。首先，摒除以往根據(jù)醫(yī)院總收入計(jì)算績(jī)效的做法，將績(jī)效考核對(duì)象根據(jù)醫(yī)院成本分類(lèi)來(lái)進(jìn)行核對(duì)，而每類(lèi)成本都按照（收入-支出）的結(jié)果來(lái)制定績(jī)效發(fā)放的基數(shù)。比如，各科室水電等費(fèi)用的使用應(yīng)制定差異化的成本控制指標(biāo)，在實(shí)際中低于成本控制指標(biāo)的科室、部門(mén)予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。其次，科室醫(yī)療設(shè)備若因人為操作出現(xiàn)故障需要進(jìn)行維修的，因由科室和事故責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)比例維修費(fèi)用，若維修次數(shù)超出規(guī)定則從科室績(jī)效中扣除。再次，在醫(yī)療糾紛事件中，若能明確鑒定糾紛責(zé)任的，按鑒定結(jié)果落實(shí)到相關(guān)負(fù)責(zé)人；若醫(yī)療糾紛責(zé)任主體不明確，則由科室、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)占比；對(duì)無(wú)醫(yī)療糾紛的科室、部門(mén)則予以一定的醫(yī)療安全獎(jiǎng)勵(lì)。最后，針對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)逃費(fèi)行為，若有院行政擔(dān)保則不計(jì)入其中，有醫(yī)務(wù)人員擔(dān)保則按照醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行；其他欠費(fèi)、逃費(fèi)行為則統(tǒng)一劃定到科室，在年終進(jìn)行結(jié)算，并從科室績(jī)效總額中進(jìn)行扣減。

（三）加快成本核算信息化建設(shè)。齊備的基礎(chǔ)設(shè)施是推行成本核算的重要保障，在醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理體系建設(shè)中，必須要依托信息系統(tǒng)，通過(guò)現(xiàn)代科技實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享，不斷優(yōu)化成本核算效率，進(jìn)而提高醫(yī)院成本核算水平。醫(yī)院每日資源投入和產(chǎn)出量較大，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生海量的數(shù)據(jù)信息，形成上百個(gè)相關(guān)報(bào)表，而成本核算精細(xì)化管理需要以大量的精確數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，如果缺少有效的信息處理工具，財(cái)務(wù)人員難以從海量數(shù)據(jù)中提取有價(jià)值的信息，從而也就無(wú)法從中得出精確的數(shù)據(jù)報(bào)表來(lái)指導(dǎo)下一步的工作。因此，必須要加強(qiáng)成本核算信息化建設(shè)，加大對(duì)大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)科技的利用，依托以計(jì)算機(jī)為核心的信息技術(shù)，推動(dòng)成本核算標(biāo)準(zhǔn)化，真實(shí)、客觀地反映出醫(yī)院和各科室的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，從而更好地開(kāi)展精細(xì)化管理。

（四）制定完善的醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算體系。成本預(yù)算是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控的重要手段，制定科學(xué)合理、健全完善的成本預(yù)算，有助于推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)量化、細(xì)致化，實(shí)現(xiàn)資源合理分配，更好地控制費(fèi)用支出，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，同時(shí)也為成本考核提供了重要的數(shù)據(jù)支持，確保成本考核有據(jù)可依。醫(yī)院在設(shè)定年度成本總預(yù)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)財(cái)務(wù)目標(biāo)合理設(shè)置，將成本預(yù)算目標(biāo)逐層分解下去，而各科室、各部門(mén)再根據(jù)財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)編制本年度財(cái)務(wù)預(yù)算明細(xì)，具體包括科室、部門(mén)的目標(biāo)收入、人員經(jīng)費(fèi)支出、辦公費(fèi)、水電費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、日常維護(hù)費(fèi)等，同時(shí)還應(yīng)包括物料物資、設(shè)備設(shè)施購(gòu)買(mǎi)等。財(cái)務(wù)部則根據(jù)各科室、部門(mén)所提交的預(yù)算明細(xì)，編制醫(yī)院財(cái)務(wù)總預(yù)算，并交由上級(jí)主管部門(mén)審核，審核通過(guò)后召開(kāi)職代會(huì)進(jìn)行再次表決。而各科室、部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照所編制的財(cái)務(wù)預(yù)算明細(xì)執(zhí)行成本管理，確保費(fèi)用不超支，并在每季度和年終進(jìn)行預(yù)算匯報(bào)，由財(cái)務(wù)部對(duì)比各科室、部門(mén)的成本控制完成度，并將結(jié)果納入科室、部門(mén)年終績(jī)效考核范疇。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。隨著醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進(jìn)，與傳統(tǒng)成本核算相比，精細(xì)化成本核算逐漸受到行業(yè)認(rèn)可，而財(cái)務(wù)信息化建設(shè)進(jìn)程的加快，也對(duì)財(cái)務(wù)人員提出了全新要求，因此加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，提高財(cái)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)、增強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技能已經(jīng)迫在眉睫，具體可以從以下幾個(gè)方面入手：一是完善財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)機(jī)制，制定科學(xué)的培訓(xùn)計(jì)劃和全面的培訓(xùn)方案。結(jié)合財(cái)務(wù)核算精細(xì)化管理要求，定期組織財(cái)務(wù)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，將培訓(xùn)結(jié)果納入績(jī)效考核范疇，并作為醫(yī)務(wù)人員評(píng)職稱(chēng)、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要指標(biāo)。二是加強(qiáng)對(duì)精通精細(xì)化管理，同時(shí)也具備專(zhuān)業(yè)成本核算人才的引進(jìn)工作。醫(yī)院可與高校建立合作關(guān)系，共同參與人才培養(yǎng)，通過(guò)校企合作提高人才與崗位的匹配度。三是定期邀請(qǐng)行業(yè)專(zhuān)家來(lái)院開(kāi)展專(zhuān)題講座，彌補(bǔ)院內(nèi)培訓(xùn)在專(zhuān)業(yè)度上的不足。四是大力推行“走出去”政策，積極為財(cái)務(wù)人員搭建經(jīng)驗(yàn)交流平臺(tái)，鼓勵(lì)他們自主學(xué)習(xí)考取相關(guān)證件，提升財(cái)務(wù)核算管理水平，從而推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)隊(duì)伍整體水平提升，確保成本核算精細(xì)化管理落實(shí)到位。

四、結(jié)語(yǔ)

總而言之，隨著醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進(jìn)，成本核算精細(xì)化管理已經(jīng)成為必然趨勢(shì)，同時(shí)也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保障。因此，必須要從多方面入手，通過(guò)增強(qiáng)精細(xì)化管理意識(shí)、完善成本核算績(jī)效機(jī)制、推動(dòng)成本核算信息化建設(shè)、建立健全的內(nèi)部預(yù)算體系，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)等，切實(shí)提高醫(yī)院成本核算效率，有效提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)降本增效，從而提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

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作者：張一凡 單位：廣州市皮膚病防治所