精神病專科醫(yī)院全成本核算探索實(shí)踐

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摘要：在公立醫(yī)院改革持續(xù)深化的大背景下，精神病專科醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮自身專科優(yōu)勢(shì)，在不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，通過開展全成本核算，完善機(jī)制體制建設(shè)，提高成本管理水平和績(jī)效考核質(zhì)量，有效改善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況。文章以N醫(yī)院為例，在分析全成本核算實(shí)施背景和實(shí)施步驟的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)施效果，探討全成本核算在實(shí)施過程中存在的問題并提出了改進(jìn)辦法，為進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院尤其是精神病?？漆t(yī)院開展全成本核算提供參考。

關(guān)鍵詞：精神病專科醫(yī)院；全成本核算；成本管理

一、全成本核算的實(shí)施背景

（一）執(zhí)行政府會(huì)計(jì)制度的需要自2019年1月1日起，各級(jí)公立醫(yī)院開始執(zhí)行政府會(huì)計(jì)制度。政府會(huì)計(jì)制度的和實(shí)施，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院會(huì)計(jì)行為，為準(zhǔn)確反映醫(yī)院的運(yùn)行成本、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理和成本管理提供了支持和保障。在制定《醫(yī)院執(zhí)行<政府會(huì)計(jì)制度——行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表>的補(bǔ)充規(guī)定和銜接規(guī)定》（財(cái)會(huì)〔2018〕24號(hào)）等相關(guān)規(guī)定的過程中，保留了涉及原《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中有關(guān)成本核算的內(nèi)容，這既肯定了前期成本核算工作對(duì)醫(yī)院成本管理和控制起到的積極作用，也為進(jìn)一步全面實(shí)施全成本核算提供了制度規(guī)范。

（二）落實(shí)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的需要為深入實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，全面深化公立醫(yī)院改革，廣州市出臺(tái)了《廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)廣州市人力資源和社會(huì)保障局廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣州市屬區(qū)屬三級(jí)公立醫(yī)院2019年度績(jī)效考核工作實(shí)施方案>的通知》（穗衛(wèi)考評(píng)〔2019〕5號(hào)）等相關(guān)政策文件，從規(guī)范管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)管理等四個(gè)維度對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核。全成本核算作為重要考核內(nèi)容之一，考核方案對(duì)其崗位設(shè)置、核算內(nèi)容以及控制措施等指標(biāo)設(shè)定了詳細(xì)的考核標(biāo)準(zhǔn)，也為醫(yī)院全成本核算的有效開展提供了評(píng)價(jià)依據(jù)。

（三）加快醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的需要在新醫(yī)改大背景下，以收定支、以藥補(bǔ)醫(yī)模式已成為過去，粗放的運(yùn)營(yíng)管理無法滿足醫(yī)院朝著精細(xì)化發(fā)展的轉(zhuǎn)型需要。實(shí)施全成本核算，能有效降低運(yùn)營(yíng)成本，提高經(jīng)營(yíng)水平，改善服務(wù)質(zhì)量，加快醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)步伐。

二、全成本核算的具體實(shí)施

（一）成立核算小組，建立保障機(jī)制成立以總會(huì)計(jì)師為組長(zhǎng)，各主要職能科室負(fù)責(zé)人為主要成員的全成本核算工作小組，補(bǔ)充和完善成本核算相關(guān)條款，明確成本管控內(nèi)容，組建成本核算專業(yè)人員隊(duì)伍，給數(shù)據(jù)收集、核算方法和報(bào)告分析等工作提供具體指引。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，討論并設(shè)立成本控制目標(biāo)，建立成本管控機(jī)制，為全成本核算、評(píng)價(jià)和考核工作的有效開展提供保障。

（二）明確核算內(nèi)容，確定分?jǐn)傓k法確立醫(yī)療臨床科室、醫(yī)療技術(shù)科室、醫(yī)療輔助科室和管理科室四個(gè)責(zé)任中心，核算人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用等七類費(fèi)用。各科室兼職成本核算員核對(duì)人員工作時(shí)長(zhǎng)、材料物資消耗情況和資產(chǎn)使用情況等相關(guān)信息，完成科室工作量表和科室成本核算表的登記工作。成本核算員根據(jù)各科室主要業(yè)務(wù)內(nèi)容和特點(diǎn)確定科室性質(zhì)，把能夠獨(dú)立核算的科室劃分為獨(dú)立成本核算單元，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和歸集。核算病種和醫(yī)療項(xiàng)目成本時(shí)，以ICD-10（InternationalClassificationofDiseases,國(guó)際疾病分類）診斷編碼為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病種進(jìn)行歸類，據(jù)實(shí)登記勞務(wù)支出、材料消耗、固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷情況，根據(jù)上年度上報(bào)衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的管理費(fèi)用率計(jì)算得出管理分?jǐn)傎M(fèi)用。最后依托全成本核算系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)性、成本效益及重要性的分配原則，對(duì)成本進(jìn)行分?jǐn)?，得出科室成本、病種成本和醫(yī)療項(xiàng)目成本并生成相關(guān)報(bào)表，具體核算流程見圖1。

（三）開展成本分析，實(shí)施成本管控通過分析科室直接成本表和臨床服務(wù)類科室全成本表，針對(duì)同一科室不同成本項(xiàng)目的數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，通過環(huán)比分析全成本變動(dòng)情況，結(jié)合當(dāng)月實(shí)際收入和支出水平，分析科室成本管理水平。縱向比較不同科室的同一成本項(xiàng)目的數(shù)據(jù)，通過同比分析各成本項(xiàng)目占比結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)水平、接診數(shù)量和醫(yī)保政策變動(dòng)等相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)，綜合得出醫(yī)院臨床科室整體運(yùn)營(yíng)情況。結(jié)合病種成本表和醫(yī)療項(xiàng)目成本表，形成全面的成本費(fèi)用分析報(bào)告。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合分析報(bào)告，設(shè)立與年度預(yù)算和績(jī)效考核目標(biāo)相適應(yīng)的成本控制目標(biāo)，明確下一年度的成本管控內(nèi)容。全成本核算工作小組定期召開會(huì)議，分析討論執(zhí)行過程中存在的具體問題，跟進(jìn)由各職能科室提出的整改方案和落實(shí)執(zhí)行效果，從而不斷完善成本管控方案，改進(jìn)管控措施。

三、全成本核算的實(shí)施效果

（一）了解實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，實(shí)現(xiàn)有效成本管理由于精神病?？漆t(yī)院的特殊性，其運(yùn)營(yíng)情況受季節(jié)、政策等因素影響，例如由于春夏兩季為心理疾病的高發(fā)期，相應(yīng)就診人數(shù)會(huì)較秋冬兩季明顯增加，如果單純根據(jù)收入費(fèi)用表進(jìn)行分析，較難與實(shí)際影響因素產(chǎn)生關(guān)聯(lián)；又如廣東省醫(yī)保按病種分值付費(fèi)政策的實(shí)施，制定精神病?？漆t(yī)院納入按病種分值付費(fèi)范圍，住院醫(yī)療費(fèi)用的年度總體自費(fèi)率控制在20%以內(nèi)等相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式。醫(yī)院不明確病種成本，不僅會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)，也不利于與醫(yī)保部門的理解與配合。通過實(shí)施全成本核算，不僅能夠詳細(xì)了解科室、病種和醫(yī)療項(xiàng)目成本，更能通過成本費(fèi)用項(xiàng)目分析醫(yī)院實(shí)際營(yíng)運(yùn)情況，從而有效開展成本管理工作。

（二）分析成本變動(dòng)因素，優(yōu)化科室成本結(jié)構(gòu)結(jié)合全成本核算結(jié)果，能夠有效區(qū)分固定成本因素和變動(dòng)成本因素。在人員經(jīng)費(fèi)的構(gòu)成中，屬于固定成本支出的基本工資福利支出，其增減變動(dòng)多受到國(guó)家因素的影響，因此在考慮成本影響因素時(shí)占比較低；而對(duì)于績(jī)效工資福利支出，其增減變動(dòng)多受到科室工作量水平和醫(yī)院績(jī)效分配方案的影響，應(yīng)綜合考慮科室實(shí)際人員的構(gòu)成情況、科室業(yè)務(wù)量的合理水平以及考核評(píng)價(jià)方案的適用情況。在其他費(fèi)用的構(gòu)成中，屬于固定成本支出的物業(yè)管理費(fèi)用，其增減變動(dòng)多受到業(yè)務(wù)用房面積和物業(yè)管理成本變動(dòng)的影響，因此在考慮成本影響因素時(shí)比例同樣偏低；而對(duì)于水電等日常消耗支出，應(yīng)結(jié)合科室實(shí)際工作量情況和醫(yī)院節(jié)能降耗方案，制定適合的用量標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)。通過制定針對(duì)性的成本控制策略，例如廣泛組織學(xué)習(xí)實(shí)踐，提升醫(yī)生護(hù)士的業(yè)務(wù)技能；參考臨床路徑，結(jié)合醫(yī)保政策，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，合理控制藥物、耗材用量，嚴(yán)格執(zhí)行節(jié)能降耗措施，優(yōu)化科室成本結(jié)構(gòu)，提升整體運(yùn)營(yíng)水平。

（三）合理改善收支結(jié)構(gòu)，保障醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行以N醫(yī)院為例，結(jié)合2016—2019年N醫(yī)院基本財(cái)務(wù)變動(dòng)情況表（表1）可以看出，2016-2017年度醫(yī)院診療人次、醫(yī)療收入同比增幅明顯，但在全面取消藥品加成的政策背景下，隨著成本費(fèi)用尤其是人員支出和專用材料費(fèi)支出的增加，收不抵支情況嚴(yán)重，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)行。因此，為有效改善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況，提升管理水平，N醫(yī)院自2018年起開始實(shí)施全成本核算。結(jié)合核算數(shù)據(jù)和分析報(bào)告，明晰各臨床科室實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，完善績(jī)效考核目標(biāo)；明確年度成本管控內(nèi)容，合理編制預(yù)算，嚴(yán)格把控預(yù)算支出執(zhí)行進(jìn)度；完善組織管理體系建設(shè)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的控制和監(jiān)督，從而降低醫(yī)院內(nèi)部控制的管理風(fēng)險(xiǎn)。通過數(shù)據(jù)可以看出，N醫(yī)院的醫(yī)療盈余率和固定資產(chǎn)保值增值率逐年提高，醫(yī)療成本占業(yè)務(wù)收入的比例持續(xù)下降，合理的收支水平推動(dòng)醫(yī)院探索多元化發(fā)展模式，大力提升科研技術(shù)，重點(diǎn)打造特色?？?，為增強(qiáng)人才吸引優(yōu)勢(shì)提供了支撐，促進(jìn)醫(yī)院全面健康可持續(xù)發(fā)展。

四、精神病?？漆t(yī)院在全成本核算實(shí)施過程中面臨的問題

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)過于單一在全成本核算工作開展初期，核算體系的建立多以《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系作為參考標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際操作中，由于精神病?？漆t(yī)院的特殊性，不同性質(zhì)、不同業(yè)務(wù)種類的科室收入成本差異明顯，比如司法鑒定中心和藥物維持治療點(diǎn)等以提供社會(huì)服務(wù)為主的科室，其工作量和收入水平較常規(guī)診療類科室偏低；而老年科和成人科等病人收治量較多的科室，其人員經(jīng)費(fèi)和材料藥品費(fèi)則會(huì)偏高。另外，受政策環(huán)境因素的影響，比如取消藥品、耗材加成的醫(yī)保政策會(huì)在短期類造成醫(yī)療收入的明顯減少，而社會(huì)保障繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的提高則增加人員經(jīng)費(fèi)，這會(huì)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況產(chǎn)生較大影響。因此，若一直沿用固定且單一的評(píng)價(jià)體系，無法客觀反映科室真實(shí)的業(yè)務(wù)水平，難以對(duì)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)水平進(jìn)行有效考核。

（二）核算效果參差不齊盡管《醫(yī)院補(bǔ)充規(guī)定》補(bǔ)充和完善了醫(yī)院成本核算的相關(guān)內(nèi)容，但仍舊缺乏具體的操作指引，導(dǎo)致醫(yī)院在實(shí)際執(zhí)行過程依然存在目的不明確、標(biāo)準(zhǔn)不清晰的問題，賬務(wù)處理、分?jǐn)倢?duì)象和分?jǐn)傁禂?shù)的不同選擇更會(huì)導(dǎo)致間接成本的分?jǐn)偖a(chǎn)生較大差異，從而影響全成本核算結(jié)果的可比性和可分析性。另外，科室成本的統(tǒng)計(jì)和核算涉及多病種、多項(xiàng)目、多渠道的數(shù)據(jù)來源，由于不熟悉臨床科室業(yè)務(wù)且缺少系統(tǒng)性的培訓(xùn)指導(dǎo)，成本核算員在進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、成本核算和對(duì)口歸集的過程中容易造成數(shù)據(jù)偏差或缺失，從而影響全成本核算的真實(shí)性和有效性。

（三）信息化建設(shè)水平滯后早期的成本管理工作通常借助辦公軟件作為統(tǒng)計(jì)分析工具，以手工核算的方式進(jìn)行處理和計(jì)算。但是，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量水平的不斷提高，多部門之間的業(yè)務(wù)合作需求日趨顯著，傳統(tǒng)的手工成本管理模式已無法適應(yīng)醫(yī)院精細(xì)化管理的需要。同時(shí)，醫(yī)院現(xiàn)存的業(yè)務(wù)系統(tǒng)與管理系統(tǒng)之間的兼容適配性較差，由此造成數(shù)據(jù)提取難度大、數(shù)據(jù)獲取速度慢和數(shù)據(jù)來源不明確等相關(guān)問題，嚴(yán)重影響了成本管理工作的順利進(jìn)行。

五、改進(jìn)措施

針對(duì)上述分析可以看出，要推進(jìn)公立醫(yī)院，尤其是精神病專科醫(yī)院全成本核算建設(shè)，內(nèi)外部的協(xié)調(diào)配合必不可少。下面以N醫(yī)院為例，介紹了以制度改革為主、意識(shí)形成、系統(tǒng)完善為輔的改進(jìn)措施，確保全成本核算在精神病?？漆t(yī)院的有序推進(jìn)。

（一）建立成本管理動(dòng)態(tài)機(jī)制在政府會(huì)計(jì)制度實(shí)施的新背景下，N醫(yī)院成本核算工作小組根據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合《醫(yī)院補(bǔ)充規(guī)定》，新增《成本核算員崗位職責(zé)》和《兼職成本核算員管理辦法》，修訂《成本管理制度》、《支出管理制度》和《資產(chǎn)管理制度》等相關(guān)內(nèi)容，對(duì)制度和條款進(jìn)行了補(bǔ)充和完善。由于就診對(duì)象和診療方式的特殊性和復(fù)雜性，精神病?？漆t(yī)院在進(jìn)行全成本核算時(shí)不應(yīng)直接照搬臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算模式，而是以具體病種或醫(yī)療項(xiàng)目成本為依據(jù)，綜合考慮人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)水平、政策制度和醫(yī)院總體規(guī)劃等影響因素占比情況，因科制宜，動(dòng)態(tài)調(diào)整科室成本控制目標(biāo)，制定相應(yīng)的績(jī)效考核評(píng)價(jià)方案。

（二）提升成本質(zhì)量管控水平成本分?jǐn)偤秃怂惴椒ǖ暮侠砼c否，對(duì)成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性、分析報(bào)告的可行性和成本控制的有效性都會(huì)產(chǎn)生直接影響。醫(yī)院應(yīng)依據(jù)自身管理模式和運(yùn)營(yíng)情況，結(jié)合專業(yè)特色優(yōu)勢(shì)，積極開展醫(yī)院間的合作交流，從而探索出一條適宜的成本核算路徑。比如精神病?？漆t(yī)院的病種數(shù)量相對(duì)綜合醫(yī)院較少，患者多為慢性疾病需要長(zhǎng)期住院治療，因此在分?jǐn)傔^程中選擇門診人次或住院床日數(shù)作為分?jǐn)偡椒ū瓤剖沂杖敫芊从晨剖业膶?shí)際運(yùn)營(yíng)情況。在實(shí)際操作中，N醫(yī)院定期召開院務(wù)工作會(huì)議，匯報(bào)成本計(jì)劃執(zhí)行情況，逐步建立起全院全員的成本意識(shí)。加強(qiáng)臨床科室和管理部門間的交流，組織成本核算人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不斷更新專業(yè)知識(shí)，提升專業(yè)技能，提高業(yè)務(wù)水平。舉行多部門聯(lián)席會(huì)議，加強(qiáng)部門溝通協(xié)調(diào)，結(jié)合醫(yī)院年度目標(biāo)和工作計(jì)劃，不斷優(yōu)化成本預(yù)測(cè)目標(biāo)，共同制定成本預(yù)測(cè)方案，落實(shí)部門成本管理責(zé)任。

（三）完善成本管理信息化系統(tǒng)建設(shè)充分了解醫(yī)院現(xiàn)有成本管理體系，完善成本管理信息化系統(tǒng)事前、事中和事后控制模塊的建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)成本的預(yù)測(cè)、決策、核算和分析提供平臺(tái)支撐。在管理層面，N醫(yī)院不斷更新補(bǔ)充信息化戰(zhàn)略規(guī)劃的相關(guān)內(nèi)容，制定信息化建設(shè)方案，成立信息化管理小組，增設(shè)預(yù)算管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)和科研信息系統(tǒng)等管理系統(tǒng)。通過數(shù)據(jù)接口實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)和管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，在改進(jìn)工作流程、實(shí)現(xiàn)成本監(jiān)督的同時(shí)，依靠大數(shù)據(jù)平臺(tái)，提升財(cái)務(wù)核算信息質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，推動(dòng)醫(yī)院朝著精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變。

六、結(jié)語(yǔ)

在公立醫(yī)院持續(xù)深化改革的大背景下，科學(xué)開展全成本核算工作，完善內(nèi)部控制體系建設(shè)，強(qiáng)化成本管理意識(shí)，提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平，對(duì)于?？漆t(yī)院尤其是精神病?？漆t(yī)院的持續(xù)發(fā)展發(fā)揮著重要作用。

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作者：陳怡帆 單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院