藥邪致病兒科臨床論文
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1“藥邪致病”理論的提出
其一，醫(yī)家妄以補(bǔ)法治病。張氏分析了當(dāng)時醫(yī)界盛傳的六種補(bǔ)法，認(rèn)為:“平補(bǔ)、峻補(bǔ)、溫補(bǔ)、寒補(bǔ)、筋力之補(bǔ)、房室之補(bǔ)”等六法，“若施之治病，非徒功效疏闊，至其害不可勝言者。”如“瘧本夏，傷于暑，議者以為脾寒而補(bǔ)之，溫補(bǔ)之則危，峻補(bǔ)之則死;傷寒熱病下之后，若以溫辛之藥補(bǔ)之，熱當(dāng)復(fù)作，甚則不救，瀉血，血止之后，若溫補(bǔ)之，必發(fā)腫痛焮痛……老人喘嗽，火乘肺也，若溫補(bǔ)之則甚，峻補(bǔ)之則危?！贝送猓嬜C，“補(bǔ)則痞悶轉(zhuǎn)增”;風(fēng)溫，“若以溫藥補(bǔ)之”，則“發(fā)黃發(fā)斑，溫毒熱增劇矣”，以致“直視、潮熱、譫語、尋衣撮空、驚惕而死者，溫補(bǔ)之罪也?！逼涠瑥埵厦鞔_指出:中藥久服，必有偏勝。綜觀張氏汗、吐、下三法之論，雖皆攻字當(dāng)頭，奪邪為先，但每論之中均強(qiáng)調(diào)用攻之藥，宜“中病即止”，不可久用。如其所述:“凡藥有毒也，非止大毒、小毒謂之毒，”且為常用之品，但也不可常用，“言雖甘草、苦參，不可不謂之毒，久服必有偏勝?！睆埵纤^“毒”，無非指藥物久服必致偏勝，偏勝則出現(xiàn)副反應(yīng)，甚或成為藥邪而加重舊疾，抑或另致新病?！端貑?#8226;五常政大論》有謂:“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。”張氏承《內(nèi)經(jīng)》之旨，闡發(fā)更為明晰。綜上所述，自服熱藥，妄投溫補(bǔ)等，都是引起藥邪致病的重要方面。基于這種認(rèn)識，張氏尤注重藥邪致病的剖析，倡言“藥邪”說，豐富了中醫(yī)病因?qū)W的內(nèi)容。
2祛其藥邪治案舉隅
披閱《儒門事親》所載醫(yī)案，因藥致病或誤病者不勝枚舉，可見當(dāng)時藥邪致病確為普遍。張氏治病，雖力主汗、吐、下，以祛邪為急務(wù)。但面對臨床藥邪致病的實際，更竭力主張，治病當(dāng)先祛其藥邪，然后及病邪，對因藥而誤的患者，首先祛其藥邪之危害?！度彘T事親•卷六》載案云:宛丘營軍校三人，皆病痿，積年不瘥。腰下腫痛不舉，遍身瘡赤，兩目昏暗，唇干舌燥。求治于張子和。張欲投瀉劑，二人不從，后為他醫(yī)溫補(bǔ)之藥所殞命。其同病有宋子玉者突然醒悟，敬邀子和為之診療。張診而曰:“公之疾，服熱藥久之矣。先去其藥邪，然后及病邪?！弊佑裨?“敬從教。”子和乃以舟車丸、浚川散下之，次日病減三分，累至三百行始安。本案原屬燥熱，又誤用溫?zé)?，以致藥邪、病邪并踞，張氏以瀉下之法攻其藥邪，而后病邪亦去，病始向愈。子和曾治一憎徒，“因陰雨臥濕地，一半手足皆不隨，如遇陰雨，其病轉(zhuǎn)加。諸醫(yī)者作中風(fēng)偏枯治之，用當(dāng)歸、芍藥、乳香、沒藥、自然銅之類，久反大便澀，風(fēng)燥生，經(jīng)歲不已?！憋@然，因久服乳、沒等藥，已成藥邪為病，張氏診為“濕痹”，斷“以舟車丸下三十余行，去青黃沫水五升;次以淡利滲瀉之，數(shù)日手足皆舉?！笨芍^先以下法袪其藥邪，繼以滲泄之劑袪病邪，雙管齊下，乃奏其效。張氏不僅善用下法祛藥邪，且常以涌吐取勝?！度彘T事親•卷六》載案云:“棠溪立十八郎，病腰腳大不伸，傴僂而行，以數(shù)年矣。服藥無效，止藥卻愈。因秋暮涉水，病復(fù)作。醫(yī)氏使服四斤丸。其父仲安，乃乞藥于戴人。戴人曰:近日服何藥?仲安曰:四斤丸。曰:目昏赤未?其父驚曰:目正爆發(fā)。戴人曰:宜速來，不來則喪明。既來則策杖而行，目腫無所見。戴人先令涌之，藥忽下走，去二十行，兩目頓明，策已棄矣。比再涌泄，能讀官歷日。調(diào)至一月，令服當(dāng)歸丸，健步而歸家矣?！贝税敢鄬佟皾癖浴弊C，前醫(yī)誤以四斤丸(按:《和劑局方•卷二》方，由炮附子、虎骨、木瓜、牛膝、天麻、肉蓯蓉組成)，痹證不愈，反致“目腫無所見”，張氏視其乃藥邪所為，乃以涌吐之法祛之，以收勝局。同書卷六還載張子和治常仲明一案，常氏“病寒熱往來，時咳一二聲，面黃無力，懶思飲食，夜多寢汗，日漸瘦削，諸醫(yī)作虛損治之。用二十四味燒肝散、鹿茸、牛膝、補(bǔ)養(yǎng)二年，口中痰出，下部轉(zhuǎn)虛”，張氏斷其證屬“上實”，“以涌劑吐痰二三升，次以柴胡飲子降水益水，不月余復(fù)舊?！惫乓恢v僧，病泄瀉數(shù)年，“丁香、豆蔻、干姜、附子、官桂、烏梅等燥藥，燔針燒臍芮腕，無有闕者。一日發(fā)昏不省……”張氏以瓜蒂散涌之，出寒痰數(shù)升，又繼以他法調(diào)理數(shù)日而病除。
近賢岳美中說過:“中醫(yī)治病，用藥偏勝之性以療疾之偏勝，因此峻烈之藥，常在必用之例。不過醫(yī)者當(dāng)時時注意藥物用量，中病即止，不可過劑，否則為害不淺?！痹览洗搜?，可謂是承子和“藥邪”說而有得者。張氏“藥邪致病”論即今所謂藥源性疾病，又稱藥物誘發(fā)的疾病，簡稱“藥物病”，是指在預(yù)防、診斷、治療或調(diào)理生理功能過程中，出現(xiàn)的與用藥相關(guān)的人體功能異常或組織損傷所引起的一系列臨床癥狀。據(jù)大量臨床觀察和研究資料證實，藥物可引起100多種藥源性疾病和(或)綜合征，有的可以給患者造成不可逆損害，甚至死亡。在我國，每年因藥物不良反應(yīng)住院的有250多萬人，不合理用藥占用藥總數(shù)的11%～26%，因藥物死亡者近20萬人，藥源性疾病呈明顯提高趨勢。兒科臨床也不例外，世界衛(wèi)生組織發(fā)表聲明，每年全球約有上千萬5歲以下兒童死亡，其中2/3死于用藥不當(dāng)。在我國，據(jù)2006年參加國家藥品不良監(jiān)測的兒童醫(yī)院報告數(shù)據(jù)顯示，兒童因服藥發(fā)生不良反應(yīng)的比例高達(dá)12.9%，其中新生兒占24.4%，越是年幼兒童，用藥不良反應(yīng)越嚴(yán)重。據(jù)調(diào)查，因藥源性入院小兒占全部住院兒童1.46%，高于國內(nèi)外成人比例。針對此現(xiàn)狀，要杜絕小兒藥源性疾病的發(fā)生，兒科醫(yī)生首先要熟諳小兒的生理解剖特點和用藥的基本知識，如小兒藥物分布、藥物吸收、藥物代謝、藥物排泄等特點，次之要在預(yù)防措施上下功夫，
①明確用藥指證，制定合理用藥方案。每次處方合并用藥盡可能減少，盡量減少聯(lián)合用藥。用藥目的明確，制定好給藥方案。正確的做法應(yīng)該是在病原學(xué)診斷后及時調(diào)整用藥方案，選用窄譜、低毒的藥物治療。如需聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)該以療效好，副反應(yīng)小為原則，嚴(yán)禁聯(lián)用對同一器官有毒性的抗生素。
②熟悉藥物不良反應(yīng)和藥物的相互作用。在聯(lián)合用藥時，既要擴(kuò)大抗菌譜，又要盡可能的減少不良反應(yīng)和藥物間的相互作用。
③對特定藥物ADR要隨時跟蹤監(jiān)控，根據(jù)血藥濃度和臨床表現(xiàn)及時調(diào)整給藥方案。使用中草藥也應(yīng)如此，要熟悉本草的性味功用和主治范圍，熟悉中藥君臣佐使的配伍關(guān)系，運用辨證論治的方法，有的放矢的處方用藥，以充分減少“藥邪為患”，既利于小兒疾病的正常恢復(fù)，又不至于藥源性疾病的發(fā)生。
作者：黃裕華 孫小琴 姜潤林 單位：泰州市姜堰中醫(yī)院