工傷保險職業(yè)病管理問題及對策

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摘要：職業(yè)病作為工傷保險中一種獨特的工傷方式，具有一次認定、定期長期治療、并且通過預防措施顯著降低發(fā)生率的特點。本文結(jié)合對龍口市塵肺病職工日常就醫(yī)管理工作的思考，對職業(yè)病住院和門診就醫(yī)亂象、結(jié)算方式單一、工傷預防落后等問題提出了相應對策和建議。

關(guān)鍵詞：工傷保險職業(yè)病管理塵肺病

1主要問題分析

目前，龍口市職業(yè)病總?cè)藬?shù)有675人，其中塵肺病656人，占職業(yè)病總?cè)藬?shù)的97.2%。統(tǒng)計2015年1月—2017年12月的工傷保險醫(yī)療費支出數(shù)據(jù)，平均每月?lián)芨豆t(yī)療費354人次，其中塵肺病272人次，占76.8%。塵肺病人中門診就診244人次，住院28人次，塵肺病醫(yī)療費占工傷醫(yī)療費總支出的41.1%，平均每人每次住院5584.73元，每人每次門診1180.8元?？梢娐殬I(yè)病工傷醫(yī)療支出占工傷醫(yī)療總支出的比例較大，合理管控塵肺病患者醫(yī)療支出對于工傷保險基金高效利用具有較大現(xiàn)實意義。在職業(yè)病職工的日常就醫(yī)管理中存在以下問題。

1.1職業(yè)病醫(yī)療費用浪費突出

職業(yè)病職工門診超量拿藥，無明顯指征定期拿藥，誘導醫(yī)生開大處方，存在藥品倒賣亂象。職業(yè)病職工與其他就醫(yī)人群，如外傷性老工傷患者、傷殘軍人、大病慢性病患者、離休人員類似，由于這些人群均有定期用藥和可以利用特殊身份門診開藥的便利條件，給社保經(jīng)辦管理人員的日常監(jiān)督管理工作提出了較高的要求。在龍口市2017年7月開展的塵肺病職工入戶走訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有的患者不按需購藥，一次藥未吃完就再次開藥，存在藥品積存的現(xiàn)象；有的職工一人診斷職業(yè)病，全家跟著吃藥；也有的職工無法說明目前用藥的名稱、數(shù)量，而且藥品去向不明，無法提供最近一次開出的剩余藥品，存在與個別定點醫(yī)療機構(gòu)相互勾結(jié)，虛構(gòu)門診病歷，蓄意超量開藥，給他人使用，或通過藥店回購、轉(zhuǎn)賣他人等方式謀取私利、騙取工傷保險基金的現(xiàn)象。職業(yè)病職工住院大檢查，治療機械化，療效一般，存在醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象。在日常監(jiān)督管理工作中發(fā)現(xiàn)塵肺病患者存在定期住院的機械化入院現(xiàn)象，部分沒有明顯的感染和疾病加重的入院指征，存在較多的掛床現(xiàn)象。由于這部分患者是職業(yè)病?？贫c醫(yī)院的老病號，病人熟悉醫(yī)院，醫(yī)院也熟悉病人，部分病人長時間不在院，有個別病人甚至出現(xiàn)醫(yī)囑上有靜脈輸液而手背上找不到輸液針眼的證據(jù)，存在醫(yī)院與個人勾結(jié)重復檢查、濫用藥的亂象。通過逐月對比，發(fā)現(xiàn)部分患者診療方案基本一致，病歷記錄類似，存在浪費醫(yī)療資源，浪費工傷保險基金的現(xiàn)象。原因分析。上述問題，其他地區(qū)工傷保險職業(yè)病經(jīng)辦管理中也普遍存在[2]。針對職業(yè)病患者就醫(yī)中的種種亂象，糾其原因，患者對疾病的治療療效期望較高，而對職業(yè)病的醫(yī)療健康素質(zhì)較低，對疾病沒有一個全面的認識，認為不吃藥就不行，造成濫用抗生素、長期濫用藥的浪費現(xiàn)象。而且這部分職業(yè)病職工部分屬于老工傷人員，納入工傷保險基金管理之后，較之前企業(yè)自費支付時期管理相對嚴格，報銷相比差距大，導致職工心理不平衡。另外，職業(yè)病職工的法制意識較差，沒有意識到虛假住院、濫用藥物等行為是騙取工傷保險基金的違法行為。

1.2職業(yè)病結(jié)算管理方式單一

之前龍口市一級至四級職業(yè)病職工和退休后查出職業(yè)病的職工發(fā)生醫(yī)療費可在定點醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，隨著工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的普及，2018年將所有職業(yè)病職工都納入了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報銷范圍。此舉雖然方便了職工，簡化了報銷流程，但對于醫(yī)院的監(jiān)管和工傷保險基金的控費提出了更高的要求。目前龍口市一直按照煙臺2011年出臺的文件對住院塵肺病患者進行單病種限額結(jié)算。如分為初診塵肺無明顯并發(fā)癥、塵肺并發(fā)病毒性感染、塵肺并發(fā)細菌性感染（敏感）、塵肺并發(fā)細菌性感染（耐藥）、塵肺合并重度感染-肺心病等，分別有規(guī)定的單次住院治療費用限額標準。目前單一的結(jié)算方式導致醫(yī)院熟悉每個診斷病種的最高限額，往往每次住院都診斷為高限額標準的病種，而且將費用金額控制在最高限額標準線附近，導致治療費用沒有拉開檔次，醫(yī)療費用沒有得到合理有效控制。

1.3職業(yè)病工傷預防措施不力

作為縣級市的工傷保險經(jīng)辦人員，在日常接觸到的大量職業(yè)病職工和職業(yè)病高危行業(yè)中，沒有看到工傷保險基金“防患于未然”用于工傷預防，而只是不停的“治已病”。企業(yè)為了追求經(jīng)濟效益，職業(yè)病預防措施少而簡陋，工人工作環(huán)境差，健康知識缺乏，塵肺患病率比較高。

2針對問題的對策建議

2.1加強日常就醫(yī)管理

面對日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的種種就醫(yī)亂象，龍口市工傷保險經(jīng)辦部門聯(lián)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理部門，多次針對職業(yè)病就醫(yī)進行大力度突擊檢查，加強對職業(yè)病職工和定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，嚴格落實服務(wù)協(xié)議。針對門診定期拿藥職工，職業(yè)病定點醫(yī)療機構(gòu)需按照職業(yè)病職工實際病情合理用藥，合理檢查，根據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥。按規(guī)定規(guī)范書寫病歷和處方，嚴格執(zhí)行門診處方藥量規(guī)定。職業(yè)病門診開藥需職工本人持有效證件、專用病歷手冊開藥，因特殊原因?qū)е虏荒茏约耗盟幍模杞?jīng)審核同意簽訂委托書，嚴格規(guī)定固定的親屬拿藥。同時，嚴格掌握職業(yè)病職工入院、出院指征，不得誘導住院、變通住院、虛假住院?；颊咴谄渌c醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，醫(yī)院應充分利用，避免不必要的重復檢查。不得盲目使用與病情診斷、治療無關(guān)的各種檢查、治療等項目。醫(yī)院對診斷為塵肺合并感染的職業(yè)病職工，需在系統(tǒng)上傳信息及出院小結(jié)的診斷結(jié)論處，注明感染的病原體類型及對抗生素的敏感程度，不得無證據(jù)一律診斷為塵肺并發(fā)細菌性感染（耐藥）。

2.2提高醫(yī)療康復水平

要提高職業(yè)病工傷保險基金的利用效率。可以請上級職業(yè)病?？漆t(yī)院專家進行培訓指導，規(guī)范診治流程，提高治療療效。醫(yī)院還應加強對病人進行職業(yè)病日常護理保健的健康宣教，預防和緩解疾病的進一步發(fā)展，減少因天氣環(huán)境變化造成的感染等。注重塵肺病初期的治療，可以開展大容量全肺灌洗術(shù)治療等有效的早期治療方式[3]。在康復期開展呼吸操和呼吸功能康復鍛煉，并結(jié)合中醫(yī)辨證治療。在職業(yè)病職工的疾病各個階段應采取用綜合措施，真正做到工傷預防、治療、康復三位一體，缺一不可。

2.3探索結(jié)算管理模式

目前龍口市針對職業(yè)病住院費用的單病種限額管理模式導致職業(yè)病定點醫(yī)院傾向診斷高限額病種，并控制費用在限額標準線附近。針對單一結(jié)算方式，建議參照醫(yī)療保險的結(jié)算方式實行多元化結(jié)算模式，加強醫(yī)院自主管理病人、自覺控費的能力。如實行總額付費管理模式，根據(jù)歷年塵肺病醫(yī)療費支出數(shù)據(jù)以及參照其他?？漆t(yī)院數(shù)據(jù)測算出職業(yè)病專科定點醫(yī)院一年的醫(yī)療費支出，計劃性的分配給醫(yī)院，在年底根據(jù)檢查評分，可以對超總定額部分實行彈性結(jié)算，對未超總定額有結(jié)余的部分予以獎勵醫(yī)院，以促使醫(yī)院根據(jù)患者病情實行最佳診療方案，拉開治療費用檔次，自覺嚴格控制醫(yī)療費支出。也可根據(jù)職業(yè)病分期和嚴重程度測算出每個病情等級塵肺患者一年的醫(yī)療費，按照醫(yī)院簽約服務(wù)的各病情等級職業(yè)病人數(shù)，確定每年費用總額。醫(yī)院與病人實報實銷，工傷保險按病情等級人頭數(shù)定額與醫(yī)院結(jié)算，督促醫(yī)院嚴格規(guī)范治療，提效控費。

2.4落地工傷預防措施

我國工傷預防起步較晚，目前龍口市并不在工傷預防試點范圍之列，有學者針對試點地區(qū)工傷預防實施情況指出，工傷保險的預防支出不能僅用于宣傳培訓，要考慮預防措施的實質(zhì)性投入[4]。結(jié)合龍口市實際情況，應加快工傷預防措施在各地的落地進程，須將工傷保險預防基金分項目列出，合理運用，如鼓勵企業(yè)采取綜合防塵措施，對企業(yè)設(shè)備改造升級進行經(jīng)濟補償，對主動采用新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料以減少工傷職業(yè)病發(fā)生的企業(yè)進行獎勵性投入。另外，要將《職業(yè)病防治法》規(guī)定的相關(guān)監(jiān)管部門工作更多的結(jié)合起來，如建立企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理與工傷保險經(jīng)辦管理聯(lián)動機制。對于塵肺高危企業(yè)重點檢查是否對特殊工種職工進行職業(yè)衛(wèi)生安全教育和考核并建立健康檔案；對企業(yè)防塵設(shè)施、作業(yè)場所的粉塵濃度進行定期監(jiān)測抽查；檢查企業(yè)是否采用礦山濕式鑿巖、井下運輸噴霧灑水等濕式作業(yè)方式；對不能采取濕式作業(yè)的場所，是否采用密閉抽風除塵辦法，防止粉塵飛揚；個人防護用品方面，是否佩戴防塵護具如防塵安全帽、送風頭盔、送風口罩等。上述各項安全檢查結(jié)果需要安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和工傷保險經(jīng)辦管理部門共享，定期匯總、年底評分，評價結(jié)果與工傷保險費率浮動掛鉤，完善企業(yè)工傷保險費率定期浮動機制，以經(jīng)濟手段促使企業(yè)更加重視職業(yè)病的預防控制，也借此幫助維持工傷保險收支平衡。工傷預防基金除了用于職業(yè)病高危行業(yè)生產(chǎn)線的一級病因預防，還應分項目投入到臨床前期二級預防和臨床三級預防。如用于對職業(yè)病職工進行健康知識教育，包括職業(yè)病高危工種崗前培訓，在崗培訓，以及患病后的疾病康復管理教育。讓塵肺患者能早期發(fā)現(xiàn)，采取早期治療，遏制病情發(fā)展，并且對處于疾病慢性康復管理期的病人，提升日常防范上呼吸道感染、提高抗病能力、合理使用抗生素、加強呼吸功能鍛煉等知識的知曉率，自覺采用合理治療方式，減少醫(yī)療資源和工傷保險基金的浪費。

2.5強化法律監(jiān)督意識

要進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和職業(yè)病工傷職工及親屬的法制宣傳，依據(jù)《中華人民共和國刑法》及《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定，凡以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險金和其他社會保險待遇的，屬于詐騙公私財務(wù)行為，涉嫌嚴重違法。龍口市在2017年了《致全市統(tǒng)籌病種、工傷職業(yè)病、離休和傷殘人員的一封信》，召集存在各種就醫(yī)亂象的職業(yè)病職工及家屬、定點醫(yī)療機構(gòu)等群體進行廣泛的普法宣傳，提醒廣大參保職工和某些醫(yī)院、藥店、其他機構(gòu)或個人，不要被利益蒙蔽雙眼，惡意騙取社?；?，造成基金流失和個人損失，甚至觸犯法律。在醫(yī)院、藥店、職業(yè)病職工中建立起良好的法治觀念，為工傷保險基金的合理使用筑牢防線。綜上所述，工傷保險職業(yè)病管理需在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，進一步調(diào)整和修正才能趨于完善，得到持久健康的發(fā)展。企業(yè)、職業(yè)病患、醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險看似互相制衡，實則休戚與共，工傷保險經(jīng)辦管理機構(gòu)需通過上述綜合措施進一步加強和規(guī)范職業(yè)病管理，達到企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)病患保障到位、工傷保險基金平穩(wěn)運行并得到合理高效利用的共贏局面。

參考文獻：

[1]馮瑾,包冬冬.職業(yè)病防治體制尚需完善—訪工傷保險制度研究專家周華中[J].現(xiàn)代職業(yè)安全，2011（1）：61-63.

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[3]宣逸群，商明偉等.大容量全肺灌洗術(shù)治療早期塵肺的臨床研究[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2009，27（10）：623-625.

[4]朱素蓉,盧偉等.職業(yè)病預防與工傷保險[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學，2014，31（2）：143-145.

作者：王笑影 馬繼超 單位：龍口市社會保險服務(wù)中心