醫(yī)療保險(xiǎn)法律適用問題探討

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摘要：目前在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律適用過程中，突出的矛盾和問題主要有三種，分別是自由化的保險(xiǎn)商品與既定的保險(xiǎn)類型之間的矛盾、缺乏對(duì)于既定保險(xiǎn)類型的具體認(rèn)知以及對(duì)于投保人和保險(xiǎn)人的信息缺少足夠了解和認(rèn)知。本文首先對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律進(jìn)行簡(jiǎn)單概述，然后探究醫(yī)療保險(xiǎn)法律的作用和地位，最后分析醫(yī)療保險(xiǎn)法律在適用過程中存在的問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)法律；使用范圍；原則；使用問題

一直以來，在醫(yī)療保險(xiǎn)法律使用的過程中都會(huì)出現(xiàn)問題和矛盾，在相關(guān)司法部門出臺(tái)相應(yīng)的解決措施以前，最主要的解決辦法有兩種：第一，人身保險(xiǎn)中包含補(bǔ)充型的醫(yī)療保險(xiǎn)，因此不應(yīng)該適用于損害填補(bǔ)的具體原則，所有說在保險(xiǎn)合同之中，和醫(yī)療費(fèi)用扣除相關(guān)的規(guī)定是做無效處理的；第二，補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)可以適用于損害填補(bǔ)相關(guān)原則。政府所提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同組成我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，其中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保障制度中扮演著重要角色，也是我國(guó)國(guó)家規(guī)定的五種基本社會(huì)保險(xiǎn)之一。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)使用過程中，其矛盾和問題的出現(xiàn)也從學(xué)術(shù)理論說明了現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的研究還比較落后，其立法司法過程還不夠健全和完善。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)法律概述

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)法律內(nèi)容在針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行立法的過程中，其基本內(nèi)容包含醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象，醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行基金籌集的范圍、方法以及比例，人們享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付條件、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付期限、支付項(xiàng)目、支付方法以及支付比例，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主要機(jī)構(gòu)職責(zé)，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的相關(guān)要求規(guī)范以及監(jiān)督和管理的主要規(guī)則等內(nèi)容[1]。除此之外，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)立法的過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療的具體項(xiàng)目、基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)藥物使用的范圍和價(jià)格、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的內(nèi)容范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的資格以及醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等，都是醫(yī)療保險(xiǎn)立法的內(nèi)容。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)法律特點(diǎn)1.基本宗旨為實(shí)現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)是這樣規(guī)定的，當(dāng)中華人民共和國(guó)公民處于疾病、年老以及基本勞動(dòng)能力喪失的情況之下時(shí)，有權(quán)利享受國(guó)家以及社會(huì)的物質(zhì)幫助，而國(guó)家在不斷進(jìn)步發(fā)展過程中有義務(wù)為公民所享受的這些權(quán)利提供社會(huì)保險(xiǎn)、救濟(jì)以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。總的來說，我國(guó)法律規(guī)定了公民所享有的一系列的能夠獲得相關(guān)物質(zhì)幫助的權(quán)利。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)法律來說，這是一種基礎(chǔ)保證，是我國(guó)公民在患病時(shí)能夠享受物質(zhì)幫助權(quán)利的保證。2.權(quán)利和義務(wù)之間存在不對(duì)等關(guān)系法律制定的核心內(nèi)容救贖規(guī)定了公民的權(quán)利和義務(wù)，并且從根本意義上來說權(quán)利和義務(wù)之間的關(guān)系應(yīng)該是對(duì)等的，也就是說在法律監(jiān)督管理下的主體其所享受的權(quán)利以及所必須承擔(dān)的義務(wù)應(yīng)該是一致的。但是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)法律來說，權(quán)利和義務(wù)之間卻存在著不對(duì)等的關(guān)系，其根本原因是保險(xiǎn)金的籌措以及支付的制度和方式。需要注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)法律所體現(xiàn)出來的不對(duì)等關(guān)系并不代表法律的不公平性，恰恰相反，這是保障醫(yī)療保險(xiǎn)體系順利實(shí)施的重要基礎(chǔ)前提和必要條件。3.法律的形式和內(nèi)容存在強(qiáng)制性任何類型和內(nèi)容的法律其實(shí)施過程都是由國(guó)家強(qiáng)制進(jìn)行的，也包括醫(yī)療保險(xiǎn)法律。但是與其他法律相比，醫(yī)療保險(xiǎn)法實(shí)施的強(qiáng)制性還表現(xiàn)在其基本內(nèi)容規(guī)定方面。比如，對(duì)于參保人來說，只要屬于法律規(guī)定范圍內(nèi)的個(gè)人都必須參與投保，并且醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦部門或機(jī)構(gòu)也必須接受其投保內(nèi)容；而從保險(xiǎn)利益方面進(jìn)行分析，并不存在多投多保的基本原則，其本質(zhì)就是將國(guó)民的基礎(chǔ)收入進(jìn)行強(qiáng)制分配再分配。4.法律規(guī)范具有科學(xué)技術(shù)性質(zhì)和其他類型的保險(xiǎn)一致，醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施過程中必須以先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)以及管理知識(shí)作為執(zhí)行依據(jù)[2]。所以說在針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行法律指定的過程中，其中的許多條款和項(xiàng)目都能夠很好地體現(xiàn)出其中的科學(xué)性質(zhì)，若不是以此作為基礎(chǔ)前提，那么就很難實(shí)現(xiàn)本質(zhì)上的公平和合理性，并且對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建立存在阻礙制約作用。5.法律規(guī)范存在變動(dòng)性與其他類型的法律規(guī)范相比，醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)范最顯著的特點(diǎn)就是其變動(dòng)性，也就是說缺少一定的穩(wěn)定特點(diǎn)。一般來說，因?yàn)榉杀旧砭哂袊?yán)肅性以及權(quán)威性，這也就要求任何類型的法律規(guī)范都能夠存在一定的穩(wěn)定性，不能夠被多次修改。但是對(duì)于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)來說，因?yàn)槠浔ｋU(xiǎn)事業(yè)正處于初期發(fā)展階段，所以說各個(gè)方面的工作以及法律的制定還正處于探索時(shí)期，其執(zhí)行過程中主客觀方面的經(jīng)驗(yàn)并處成熟，因此需要對(duì)實(shí)施過程中出現(xiàn)的具體問題進(jìn)行隨時(shí)解決、補(bǔ)充和完善。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)法律的作用和地位

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)法律作用1.是改革我國(guó)醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)保障從建國(guó)初期開始，我國(guó)就已經(jīng)開始建設(shè)醫(yī)療保障制度，其中包含基礎(chǔ)勞保制度、公費(fèi)醫(yī)療制度以及合作醫(yī)療制度。目前隨著我國(guó)社會(huì)的進(jìn)步以及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的生活水平顯著提升，因此需要對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行繼續(xù)改革，而改革的進(jìn)程將會(huì)對(duì)社會(huì)發(fā)展的許多方面產(chǎn)生利益的影響，因此也會(huì)遭受到來自各個(gè)方面的壓力和阻力。要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革的順利進(jìn)行，需要依靠法律的強(qiáng)制性來對(duì)其進(jìn)行基礎(chǔ)保障。2.體現(xiàn)和貫徹國(guó)家意志目前，我國(guó)建設(shè)發(fā)展的根本任務(wù)是建立健全社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，在任務(wù)建設(shè)過程中包括了針對(duì)社會(huì)保障體系的改革，而這其中包含了對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)和內(nèi)容，這也是實(shí)現(xiàn)社會(huì)穩(wěn)定以及保障市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)的重要條件。所以說，我國(guó)的發(fā)展戰(zhàn)略中，建立健全以醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障體系為重點(diǎn)任務(wù)，這也是國(guó)家意志以及未來發(fā)展建設(shè)的重要目標(biāo)，保障這一切順利進(jìn)行的基礎(chǔ)就是強(qiáng)制性的法律法規(guī)。3.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的各種利益關(guān)系進(jìn)行規(guī)范和調(diào)整從本質(zhì)上來對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行分析，其實(shí)質(zhì)就是將國(guó)民的基本收入進(jìn)行重新地分配[3]。首先，在對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)金進(jìn)行籌集的過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)構(gòu)、用人單位以及參保人之間存在著權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系；其次，在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過程中，規(guī)定的醫(yī)療單位和病人之間存在著與醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的關(guān)系內(nèi)容；同時(shí)，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)承辦單位、規(guī)定的醫(yī)療單位以及參保人之間存在著利益關(guān)系；最后，對(duì)于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系來說，中央與地方還涉及到權(quán)利與義務(wù)之間的關(guān)系。綜上，在復(fù)雜了權(quán)利、義務(wù)與利益的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)下，需要通過法律對(duì)此進(jìn)行規(guī)定和調(diào)整，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)法律地位對(duì)于一個(gè)國(guó)家來說，其全部法律應(yīng)該是統(tǒng)一并且整體的存在。在我國(guó)實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)這一目標(biāo)前提之下，各個(gè)部門通過以憲法為中心，并且與之進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行針對(duì)于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的法律體系的建立和完善工作。社會(huì)保障法是我國(guó)整個(gè)法律體系的重要組成部分，而分析醫(yī)療保險(xiǎn)法的地位就是指醫(yī)療保險(xiǎn)法律在我國(guó)整個(gè)法律體系中所處的地位。作為社會(huì)保障法中的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)法律主要是保障我國(guó)勞動(dòng)者以及其他的國(guó)民在患病過程中盡量避免可能出現(xiàn)的生活困難等情況，其與失業(yè)保險(xiǎn)法、工商報(bào)保險(xiǎn)法以及養(yǎng)老保險(xiǎn)法等一起，為勞動(dòng)者在出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)水平波動(dòng)、企業(yè)公司破產(chǎn)以及本身退休、事業(yè)以及患病等情況提供保障，使其能夠?qū)崿F(xiàn)基本的生活水平。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)法律適用問題

（一）保險(xiǎn)商品與保險(xiǎn)類型之間的矛盾商業(yè)保險(xiǎn)公司在針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行設(shè)計(jì)銷售的過程中，其主要目的是為了滿足市場(chǎng)的需求，并且符合保險(xiǎn)人本身的成本要求，其保險(xiǎn)商品的推出時(shí)符合經(jīng)營(yíng)自主權(quán)范圍之內(nèi)的具體事項(xiàng)。但是從法律角度進(jìn)行分析，這是一個(gè)從實(shí)際出發(fā)的抽象的過程，因此也就導(dǎo)致了保險(xiǎn)商品自由化，但是保險(xiǎn)類型卻是規(guī)范存在的矛盾。與其他的財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)相比，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)來說，其本身并不存在重復(fù)保險(xiǎn)以及保險(xiǎn)代位權(quán)的相關(guān)規(guī)定。從一方面來說，系統(tǒng)分析保險(xiǎn)的成本和市場(chǎng)需求，在此次基礎(chǔ)下保險(xiǎn)公司為了滿足實(shí)際需求將醫(yī)療保險(xiǎn)作為財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)進(jìn)行處理；從另一方面來說，在科學(xué)理論的制約下，商業(yè)保險(xiǎn)公司面對(duì)未來的爭(zhēng)端矛盾不能夠?qū)⑹褂脫p害填補(bǔ)的原則在合同中進(jìn)行具體展示。

（二）在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過程中缺乏對(duì)投保人和保險(xiǎn)人的地位認(rèn)知分析保險(xiǎn)的保險(xiǎn)關(guān)系，保險(xiǎn)人與投保人逐漸存在著信息的差異化。投保人的自由意志的體現(xiàn)受到了制約甚至是否定，究其原因，就是保險(xiǎn)合同格式的專業(yè)性導(dǎo)致的。一般來說，投保人本身是屬于一般消費(fèi)者的，因此需要對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律屬性、賠付方式以及保險(xiǎn)類型等內(nèi)容進(jìn)行全面系統(tǒng)的了解和掌握；而對(duì)于保險(xiǎn)人來說，其本質(zhì)是商事主體，其根本目的的利益的獲得，因此對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的基本的內(nèi)容有一個(gè)全面系統(tǒng)的了解，方面自身進(jìn)行業(yè)務(wù)的具體開展。在針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)的過程中，保險(xiǎn)人因?yàn)槔娴恼T導(dǎo)，因此再向投保人進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售的過程中可能存在不當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)動(dòng)機(jī)，使得投保人與保險(xiǎn)人之間存在了信息偏差[4]。

（三）沒有對(duì)保險(xiǎn)類型法定的法律效果進(jìn)行正確認(rèn)識(shí)在成文法中，類型化的價(jià)值以及判例法中的類型化價(jià)值存在相似的地方。對(duì)于判例法國(guó)家來說，最重要的就是類型化，這是因?yàn)樵谶M(jìn)行司法裁判的過程中，往往是以先例為主要的判斷依據(jù)，根據(jù)類型相似的事實(shí)進(jìn)行進(jìn)行相同結(jié)果的裁判；而對(duì)于成文法國(guó)家來說，采用哪一種適用法律法規(guī)的前提和保障是類型化，這是因?yàn)槠浠局贫?biāo)準(zhǔn)和規(guī)則是類型的劃分，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不同制度體系的建設(shè)。對(duì)于保險(xiǎn)法律來說，其規(guī)范性具有任意性的特點(diǎn)，因此也經(jīng)常被看做是私法的一部分。保險(xiǎn)法在功能上，主要表現(xiàn)為不同的法律類型對(duì)應(yīng)不同的保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)商品在改革和創(chuàng)新的過程中，逐漸對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的持續(xù)發(fā)展起到推動(dòng)作用。但是若是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)法使得保險(xiǎn)的分類受到了限制，那么將不利于保險(xiǎn)產(chǎn)品的多樣性發(fā)展，這也是對(duì)保險(xiǎn)類型法定的法律效果沒有進(jìn)行正確認(rèn)識(shí)的主要體現(xiàn)。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，其法律的制定對(duì)于保障醫(yī)療保險(xiǎn)順利實(shí)施來說具有重要意義。醫(yī)療保險(xiǎn)法律適用問題的解決主要分為三種：第一是將醫(yī)療保險(xiǎn)的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理規(guī)范，合理界定醫(yī)療保險(xiǎn)的法律屬性；第二是將人身保險(xiǎn)的不適用損害填補(bǔ)原則進(jìn)行理論與實(shí)踐的應(yīng)用；第三是借助人身保險(xiǎn)法律，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中出現(xiàn)的例外情況進(jìn)行規(guī)定和規(guī)范。

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作者：江永能 單位：廣東南國(guó)德賽律師事務(wù)所