市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)策略探思

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摘要：隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)機(jī)制的確立，我國(guó)公立醫(yī)院所處的市場(chǎng)環(huán)境發(fā)生了巨大改變，在高度對(duì)外開放的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中，公立醫(yī)院面臨著外資、民營(yíng)醫(yī)院的挑戰(zhàn)，以往的經(jīng)營(yíng)管理模式也受到了強(qiáng)烈沖擊。作為公立醫(yī)院管理者，需要在如今的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，找尋發(fā)展機(jī)遇，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，保證公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下得以穩(wěn)健發(fā)展。基于此，針對(duì)當(dāng)前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中存在的不足，以及公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理體制改革要點(diǎn)進(jìn)行分析，并提出具體的經(jīng)營(yíng)策略，以期能為公立醫(yī)院在新醫(yī)改大環(huán)境下的經(jīng)營(yíng)發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞：市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；公立醫(yī)院；經(jīng)營(yíng)策略；體制改革

在過去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代中，市場(chǎng)需求與計(jì)劃管理實(shí)際上處在“失聯(lián)”狀態(tài)，所有醫(yī)療衛(wèi)生資源均由國(guó)家統(tǒng)一調(diào)配，完全受制高度集權(quán)的國(guó)家計(jì)劃管理，所以也就出現(xiàn)了供不應(yīng)求的局面，形成了典型的供方市場(chǎng)。而在我國(guó)確立了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制之后，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的需方主導(dǎo)地位日漸顯現(xiàn)，伴隨著近年我國(guó)不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，公立醫(yī)院的生存與發(fā)展則更需要其不斷提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力與市場(chǎng)份額[1]。然而在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下，與民營(yíng)醫(yī)院相比，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中依舊受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的些許制約，所以我們需要進(jìn)一步明確公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理體制改革方向以及今后的經(jīng)營(yíng)策略，不斷增強(qiáng)其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

一、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中存在的不足

（一）產(chǎn)權(quán)關(guān)系不夠明晰在當(dāng)前管理體制中，一些地方的公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)關(guān)系存在模糊之處，很容易造成政府方面政事不分，導(dǎo)致政府難以從辦醫(yī)院向管醫(yī)院方向積極轉(zhuǎn)變，所以目前有許多城市提出要推進(jìn)管辦分離。現(xiàn)階段大部分公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系不夠明晰，造成醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)代表權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)劃分不明。當(dāng)前公立非營(yíng)利性的醫(yī)院均為國(guó)有資產(chǎn)，所以相關(guān)決策的制定基本上會(huì)由國(guó)有資產(chǎn)管理部門進(jìn)行管理，并非醫(yī)院管理者說了算，但現(xiàn)實(shí)情況中公立醫(yī)院在這一方面有著較大權(quán)利[2]。

（二）社會(huì)定位與市場(chǎng)定位存在沖突

從社會(huì)定位層面來看，公立醫(yī)院屬于公益性質(zhì)的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，所以需要承擔(dān)政府的許多福利職能，因此提升社會(huì)效益也是公立醫(yī)院發(fā)展方向之一。此外，由于國(guó)家體制以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性，所以政府需要公立醫(yī)院能夠提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，為了達(dá)成這一目標(biāo)則需要政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼，以此提升公立醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力以及保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。然而，現(xiàn)階段政府補(bǔ)倉(cāng)機(jī)制與醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制還存在一定的不完善之處，比如以藥補(bǔ)醫(yī)的情況普遍存在，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)也并不明顯，所以無論是政府還是民眾，均反映看病貴的問題。由于在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下公立醫(yī)院必須要維持生存，但是失去了政府補(bǔ)償，公立醫(yī)院的社會(huì)定位與市場(chǎng)定位還存在一定的距離，所以會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院方向迷失，影響其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的提高。

（三）醫(yī)療費(fèi)用控制工作有待加強(qiáng)

近些年來，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過快已成為社會(huì)廣泛熱議的話題，給絕大多數(shù)居民特別是低收入群體的生活帶來巨大壓力，導(dǎo)致國(guó)家福利水平有所降低且醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字現(xiàn)象越發(fā)嚴(yán)重。從這一點(diǎn)來看會(huì)直接影響我國(guó)醫(yī)療保障體系的穩(wěn)健發(fā)展，衛(wèi)生財(cái)政壓力較大。因此，在2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部等多個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知，其中明確要求自2017年開始全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的平均漲幅需要嚴(yán)格把控在10%以內(nèi)。同時(shí)，全國(guó)所有公立醫(yī)院相繼開始實(shí)行藥品零差價(jià)銷售模式，積極探尋各種可行方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全面理清，希望能夠達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用與優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的效果，確保在不增加病患醫(yī)療負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，去實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的盈利。但從現(xiàn)實(shí)情況來看，雖然各地醫(yī)院紛紛制定了控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的舉措，但是公立醫(yī)院的收入機(jī)制與方式并沒有得到根本性轉(zhuǎn)變，依舊有部分醫(yī)院還在依靠濫用醫(yī)療資源與藥物的方式去提升收入水平，所以醫(yī)療成本依舊居高不下。

二、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)體制改革要點(diǎn)

從發(fā)展趨勢(shì)來看，公立醫(yī)院接受政府財(cái)政撥款的數(shù)量逐步減少，醫(yī)院改革也逐漸朝著醫(yī)院自治、企業(yè)化、私有化的方向發(fā)展。現(xiàn)階段，我國(guó)公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)中所表現(xiàn)出的自治程度依舊偏低。同時(shí)，衛(wèi)生主管部門的監(jiān)督也更多是行政性干預(yù)，比如公立醫(yī)院的財(cái)政、人事管理、資產(chǎn)等均有主管部門決定，所以公立醫(yī)院本身的決策權(quán)受限明顯。實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院自治，不僅能夠提高公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，同時(shí)也能減輕政府管理負(fù)擔(dān)，將目光聚焦于宏觀管控與監(jiān)督方面[3]。

（一）明晰產(chǎn)權(quán)關(guān)系，完善相關(guān)機(jī)制

在如今的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下，公立醫(yī)院朝著企業(yè)化方向改革一定要認(rèn)清自身的公有制基礎(chǔ)，然后對(duì)產(chǎn)權(quán)關(guān)系予以明晰，引入現(xiàn)代企業(yè)組織架構(gòu)、經(jīng)營(yíng)理念與管理模式，加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)、監(jiān)督等相關(guān)機(jī)制建設(shè)，不斷提高公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。具體來講，公立醫(yī)院的改革首先要對(duì)所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)予以明晰，保證兩者分離，構(gòu)建完善的法人治理結(jié)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)院權(quán)力、決策、經(jīng)營(yíng)以及監(jiān)督等機(jī)構(gòu)明確劃分，分配各自的責(zé)任與利益關(guān)系。從這一點(diǎn)來看，政府作為公立醫(yī)院的主要出資人，自然享有公立醫(yī)院的所有權(quán)，以確保公立醫(yī)院的公益性；而董事會(huì)、理事會(huì)作為公立醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)，能夠?qū)υ洪L(zhǎng)直接任命，并且對(duì)日常經(jīng)營(yíng)工作負(fù)責(zé)；監(jiān)事會(huì)則由醫(yī)院?jiǎn)T工與政府管理部門共同組成，主要對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)方向及其資產(chǎn)展開全方位監(jiān)管。

（二）構(gòu)建激勵(lì)約束機(jī)制，嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

醫(yī)護(hù)人員作為公立醫(yī)院的最前線，對(duì)于醫(yī)院的體制改革有著最切實(shí)的感受，一切推行的改革措施都需要醫(yī)護(hù)人員的踐行予以落實(shí)，因此還需要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，才能夠保證公立醫(yī)院綜合改革的效果。其中，持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院人事薪酬改革，保證公立醫(yī)院在人事分配工作中的自主權(quán)，同時(shí)賦予更大的分配比例，以此去建立更能凸顯醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值的收入分配制度，堅(jiān)持“能者上，平者讓，庸者下”的原則，改變過去完全以科室創(chuàng)收作為收入分配主要準(zhǔn)則的做法。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)護(hù)工作者要展開績(jī)效考核，考核內(nèi)容集中在醫(yī)療質(zhì)量與社會(huì)效益兩方面，弱化對(duì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核，最終的績(jī)效考核結(jié)果要與具體科室、個(gè)人的獎(jiǎng)金分配掛鉤。如此一來，在全面發(fā)揮激勵(lì)約束機(jī)制的作用下，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)能夠得到有效控制，對(duì)于醫(yī)護(hù)工作者的積極性也能起到明顯的調(diào)動(dòng)作用[4]。

三、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下公立醫(yī)院應(yīng)采取的經(jīng)營(yíng)策略

在如今的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下，公立醫(yī)院不僅要把握好自身的公益性質(zhì)，將維護(hù)民眾健康權(quán)益擺置首位，而且還要逐步強(qiáng)化自身核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高經(jīng)營(yíng)能力確保在新醫(yī)療市場(chǎng)中的可持續(xù)發(fā)展。因此，制定經(jīng)營(yíng)策略時(shí)需要立足公立醫(yī)院公益特點(diǎn)，提出具體可行的實(shí)施建議。從當(dāng)前新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院提出的主要任務(wù)目標(biāo)來看，今后公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中依舊處在主流地位，承擔(dān)著服務(wù)國(guó)民提供健康的主要任務(wù)。因此，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)策略實(shí)施方案及其執(zhí)行過程非常關(guān)鍵。具體來講，需要從以下幾個(gè)方面實(shí)施。

（一）構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)院戰(zhàn)略集團(tuán)

在新醫(yī)改逐步深入以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制逐漸成熟的大環(huán)境下，公立醫(yī)院要想在滿足公益的基礎(chǔ)上推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，公立醫(yī)院管理者應(yīng)實(shí)事求是，立足自身情況重新審視，認(rèn)識(shí)到現(xiàn)階段同地區(qū)公立醫(yī)院發(fā)展水平高低不一、資源配置不合理的現(xiàn)狀，考慮如何將同地區(qū)醫(yī)療資源進(jìn)行整合，確保公立醫(yī)院的醫(yī)療資源能夠得到高效利用，推動(dòng)醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展，而構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)院戰(zhàn)略集團(tuán)的做法則為公立醫(yī)院今后的發(fā)展確定了方向。大型公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合當(dāng)前發(fā)展實(shí)情，嘗試著對(duì)同地區(qū)經(jīng)營(yíng)效益偏差的公立醫(yī)院尤其是基層公立醫(yī)院進(jìn)行兼并重組，共同構(gòu)建集團(tuán)醫(yī)院，打造資源共享、同步發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?；谶@一理念，應(yīng)當(dāng)將當(dāng)?shù)卮笮凸⑨t(yī)院作為領(lǐng)頭人，以經(jīng)營(yíng)效益偏差公立醫(yī)院作為基礎(chǔ)，對(duì)資產(chǎn)重組兼并，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療人才靈活流動(dòng)以及醫(yī)療資源共享，打造醫(yī)療服務(wù)、人才培養(yǎng)、資源利用等方面一體化管理模式，既能提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，也能提升醫(yī)院的社會(huì)效益。在這方面，河南省婦幼保健院牽頭組建的“河南婦幼聯(lián)盟”，通過對(duì)聯(lián)盟單位的培訓(xùn)、幫扶、指導(dǎo)，在基層醫(yī)療人才培養(yǎng)、技術(shù)服務(wù)水平提升、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等方面開展了很多有益的探索，但是在資產(chǎn)重組、合作方式等方面還需要進(jìn)一步深化。

（二）提高臨床教學(xué)科研水平

公立醫(yī)院相較于其他醫(yī)院而言，還肩負(fù)著臨床教學(xué)的重任，各大高校附屬醫(yī)院的臨床教學(xué)對(duì)于臨床實(shí)踐工作更加看重，但現(xiàn)實(shí)中，有些公立醫(yī)院教學(xué)科研與臨床工作之間的融合不到位，沒能充分發(fā)揮臨床科研教學(xué)對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展的助推作用。此外，近些年，高校各大醫(yī)學(xué)院呈現(xiàn)出大規(guī)模擴(kuò)張趨勢(shì)，如果沒有任何模式上的改變，公立醫(yī)院的臨床教學(xué)科研水平一定會(huì)停滯不前，從這一點(diǎn)來看會(huì)直接影響公立醫(yī)院前沿技術(shù)的掌握[5]。所以，公立醫(yī)院需要改革創(chuàng)新現(xiàn)有的臨床教學(xué)模式，對(duì)高校醫(yī)學(xué)院的科研成果積極且合理地利用，以培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才為核心，在注重臨床工作的同時(shí)，提升公立醫(yī)院的臨床科研教學(xué)工作水平。

（三）引入學(xué)科領(lǐng)軍人物

市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)歸根結(jié)底還是人才的競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)于醫(yī)療市場(chǎng)而言同樣如此，人才是決定醫(yī)院未來發(fā)展走向及成功與否的關(guān)鍵。立足公立醫(yī)院視角來講，一定要對(duì)重點(diǎn)科室的發(fā)展提供更多支持，但同時(shí)也不能有明顯“短板”，所以還要肩負(fù)起培育弱勢(shì)學(xué)科的重任，為了完成這一任務(wù)，一方面需要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)學(xué)人才抓緊培養(yǎng)，另一方面也要嘗試從國(guó)內(nèi)外引入學(xué)科領(lǐng)軍人物，力求醫(yī)院學(xué)科結(jié)構(gòu)達(dá)到平衡。尤其是有著廣闊發(fā)展前景的學(xué)科，公立醫(yī)院更要集中資源投入建設(shè)，逐步提高公立醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

（四）強(qiáng)化人事管理與績(jī)效管理

一直以來公立醫(yī)院的人事管理制度沿用的是任命制，盡管現(xiàn)如今不斷在改革，但是整體上依舊有濃厚的“任命”色彩，所以目前公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)或多或少存在一定的不合理，而且基層激勵(lì)機(jī)制缺失，內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)嚴(yán)重不足。要想在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下提高公立醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，則需要基于公正、公平、公開去完善相應(yīng)人事管理制度。而在公立醫(yī)院的績(jī)效管理層面，目前已逐步實(shí)現(xiàn)績(jī)效工資改革，績(jī)效管理與績(jī)效考核存在一定的差異，前者屬于事前管理與計(jì)劃，而后者僅僅是事后核算，并未起到管理作用[6]。目前，大部分公立醫(yī)院的績(jī)效考核體系將目光聚焦于事后，換而言之是對(duì)既定事實(shí)的考核，工作改進(jìn)效果非常有限。所以，公立醫(yī)院還需要強(qiáng)調(diào)從績(jī)效考核向績(jī)效管理轉(zhuǎn)變，改革如今粗放式管理經(jīng)營(yíng)模式。

四、結(jié)語

綜上所述，處在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下的公立醫(yī)院需要做好改革工作，然而改革不可能一蹴而就，需要循序漸進(jìn)，扎實(shí)前行。對(duì)于公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理而言，社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的雙重提升以及醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，是推進(jìn)改革的成功標(biāo)志，結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際情況，應(yīng)當(dāng)更加注重調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院所有者、管理者、醫(yī)護(hù)人員的積極性。因此，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理中，需嘗試建立區(qū)域性醫(yī)院戰(zhàn)略集團(tuán)、提高臨床教學(xué)科研水平、引入更多學(xué)科帶頭人以及做好績(jī)效管理工作，提升自身綜合實(shí)力，才能在如今的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境中實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

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作者:華小亞 單位:鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院