小兒靜脈輸液外滲護(hù)理醫(yī)學(xué)論文

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1.臨床資料

我院2009.5~2011.4期間，觀察320例患兒靜脈輸液過(guò)程，發(fā)生外滲現(xiàn)象患兒88例，輸液患兒外滲現(xiàn)象占27.5%.其中嬰幼兒59例（67.04%），學(xué)齡前期16例（18.18%），少兒期13例（14.78%）。男孩58例，女孩30例；年齡為1月~6歲；包括化療患兒15例，50%葡萄糖靜注8例，10%葡萄糖+10%KCl靜脈滴注45例，其他20例；外滲部位為：頭皮45例，前臂15例，足背部14例，內(nèi)踝9例，其他部位5例。其中輕度40例，中度32例，重度16例。（輕度：疼痛局限于注射部位，腫脹面積小于2cm；中度：疼痛難忍，腫脹面積約2~4cm；重度：腫脹面積大于4cm，皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色）。

2.各年齡組患兒的特點(diǎn)及輸液外滲的原因

2.1．患兒因素

2.1.1.嬰幼兒（1～3歲）

新生兒幼小，反應(yīng)能力最差，頭部靜脈豐富，交錯(cuò)成網(wǎng)，管腔內(nèi)無(wú)瓣膜，且血管內(nèi)壓力低，管腔幼稚，影響操作判斷。皮下脂肪薄，皮膚松弛，極易受到周圍組織的牽拉，造成血管移動(dòng)，導(dǎo)致鋼針錯(cuò)位，形成外滲。嬰幼兒靜脈穿刺難度相對(duì)較高，極易導(dǎo)致膠布松動(dòng)使針頭脫出靜脈，在本臨床資料中，嬰幼兒導(dǎo)致輸液外滲的現(xiàn)象相對(duì)較多，占輸液外滲的67.04%。

2.1.2.學(xué)齡前期

學(xué)齡前期的兒童存在怕打針的現(xiàn)象，常?？摁[，害怕注射時(shí)疼痛，不配合治療，當(dāng)靜脈穿刺一次性不能成功時(shí)，部分患兒會(huì)拒絕輸液穿刺，家屬很著急，激動(dòng)的情緒會(huì)影響護(hù)士的操作?；純翰荒芎芎玫睾献鳎斐奢斠和鉂B。

2.2.穿刺部位

嬰幼兒穿刺按常規(guī)是定位于頭皮靜脈穿刺，由于嬰幼兒易動(dòng)，對(duì)順行穿刺有阻力者，采用逆行穿刺。學(xué)齡前兒童可在手背或足背上穿刺定位。對(duì)特胖、靜脈隱匿的患兒可選擇內(nèi)踝部位大靜脈，腹瀉脫水較嚴(yán)重的患兒，可考慮選擇肘窩部位的靜脈進(jìn)行穿刺。嬰幼兒患者其本身血管就不易找，又不能很好地合作，穿刺部位不利于護(hù)理，造成穿刺時(shí)刺破血管。

2.3．病情特點(diǎn)

2.3.1嚴(yán)重脫水、營(yíng)養(yǎng)不良的患兒有110例，發(fā)生外滲現(xiàn)象患兒10例，占9.09%。由于末梢循環(huán)較差，血管通透性增高，在一定程度上增高了外滲反應(yīng)的發(fā)生率，也加重了其不良反應(yīng)。

2.3.2有創(chuàng)傷或者其他炎癥性病變的患兒207例，發(fā)生外滲現(xiàn)象患兒19例，占9.178%。由于疼痛難忍，加上自控能力差，穿刺部位的活動(dòng)度較大，因治療需要，多次輸注液體，也易導(dǎo)致液體外滲。

2.3.3癌癥是輸液外滲的危險(xiǎn)因素。癌癥患兒3例，發(fā)生外滲現(xiàn)象患兒1例，占33.33%。因?yàn)榉磸?fù)化療的原因，癌癥患兒的靜脈脆弱，穿刺難度較高，易發(fā)生血管刺破，液體外滲。

2.4．藥物和治療因素

部分刺激性藥物易導(dǎo)致液體外滲，如①高滲性液體、陽(yáng)離子液體：50%葡萄糖、10%葡萄酸鈣、20%甘露醇、10%氯化鉀等；②高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液：脂肪乳、氨基酸等；③高PH值藥物：11.2%乳酸鈉、5%碳酸氫鈉等。如高濃度甘露醇等高滲性藥物在輸注速度稍快的情況下，血管壓力增加，刺激性也隨之增強(qiáng)，血管易發(fā)生收縮、痙攣、外滲。

2.5.護(hù)理因素

2.5.1．護(hù)理工作者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，皮膚消毒范圍大于膠帶固定面積，棉簽擦拭消毒液以免妨礙視線，導(dǎo)致穿刺錯(cuò)誤，避免刺激性藥物滲漏，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥。局部解剖掌握不牢靠，經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)血管不了解。對(duì)藥物的特性及使用方法缺乏了解都是導(dǎo)致外滲的原因。

2.5.2.套管針型號(hào)不符，小兒血管細(xì)，尤其是新生兒，留置針的使用，易造成套管針周圍血管因擴(kuò)張受壓，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙而滲漏壞死，套管針與血管壁的接觸摩擦也可增加外滲機(jī)會(huì)。使用鋼針，穿刺時(shí)刺破血管對(duì)側(cè)，藥液沿對(duì)側(cè)血管壁外滲。

2.5.3.同一部位多次穿刺，針尖順靜脈外膜劃破血管壁，藥液外滲于皮下。輸液速度太快，在遠(yuǎn)端小靜脈用力推注藥物。可使血液內(nèi)壓驟升，引起藥液外滲。

2.5.4.穿刺技術(shù)不過(guò)關(guān)

穿刺針頭不銳利，“拉鋸式”的穿刺靜脈，造成靜脈局部多個(gè)穿刺點(diǎn)，血液從靜脈穿刺點(diǎn)漏出，穿破皮下的毛細(xì)血管造成出血。

2.5.5.拔針后處理不當(dāng)引起的外滲

拔針時(shí)只按壓皮膚針眼，血管壁的針眼沒(méi)有得到按壓，就會(huì)造成靜脈穿刺點(diǎn)出血。拔針后按揉穿刺點(diǎn)，破壞了傷口處的血小板凝集，在正確的按壓時(shí)間過(guò)后，傷口或皮下出血。壓迫的時(shí)間過(guò)短，未達(dá)到止血效果。

2.6.健康宣傳

部分家長(zhǎng)由于缺乏護(hù)理知識(shí)，加之對(duì)于患兒的關(guān)切和焦急心情，導(dǎo)致過(guò)多的摟抱和搖動(dòng)患兒，或者使用衣物蒙蓋患兒頭部，碰觸到頭皮針，或者牽拉輸液管，造成針頭刺破血管壁而引起液體外滲。

3.護(hù)理干預(yù)措施

3.1．針對(duì)兒童年齡及生理特點(diǎn)對(duì)護(hù)士的技術(shù)操作要求

護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備有良好的心理素質(zhì)和規(guī)范的穿刺技術(shù)，仔細(xì)操作，嚴(yán)格按照護(hù)理操作制度，提高一次性穿刺成功率，切忌反復(fù)穿刺，避免進(jìn)一步造成血管周圍組織損傷，充血水腫等。給學(xué)齡前兒童靜脈輸液時(shí)，護(hù)士面帶微笑，主動(dòng)的接觸患兒，蹲下親切的呼喚小朋友，處理好家長(zhǎng)患兒和護(hù)士的關(guān)系，取得患兒和家長(zhǎng)的配合，爭(zhēng)取一針見血。選擇手背或足背靜脈，多與患兒溝通交流，取得他們的信賴與合作，指導(dǎo)其掌握輸液注意事項(xiàng)，做好自我護(hù)理。輸液完畢，應(yīng)快速拔針，用棉簽沿血管方向按壓出針部位，直至無(wú)出血點(diǎn)為止。

3.2．合理選擇靜脈穿刺部位

針對(duì)小兒的性格和生理特點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)首先評(píng)估患兒靜脈血管的粗細(xì)、彈性及位置，盡可能地選擇彈性好、直、粗且遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)活動(dòng)部位的血管，避開有炎癥、瘢痕、硬結(jié)、皮膚病或血運(yùn)差（如足背、內(nèi)踝等）的部位穿刺。小于2歲的患兒盡量選擇頭皮靜脈，首選顳淺靜脈和額前正中靜脈，盡量避免眶上靜脈，眼周和耳后靜脈。2歲以上患兒可選擇肢端靜脈，避開關(guān)節(jié)活動(dòng)處。靜脈輸液時(shí)應(yīng)選擇合適的套管針型號(hào)或是頭皮鋼針，頭皮針一般選擇4.5~5.5型號(hào)，對(duì)于住院患兒盡量使用留置針。合理安排輸液順序，減慢輸液速度，減小壓力，嚴(yán)格避免外滲、外漏。

3.3．妥善固定

頭皮鋼針應(yīng)當(dāng)固定妥當(dāng)，常規(guī)作“S”型固定，反折環(huán)盡量小，固定膠布數(shù)量應(yīng)視情況而定，在減少固定膠布的情況下起到固定保護(hù)鋼針的作用。門診輸液，可在小兒手足部位用小夾板固定在功能位，以防止患兒因活動(dòng)過(guò)度，導(dǎo)致針頭脫落，引起外滲。

3.4．輸注刺激性藥物的注意事項(xiàng)

鋼針輸液外滲是留置針的2倍，因此在化療藥物、20%甘露醇、50%葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸鈣等刺激性藥物時(shí)，使用留置針可減輕痛苦，減少因外滲導(dǎo)致局部組織壞死的不良反應(yīng)。輸液時(shí)，藥物滴注速度控制在20~40gtt/min，嬰幼兒則保持在15~20gtt/min，可避免因?yàn)檩斠核俣冗^(guò)快導(dǎo)致的刺激性藥物滲漏。

3.5．加強(qiáng)穿刺部位觀察

鋼針固定后，一定要暴露穿刺部位及四肢末端，注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫脹和滲漏情況，末梢循環(huán)情況也是觀察的重點(diǎn)。輸液過(guò)程中，護(hù)理人員一般15~20分鐘巡視一次，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確看護(hù)靜脈，警惕長(zhǎng)時(shí)間哭鬧的患兒，觀察是否因液體外滲所致。在輸注化療藥物或刺激性特殊藥物時(shí)，應(yīng)在輸液卡上作明顯標(biāo)記，加強(qiáng)觀察。發(fā)現(xiàn)紅腫、滲出等，應(yīng)立即拔出針頭，及時(shí)更換針頭和輸液部位，給予局部或全身對(duì)癥處理。留置針保護(hù)膜平均48小時(shí)更換一次，留置針一般保留3天~5天，避免反復(fù)穿刺。

3.6．進(jìn)行正確的拔針宣教

輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布。護(hù)士在拔針時(shí)，一邊拔針一邊與患者進(jìn)行交流，快速拔針，在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)及其稍上方，直至不出血為止，拔針后需按壓3～5min，切忌在按壓處來(lái)回揉動(dòng)，要用大拇指順著血管走向按壓針眼和針眼上方2cm處，不能只壓皮膚穿刺點(diǎn)。要將手臂抬高，增加靜脈回流，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時(shí)發(fā)生滲漏。

3.7.提高患兒家長(zhǎng)防患意識(shí)

輸液前應(yīng)交代患兒家長(zhǎng)注意事項(xiàng)，特別是高危藥物應(yīng)及時(shí)說(shuō)明，保護(hù)針頭，避免針頭位置移動(dòng)，發(fā)現(xiàn)患兒有不適應(yīng)反應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員，以防不良反應(yīng)發(fā)生。

4.輸液外滲處理措施

輸液外滲一旦發(fā)生，應(yīng)立即更換輸液部位或停止輸液，迅速采取相應(yīng)的處理措施，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。輕度腫脹處理：溫度控制在50℃內(nèi)熱敷，注意觀察皮膚情況。若出現(xiàn)大片紅腫伴疼痛（中度），沿血管出現(xiàn)條索狀紅線，可用25%~50%硫酸鎂或75%~90%酒精濕敷。重度腫脹，若產(chǎn)生水泡，或組織壞死，立即藥物封閉治療，外敷藥物對(duì)癥治療。

4.1．抗腫瘤藥物等外滲應(yīng)采取冷敷，減輕水腫和藥物擴(kuò)散，減少對(duì)周圍組織的損害。藥物外滲面積大者，可回抽藥液，減少滲出量。采取局部制動(dòng)，抬高患肢，并使用50%硫酸鎂濕敷。若嚴(yán)重者，可配合理療，臨床恢復(fù)效果很好。

4.2．化療、高滲、升壓藥物外滲處理：一旦出現(xiàn)外滲現(xiàn)象，立即封閉治療，并使用50%硫酸鎂濕熱敷。

總之，小兒靜脈穿刺相對(duì)于成人有一定的難度，且在臨床輸液中易發(fā)生外滲，針對(duì)該現(xiàn)狀，為避免不必要的損傷，減少患兒痛苦，護(hù)士應(yīng)提高自身責(zé)任感，熟練操作，增強(qiáng)護(hù)患溝通，合理使用血管，提高護(hù)理質(zhì)量，通過(guò)采取有效的干預(yù)措施，靜脈輸液外滲的發(fā)生率大大降低。