腹腔鏡手術(shù)腎上腺巨大腫物治療研究
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【摘要】腎上腺解剖位置比較深，開放手術(shù)切口較大，在手術(shù)操作中容易對周圍的臟器造成傷害，在進(jìn)行腎上腺巨大腫瘤物治療的過程中，若能依靠腹腔鏡手術(shù)方法，則可以達(dá)到良好手術(shù)效果?；诖耍疚姆謩e從適應(yīng)證、禁忌證、腎上腺手術(shù)治療范圍、準(zhǔn)備以及手術(shù)入路方式等角度，探討了腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物的研究進(jìn)展，期望可以為后續(xù)治療工作提供有效依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】腎上腺巨大腫物；腹腔鏡；手術(shù)入路；綜述
一般手術(shù)方法視野狹窄、手術(shù)難度大、風(fēng)險高，并不適合腎上腺巨大腫物的臨床治療。大量研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療具有切口較小，患者術(shù)后恢復(fù)較好，有效性、安全性均優(yōu)良等優(yōu)勢。本文就腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報道如下。
1腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物的相關(guān)理論
1.1適應(yīng)證
宣強(qiáng)等［1］研究表明，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證為單側(cè)、良性、中小腫瘤疾病，具體可分為功能性與非功能性類型。賈瑩［2］研究表明，多數(shù)功能性腫瘤均可通過手術(shù)切除方式進(jìn)行治療，非功能性腫瘤需根據(jù)患者病灶位置和大小來選擇治療方法。李鑫月等［3］提出，<3cm的腫瘤一般為良性，通常需先進(jìn)行觀察，如在對良性腫瘤進(jìn)行治療時發(fā)現(xiàn)存在明顯的臨床癥狀，需采取手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)。
1.2影響因素
劉亞男等［4］研究指出，腎上腺素嗜鉻細(xì)胞瘤是腹腔鏡手術(shù)治療方法的影響因素。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤血運較其他組織更加豐富，腫瘤分泌的兒茶酚胺會造成患者血壓波動，一旦出現(xiàn)這種情況會使手術(shù)變得更加復(fù)雜，增加治療難度。王芳芳等［5］研究表明，如發(fā)現(xiàn)腎上腺素嗜鉻細(xì)胞瘤，一般會采用開放性手術(shù)方法取代腹腔鏡手術(shù)治療。李首春等［6］研究發(fā)現(xiàn)，最后結(jié)扎與開始結(jié)扎靜脈血流動力學(xué)參數(shù)具有一致性，因此在手術(shù)最后結(jié)扎靜脈并不會引起患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定。有學(xué)者提出，腹腔鏡手術(shù)治療時間、患者術(shù)中血流動力學(xué)、術(shù)中出血量及總住院時間等均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。在切除嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中，經(jīng)腹部、經(jīng)腹膜的腹腔鏡手術(shù)治療，患者收縮壓與舒張壓變化不明顯。在臨床工作中，腎上腺巨大腫高血壓會造成血管脆性變強(qiáng)，所以過早結(jié)扎血管有可能導(dǎo)致患者局部組織血管破裂，在對該類疾病治療中，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療方法不會增加操作危險性，現(xiàn)已逐漸將其排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證范疇。
2手術(shù)治療
2.1手術(shù)范圍
黃喜?。?］研究表明，腹腔鏡腎上腺巨大腫物切除術(shù)已經(jīng)成為主要治療方法，且被臨床醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛接受。相關(guān)研究證明，腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺巨大腫物，患者術(shù)后恢復(fù)效果好，圍術(shù)期并發(fā)癥少。鄧旭等［8］提出，當(dāng)腎上腫物超過5cm時，并不推薦使用后腹腔鏡入路治療方法，主要是因為腎上腺腫物過大被定義為中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的獨立危險因素。楊曉春等［9］認(rèn)為，部分研究者未對多種腎上腺巨大腫物切除方法和入路模式進(jìn)行對照分析，腎上腺腫物的大小不應(yīng)作為是否采用腹腔鏡手術(shù)治療的主要因素。影響腹腔鏡手術(shù)治療范圍的主要因素包括以下2個方面：（1）患者腹部空間局限性。一些患者腹部空間有限，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)不能對巨大腫物進(jìn)行徹底切除［10］。（2）部分巨大腫物體積過大。通過總結(jié)臨床工作經(jīng)驗得出，當(dāng)巨大腫物的體積過大時，其性質(zhì)為惡性腫瘤的可能性就越高。巨大惡性腫瘤易與周圍組織發(fā)生粘連，醫(yī)生手術(shù)操作中需要承受更大的風(fēng)險才能將其徹底移除，所以手術(shù)時間會延長，需要輸血治療的可能性變大［11］。
2.2手術(shù)準(zhǔn)備
馮峰等［12］研究發(fā)現(xiàn)，對于非功能性腎上腺腫物進(jìn)行切除時，手術(shù)準(zhǔn)備方法與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)保持一致，具體可分為術(shù)前檢查及術(shù)前常規(guī)用藥等。而在對功能性腎上腺巨大腫物進(jìn)行手術(shù)操作前，準(zhǔn)備工作要嚴(yán)格按照患者的實際情況實施，根據(jù)病灶生理特點給予相應(yīng)的處理。
2.3手術(shù)入路
2.3.1經(jīng)腹腔鏡左側(cè)腎上腺切除術(shù)在經(jīng)腹腔鏡左側(cè)的腎上腺切除術(shù)操作中，患者患側(cè)位置向上45°～70°，建立氣腹。在經(jīng)過左側(cè)切除腎上腺巨大腫物時，只放置3個套管針，分別放置在：（1）右側(cè)腹直肌外側(cè)并保證與臍部水平；（2）右側(cè)腋前線平臍水平；（3）右側(cè)腹直肌外側(cè)肋下2cm位置。朱利娟等［13］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)通過腹腔鏡進(jìn)入腹腔分離脾腎韌帶與脾膈韌帶后，可以將脾依靠重力向內(nèi)側(cè)移位，打開筋膜，分離腎上腺周圍脂肪并找到腎門，電凝遇到小血管位置能找到膈靜脈并由此確定腎上腺靜脈竇位置。李雪丹等［14］和許夢杰等［15］在對腎上腺巨大腫物切除術(shù)后的結(jié)扎進(jìn)行研究后得出，腎上腺靜脈的長度為3～4cm，在進(jìn)行結(jié)扎時，操作方法比右側(cè)結(jié)扎更容易，通過結(jié)扎腎上腺靜脈的方式，可以將腎上腺巨大腫瘤物取出。
2.3.2經(jīng)腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除術(shù)李家興等［16］在研究中表明，經(jīng)腹腔鏡右側(cè)的腎上腺切除術(shù)中，需保證切口大小和套管針大小匹配，防止建立氣腹出現(xiàn)漏氣的情況。汪君華［17］研究提出，在建立氣腹中，四個套管針的位置分別在：（1）右側(cè)腹直肌外側(cè)并保證與臍部水平；（2）右側(cè)腋前線平臍水平；（3）右側(cè)腹直肌外側(cè)肋下2cm；（4）右側(cè)腋中線肋下2cm，并使用推開肝臟暴露腎上腺位置。周欣樂等［18］指出，使用腹腔鏡進(jìn)入患者腹腔后，可以采取先分離肝臟右側(cè)三角韌帶的方式，將其與周圍其他組織完全暴露游離。這種方式能將患者的肝臟掀起，并采取進(jìn)一步措施，與其相連的十二指腸和結(jié)腸肝曲，充分保護(hù)下腔靜脈并使其游離。線路出患者的右側(cè)的腎上腺中央靜脈并進(jìn)行結(jié)扎。研究發(fā)現(xiàn)，使用腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過右側(cè)進(jìn)行腎上腺切除手術(shù)室，切開長度約為0.5cm，結(jié)扎需要細(xì)致操作。當(dāng)通過腹腔鏡手術(shù)的方式切開腎筋膜并游離周圍血管組織且完成結(jié)扎后，醫(yī)護(hù)人員要確?；颊叩哪I上腺完全游離。因為該部位的血運十分豐富，因此，在取出游離組織時，要小心操作，防止對周圍的腺體造成觸碰而出現(xiàn)意外出血的情況。最后，將切除的部分整體放置到無菌袋中密封。這種方式可以確保完整腫瘤細(xì)胞組織得到保存。當(dāng)全部手術(shù)流程完成后，需進(jìn)一步降低患者腹壓，觀察是否出現(xiàn)了出血點，取樣本的切口要保持與標(biāo)本大小一致，必要時可以適當(dāng)延長［19］。
2.3.3經(jīng)后腹腔鏡左腎上腺切除術(shù)曾海鑾等［20］提出，經(jīng)過左側(cè)后腹腔鏡進(jìn)行腎上腺切除術(shù)中，通常要引導(dǎo)患者采取90°健側(cè)臥位，使用3個套管針，并分別放置在肋脊角位置，腋中線髂脊上方1cm位置、腋前線十一肋下側(cè)。學(xué)者朱誕旦等［21］在研究中將500～800ml水注入乳膠手套中，并以此達(dá)到擴(kuò)充腹腔的效果。在擴(kuò)充腹腔后，在患者腎上腺門上方的位置，以腎筋膜為中線，切開腎筋膜，游離其他組織，例如，在游離腺體后側(cè)、前側(cè)和上方等位置進(jìn)行操作，仔細(xì)結(jié)扎遇到的血管。除此之外，還可以采取學(xué)者李寒春等［22］描述的三層相對無血管分離方法進(jìn)行分離操作。第一層分離為前層腎筋膜與腎周脂肪囊；第二層分離腎周脂肪囊與后側(cè)腎筋膜；第三層為腎上腺和腎上腺底部脂肪囊。在分別分離后，進(jìn)行腎上腺靜脈結(jié)扎，確保巨大腫物完全游離腎上腺并順利取出。
2.3.4經(jīng)后腹腔鏡右腎上腺切除術(shù)學(xué)者馮字清等［23］、王尚等［24］、柯春錦等［25］，從經(jīng)后腹膜腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除入路進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)操作方法與左側(cè)手術(shù)入路操作方法基本類似。但在手術(shù)操作期間需要注意的是，右側(cè)腎上腺位置更靠近腎臟器官內(nèi)部，因此在術(shù)中需要注意操作方法。且右側(cè)的腎上腺中央靜脈位置在腎上腺體后內(nèi)方，注入下腔靜脈較比左側(cè)更短，因此在進(jìn)行游離和結(jié)扎操作時，醫(yī)護(hù)人員的操作方法要更加謹(jǐn)慎，防止對患者的腎臟器官造成損傷。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，采取經(jīng)后腹膜的腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除手術(shù)治療方法，患者在手術(shù)中的平均出血量為81ml，手術(shù)時間平均144min，手術(shù)后住院的天數(shù)基本在1～6d之間［25］。這種手術(shù)方法較傳統(tǒng)的開放手術(shù)方法而言，治療效果較好。但需要注意的是部分患者在手術(shù)中會出現(xiàn)不可控制出血情況，此外，還有存在巨大腫物侵犯周圍組織或者臟器等問題，此時，需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，以確保手術(shù)順利完成。
2.4手術(shù)發(fā)展
除了上述常規(guī)腎上腺腹腔鏡手術(shù)方式之外，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，還出現(xiàn)了許多新型腹腔鏡手術(shù)治療方法。比如，研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助下的腹腔鏡腎上腺巨大腫物切除手術(shù)，對于一些較為復(fù)雜的腫瘤病癥有較好的治療效果［26］。研究中，學(xué)者對毗鄰、壓迫周圍大血管的巨大腎上腺腫物進(jìn)行治療便應(yīng)用了這一方法。學(xué)者謝健等［27］在肥胖、超重患者進(jìn)行腎上腺腫瘤治療中，同樣對機(jī)器人輔助治療腹腔鏡手術(shù)治療手段進(jìn)行了研究。手術(shù)操作取患者健側(cè)臥位，在腋下墊軟枕，取患者腹直肌旁4cm的位置進(jìn)行切口，并進(jìn)入腹腔，在機(jī)器人輔助作用下，插入手術(shù)系統(tǒng)腹腔鏡，并在腹腔鏡直視下距第一個套管針10cm的位置處，左右各放置1個操作臂套管，并在患者髂前方上側(cè)3cm位置放置第三個操作臂套管。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，使用機(jī)器人輔助手術(shù)操作患者的手術(shù)時間雖然變長，但是整體住院時間明顯縮短?？梢钥闯?，機(jī)器人輔助操作更實用于非常規(guī)的腎上腺巨大腫瘤物手術(shù)治療，且能取得較好效果。
3小結(jié)
綜上所述，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢更明顯，且已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)，成了治療腎上腺腫瘤疾病有效的方法之一。但是在研究和臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，禁忌證處理方面和手術(shù)方式的選擇仍存在一定的爭議，因此，相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)工作人員要結(jié)合既往工作經(jīng)驗，參考不同特性腎上腺巨大腫物手術(shù)治療需求，為患者提供更加具有針對性和有效性的治療手段，提高手術(shù)有效性。
作者：祝丹 單位：廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院泌尿外科