婦科腹腔鏡并發(fā)癥預(yù)防實(shí)踐

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1資料與方法

1.1一般資料:2008年8月～2011年8月我院收治婦科腹腔鏡手術(shù)病人584例，年齡21～70歲，其中輸卵管手術(shù)355例(輸卵管切除106例，輸卵管開(kāi)窗及輸卵管成形術(shù)98例，輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)72例，輸卵管妊娠殘端切除術(shù)58例，輸卵管再通術(shù)21例);卵巢囊腫剝除術(shù)82例;子宮肌瘤剝除術(shù)43例;子宮次全切除術(shù)31例;筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)10例;腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)13例，盆腔粘連分解術(shù)42例;盆腔膿腫清除術(shù)8例。

1.2手術(shù)方法:所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，使用Storze公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中監(jiān)護(hù)心電、血壓、氣道內(nèi)壓，放置尿管?；颊卟扇⊙雠P位或膀胱截石位，氣腹壓力設(shè)定為13mmHg取臍輪下緣切口1cm，以氣腹針垂直進(jìn)針，氣腹形成后，用10mmHg穿刺鞘穿入腹腔，然后在直視下分別于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)對(duì)應(yīng)部位避開(kāi)血管行節(jié)2、3穿刺點(diǎn)，分別置入5mm及10mm穿刺鞘，放入手術(shù)器械。術(shù)中采用單極電凝電切，雙極電凝，止血采用電凝、縫合和套扎等方法。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。

2結(jié)果

2.1手術(shù)并發(fā)癥的情況:584例中發(fā)生并發(fā)癥11例，發(fā)生率為1.88%，其中腹壁血管損傷1例，腹腔內(nèi)出血1例，膀胱損傷2例，皮下氣腫2例，肩胛部疼痛2例，切口感染2例，皮下瘀血1例。

2.2并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理:①腹壁血管損傷:本組1例為腹壁氣腹針穿刺致血管損傷，置鏡后見(jiàn)穿刺孔有活動(dòng)性出血，經(jīng)用單極電凝止血成功。由于下腹部的腹壁血管呈較大的單支分布［1］，故要求手術(shù)醫(yī)師需了解腹壁血管解剖走行，穿刺置鏡應(yīng)盡量避開(kāi)血管密集區(qū)，避免其損傷。②腹腔內(nèi)出血:本組1例為子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)，殘端出血，縫合失敗，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行殘端縫合術(shù)。③膀胱損傷:本組2例均為腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)時(shí)，在分離膀胱陰道間隙時(shí)損傷膀胱，均于手術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師會(huì)診予以修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置尿管，1周后恢復(fù)良好。④皮下血腫:本組2例發(fā)生于氣腹針穿刺充氣后患者腹部皮膚隆起，并可見(jiàn)腹前壁脂肪內(nèi)氣腫，1例用注射針頭穿刺腹壁，用手?jǐn)D壓排氣后消退，1例未做任何處理，氣腫吸收。⑤肩胛部疼痛:本組2例發(fā)生于開(kāi)展腹腔鏡初期，表現(xiàn)為術(shù)后上腹部肩胛部疼痛，類似于膽囊炎癥狀。其原因是腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)氣腹使7～12肋間神經(jīng)受到壓力刺激及膈肌向上移位，術(shù)后CO2氣體殘留有關(guān)，故在手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除Trocor前盡量排凈腹腔鏡內(nèi)氣體，可有效防止術(shù)后肩胛部疼痛的發(fā)生。⑥切口感染:本組2例均為腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)盆腔積膿，與術(shù)后患者抵抗力下降和抗感染不力有關(guān)，經(jīng)及時(shí)清除病灶，及時(shí)應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)局部換藥，傷口愈合良好。⑦皮下瘀血:本組1例為穿刺點(diǎn)未充分縫合止血所致，經(jīng)予以止血、理療、換藥治療后自行吸收。

3討論

3.1婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及危害性:腹腔鏡并發(fā)癥的發(fā)生率因手術(shù)方式、手術(shù)范圍的選擇、操作者的熟練程度、觀察統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)不同而有差異［2］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［3］各類腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0.8～6.7%。國(guó)內(nèi)夏曉夢(mèng)等［4］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.12%，開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.17%。本組發(fā)生率為1.88%，且大多發(fā)生與開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的早期階段，這提示與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度與技巧有關(guān)。由于腹腔鏡是在二維影像下操作，且手術(shù)空間狹小，加之術(shù)中電器械的使用，故其并發(fā)癥的發(fā)生也難以避免。常見(jiàn)的并發(fā)癥有皮下氣腫、皮下淤血、腹腔內(nèi)出血、腹壁血管損傷及腹腔臟器損傷等，而嚴(yán)重的并發(fā)癥如有血管損傷、重要器官損傷及肺栓塞等，雖然發(fā)生率極低，但若處理不及時(shí)，可給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害，甚至危及生命。本組11例經(jīng)術(shù)中及術(shù)后積極處理，恢復(fù)良好，未造成嚴(yán)重后果。因此，及早發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥并正確處理具有重要的意義。

3.2婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理:隨著手術(shù)難度的增加，并發(fā)癥的發(fā)生也相應(yīng)增加。除了要熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及各種術(shù)式的操作規(guī)范，熟悉手術(shù)器械的性能外，也要提高重視腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理［5］。根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)及參考有關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥很多是可以預(yù)防的，應(yīng)從以下幾方面入手:①切忌盲目開(kāi)展超出手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的手術(shù)，尤其是開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的初期，堅(jiān)持手術(shù)由簡(jiǎn)單逐漸過(guò)度到復(fù)雜，切忌自恃持有開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)即能駕馭各種腹腔鏡手術(shù);②應(yīng)準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前正確評(píng)估手術(shù)的難易程度，熟悉腹腔鏡手術(shù)的基本操作;③熟悉解剖關(guān)系及層次，正確使用各種手術(shù)能源及器械，術(shù)中操作要認(rèn)真仔細(xì);④對(duì)術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性，一旦出現(xiàn)能做出及時(shí)相應(yīng)的處理。⑤對(duì)手術(shù)難度較大或嚴(yán)重盆腔粘連者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并非是衡量腹腔鏡手術(shù)是否成功的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而是降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的一項(xiàng)重要舉措［6、7］。對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理，對(duì)術(shù)中出血應(yīng)盡快找出血部位，用鉗夾后電凝止血，或行快速縫合或套扎，本組1例術(shù)后出現(xiàn)殘端出血，縫合失敗，轉(zhuǎn)開(kāi)腹行殘端縫合術(shù)而止血。對(duì)術(shù)中損傷器官者應(yīng)及時(shí)縫合，本組2例膀胱損傷患者，經(jīng)請(qǐng)泌尿科醫(yī)師會(huì)診予以修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)良好。

總之，腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的手術(shù)，在治療婦科各種疾病已展現(xiàn)出較好的效果，為廣大婦科疾病患者所接受，但由于其仍存在一定的局限性，存在著出現(xiàn)各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)，只有通過(guò)提高手術(shù)技巧和正確掌握適應(yīng)癥，多數(shù)并發(fā)癥是可以避免的。