兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)CBL教學(xué)模式價(jià)值分析

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摘要：本文對(duì)CBL教學(xué)模式在兒科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的主導(dǎo)實(shí)施進(jìn)行了重點(diǎn)介紹，結(jié)合當(dāng)下兒科常見(jiàn)疾病的統(tǒng)計(jì)特點(diǎn)和CBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)展開(kāi)了理論研究，探討了如何在兒科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中實(shí)施更加高效的教學(xué)辦法。

關(guān)鍵詞：CBL教學(xué)；兒內(nèi)科；規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前國(guó)際公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，長(zhǎng)遠(yuǎn)意義和目的是為社會(huì)培養(yǎng)具有高尚的醫(yī)德、人文關(guān)懷的精神、過(guò)硬的臨床技能、較強(qiáng)的職業(yè)勝任力，能夠規(guī)范且獨(dú)立地承擔(dān)臨床一線工作的合格住院醫(yī)師。關(guān)于住院醫(yī)師的相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)目前在我國(guó)醫(yī)院培訓(xùn)一線中主要采用“5+3”模式?！?”指的是相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在大學(xué)院校醫(yī)學(xué)本科階段必須完成五年的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)；“3”指的是相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在達(dá)到統(tǒng)一的住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)并取得合格身份之后，還需要在國(guó)家認(rèn)定具有規(guī)范化培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)院中完成三年的醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作，以此錘煉提高自身的臨床工作能力，培訓(xùn)結(jié)束后考核合格方可發(fā)放規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，培訓(xùn)質(zhì)量的高低直接決定著規(guī)培學(xué)員在未來(lái)臨床工作中的工作能力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。[1]兒科又稱“啞科”，因大多數(shù)兒童不能較好地描述自己的病情，而是需要通過(guò)家長(zhǎng)的觀察來(lái)轉(zhuǎn)述患兒病情，因此是一門相對(duì)復(fù)雜的學(xué)科。同時(shí)在兒科學(xué)教學(xué)過(guò)程中，家長(zhǎng)和患兒的配合程度及依從性往往較成人科室低，如何提高教學(xué)質(zhì)量，探索一種高效、可行的教學(xué)方法和教學(xué)模式，使實(shí)習(xí)生、規(guī)培生能夠更好地掌握兒科專業(yè)知識(shí)，是兒科臨床教學(xué)需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。[2]我科在規(guī)培生帶教過(guò)程中常用病例導(dǎo)入式教學(xué)法(Case—BasedLeaming，cbl)，以接受規(guī)培的學(xué)院為教學(xué)中心，在一線臨床指導(dǎo)老師的監(jiān)督指導(dǎo)下積極參與到一線臨床醫(yī)學(xué)工作中，對(duì)兒內(nèi)科常見(jiàn)臨床疾病，通過(guò)具體的案例進(jìn)行探索性教學(xué)。與傳統(tǒng)的以講授與模仿為主的教學(xué)方法相比，獲得了較好的教學(xué)效果。

1CBL教學(xué)方法

CBL英文全稱為Case-BasedLearningCBL，是以案例為基礎(chǔ)進(jìn)行討論式的教學(xué)方法，[3]由愛(ài)丁堡大學(xué)的Smith教授最早于1912年用于病理學(xué)教學(xué)。[4]CBL教學(xué)法在近40年以來(lái)在世界各國(guó)醫(yī)學(xué)教育中發(fā)展迅速，已得到廣泛應(yīng)用。具體實(shí)施方法首先圍繞本次的教學(xué)核心目標(biāo)，臨床一線的帶教老師提出一個(gè)相關(guān)的典型醫(yī)學(xué)病例，讓所有學(xué)員以代入法模擬自己在臨床處理該病例的環(huán)境下，結(jié)合之前的典型教學(xué)病例，引導(dǎo)學(xué)員能夠運(yùn)用課堂所傳授的方法和理論去分析并解決實(shí)際病例的一種方法。[5]本教學(xué)法能夠讓學(xué)員在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，能夠接觸病例，獲得真實(shí)病例資料，有一定感性認(rèn)識(shí)后再進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，在學(xué)生時(shí)期就可以培養(yǎng)自己的思維方式，將課堂所學(xué)的理論與工作中可能遇到的病例有機(jī)結(jié)合在一起，能快速加深學(xué)員對(duì)典型病例的系統(tǒng)認(rèn)知。同時(shí)，CBL教學(xué)法其對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的模擬也是完全可控的。因此，在近些年發(fā)展中已經(jīng)比較成熟。[6]

1.1兩種不同教學(xué)方法實(shí)施

將2019年一整年在我院兒內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員86名學(xué)員作為研究對(duì)象，所有規(guī)培學(xué)員根據(jù)醫(yī)院教育處統(tǒng)一安排的輪轉(zhuǎn)表輪轉(zhuǎn)，應(yīng)用兩種不同的教學(xué)方法，對(duì)所有學(xué)員的現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)狀況及時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究在兩種教學(xué)方法背景下的教學(xué)效果及意義所在。接受規(guī)陪的學(xué)員在進(jìn)入兒科規(guī)培前，部分還參加過(guò)除兒科外其他科室的規(guī)培，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)已經(jīng)有了一定程度的掌握。

1.2教學(xué)方法及教學(xué)效果

規(guī)培學(xué)員在兒科規(guī)培期間，由具有規(guī)培導(dǎo)師資格的帶教老師帶教，規(guī)培導(dǎo)師都具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，充分保障每位學(xué)員都可以得到好的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)授課式教學(xué)模式，采用課堂和教師傳授的方法，帶教老師依據(jù)規(guī)培大綱要求，以帶教老師講授為主，以學(xué)生看、聽(tīng)、記憶為輔，對(duì)學(xué)生進(jìn)行集中式的培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)組則針對(duì)相同的教學(xué)內(nèi)容，使用CBL教學(xué)法授課，首先由帶教老師提供典型病例，然后以學(xué)員為教學(xué)中心，結(jié)合臨床帶教醫(yī)師提供的兒內(nèi)科相關(guān)的典型病例給出本次的教學(xué)問(wèn)題。培訓(xùn)醫(yī)師針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)所有學(xué)員提出的問(wèn)題不要立即給出答案，而是引導(dǎo)其深入查閱檢索相關(guān)病例材料，再一次展示病歷等檔案材料以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)積極引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行分組的熱烈討論，帶教醫(yī)師針對(duì)每組的討論結(jié)果和結(jié)論現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，糾正每組結(jié)論中的錯(cuò)誤和問(wèn)題，指出其不到不當(dāng)之處。最終指導(dǎo)醫(yī)師可以指定某組學(xué)員完成基于典型病例的相關(guān)文獻(xiàn)綜述，此過(guò)程亦需要其他組規(guī)培學(xué)員的共同參與及幫助。兩組的授課內(nèi)容可以相同，可依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委實(shí)施的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)明確每組學(xué)員的教學(xué)內(nèi)容。兩組學(xué)生被分在兒內(nèi)科不同病區(qū)進(jìn)行教學(xué)，私下不得進(jìn)行過(guò)多的交流。病例素材都是兒內(nèi)科常見(jiàn)且教學(xué)大綱上需要重點(diǎn)掌握的疾病。兒科學(xué)是一門復(fù)雜的學(xué)科，兒童在每個(gè)家庭中的地位都非常重要，兒童的免疫功能發(fā)育并不是很完善，容易發(fā)生交叉感染，家長(zhǎng)對(duì)患病兒童的保護(hù)意識(shí)比較強(qiáng)，對(duì)疾病治療效果期望值較高，所有這些因素均可制約兒科臨床教學(xué)的發(fā)展，都有著對(duì)兒科臨床教學(xué)質(zhì)量提高的期望。[8]

2教學(xué)效果評(píng)估

1）每位規(guī)培學(xué)員在兒科規(guī)培結(jié)束后，由我科科主任和教學(xué)委員會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)出科考核，考核內(nèi)容是基于規(guī)范化住院醫(yī)師的教學(xué)基本大綱的要求進(jìn)行，包括大病歷、首程的編寫、專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)的考核，占最終考核成績(jī)的30％；臨床的實(shí)踐操作包括常見(jiàn)的腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、灌腸術(shù)等，以上占到最終占考核成績(jī)的30％；典型的病歷分析如下：包括腹瀉病、支氣管肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性腦炎、過(guò)敏性紫癜、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征等，占考核成績(jī)的40％。由科主任、教學(xué)秘書、帶教老師一起給學(xué)員進(jìn)行打分。2）問(wèn)卷調(diào)查。在規(guī)培期結(jié)束后，對(duì)教師和學(xué)生分別進(jìn)行主觀量化問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容主要圍繞CBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)、缺點(diǎn)展開(kāi)，教師和學(xué)生的問(wèn)卷形式不同。針對(duì)教師的問(wèn)卷，主要的問(wèn)卷內(nèi)容為相關(guān)的教學(xué)體會(huì)，包括教學(xué)實(shí)踐中教師采取哪種教學(xué)方式才能取得最佳效果同時(shí)更能提高時(shí)間利用效率、課堂上更容易與學(xué)員互動(dòng)交流、方便學(xué)生分組討論、了解學(xué)生的課堂掌握情況等。針對(duì)不同學(xué)員的問(wèn)卷，主要內(nèi)容為對(duì)兩種不同教學(xué)模式的偏愛(ài)、在學(xué)習(xí)過(guò)程中是否有利于提高獨(dú)立學(xué)習(xí)的效率、是否能夠更加高效的利用時(shí)間，是否有利于臨床醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合，同時(shí)有利于今后的學(xué)習(xí)再提高等。3）評(píng)價(jià)結(jié)果。經(jīng)過(guò)對(duì)問(wèn)卷結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，CBL教學(xué)法在獲得絕大多數(shù)學(xué)員的充分肯定的同時(shí)，在對(duì)兒科教學(xué)模式的態(tài)度上，規(guī)陪學(xué)員對(duì)帶教老師教學(xué)滿意度的調(diào)查上，其滿意度高達(dá)到87%，其滿意度亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組。規(guī)培生規(guī)培的最終目的是成為一名合格的住院醫(yī)師，進(jìn)入工作崗位后能規(guī)范地對(duì)患者的疾病進(jìn)行診斷和治療。兒童由于年齡小，自身的抵抗力較弱，對(duì)自身感受的描述不清晰等因素，使得兒科較之其他科室而言相對(duì)復(fù)雜，且由于兒童尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，疾病對(duì)未來(lái)的身心發(fā)育可能具有影響，加之患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病恢復(fù)程度期望值較高，因此對(duì)兒科專業(yè)知識(shí)要求也相對(duì)較高。CBL教學(xué)法在加強(qiáng)學(xué)員和教師互動(dòng)的同時(shí)，注重了對(duì)學(xué)員的臨床思維能力的培養(yǎng)，加快了理論到實(shí)踐的過(guò)渡過(guò)程，充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方案，使學(xué)生直接接觸臨床真實(shí)案例，在充分調(diào)動(dòng)于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)主動(dòng)性的同時(shí)，提高對(duì)典型病例診斷的邏輯思維能力，核心優(yōu)勢(shì)在于提高了學(xué)員終身學(xué)習(xí)能力。

3結(jié)語(yǔ)

通過(guò)以上內(nèi)容的分析統(tǒng)計(jì)，上述教學(xué)方法的研究充分證明了在兒科規(guī)范化住院醫(yī)師的培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)用CBL教學(xué)方法，與傳統(tǒng)的模仿式帶教模式相比下，更加高效的激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)員文獻(xiàn)查閱及檢索能力；以臨床病例為基礎(chǔ)，讓規(guī)培學(xué)員獨(dú)立面對(duì)病患兒與病患兒家長(zhǎng)的時(shí)候，在順利溝通的前提下，加深學(xué)員對(duì)典型病例的有效認(rèn)識(shí)、深刻領(lǐng)悟，同時(shí)極大的錘煉了規(guī)培學(xué)員的現(xiàn)場(chǎng)語(yǔ)言表達(dá)和與病患的溝通能力；學(xué)員與指導(dǎo)教師在教學(xué)中的互動(dòng)，有效促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)，提升了兒科臨床教學(xué)質(zhì)量，提升了學(xué)員在臨床一線工作中的邏輯思維能力。

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作者：孫軍 王娟 單位：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港市第一人民醫(yī)院