護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理研究現(xiàn)狀

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【摘要】護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理在為患者提供安全、高效的高質(zhì)量護(hù)理的同時，更滿足了患者在康復(fù)過程中的各種生理、精神和社會需求，是一種可接受的、安全的對傳統(tǒng)隨訪進(jìn)行補(bǔ)充的方案。然而，目前對于護(hù)士在隨訪過程中如何能夠發(fā)揮主導(dǎo)作用存在較多疑問。為了促進(jìn)相關(guān)工作的開展，文章在對各數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索的基礎(chǔ)上，就護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。雖然護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理存在沒有穩(wěn)定的隨訪框架和內(nèi)容、護(hù)理人才的流失和社區(qū)環(huán)節(jié)發(fā)展不完善等問題，但是通過對護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理進(jìn)行研究，可以指導(dǎo)護(hù)士更好的在臨床實(shí)踐中實(shí)施相關(guān)的干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。此外，對于護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理能否真正替代醫(yī)生主導(dǎo)的隨訪，還有待進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】護(hù)士主導(dǎo)；隨訪；效果；護(hù)理

1護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的概念

隨訪是指將醫(yī)院或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)施行的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)延續(xù)到社區(qū)和患者的家庭，以了解患者的病情變化和出院后的康復(fù)情況并提供個體化、針對性的指導(dǎo)，以定期得到患者相關(guān)的反饋［4］。按照主導(dǎo)隨訪人員的不同，可以分為醫(yī)生主導(dǎo)的隨訪、護(hù)士主導(dǎo)的隨訪、患者主導(dǎo)的隨訪和其他人員主導(dǎo)的隨訪等。護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理，主要是指護(hù)士承擔(dān)主要角色的隨訪［5］。國外學(xué)者將護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理定義為：通過處理并發(fā)癥，監(jiān)測治療效果和協(xié)調(diào)安排患者就診等，護(hù)士在患者的隨訪過程中承擔(dān)主要角色，包括行使一部分醫(yī)生的功能以提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)護(hù)費(fèi)用［6］。通過這一概念可以看出，一些研究將隨診過程中對護(hù)理內(nèi)容的記錄或者治療后對護(hù)理效果的短期觀察當(dāng)作是護(hù)士主導(dǎo)的隨訪，顯然并沒有體現(xiàn)出護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的真正內(nèi)涵。

2護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的特點(diǎn)及優(yōu)勢

在公共醫(yī)療系統(tǒng)中，門診隨訪多數(shù)是由臨床醫(yī)生發(fā)起的，醫(yī)生為患者提供門診治療，對“當(dāng)時有癥狀患者”進(jìn)行重點(diǎn)管理。但由于患者出院后病情多變，醫(yī)生日常工作繁忙或部分以科研為目的的隨訪可能會偏離患者的實(shí)際需要而導(dǎo)致隨訪資料收集不完整，達(dá)不到預(yù)期的效果。雖然有研究［7］表明，由患者來作為主導(dǎo)隨訪的人員可以提高門診隨訪的質(zhì)量，減少不適當(dāng)?shù)亩ㄆ陬A(yù)約，提高患者的滿意度和生活質(zhì)量。但是目前我國存在醫(yī)療資源緊張，患者對疾病的認(rèn)識不足及對自身關(guān)注點(diǎn)過分增加等問題［8］，由其作為隨訪的主導(dǎo)者還不可能普遍實(shí)現(xiàn)。相對于醫(yī)生和患者主導(dǎo)的傳統(tǒng)隨訪，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理則更趨向于解決患者的實(shí)際需求，涵蓋了監(jiān)測癥狀、疾病復(fù)發(fā)、社會心理支持、健康促進(jìn)、以及護(hù)理干預(yù)等內(nèi)容［9］。不僅可以對患者進(jìn)行更細(xì)化的隨訪式的護(hù)理，對醫(yī)生的治療活動形成補(bǔ)充，也可以對患者起到督促作用，達(dá)到患者主動參與最大化，減少了社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)和家庭不必要的負(fù)擔(dān)。但是目前在很多護(hù)士的隨訪中，護(hù)士根本沒有做到真正的主導(dǎo)，只是扮演參與或協(xié)助的角色。Pattison等［10］對隨訪對象的調(diào)查認(rèn)為，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理對于患者的康復(fù)是十分有必要的。護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理為患者之間交流成功經(jīng)驗(yàn)提供了一個新的窗口，也為解決患者后續(xù)性的需求創(chuàng)造了機(jī)會。這種護(hù)理方式貫穿于整個治療及康復(fù)的過程，符合患者對知識和支持的需求，不僅可以促進(jìn)患者的健康，更能夠使患者充分利用資源［11］。護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理是確?；颊甙踩囊环N方式［12］，創(chuàng)造了護(hù)理的連續(xù)性。

3護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的模式及隨訪方式

護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理模式有醫(yī)院－社區(qū)－家庭護(hù)理模式、醫(yī)院－家庭護(hù)理模式及社區(qū)－家庭護(hù)理模式。患者疾病急性期入院時，護(hù)士對其進(jìn)行風(fēng)險評估，建立檔案，協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者完成檢查并對各項指標(biāo)進(jìn)行評估，給予針對性護(hù)理。患者出院后，主要是由醫(yī)院或者是社區(qū)隨訪團(tuán)隊通過與患者或家屬溝通，針對患者的問題進(jìn)行解決。但是目前在我國，社區(qū)醫(yī)療資源較薄弱，因此護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理在社區(qū)尚不能有效開展。國家“十二五”規(guī)劃中就明確提出要充分利用社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢，實(shí)行醫(yī)院－社區(qū)－家庭三級垂直管理的無縫隙對接［13］。十三五規(guī)劃綱要也指出要加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的分工協(xié)作，健全上下聯(lián)動、銜接互補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系，完善基層醫(yī)療服務(wù)模式。有學(xué)者曾對糖尿病患者進(jìn)行了醫(yī)院－社區(qū)－家庭護(hù)理模式的護(hù)理隨訪，幫助患者改善不良的飲食行為，使患者生化指標(biāo)得以改善，說明醫(yī)院－社區(qū)－家庭護(hù)理模式的護(hù)理隨訪是有效的［14］。在國外，社區(qū)環(huán)節(jié)的資源就得到了更好的利用，在疾病結(jié)局、滿意度和成本效益等方面均產(chǎn)生了積極的影響［15］。因此，實(shí)現(xiàn)隨訪的零盲區(qū)仍然要求我們重視社區(qū)這一環(huán)節(jié)。護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理主要體現(xiàn)在對患者的隨訪服務(wù)，而隨訪服務(wù)的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容在國家和醫(yī)院之間各有所不同。目前常見的方式有電話隨訪、電子平臺隨訪、家庭隨訪、門診隨訪等。其中，最常用的方式是電話隨訪［16］。電話隨訪專注于調(diào)查患者潛在問題的因素［12］，以一種成本合理的形式提高患者的依從性［17］，是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)擴(kuò)展的一種方式。Cox等［18］認(rèn)為護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪以這種形式為卵巢癌婦女等癌癥患者提供了一個與臨床護(hù)理專家討論社會心理問題的機(jī)會。但是由于電話隨訪不能對患者當(dāng)前健康狀況有直觀的了解，并且通話時間的長短會對隨訪效果造成影響，部分患者對其認(rèn)可度不高，仍抱懷疑態(tài)度［19］；因此電話隨訪為“可選擇而非絕對”的方式。微信、公眾號等電子平臺目前使用也較多。宋愛華等［20－21］通過微信平臺定期向患者推送感興趣的信息，如疾病相關(guān)知識，常見問題處理方法等，隨訪護(hù)士則通過后臺與患者保持聯(lián)系，提高了患者的自我管理能力和生活質(zhì)量。家庭訪視相對前兩種隨訪方式，可以對患者病情有更直觀的認(rèn)識。隨訪護(hù)士上門與患者交流溝通，可以提高患者與護(hù)士的親切感，并且也能就患者當(dāng)前所存在的癥狀或問題提出針對性的建議，易景娜等［22］認(rèn)為社區(qū)在家庭隨訪過程中的作用是很重要的，就目前的形勢，很難對每個患者做到家庭隨訪。此外，護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理門診隨訪也很常見，主要針對特定疾病進(jìn)行治療或管理［14］，如糖尿病?？崎T診、傷口造口門診等，以護(hù)士門診的形式為患者提供健康教育。

4護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的執(zhí)行者與應(yīng)用效果

隨訪人員應(yīng)該具備多學(xué)科專業(yè)背景，掌握疾病的相關(guān)知識［23］。隨訪人員包括受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥劑師和社會工作人員等。由于護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理要求護(hù)士全面評估患者病情，并及時反饋給醫(yī)生［24］，因此隨訪人員應(yīng)該具有一定的專業(yè)技能。在整個隨訪過程中，患者在有癥狀或問題時立即聯(lián)系護(hù)士，首先由專業(yè)護(hù)士對其進(jìn)行針對性、個體化干預(yù)，提供相應(yīng)的護(hù)理措施。必要的時候護(hù)士可以聯(lián)系相關(guān)的醫(yī)生或?qū)I(yè)人員，這樣可以增加患者對護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的認(rèn)可程度，提高他們的依從性［25］，也可以為臨床醫(yī)生節(jié)省更多的時間來與需要進(jìn)行臨床檢查的患者進(jìn)行交流［26］。目前，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理已經(jīng)被應(yīng)用到多種疾病人群。對心臟病患者進(jìn)行基于自我效能理論的護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪，明顯提高了患者的自我效能水平［27－28］。也有學(xué)者將護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理應(yīng)用于肺結(jié)核［29］、乳腺癌［30］、良性陣發(fā)性位置性眩暈［31］，明顯提高了患者的生活質(zhì)量或結(jié)局。有研究［32］對149名頭部受傷出院后的兒童及他們的父母進(jìn)行了護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理，結(jié)果表明這種隨訪可以緩解頭部受傷帶來的負(fù)面影響。可見，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理適用于各個年齡段的各種人群。

5面臨的問題及可能的解決方案

護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理已經(jīng)被證明是一種可接受的、安全的醫(yī)療補(bǔ)充方案，并成為了在急性衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中將勞動力最優(yōu)化的方案之一［33－34］。但是在護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的實(shí)施過程中還存在一定的問題，如有效和穩(wěn)定的隨訪框架和內(nèi)容還沒有建立，這就呼吁未來更多的研究提出循證實(shí)踐，借助多種量表或者隨訪清單［35－36］等，統(tǒng)一評價指標(biāo)，對基于理論的護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理進(jìn)行良好的評價研究，以便和其他形式的隨訪進(jìn)行比較，篩選出最適合患者的方案，更好的實(shí)施干預(yù)。隨訪護(hù)士多是簡單培訓(xùn)上崗，甚至有的科室沒有專門的隨訪人員，護(hù)理人才流失及護(hù)理工作繁忙等問題，也會使隨訪工作受限。因此培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理人才及構(gòu)建隨訪護(hù)士核心能力指標(biāo)，都應(yīng)該是我們關(guān)注的重點(diǎn)。雖然護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理已經(jīng)取得了一定的成效，但是對于護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理能否代替醫(yī)生主導(dǎo)的隨訪，仍然缺乏證據(jù)。有研究顯示，在難以治愈的胃腸道癌癥患者中，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的患者就診滿意度要高于傳統(tǒng)的醫(yī)療隨訪［34］，這同Lanceley等［37］的觀點(diǎn)相同。然而這并不等同于護(hù)士主導(dǎo)的隨訪可以替代醫(yī)生主導(dǎo)的隨訪，如在評估患者的生存率、疾病復(fù)發(fā)情況、健康狀況等方面，尚無定論［3］。因此之后的研究可以考慮將多種指標(biāo)作為結(jié)局，進(jìn)行更多的隨機(jī)試驗(yàn)研究來判斷效果。

6展望

護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展使護(hù)士在護(hù)理工作中扮演的角色越來越多樣化，如教育者、咨詢者和協(xié)助者等［38］。護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理不僅可以指導(dǎo)護(hù)士更好的在臨床實(shí)踐中實(shí)施相關(guān)的干預(yù)措施，而且護(hù)士也可以有更多的時間來為患者的需求提供支持。作為對患者體現(xiàn)人文關(guān)懷的一種護(hù)理形式，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理雖然已經(jīng)在國內(nèi)外被應(yīng)用，但是還存在一定的缺陷，如沒有穩(wěn)定的隨訪框架和內(nèi)容，隨訪護(hù)士培養(yǎng)方案的規(guī)范化等。并且對于護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理能否替代醫(yī)生主導(dǎo)的隨訪，還需要更多的研究來證明。因此下一步我們應(yīng)該針對這些問題進(jìn)行探索。

作者：馮翔 田俊 展陽妮 劉潔 郭玨 賈越 郭瑞 王斌全 單位：山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院