護(hù)理模擬教學(xué)引導(dǎo)性反饋應(yīng)用現(xiàn)狀

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摘要：介紹模擬教學(xué)中引導(dǎo)性反饋的概念，圍繞國際護(hù)士臨床模擬與教育協(xié)會(huì)最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中引導(dǎo)性反饋的引導(dǎo)者、內(nèi)容和方法、反饋時(shí)間、反饋環(huán)境、反饋依據(jù)等5個(gè)方面介紹護(hù)理模擬教學(xué)引導(dǎo)性反饋開展現(xiàn)狀，并綜述在護(hù)理模擬教學(xué)中應(yīng)用引導(dǎo)性反饋的積極影響、存在的問題和對(duì)策，為我國護(hù)理教育者更好地應(yīng)用模擬教學(xué)法提供參考。

關(guān)鍵詞：模擬教學(xué)法；引導(dǎo)性反饋；規(guī)范；護(hù)理教育；護(hù)生；綜述

模擬教學(xué)法是使用模擬技術(shù)設(shè)計(jì)高仿真模擬病人和臨床案例來替代真實(shí)病人進(jìn)行臨床教學(xué)的一種教學(xué)方法，它提倡在盡可能逼真的臨床環(huán)境中學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和技能[1]。引導(dǎo)性反饋是教師和學(xué)生在模擬后重新演繹所發(fā)生的案例，通過互動(dòng)與反思，梳理模擬中表現(xiàn)的一種教學(xué)方法，它可以促進(jìn)學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解和掌握，并學(xué)以致用在臨床工作中，從而為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[2]。國際護(hù)士臨床模擬與教育協(xié)會(huì)(InternationalNursingAssociationforClinicalSimulationandLearning,INACSL)在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定，從模擬設(shè)計(jì)、結(jié)果與目標(biāo)、引導(dǎo)、引導(dǎo)性反饋、學(xué)員評(píng)價(jià)、職業(yè)操守、模擬強(qiáng)化跨專業(yè)教育、營運(yùn)和模擬術(shù)語9個(gè)方面規(guī)范模擬教學(xué)[3]，其中，引導(dǎo)性反饋?zhàn)鳛槟M教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，對(duì)模擬教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義[4‐5]，它能幫助學(xué)習(xí)者提高臨床操作技能、培養(yǎng)臨床思維能力，增加學(xué)生處理臨床急危事件的信心[6]。目前，模擬教學(xué)在護(hù)生教育及護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用廣泛[7]，而如何高質(zhì)量、高效率地在模擬教學(xué)中進(jìn)行引導(dǎo)性反饋則是國內(nèi)外護(hù)理教育者高度關(guān)注的問題。本研究對(duì)護(hù)理模擬教學(xué)中引導(dǎo)性反饋開展的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理教育者在模擬教學(xué)中更好地實(shí)施引導(dǎo)性反饋提供參考。

1引導(dǎo)性反饋概念

引導(dǎo)性反饋起源于軍隊(duì)?wèi)?zhàn)士在落實(shí)任務(wù)之后用來治愈心理創(chuàng)傷的治療方法，其通過講述痛苦的經(jīng)歷以解決戰(zhàn)爭帶來的心理問題，以期盡早恢復(fù)正常心理[6]。INACSL在2009年—2011年首次制定模擬教學(xué)法的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，并引入引導(dǎo)性反饋[8]。美國護(hù)理聯(lián)盟模擬創(chuàng)新研究中心(NationalLeagueforNursingSimulationInnovationResourceCenter)將引導(dǎo)性反饋定義為模擬實(shí)踐后以學(xué)生為主體，在教師引導(dǎo)下對(duì)實(shí)踐中各方面的表現(xiàn)客觀批判、討論的1項(xiàng)反思性互動(dòng)[9]。其可鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者在反饋中不斷自省和思考，強(qiáng)化知識(shí)的吸收。由此可見，引導(dǎo)性反饋是通過提高學(xué)習(xí)者的批判性思維能力，促進(jìn)其對(duì)知識(shí)的理解和轉(zhuǎn)化，從而強(qiáng)化模擬教學(xué)效果。

2引導(dǎo)性反饋開展現(xiàn)狀

Raemer等[10]提出的5W框架能系統(tǒng)地探究引導(dǎo)性反饋進(jìn)行的情況。①Who，誰來進(jìn)行引導(dǎo)性反饋?②What，引導(dǎo)性反饋的內(nèi)容和方法是什么?③When，何時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)性反饋?④Where，在何種環(huán)境下進(jìn)行引導(dǎo)性反饋?⑤Why，支持引導(dǎo)性反饋的理論框架是什么?

2.1引導(dǎo)性反饋的引導(dǎo)者

INACSL在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中詳細(xì)解釋了對(duì)引導(dǎo)性反饋引導(dǎo)者的要求，即引導(dǎo)性反饋由掌控引導(dǎo)性反饋流程的人來進(jìn)行[3]。目前，模擬教學(xué)的引導(dǎo)者一般由教師擔(dān)任，他們自然而然地成了反饋的引導(dǎo)者。引導(dǎo)性反饋是以學(xué)習(xí)者為中心的反思性討論，教師在引導(dǎo)性反饋中充當(dāng)“教練”“導(dǎo)師”的角色，其作用是引導(dǎo)、組織學(xué)生討論、反思他們?cè)谀M中的角色行為，幫助學(xué)生梳理案例情景中的關(guān)鍵性問題，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，將課堂教學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中，以促進(jìn)學(xué)生臨床思維形成，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力[11]。除教師引導(dǎo)者外，還有觀察者(同伴)和學(xué)生自我領(lǐng)導(dǎo)的引導(dǎo)性反饋。有研究發(fā)現(xiàn)，自我引導(dǎo)性反饋比教師引導(dǎo)者領(lǐng)導(dǎo)的反饋有更好的反思效果[12]?？赡苁且?yàn)樵谕橐龑?dǎo)的反饋中，教師干預(yù)、提出反對(duì)意見的情況較少，有利于保護(hù)學(xué)生的自尊心，使其能更加積極地對(duì)待學(xué)習(xí)和反思，有利于促進(jìn)同伴關(guān)系及保持反饋的持續(xù)性和效果。另外，團(tuán)隊(duì)引導(dǎo)性反饋在大班教學(xué)中也可以收獲很好的成本效益，自我剖析和學(xué)生之間的互評(píng)還能強(qiáng)化學(xué)生團(tuán)隊(duì)意識(shí)[12]。組織引導(dǎo)性反饋的人員角色是推動(dòng)者而不是領(lǐng)導(dǎo)者，其除具備引導(dǎo)性反饋資格、親身參與模擬教學(xué)外，還會(huì)根據(jù)模擬教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容以及學(xué)習(xí)者水平，通過自身反饋和同伴反饋相結(jié)合的方式，積極推進(jìn)反思和討論，促進(jìn)小組互動(dòng)式學(xué)習(xí)。

2.2引導(dǎo)性反饋的內(nèi)容和方法

INACSL在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出引導(dǎo)性反饋要與模擬體驗(yàn)的目標(biāo)和結(jié)果一致[3]。在反饋過程中，既要考慮模擬體驗(yàn)的目標(biāo)，又要考慮模擬體驗(yàn)的結(jié)果，指出學(xué)員表現(xiàn)的不足之處，并及時(shí)調(diào)整引導(dǎo)性反饋以實(shí)現(xiàn)以學(xué)員為中心的目標(biāo)。目前常見的三段式引導(dǎo)性反饋包括3個(gè)過程：評(píng)釋、分析和總結(jié)[6]。①評(píng)釋：參與者客觀描述和審視模擬教學(xué)中參與者的表現(xiàn)，包括良好和不理想的狀況。觀察者和引導(dǎo)者理性而不帶感情色彩地陳述觀察到的現(xiàn)象，參與者自我陳述表現(xiàn)、思維過程及情緒反應(yīng)以及從其他地方收集到的模擬教學(xué)中的客觀信息。②分析：對(duì)行為、思維及情緒進(jìn)行分析，探究目標(biāo)實(shí)現(xiàn)或失敗的原因。③總結(jié)：對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，提出修改意見和臨床實(shí)踐指導(dǎo)。根據(jù)反饋的方法，引導(dǎo)性反饋可以分為單純口述和結(jié)合情景模擬錄像口述。Sarti等[13]將這兩種方法應(yīng)用于37名護(hù)理本科生，結(jié)果顯示：結(jié)合錄像進(jìn)行口述引導(dǎo)性反饋的學(xué)生護(hù)理技能和反應(yīng)速度明顯提高，口述引導(dǎo)性反饋對(duì)知識(shí)保留率的積極作用更強(qiáng)。

2.3引導(dǎo)性反饋的時(shí)間

INACSL在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中強(qiáng)調(diào)了情景模擬后立即進(jìn)行引導(dǎo)性反饋的重要性[3]。VanHeukelom等[14]對(duì)161名大學(xué)三年級(jí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行情景模擬后反饋和情景模擬過程中反饋的感受研究后發(fā)現(xiàn)，兩種情況下學(xué)生的自信心均有所提升，且在情景模擬后進(jìn)行反饋的小組學(xué)生在引導(dǎo)性反饋中的自我信心和知識(shí)水平得分與情景模擬過程中反饋的小組學(xué)生相比更高。Cantrell[5]在對(duì)學(xué)生自我觀點(diǎn)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生贊同情景模擬后立刻開始引導(dǎo)性反饋，此時(shí)他們對(duì)模擬情境中的記憶較為清晰，有利于審視和反思。Wotton等[15]對(duì)300名大學(xué)三年級(jí)學(xué)生的模擬教學(xué)感受進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，目前引導(dǎo)性反饋時(shí)間不夠充裕，學(xué)生希望增加該環(huán)節(jié)時(shí)間。國內(nèi)外學(xué)者通過研究均建議，模擬后反思討論時(shí)間應(yīng)比實(shí)際模擬時(shí)間更長，從而為學(xué)習(xí)者提供深入反思的機(jī)會(huì)[4]。可見，引導(dǎo)性反饋要在不影響整個(gè)模擬過程連續(xù)性的前提下，在情景模擬后立即進(jìn)行，且應(yīng)保證充足的思考和討論時(shí)間，才能使模擬教學(xué)和引導(dǎo)性反饋達(dá)到較好效果。

2.4引導(dǎo)性反饋的環(huán)境

INACSL在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出，引導(dǎo)性反饋應(yīng)該在利于學(xué)習(xí)，支持保密性、信任、開放式交流、自我分析、反饋和思考的環(huán)境下進(jìn)行[3]，如在模擬教學(xué)前，教師要在尊重、誠實(shí)準(zhǔn)則的約束下，認(rèn)可并確認(rèn)學(xué)員對(duì)模擬體驗(yàn)的情感反應(yīng)，了解學(xué)員主要關(guān)心的事，并通過探索學(xué)員的獨(dú)特視角，表現(xiàn)出對(duì)學(xué)員的積極態(tài)度；要在建立信任關(guān)系后，用語言和非語言方式鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者反思、討論、分析，讓觀察者和學(xué)員都參與進(jìn)來，合作學(xué)習(xí)；要引導(dǎo)學(xué)員思考影響決策的個(gè)人和環(huán)境因素，如過去的經(jīng)驗(yàn)、文化、背景、個(gè)性、技能和知識(shí)等；不僅要對(duì)學(xué)員的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行肯定，還要理性地指出其缺陷和問題，并探討解決方法，從而促進(jìn)反饋學(xué)習(xí)的高效和進(jìn)步[16]。

2.5支持引導(dǎo)性反饋的依據(jù)

INACSL在最新版《模擬教學(xué)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出，引導(dǎo)性反饋要在基于目的性的理論框架下進(jìn)行[3]。在使用引導(dǎo)性反饋框架時(shí)，導(dǎo)師需考慮以下要素：目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果；模擬案例復(fù)雜度；學(xué)員需求；在反應(yīng)、分析和總結(jié)的最基礎(chǔ)階段，導(dǎo)師對(duì)引導(dǎo)性反饋框架的掌握程度以及模擬情景的體驗(yàn)。目前可用的理論框架可分為經(jīng)典的三段式引導(dǎo)模型和后來衍生出的多段式引導(dǎo)模型。其中，三段式引導(dǎo)能以良好的判斷力進(jìn)行引導(dǎo)性反饋[3]，其按照分類包括GAS(gather，analysis，summarize)法[17]、3D(defusing，discovering，deepening)模型；多段式引導(dǎo)按照分類包括PEARLS[18]、臨床推理OPT模型[3]、TeamGAINS[19]。無論是三段式引導(dǎo)模型還是多段式引導(dǎo)模型，引導(dǎo)性反饋都遵從在描述過程中發(fā)掘問題、分析原因并探索出改進(jìn)方法，以形成學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐創(chuàng)新。這與模擬教學(xué)相關(guān)的教育學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)的思想相符[20]，并為引導(dǎo)性反饋的重要性提供了有力的理論支持。

3應(yīng)用引導(dǎo)性反饋的積極影響

劉春鳳等[21]對(duì)70名護(hù)理本科生的引導(dǎo)性反饋應(yīng)用效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)性反饋能夠提高學(xué)生的評(píng)判性思維能力，促使學(xué)生在真實(shí)的臨床挑戰(zhàn)中冷靜分析問題。劉麗瓊等[22]在高職護(hù)生核心護(hù)理技能培育中應(yīng)用引導(dǎo)性反饋后發(fā)現(xiàn)，引導(dǎo)性反饋教學(xué)重視了護(hù)生的反思性學(xué)習(xí)，其在反思過程中指導(dǎo)護(hù)生注重細(xì)節(jié)，理解每個(gè)操作的邏輯順序和意義，同時(shí)意識(shí)到操作中的疏漏或錯(cuò)誤可能導(dǎo)致的后果，有利于協(xié)助護(hù)生優(yōu)化學(xué)習(xí)方法，幫助護(hù)生更為系統(tǒng)、科學(xué)地學(xué)習(xí)；此外，引導(dǎo)性反饋教學(xué)也有利于增強(qiáng)護(hù)生面臨復(fù)雜環(huán)境時(shí)敢于挑戰(zhàn)的信念和能動(dòng)性，即自我效能感，幫助護(hù)生實(shí)現(xiàn)護(hù)理操作自信和安全。高學(xué)蘭等[23]對(duì)引導(dǎo)性反饋在低年資護(hù)士床旁綜合能力教學(xué)中的應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過自我評(píng)價(jià)、發(fā)掘問題、督促自我改正的過程后，低年資護(hù)士的溝通技巧和床旁綜合能力都有顯著提高。

4引導(dǎo)性反饋應(yīng)用中存在的問題

4.1情景模擬后反饋針對(duì)性不強(qiáng)

楊冬云等[24]在對(duì)醫(yī)學(xué)生開展護(hù)理情景模擬教學(xué)的效果及問題分析的研究中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在反饋中不知從哪些方面進(jìn)行反饋，常常出現(xiàn)反饋環(huán)節(jié)的空窗期，還有學(xué)生指出目前的反饋局限于對(duì)模擬全過程進(jìn)行梳理、評(píng)述，缺乏重點(diǎn)，說明反饋針對(duì)性有待加強(qiáng)。

4.2師資力量薄弱

模擬教學(xué)的教師要求既要具備實(shí)踐教學(xué)能力，又要具備理論教學(xué)能力，能夠根據(jù)臨床需求創(chuàng)建臨床情景，培養(yǎng)實(shí)用型護(hù)理人才[25]。但就目前而言，國內(nèi)參與引導(dǎo)護(hù)理模擬教學(xué)和引導(dǎo)性反饋的教師多為在職教師或教育專家，“雙師型”教師人數(shù)較少，專業(yè)性不強(qiáng)，其運(yùn)用引導(dǎo)性反饋的教學(xué)理論和實(shí)踐指導(dǎo)的相關(guān)研究較少，教學(xué)效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)不夠成熟，多為主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)工具的開發(fā)有待完善[26]。

5加強(qiáng)引導(dǎo)性反饋的對(duì)策

5.1引入

Gibbs反思循環(huán)針對(duì)反饋針對(duì)性不強(qiáng)的問題，提倡在情景教學(xué)反饋環(huán)節(jié)應(yīng)用Gibbs反思循環(huán)。Gibbs反思循環(huán)是由在實(shí)踐活動(dòng)后所產(chǎn)生的反思和行為6個(gè)階段組成，即描述、感覺、評(píng)價(jià)、分析、結(jié)論和行動(dòng)計(jì)劃[27]。這6個(gè)階段在護(hù)理情景模擬教學(xué)中的對(duì)應(yīng)板塊分別從疾病機(jī)理、護(hù)理實(shí)踐、核對(duì)與解釋、健康教育等方面引導(dǎo)學(xué)生反思，可以提高反饋的系統(tǒng)性和結(jié)構(gòu)性，增加學(xué)生的參與度和滿意度[24]。

5.2擴(kuò)招人才，人盡其才

針對(duì)師資緊缺的問題，首先要加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，嘗試設(shè)定專門的模擬教學(xué)教師崗，可采用兼職和全職合一的用人制度以滿足課程安排需要。教學(xué)過程中可根據(jù)教師個(gè)人優(yōu)勢(shì)分配教學(xué)模塊，盡其所長組建高效、穩(wěn)定的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。其次，多開展教學(xué)反思討論會(huì)，剖析反饋中的不足，探討處理計(jì)劃，激發(fā)教師創(chuàng)新能力。此外，可開展模擬教學(xué)，鼓勵(lì)教師互相學(xué)習(xí)，提供更多的進(jìn)修、培訓(xùn)機(jī)會(huì)，更新教師知識(shí)儲(chǔ)備和臨床經(jīng)驗(yàn)，幫助教師全面提高能力，促進(jìn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)教學(xué)水平的整體提升。

作者：隗冰芮 胡翠環(huán) 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院