談醫(yī)療付費(fèi)制度國(guó)際比較與借鑒

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摘要：通過比較國(guó)際上應(yīng)用較廣的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付費(fèi)、按診斷相關(guān)組付費(fèi)五種醫(yī)療付費(fèi)制度，本文結(jié)合我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀建議采用以按病種付費(fèi)為主的混合醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療付費(fèi)制度；國(guó)際比較；制度研究；啟示

一、引言

隨著人類衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展，世界各國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，醫(yī)療費(fèi)用的支付制度對(duì)國(guó)家至關(guān)重要，醫(yī)療費(fèi)用控制成為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重中之重。醫(yī)療費(fèi)用支付方式是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的資源得到醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方予以補(bǔ)償?shù)囊环N方式。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支付方式是世界各國(guó)衛(wèi)生事業(yè)所關(guān)心的，也是衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要問題，醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革推動(dòng)著國(guó)家衛(wèi)生體制的改革。國(guó)際上各種醫(yī)療付費(fèi)制度各有利弊，適合一個(gè)國(guó)家的付費(fèi)制度才是最妥當(dāng)?shù)?，研究通過比較世界各國(guó)的較普遍的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，并結(jié)合各種支付方式的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)對(duì)我國(guó)的借鑒和啟示進(jìn)行總結(jié)。

二、醫(yī)療付費(fèi)制度的國(guó)際比較

1.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的多少進(jìn)行付費(fèi)的支付方式，是目前國(guó)際上使用最廣泛的一種事后付費(fèi)方式。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)中，每項(xiàng)服務(wù)有一定的價(jià)格，參保對(duì)接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目逐一付費(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)向依據(jù)比例支付。目前英國(guó)有很多預(yù)防保健服務(wù)是依據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付的，美國(guó)自1983年開始采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，但隨后由于難以控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，而進(jìn)行了調(diào)整。加拿大的部分醫(yī)療實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，患者支付極少的費(fèi)用。德國(guó)、法國(guó)等國(guó)家在門診費(fèi)用中采用按項(xiàng)目付費(fèi)。

2.按服務(wù)單元付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)是根據(jù)住院床日費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)和門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)付費(fèi)。按服務(wù)單元付費(fèi)中每個(gè)單元的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)付制的，作為結(jié)算依據(jù)的累計(jì)服務(wù)單元量是后付制的，所以說按服務(wù)單元付費(fèi)，是預(yù)付制和后付制結(jié)合的支付方式。西歐一些國(guó)家使用按服務(wù)單元付費(fèi)較多，但是不同國(guó)家的付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算的方法卻不相同。我國(guó)的鎮(zhèn)江市也曾使用過按服務(wù)單元付費(fèi)。支付方依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)療價(jià)格，制定出每門診人次費(fèi)用、每住院床日的費(fèi)用和平均住院日作為定額結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)，并作為支付的依據(jù)。3.按人頭付費(fèi)按人頭付費(fèi)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)人數(shù)支付固定費(fèi)用給醫(yī)院，醫(yī)院向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。采用按人頭付費(fèi)的有英國(guó)、丹麥、荷蘭等國(guó)家。英國(guó)的全科醫(yī)師服務(wù)是按人頭付費(fèi)，美國(guó)是由按服務(wù)付費(fèi)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費(fèi)。加拿大在按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，設(shè)定服務(wù)量和支付上限，逐步引入按人頭付費(fèi)。意大利1980年后，保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用全部實(shí)行按人頭付費(fèi)。泰國(guó)2002年實(shí)現(xiàn)全民健康保險(xiǎn)，門診服務(wù)按人頭付費(fèi)和住院服務(wù)按疾病相關(guān)群組預(yù)付制DRGs付費(fèi)。

4.總額預(yù)付制總額預(yù)付制是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門共同協(xié)商確定在一個(gè)時(shí)期內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，依據(jù)預(yù)算進(jìn)行支付。醫(yī)院對(duì)患者治療時(shí)，自主使用預(yù)算經(jīng)費(fèi)。測(cè)算醫(yī)療預(yù)算大致有兩種方法：一是以德國(guó)、英國(guó)和加拿大為代表的國(guó)家，基于既往的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算；二是法國(guó)和荷蘭為代表的國(guó)家，基于成本的總額進(jìn)行測(cè)算。我國(guó)實(shí)行的總額預(yù)付制，主要是由地方政府給出的定額資金進(jìn)行測(cè)算，不同的地方政府制定的總額預(yù)算方法也不相同?？傤~預(yù)付制是德國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方式，德國(guó)門急診是總額預(yù)算下按項(xiàng)目付費(fèi)制，超預(yù)算部分不予支付，住院是總額預(yù)算下按平均床日付費(fèi)制，超預(yù)算的75%由醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，25%由醫(yī)院承擔(dān)。法國(guó)則實(shí)行總量控制，層層承包的總額預(yù)算制度。

5.按診斷相關(guān)組付費(fèi)方式按診斷相關(guān)組付費(fèi)方式是將疾病依據(jù)按診斷分為若干組，每個(gè)組依據(jù)疾病的情況細(xì)分，不同級(jí)別的病組制定不同的價(jià)格，患者或者醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)病組價(jià)格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。20世紀(jì)80年代以來，許多發(fā)達(dá)國(guó)家陸續(xù)參考美國(guó)的DRGs模式建立病例組合系統(tǒng)，2004年德國(guó)的住院開展以DRGs為基礎(chǔ)的付費(fèi)，取消既往的按日發(fā)生均費(fèi)補(bǔ)償制度，試點(diǎn)以后縮減了平均住院日，降低了醫(yī)療費(fèi)用，到2007年德國(guó)全面實(shí)施按病組付費(fèi)。韓國(guó)1997年以醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參與的方式，對(duì)部分疾病作DRGs分類并試點(diǎn)付費(fèi)，特定疾病的醫(yī)療成本、住院時(shí)間明顯下降。

三、各國(guó)醫(yī)療付費(fèi)制度對(duì)我國(guó)的啟示

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革時(shí)間短，對(duì)各種醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度處于探索和試點(diǎn)階段，國(guó)際上較多的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度各有利弊，總結(jié)和歸納國(guó)際上常用的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供參考依據(jù)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的操作方法、操作程序簡(jiǎn)便，醫(yī)院的收入與工作量相關(guān)，醫(yī)院人員具有積極性，工作效率和醫(yī)療生產(chǎn)率較高。但是，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是在就醫(yī)完成后按實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償，控制費(fèi)用效果不好，非常容易發(fā)生過度醫(yī)療的情況，容易誘導(dǎo)和刺激醫(yī)療消費(fèi)。按服務(wù)單元付費(fèi)具有一定的控費(fèi)作用，能夠鼓勵(lì)醫(yī)生降低每住院床日和每門診人次的成本。不足的是，按服務(wù)單元付費(fèi)會(huì)促使醫(yī)院誘導(dǎo)病人增加醫(yī)療需求；可能分解服務(wù)人次、延長(zhǎng)住院時(shí)間；可能拒收危重病人和降低服務(wù)水平。按人頭付費(fèi)醫(yī)院降低醫(yī)療成本動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈，避免提供更昂貴的服務(wù)，有利于鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員低費(fèi)用多服務(wù)；不會(huì)出現(xiàn)過度醫(yī)療，利于病人健康。但是，醫(yī)院會(huì)為了節(jié)省費(fèi)用而減少必要的醫(yī)療服務(wù)，放棄高成本的治療，會(huì)降低醫(yī)療質(zhì)量，會(huì)推諉重癥病人，甚至拒絕重癥患者，而且行政管理成本相對(duì)較高?？傤~預(yù)付制的控費(fèi)作用明顯，并且會(huì)促使醫(yī)院降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量和行政效率。但是制定預(yù)算總額是非常困難的，一定預(yù)算的約束，容易造成醫(yī)療服務(wù)數(shù)量減少、服務(wù)質(zhì)量的下降，從而限制醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。按診斷相關(guān)組付費(fèi)能夠全面、有效地控制疾病診治成本以及費(fèi)用的不合理上漲，有利于減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，能夠促進(jìn)疾病診療的規(guī)范化，提高服務(wù)質(zhì)量，限制高尖設(shè)備的過分使用，也可以作為評(píng)價(jià)醫(yī)院的客觀標(biāo)準(zhǔn)。但是，不足的是醫(yī)院會(huì)為減少實(shí)際住院日，而增加門診服務(wù)，當(dāng)診斷的界限不明確時(shí)，醫(yī)院會(huì)高靠診斷，將診斷向高費(fèi)用的病組靠近，也可能出現(xiàn)患者先出院調(diào)養(yǎng)后再住院的情況，從而增加住院次數(shù)。該制度需要測(cè)算各種疾病的費(fèi)用，要建立完善的信息系統(tǒng)，管理成本高，建立完善的臨床診療規(guī)范的難，也會(huì)限制耗費(fèi)資源大的新診斷、新方法和新項(xiàng)目的發(fā)展，阻礙技術(shù)進(jìn)步。國(guó)際上各種醫(yī)保支付方式看來，各個(gè)國(guó)家都在不斷改革，尋找適合本國(guó)的醫(yī)保支付方式，各國(guó)的實(shí)踐證明，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用地過快增長(zhǎng)，按人頭付費(fèi)、按總額預(yù)算付費(fèi)、按病種付費(fèi)能夠一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用地過快增長(zhǎng)，也使得醫(yī)保支付方式更加合理。在醫(yī)保體制較為完善的國(guó)家，DRGs付費(fèi)制度能夠較為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用。各種支付方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都有不同的經(jīng)濟(jì)作用，各種支付方式均有利弊，利用有利的影響，克服負(fù)面的效應(yīng)。混合支付方式是我醫(yī)保付費(fèi)過程中的一個(gè)較佳選擇，后付制的醫(yī)保付費(fèi)方式有太多的不足，綜合國(guó)際上的醫(yī)保付費(fèi)制度在各個(gè)國(guó)家的實(shí)踐看，預(yù)付制優(yōu)于后付制。混合的付費(fèi)方式能夠在一定程度上彌補(bǔ)單一付費(fèi)方式的缺陷與不足。單一的醫(yī)保付費(fèi)方式難以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方的利益共贏，我國(guó)的醫(yī)保支付方式在參考國(guó)際上有效控費(fèi)的發(fā)達(dá)國(guó)家的支付方式，使用以DRGs為主的付費(fèi)方式，結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)，輔之其他的付費(fèi)方式，盡量在做到控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，規(guī)范醫(yī)療制度和管理，控制好醫(yī)療資源的合理使用。

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作者：羅明薇 謝世偉 王天艷 成卓 單位：攀枝花市中心醫(yī)院