醫(yī)學生放療科臨床實習帶教體會

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摘要：臨床實習是醫(yī)學專業(yè)學生培養(yǎng)體系中最重要的環(huán)節(jié)之一，是培養(yǎng)學生將理論知識運用于臨床實踐，提高其臨床實踐能力、臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力的重要階段。七年制臨床醫(yī)學專業(yè)研究生是一個特殊的群體，其培養(yǎng)模式不同于五年本科加三年研究生（5+3）的臨床醫(yī)學專業(yè)學位培養(yǎng)模式。本文對七年制醫(yī)學生放療科臨床實習的帶教體會進行了總結(jié)，并結(jié)合七年制醫(yī)學生的特點，探討提高放療科臨床實習教學質(zhì)量的方法，為臨床醫(yī)學生的實習培養(yǎng)提供參考。

關(guān)鍵詞：臨床實踐；長學制；放療科；臨床醫(yī)學

一、放療科實習中存在的問題

1.臨床基本功不扎實，知識綜合運用能力不佳。

廣西醫(yī)科大學七年制臨床醫(yī)學專業(yè)本碩生一直以來都是全校成績最優(yōu)秀的學生群體。面對這個特殊的群體，基礎(chǔ)課授課教師普遍認為，七年制醫(yī)學生學習態(tài)度端正，思維活躍，善于思考，善于發(fā)現(xiàn)問題，聽課效果較五年制醫(yī)學生好。然而，從筆者臨床實習帶教的情況來看，很多學生對基礎(chǔ)和臨床課程知識的遺忘率較高。面對臨床具體病例時，很少有學生能將臨床知識和基礎(chǔ)知識結(jié)合起來進行分析，出現(xiàn)基礎(chǔ)理論和臨床實踐的脫節(jié)。對病例進行分析時，大部分學生能運用與病癥直接相關(guān)的臨床知識分析和解釋，但理解較片面，一些間接相關(guān)的臨床或基礎(chǔ)知識往往被忽略，因而，分析不夠全面透徹?；A(chǔ)知識和臨床知識綜合運用于病例分析的能力還需要進一步加強。對于臨床實習，有調(diào)查研究顯示[2]，大部分學生在實習前對臨床實習都有較高的期望，并對臨床實習表現(xiàn)出極大興趣，迫切希望能在臨床實習中學有所獲。但在進入臨床實習一段時間后，部分學生對臨床實習的興趣和積極性大大降低。在筆者與七年制臨床醫(yī)學生的日常交流中也發(fā)現(xiàn)類似情況。究其原因，認為可能與四方面因素有關(guān)：（1）學生對臨床實習的期望值過高，認為進入臨床實習后動手操作的機會多，但由于醫(yī)患關(guān)系緊張，實際操作機會較少，這與其他醫(yī)學院校的情況類似[3]。（2）部分學生臨床基本功不扎實，面對患者時缺乏信心，存在膽怯心理，學習主動性不足。（3）部分指導教師帶教積極性不高，責任心不強，學生收獲少，從而失去學習興趣。（4）醫(yī)患關(guān)系的日趨緊張和不良社會風氣的渲染，磨平了學生的銳氣，學生對未來職業(yè)生涯和前途感到迷茫。這些因素最終導致學生臨床基本功和基本技能的欠缺。具體表現(xiàn)在，如，病史收集資料不齊全；病歷書寫不規(guī)范；病程記錄不完整，未能突出放療特點；輔助檢查影像學結(jié)果分析不到位；初步診斷不準確；放療適應(yīng)證和禁忌癥的掌握不扎實；對放療過程注意事項和并發(fā)癥的處理能力不足等。

2.醫(yī)患溝通能力較差。

醫(yī)患溝通是臨床醫(yī)師最基本和最重要的工作之一。良好的溝通能力可以幫助醫(yī)師在病史資料的采集過程中獲得最完整和最關(guān)鍵的信息；可以使醫(yī)師在臨床工作中更好的獲得患者的理解和配合，實現(xiàn)醫(yī)療目的；可以減少醫(yī)患矛盾，防止醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。在放療科的實習帶教中，筆者發(fā)現(xiàn)許多七年制研究生的臨床溝通能力較差。如，很多學生在病史資料收集過程中，詢問病史不全面，患者配合度較差，資料收集不齊全；對病情和放療方案以及放療注意事項的告知不全面，未能充分消除患者及家屬的疑慮；與患者或家屬談話時，不能根據(jù)患者和家屬的心理變化去調(diào)整溝通技巧；人文關(guān)懷不足等。醫(yī)患溝通能力的欠缺，一方面是由于相關(guān)的理論教育較薄弱[4]，學生掌握的溝通技能和方法有限，加之醫(yī)患關(guān)系的日趨緊張，學生鍛煉的機會也較少。另一方面，近幾年的七年制學生，絕大多數(shù)是獨生子女，優(yōu)越感較強，許多學生同情心和責任感較薄弱，在溝通過程中，難以從患者及其家庭的角度考慮問題。

3.科研能力不足。

七年制臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標之一是培養(yǎng)具有一定的臨床研究能力和積極的創(chuàng)新精神的高素質(zhì)臨床醫(yī)師。因此，在實習過程中，除了完成基本的臨床工作之外，還應(yīng)加強科研能力的訓練。七年制醫(yī)學生的科研水平不高是眾多醫(yī)學院校普遍存在的一個現(xiàn)象[1，3，5]。為提高七年制研究生的科研水平，廣西醫(yī)科大學實行了雙導師制，即在基礎(chǔ)課程學習階段，由基礎(chǔ)課教師擔任學生導師，指導學生學習和科研工作；在臨床學習階段，學生選定導師作為碩士學習階段的導師。盡管如此，在實習帶教過程中筆者發(fā)現(xiàn)，七年制研究生的科研能力仍較差。造成這個問題的原因，一方面可能是在基礎(chǔ)課程學習階段，學生學業(yè)壓力大，參與導師科研項目的時間少，鍛煉機會少。另一方面，七年制研究生臨床實踐時間短，加上指導教師臨床工作繁忙，無暇顧及學生科研能力的培養(yǎng)。此外，部分學生沒有將精力投入到臨床研究工作中，錯誤的認為只要做好臨床工作，完成學位論文并達到畢業(yè)條件就萬事大吉。因此，在臨床實習中，教與學的雙方都未能達到和諧統(tǒng)一。學生很少參與或了解科室正在開展的科研項目，而指導教師更注重臨床能力的培養(yǎng)。

二、提高實習培養(yǎng)質(zhì)量的體會和建議

1.強化臨床基本功和放療基本技能的培訓。

掌握扎實的醫(yī)學基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，具備較強的臨床分析和實踐能力，是七年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生培養(yǎng)的主要目標。緊扣培養(yǎng)目標，在實習帶教過程中，指導教師應(yīng)該把臨床基本功的培養(yǎng)放在首位，狠抓臨床基本技能的訓練。對于腫瘤學專業(yè)的七年制學生，還應(yīng)加強放療基本技能的培訓。放療科與其他臨床科室相比有其特殊性。在臨床實習帶教中，教師應(yīng)針對本科室常見臨床疾病特點，注重學生在局部解剖學、影像學、診斷學和物理學等方面知識的綜合運用能力的培養(yǎng)；重視放療前準備、放療過程注意事項和放療并發(fā)癥處理等放療基本知識的培訓；強化常見靶區(qū)勾畫原則和放療計劃評估等放療專業(yè)知識和技能的訓練。具體而言，首先，帶教教師要通過言傳身教，使學生明確臨床基本功的重要性，明確學習目標，端正學習態(tài)度；其次，必須嚴格進行規(guī)范化教學，注重學生的規(guī)范操作訓練，增加學生動手訓練的機會；再次，應(yīng)加強病例討論，定期組織實習生開展病例討論會，培養(yǎng)臨床分析能力和臨床思維。

2.完善實習帶教制度，嚴格出科考核管理。

制度的建立是保障，而制度的執(zhí)行是靈魂。建立符合七年制臨床醫(yī)學研究生特點、切合科室實際和可操作性強的帶教管理和考核管理制度，并嚴格貫徹執(zhí)行，是提高放療科實習教學質(zhì)量的關(guān)鍵。而指導教師自身素質(zhì)的高低是影響實習效果的重要因素。為此，應(yīng)研究制定并完善《長學制臨床實習指導教師遴選和考核辦法》、《長學制實習生帶教管理規(guī)范》和《長學制實習生出科考核管理辦法》等管理制度，加強對指導教師的管理和考核，發(fā)揮高年資和高職稱教師在七年制臨床醫(yī)學生實習中的指導作用，加強對七年制實習生在放療科的實習指導，并指定專人負責實習管理事務(wù)。為了客觀的評價七年制研究生在放療科實習的效果，本科室研究制定了七年制研究生放療科輪轉(zhuǎn)實習臨床能力評價指標體系。該評價體系包括5個一級指標，10個二級指標和35個三級指標，內(nèi)容涵蓋了對臨床基本功和放療科基本技能的評價。該評價指標體系的建立，為七年制研究生放療科實習出科考核提供了標準。擬定的評價指標和權(quán)重值側(cè)重于臨床基本功、基本技能以及放療相關(guān)技能的考核評價，能較科學全面的評價實習生在放療科的臨床能力，符合七年制臨床醫(yī)學專業(yè)研究生放療科教學培養(yǎng)目標。在實習帶教過程中，指導教師對所建立的臨床能力評價指標應(yīng)熟稔于心，落實于行，有針對性的進行帶教指導。實習結(jié)束后，采取交叉考核，即教考分離的方式進行考核評價。嚴格按照評價體系的指標和權(quán)重進行考核打分。對于考核不合格者，應(yīng)延期出科，直至考核通過。

3.加強職業(yè)道德和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。

醫(yī)者德為先。良好的職業(yè)道德是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的品質(zhì)，是醫(yī)師從事臨床工作的基礎(chǔ)和基石。實習生是未來的臨床工作者，實習階段是實現(xiàn)從醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變，并逐漸形成臨床思維和良好職業(yè)道德的重要過程。在這一階段，指導教師良好的職業(yè)道德會對實習生產(chǎn)生潛移默化的影響[7]。作為指導教師，應(yīng)不斷加強自身道德修養(yǎng)，以德育德，以身作則，通過言傳身教，使學生樹立良好的道德觀和正確的價值觀，使學生明白救死扶傷是醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責，增強學生的使命感和道德感。此外，可以在定期進行的病例討論會中，通過典型案例的介紹，加強對研究生職業(yè)道德的培養(yǎng)?；虿扇〔贾米鳂I(yè)的方式，讓學生收集醫(yī)師違反職業(yè)道德的相關(guān)案例，集中進行討論并讓學生談自己的體會，加深實習生對職業(yè)道德重要性的認識和理解。良好的職業(yè)道德不僅可以激發(fā)人的工作熱情，還可以減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。近年來，由于看病難，看病貴，以及部分別有用心的媒體惡意渲染等諸多原因，造成醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾已達到劍拔弩張的地步，惡意傷醫(yī)、殺醫(yī)事件頻發(fā)。醫(yī)患矛盾的加劇，給臨床實習教育帶來了巨大的挑戰(zhàn)。良好的醫(yī)患溝通能力和技巧，是改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患沖突，減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。放療科臨床面對的都是腫瘤患者。目前，臨床上能治愈的腫瘤為少數(shù)。大多數(shù)腫瘤患者及其家屬在治療過程中都要承受著可能人財兩空的巨大的心理壓力[4]，因而患者或家屬隨時可能會對醫(yī)務(wù)工作者或?qū)嵙暽龀霾焕碇堑呐e動。從2018年6月在廣西某醫(yī)院發(fā)生的患者惡意傷害實習生事件來看，暴力事件已經(jīng)波及實習生。因此，加強臨床實習生尤其是七年制學生的醫(yī)患溝通能力教育和自我防范意識，在當前社會背景下顯得尤為重要。筆者認為，首先應(yīng)該加強相關(guān)的理論教育，將《醫(yī)患溝通學》或《溝通技巧》等類似課程列為必修課程，在臨床實習前進行學習，在臨床實習培訓階段進一步強化。其次，要強化《心理學》、《臨床心理學》和《腫瘤患者心理學》等心理學方面的教育，使學生更好的了解患者及家屬心理，便于在醫(yī)患溝通的過程中及時做出應(yīng)對。再次，醫(yī)院可以通過不定期舉辦講座的形式，邀請知名人士進行溝通能力和技巧的培訓，使實習生和指導教師都得到提升。

4.注重科研能力培養(yǎng)，提高臨床科研思維。

臨床醫(yī)學是一門特殊的科學，具有復雜性、不確定性、高風險性和局限性等特點[8]。即使是同一種疾病，不同的醫(yī)師也可能會提出不同的治療方案。目前，臨床上許多惡性腫瘤仍無法治愈，常見惡性腫瘤的放療過程時常會出現(xiàn)不可預(yù)見的問題。指導教師在帶教過程中更應(yīng)注重七年制研究生科研能力的培養(yǎng)。遇到問題時，指導教師應(yīng)該引導學生查閱資料，通過與學生討論文獻資料，提出解決問題的方法。對于查閱資料無法解決的問題，應(yīng)指導學生如何將臨床問題凝練為科學問題，并作為臨床科研項目進行申報。同時，指導學生進行項目申報書的撰寫訓練。通過反復訓練，使學生體會到臨床工作與臨床研究密不可分，并使學生逐漸意識到臨床研究和科學探索永無止境，進而培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，提高臨床科研思維。

三、結(jié)語

七年制臨床醫(yī)學教育在廣西醫(yī)科大學10多年的實踐中取得了較顯著的成果，為長學制醫(yī)學教育總結(jié)了不少經(jīng)驗，也為廣西以及國內(nèi)各地輸送了大批優(yōu)秀的醫(yī)學精英人才。2015年，國家教育部和衛(wèi)計委等六部委印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，對我國臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)方式提出重大調(diào)整，提出“將七年制臨床醫(yī)學教育調(diào)整為臨床醫(yī)學‘5+3’一體化人才培養(yǎng)模式”的改革。廣西醫(yī)科大學于2015年將七年制臨床醫(yī)學調(diào)整為臨床醫(yī)學專業(yè)（“5+3”一體化）。目前，第一批“5+3”一體化本碩生尚未進入臨床實習階段。本文對七年制臨床醫(yī)學本碩生放療科臨床實習帶教體會的總結(jié)，將為今后八年制本碩生的臨床實習教育提供參考。臨床醫(yī)學教育的改革是一個長期的過程，臨床醫(yī)師作為醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學教育工作者，應(yīng)在臨床教學過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷改革探索，促進臨床教學質(zhì)量的提高。

參考文獻：

[1]王利,肖青,羅詩樵.對臨床醫(yī)學七年制教學的思考與建議[J].西北醫(yī)學教育,2013,21(2):249-251.

[2]周利梅,程艷香.七年制醫(yī)學生在實習中遇到的問題及分析[J].中國高等醫(yī)學教育,2012,(4):6-7.

[3]丁錦麗,楊朝綱,陶慧慧,等.探討七年制醫(yī)學生的培養(yǎng)現(xiàn)狀及培養(yǎng)策略[J].西北醫(yī)學教育,2014,22(1):35-36.

作者：曾凡艷 單位：廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院