兒科臨床雙基多能培養(yǎng)模式研究

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臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過(guò)程［1］。兒科實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從以兒科學(xué)為主的醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)向兒科學(xué)臨床綜合能力轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵階段。雖然醫(yī)院的外部環(huán)境和學(xué)生的內(nèi)在因素都給醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)工作帶來(lái)了前所未有的挑戰(zhàn)，但作者所在科室的帶教教師本著為學(xué)生高度負(fù)責(zé)的職業(yè)精神，為社會(huì)輸送醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能、職業(yè)態(tài)度和道德均達(dá)標(biāo)的“全球最低基本要求”高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的目的，經(jīng)過(guò)多年努力探索，形成了以培養(yǎng)實(shí)習(xí)生基本理論、基本技能、臨床思維能力、自學(xué)能力、溝通能力、科研創(chuàng)新能力等內(nèi)容的“雙基多能”臨床帶教模式，對(duì)增強(qiáng)兒科臨床實(shí)習(xí)效果起到了積極的促進(jìn)作用。

1關(guān)于“雙基多能”培養(yǎng)模式

1．1“雙基多能”

臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)模式的基本內(nèi)容“雙基多能”培養(yǎng)模式是作者所在兒科系在多年的學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中，探索出的一種旨在提高學(xué)生臨床實(shí)習(xí)效果的方法有機(jī)集合。其基本內(nèi)容包括兩部分：一是“雙基”培養(yǎng)，即基本理論和基本技能的培養(yǎng)；二是“多能”訓(xùn)練，即一個(gè)核心能力加多個(gè)羽翼能力訓(xùn)練，核心能力指臨床思維能力，多翼能力包括自學(xué)能力、溝通能力、研究能力，創(chuàng)新能力等?！半p基”培養(yǎng)是基礎(chǔ)，“多能”訓(xùn)練是拓展，“多能”訓(xùn)練是建立在“雙基”基礎(chǔ)培養(yǎng)之上的，而“雙基”培養(yǎng)是為“多能”這個(gè)拓展而存在的。

1．2“雙基多能”

培養(yǎng)模式的內(nèi)涵分析學(xué)習(xí)任何一門學(xué)科，掌握“雙基”即基本理論和基本技能是最基本的要求。兒科學(xué)的基本理論要求學(xué)生掌握兒童的生理特點(diǎn)及病理特點(diǎn)；兒童的保健原則；兒童的營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)；兒童常見疾病特點(diǎn)；兒童常見危重病的特點(diǎn)等。兒科學(xué)的基本技能要求掌握兒童疾病的基本診斷方法和治療方法。在此基礎(chǔ)上，培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的“多能”，要求圍繞提高臨床思維能力這個(gè)中心，培養(yǎng)和鍛煉自學(xué)能力、溝通能力、研究能力和創(chuàng)新能力等等。臨床思維能力是核心能力，學(xué)習(xí)兒科學(xué)就必須有兒科學(xué)的思維，以兒科學(xué)特有的思維去分析兒童的生理病理，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，疾病特點(diǎn)，診斷和治療等。學(xué)生應(yīng)以發(fā)展生理學(xué)和發(fā)展心理學(xué)的理論去分析兒童各個(gè)年齡段的生理病理特點(diǎn)、診斷治療特點(diǎn)等內(nèi)容。在實(shí)習(xí)中，注意培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)自學(xué)能力，和患兒的溝通能力，語(yǔ)言表達(dá)能力，對(duì)臨床問(wèn)題的研究能力和創(chuàng)新能力等，從而形成完整的能力體系和能力系統(tǒng)?！半p基”加“多能”就形成了““雙基多能”的臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)模式。

2“雙基多能”臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)模式在兒科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

2．1注重“雙基”培養(yǎng)

明確““雙基”訓(xùn)練內(nèi)容。兒科雙基訓(xùn)練是基礎(chǔ)，在實(shí)習(xí)前對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握的基本理論進(jìn)行系統(tǒng)梳理，系統(tǒng)復(fù)習(xí)，強(qiáng)化要點(diǎn)；對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握的兒科臨床基本技能內(nèi)容，進(jìn)行系統(tǒng)介紹，主要包括病歷書寫、查體特點(diǎn)、體格測(cè)量、營(yíng)養(yǎng)計(jì)算、喂養(yǎng)方法、補(bǔ)液的計(jì)算、用藥方法、損傷性操作、基礎(chǔ)護(hù)理、器械操作等，通過(guò)這些針對(duì)性較強(qiáng)的訓(xùn)練工作的有序開展，實(shí)現(xiàn)學(xué)生對(duì)兒科臨床基本技能熟練掌握的教學(xué)目標(biāo)。近年來(lái)，通過(guò)雙基訓(xùn)練，使在兒科只有短短3周實(shí)習(xí)時(shí)間的醫(yī)學(xué)生，能夠在最短的時(shí)間快速掌握兒科的基本知識(shí)和基本技能，實(shí)習(xí)效果良好。建立訓(xùn)練平臺(tái)，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練。考慮到兒科患者總體配合度差，患兒病情變化快，病房實(shí)踐操作風(fēng)險(xiǎn)大等不利因素對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生技能訓(xùn)練的制約，作者針對(duì)性地建立起了兒科臨床實(shí)踐技能操作平臺(tái)，平臺(tái)由小兒生命體征模型、兒童交互式急救模擬系統(tǒng)、小兒重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、兒童穿刺（腰、胸、骨穿等）模擬人系統(tǒng)、新生兒氣管插管訓(xùn)練模型以及不同年齡嬰幼兒模擬人等構(gòu)成。此平臺(tái)具有兒童體格特質(zhì)，具有兒科臨床特點(diǎn)。利用模擬教學(xué)平臺(tái)，強(qiáng)化兒科實(shí)習(xí)生臨床基本技能訓(xùn)練，在追求教學(xué)內(nèi)容直觀性、滿足學(xué)生實(shí)踐參與性、實(shí)現(xiàn)臨床場(chǎng)景模擬性等方面起到了積極的促進(jìn)作用［2］，顯著的提高了實(shí)習(xí)醫(yī)師的參與性和興趣，提高了臨床素質(zhì)和基本技能。

2．2實(shí)施以學(xué)生為主體的“多能”培養(yǎng)方式

明確醫(yī)療主體，培養(yǎng)兒科臨床思維能力。兒科臨床思維能力是“多能”體系中的核心，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在兒科的臨床實(shí)習(xí)中所特有的臨床思維能力，從理論大課就開始了。理論大課首先強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，思維特點(diǎn)，臨床特點(diǎn)，讓學(xué)生在掌握兒童的生理病理特點(diǎn)下，逐步具有面對(duì)兒童這個(gè)醫(yī)療主體所該有的臨床思維，如時(shí)刻把握住兒童生理的脆弱性、病理的多變性、診斷的不易確定性、治療用藥的謹(jǐn)慎性等；臨床實(shí)習(xí)時(shí)，首先強(qiáng)化的仍然是時(shí)刻把握住兒童生理的脆弱性、病理的多變性、診斷的不易確定性、治療用藥的謹(jǐn)慎性等，不過(guò)強(qiáng)調(diào)的更加具體，如兒童營(yíng)養(yǎng)如何去計(jì)算？?jī)和盟幦绾稳グ磧和w重去換算等。總之，通過(guò)多次、重復(fù)、強(qiáng)化，讓學(xué)生盡快建立兒科的臨床思維意識(shí)，并在不斷地臨床實(shí)習(xí)中培養(yǎng)訓(xùn)練并形成兒科的臨床思維能力。建立典型電子病案庫(kù)，加強(qiáng)病案文獻(xiàn)學(xué)習(xí)。兒科疾病發(fā)生的季節(jié)性較強(qiáng)，而醫(yī)學(xué)生在兒科的實(shí)習(xí)時(shí)間較短，所以能夠接觸到的疾病種類就很有限，為了彌補(bǔ)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中所遇到的病種單一的缺陷，擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)面，作者所在科組織副高以上醫(yī)師收集典型病案，整理成電子病案庫(kù)，以供學(xué)生隨時(shí)查閱病案文獻(xiàn)，并及時(shí)為學(xué)生答疑解惑。提高醫(yī)學(xué)生專業(yè)英語(yǔ)水平，訓(xùn)練英語(yǔ)語(yǔ)言表達(dá)能力。

提高醫(yī)學(xué)生英語(yǔ)水平的重點(diǎn)教學(xué)環(huán)節(jié)包括英文晨交班制度、英文教學(xué)查房模式以及英文醫(yī)療文件書寫訓(xùn)練等，在英文交班時(shí)，要求學(xué)生聲音響亮，表達(dá)清楚，教師聽完以后，要有針對(duì)性的予以點(diǎn)評(píng)，表?yè)P(yáng)優(yōu)點(diǎn)，指出缺點(diǎn)，以利于學(xué)生在今后的交班中英語(yǔ)表述更趨完美；對(duì)每輪到兒科實(shí)習(xí)的學(xué)生，要求完成一份英文大病歷，然后交給帶教教師審閱，幫助學(xué)生提高專業(yè)英語(yǔ)書寫水平。通過(guò)這些訓(xùn)練環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)生在專業(yè)英語(yǔ)的聽說(shuō)和書面表達(dá)能力上得到了顯著提高，同時(shí)對(duì)他們的考研也有很大的幫助。交互式教學(xué)查房模式，訓(xùn)練教師的教學(xué)能力。在兒科臨床實(shí)習(xí)中，教師經(jīng)常讓學(xué)生帶領(lǐng)床頭查房，主管學(xué)生就診治主題發(fā)言提問(wèn)，大家討論分析，帶教教師點(diǎn)評(píng)，通過(guò)一定程度的教學(xué)主體互換，使臨床學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，成為雙邊活動(dòng)中的主體角色，實(shí)現(xiàn)了學(xué)生從“要我學(xué)”向“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變，激發(fā)了學(xué)生內(nèi)在的成就感，大大地提高了學(xué)生投入臨床學(xué)習(xí)的積極性，有利于學(xué)生臨床技能的迅速提升。以學(xué)生為主角的疑難病案討論新形式，訓(xùn)練學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。為了提高臨床實(shí)習(xí)生分析復(fù)雜疑難病案的能力，科室在引導(dǎo)學(xué)生積極參與科室每周一次的病案討論基礎(chǔ)上，另由臨床帶教組長(zhǎng)專門為學(xué)生選擇1份復(fù)雜病例，讓學(xué)生充當(dāng)主角，互相分配角色，和病人家長(zhǎng)溝通病情，網(wǎng)上查找最新醫(yī)學(xué)資料，分析病因，提出診治思路，制作PPT，準(zhǔn)備成熟后，組織相關(guān)醫(yī)師參與到學(xué)生的病案討論中。在討論過(guò)程中不斷進(jìn)行學(xué)生與學(xué)生之間、學(xué)生與老師之間的交互式問(wèn)答和交流討論，最后由高年資帶教教師對(duì)整個(gè)討論內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)［3］。

整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中始終貫徹“以學(xué)生為主體”教學(xué)理念，充分鍛煉學(xué)生的獨(dú)立思考能力，對(duì)他們今后成為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要的高素質(zhì)人才大有裨益。實(shí)施兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師“晚自習(xí)”制度。每位進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)生都會(huì)由主治醫(yī)師以上級(jí)別的教師一對(duì)一進(jìn)行臨床帶教，分配給學(xué)生2－3個(gè)患兒，在教師的指導(dǎo)下，開展下醫(yī)囑、病歷書寫、知情同意簽字等醫(yī)療活動(dòng)，這樣做有利于學(xué)生對(duì)所管病人的病情了解得更深刻，將醫(yī)療工作做得更細(xì)致，但同時(shí)這樣也使實(shí)習(xí)生接觸的病人數(shù)量有限，為了彌補(bǔ)這方面的不足，兒科實(shí)行了實(shí)習(xí)醫(yī)師“晚自習(xí)”制度，每天晚上由住院總醫(yī)師帶隊(duì)，所有實(shí)習(xí)醫(yī)師跟隨，將全科住院患兒復(fù)查一遍，擴(kuò)大學(xué)生的臨床知識(shí)范圍，有針對(duì)性地解決臨床教學(xué)上可能存在的教學(xué)盲區(qū)，拓展學(xué)生的專業(yè)視野，使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)見識(shí)到更多的疾病類型。對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行創(chuàng)新意識(shí)及科研思維能力的培養(yǎng)。為了培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的科研思維能力，帶教教師輔導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床實(shí)際，撰寫兒科臨床方面的綜述文章，學(xué)生根據(jù)自己的興趣愛好，自行選擇課題內(nèi)容，設(shè)計(jì)臨床小課題，教師認(rèn)真審校，發(fā)現(xiàn)特別優(yōu)秀者，先組織科室小講座，繼而向相關(guān)期刊上推薦，目前共有3篇綜述在專業(yè)期刊上發(fā)表。建立醫(yī)患溝通技巧專項(xiàng)培訓(xùn)機(jī)制，培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力。醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上具有兩重性，它既是一門自然科學(xué)，又是一門人文科學(xué)［4］。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)的模式轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)生不僅要了解疾病，還要了解病人的心理、人格特征、社會(huì)因素等，與病人建立和諧平等、相互尊重、相互依賴的關(guān)系［5］。而剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，大多“書生氣”十足，社會(huì)化程度不足，缺乏和病人溝通的能力，急需帶教教師給予相應(yīng)的培訓(xùn)，以利于他們改變自信心不足、容易緊張焦慮的心理狀態(tài)。作者所在科對(duì)每輪進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，都要安排資深的醫(yī)師給他們進(jìn)行一次有關(guān)兒科醫(yī)患溝通技巧方面的內(nèi)容的講座，同時(shí)在平時(shí)的交班、查房、病案討論等醫(yī)療活動(dòng)中，上至科主任，下到住院醫(yī)師，都會(huì)有意識(shí)的結(jié)合醫(yī)患關(guān)系中的正面例子和反面教訓(xùn)，隨時(shí)提醒醫(yī)學(xué)生，應(yīng)時(shí)刻注意自己的言行，提高自己的人文素質(zhì)，重視患兒和家長(zhǎng)的情緒變化，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用溝通技巧，使自己和病人之間的溝通變得更融洽、更和諧。

3“雙基多能”培養(yǎng)模式在實(shí)施中存在的問(wèn)題及解決對(duì)策

盡管通過(guò)多年在臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施“雙基多能”培養(yǎng)模式，使在兒科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生對(duì)兒科學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，兒科學(xué)的基本理論、基本技能的掌握有了明顯的提高，多能方面的能力也有了明顯的進(jìn)步，但是仍然存在一些問(wèn)題。

3．1教師的問(wèn)題

兒科帶教教師都有強(qiáng)烈的責(zé)任心，有管理好實(shí)習(xí)學(xué)生并把臨床知識(shí)傳授給學(xué)生的良好愿望。為了帶好教，教師做了大量的準(zhǔn)備，從知識(shí)儲(chǔ)備到實(shí)習(xí)平臺(tái)，非常辛苦，但是，因?yàn)榻處煷蠖紱](méi)有脫產(chǎn)，仍承擔(dān)著繁重的臨床任務(wù)，經(jīng)常要值夜班，故有時(shí)可能會(huì)疲勞并倉(cāng)促帶教，對(duì)教學(xué)效果可能產(chǎn)生一定的影響。另外，如果帶教教師疏于管理，或責(zé)任心不強(qiáng)，學(xué)生也會(huì)放松對(duì)實(shí)習(xí)的認(rèn)真體會(huì)和體驗(yàn)，往往以應(yīng)付為目的，錯(cuò)過(guò)了實(shí)習(xí)中訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，其收獲就不大。因此，要盡可能對(duì)帶教教師少安排一點(diǎn)夜班工作，讓他們精力充沛地做好帶教工作。同時(shí)加強(qiáng)教師的責(zé)任心是關(guān)鍵，只有教師工作合格了，學(xué)生才可能學(xué)習(xí)合格。

3．2學(xué)生的問(wèn)題

學(xué)生的問(wèn)題一是對(duì)大課上兒科學(xué)基本理論的掌握程度，如果在兒科學(xué)大課上學(xué)生們能夠認(rèn)真聽課，課后認(rèn)真思考并復(fù)習(xí)，則可以較好的掌握兒科學(xué)基本理論，但如果上課遲到，課中睡覺(jué)，課后遺忘，腦海里沒(méi)有一點(diǎn)基本理論的概念，那么在實(shí)習(xí)中，就很被動(dòng)和盲目，自然就不會(huì)有好的實(shí)習(xí)效果；二是不重視臨床實(shí)習(xí)，有些學(xué)生或在臨床實(shí)習(xí)時(shí)為了考研究生，或?yàn)榱顺鰢?guó)，把大量的時(shí)間放在應(yīng)試上，對(duì)臨床實(shí)習(xí)采取應(yīng)付態(tài)度，也不會(huì)有好的臨床實(shí)習(xí)效果；三是長(zhǎng)期以來(lái)形成的以教師為主體，以“教”為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)生發(fā)揮學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力也有一定的消極影響；四是兒科臨床實(shí)踐操作風(fēng)險(xiǎn)度高，學(xué)生心理負(fù)擔(dān)重，主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性不高，影響了學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量和效果。對(duì)于以上問(wèn)題解決的辦法：一是嚴(yán)格大課紀(jì)律，強(qiáng)調(diào)大課效果；二是在臨床實(shí)習(xí)中，嚴(yán)格考核，要求對(duì)基本技能人人過(guò)關(guān)，如此才能保證臨床實(shí)習(xí)有較好的效果；三是盡可能發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，師生互換角色，共同提升實(shí)習(xí)效果；四是在教師手把手指導(dǎo)下細(xì)心操作，保障臨床實(shí)踐操作不出偏差，消除學(xué)生的畏懼情緒，以達(dá)到盡快掌握臨床實(shí)踐操作要點(diǎn)的目的。

3．3患者的問(wèn)題

患者對(duì)兒科而言既是患兒的問(wèn)題，更是患兒家長(zhǎng)的問(wèn)題。隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故管理?xiàng)l例等的頒布與實(shí)施，病人自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)明顯增強(qiáng)，病人大都不愿配合醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)生不能很好地完成臨床實(shí)踐任務(wù)，尤其是在兒科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，患兒和家長(zhǎng)配合度差，有些家長(zhǎng)不愿配合臨床實(shí)習(xí)，有些家長(zhǎng)不愿多次配合學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，也有些家長(zhǎng)不愿配合全面地臨床實(shí)習(xí)等。如何解決？一是多說(shuō)服，講清學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的目的意義；二是多溝通，和患兒及家長(zhǎng)之間建立信任感，以感情溝通獲得臨床實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)；三是耐心說(shuō)明大學(xué)附屬醫(yī)院患者的義務(wù)和責(zé)任，如此多管齊下，為完成臨床實(shí)習(xí)而讓患兒很好的、自愿的配合臨床實(shí)習(xí)。

4結(jié)語(yǔ)

“雙基多能”臨床實(shí)習(xí)模式在作者所在兒科臨床實(shí)習(xí)中已經(jīng)運(yùn)行多年，其在激發(fā)實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高他們的自學(xué)能力、培養(yǎng)創(chuàng)新思維、提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力、增強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧、促進(jìn)教與學(xué)良性互動(dòng)等方面，表現(xiàn)出顯著的促進(jìn)作用，但仍需進(jìn)一步改革完善，為培養(yǎng)合格的高素質(zhì)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才而努力。

作者：王玲 黃紹平 肖延風(fēng) 周戩平 單位：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二附屬醫(yī)院兒科