績效管理體系建設(shè)的成本控制研究應(yīng)用
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摘要：本文探討通過運用RBRVS的點值取代傳統(tǒng)的績效管理方法，充分考慮醫(yī)務(wù)人員的勞動價值、工作強度和技術(shù)含量，在體現(xiàn)國家倡導(dǎo)的醫(yī)改政策方向的同時，引導(dǎo)醫(yī)療行為的價值導(dǎo)向，結(jié)合相關(guān)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，全面覆蓋醫(yī)院的成本支出，提升公立醫(yī)院管理精細化、專業(yè)化、現(xiàn)代化水平。在績效管理過程中，通過加強成本核算及分析，全面、真實、準確地反映醫(yī)院成本信息，從而強化成本意識，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運行效率，增強醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力。
關(guān)鍵詞：績效；RBRVS；成本管理
一、引言
隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等不斷向前推進，公立醫(yī)院運行和管理都將面臨新的挑戰(zhàn)和考驗。2019年1月，國務(wù)院辦公廳了《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,對三級公立醫(yī)院的績效工作提出了新的要求，取消藥品和醫(yī)療器械加價、強化醫(yī)療費用控制、增資和養(yǎng)老保險改革、醫(yī)保支付方式改革等一系列政策疊加效應(yīng)不斷顯現(xiàn)，這些都要求公立醫(yī)院改變規(guī)模擴張的外延式發(fā)展模式，向內(nèi)涵質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變。因此，加強和完善公立醫(yī)院管理，堅持公立醫(yī)院的公益性，調(diào)動醫(yī)院的積極性，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院進一步落實功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推進分級診療制度建設(shè)，為群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，成了各個醫(yī)院未來進一步的發(fā)展方向與目標。在此基礎(chǔ)上，以合理的績效管理為抓手，推動醫(yī)院落實公益性，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運行效率，成為當前眾多醫(yī)院發(fā)展的必經(jīng)之路。
二、相關(guān)理論基礎(chǔ)
1.相對價值尺度法RBRVS相對價值尺度法（Resource-BasedRelativeValueScale,RBRVS）是哈佛大學(xué)于20世紀90年代研發(fā)的方法，其通過分析醫(yī)療服務(wù)中投入的各種資源要素來計算每次醫(yī)療行為的相對價值單位,并以此核算工作量。此方法突出了醫(yī)療人員的工作價值，精確統(tǒng)計每項醫(yī)療服務(wù)項目，通過相關(guān)系統(tǒng)的輔助，按照不同的項目評價不同診療服務(wù)對應(yīng)的勞動付出、風(fēng)險程度、知識及技能要求等,真正做到了精細化核算。
2.成本管理通過RBRVS方式主要解決的是不同的醫(yī)療項目的精細化核算問題，而成本管理則是對項目運行中的耗費進行管理，分別開源與節(jié)流，相輔相成。通過成本管理，能有效提高資金使用效率,促使醫(yī)院各個崗位的工作人員樹立成本意識，在每個管理細節(jié)中都發(fā)揮作用，提高醫(yī)院核心競爭能力。因此，開展高效的成本管理，是公立醫(yī)院提升整體運營管理水平的關(guān)鍵。
3.績效和成本管理研究現(xiàn)狀與改進方法當前國內(nèi)醫(yī)院績效管理方法經(jīng)過多年發(fā)展，主要有收減支法、平衡積分卡法、KPI考核法、目標管理法等研究和實踐的方法，每個方法各有優(yōu)劣。當前研究的目標醫(yī)院主要以收減支法為基礎(chǔ)。該方法可以激勵科室創(chuàng)收，且將余額用于績效核算，有利于成本控制，同時實施簡單，算法清晰，被大多數(shù)臨床一線科室接受。但是其忽視了醫(yī)療服務(wù)的重要性、難度與相互關(guān)系，打擊了難度較大、成本較高的科室的工作積極性。因此，新的績效管理方式以RBRVS為基礎(chǔ)，重新設(shè)計了考核方式，用更合理的方式體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值。而在成本管理方面，新的績效管理改變過去以領(lǐng)用量、耗費量為基礎(chǔ)的核算方式，對于不同的成本進行具體分類，并在核算過程中給予不同的核算系數(shù)，更精確地核算成本信息，引導(dǎo)全院成本耗用。結(jié)合預(yù)算管理，戰(zhàn)略目標調(diào)整等相關(guān)措施后，綜合提升績效管理水平
三、績效考核體系構(gòu)建與運行
1.基于RBRVS的績效考核體系的構(gòu)建RBRVS績效管理方法源自國外，與我國公立醫(yī)院的運營情況、支付制度差別很大，并沒有標準的RBRVS點數(shù)可供直接使用，需要以醫(yī)院的實際情況和戰(zhàn)略目標為基準，重新設(shè)定各醫(yī)療項目的點值，客觀反映國內(nèi)醫(yī)護人員的勞務(wù)價值。因此，此次績效管理改革需要由醫(yī)院整體戰(zhàn)略出發(fā)，結(jié)合醫(yī)務(wù)、護理、院辦等相關(guān)管理科室，組織臨床各學(xué)部主任、專家的意見后，根據(jù)每一項醫(yī)療業(yè)務(wù)項目所涉及的技術(shù)、風(fēng)險、勞動強度，在其他醫(yī)院點值的基礎(chǔ)之上，設(shè)定符合自己要求的RBRVS點值。新的績效管理體系將成本項目重新劃分成三個大類，即物資領(lǐng)用，其他成本和人員成本。其中：①物資領(lǐng)用又可以分為可計價成本和可控成本，這樣可以針對不同的成本類別使用不同的成本管理方式?？捎媰r成本主要針對在收費項目中可以對病人收取的材料所產(chǎn)生的成本，這部分包含了很多價值較高的耗材，通過進項和出項相減，督促領(lǐng)用科室在耗材管理的過程中，做到對于能收取的費用應(yīng)收盡收，直接強化了科室的收費情況，也便于每個月通過這部分成本的核算發(fā)現(xiàn)超收漏收費用，杜絕核算單元的收費失誤問題。對于可控成本，主要包括辦公物品、衛(wèi)生材料、化驗試劑、耗材等不在物價收費目錄中的科室用耗材。②其他成本屬于無法通過醫(yī)療行為直接影響的分攤成本等，例如水電費、房屋面積等，但是這些成本也可以通過節(jié)約使用來影響績效的核算。③人員成本主要是人員的工資成本和其他醫(yī)院消耗在職工身上的直接成本。
2.成本核算的具體實施基于醫(yī)院的實際情況，成本核算最小單元為病區(qū)，更小的醫(yī)療團隊的核算要結(jié)合目標核算單元的效率進行歸集與分攤，如按照床日或者出院病員數(shù)進行分攤。對于跨科室跨病區(qū)的核算也涉及分攤的問題，如檢驗、檢查項目需臨床科室與醫(yī)技科室分攤成本，手術(shù)室成本需外科手術(shù)科室與手術(shù)室分攤，這些分攤也都需要按照各自具體的實際情況制定不同的分攤策略，如手術(shù)室的部分成本按照手術(shù)麻醉系統(tǒng)中的手術(shù)時長進行分攤，在控制成本的同時，也能督促醫(yī)生提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險。針對績效管理的分析部分，醫(yī)院還制定了獨立于財務(wù)的成本核算報表，定期對病種成本、項目成本和以科室成本結(jié)構(gòu)進行統(tǒng)計，并下放到科室用作分析和改進。在新的成本管理中，一方面要求員工提高節(jié)能降耗的意識，減少浪費；另一方面將成本管理融入具體的醫(yī)療項目中精確考核，實現(xiàn)醫(yī)院整體成本管理向以病區(qū)為核算單元的責(zé)任管理轉(zhuǎn)變，綜合降低科室的醫(yī)療成本。在醫(yī)療項目成本核算中，需要對每個醫(yī)療項目進行成本量化分析，區(qū)分醫(yī)院投入成本與員工的勞動成本，在考慮衛(wèi)生耗材、藥品、折舊等成本的同時，體現(xiàn)醫(yī)療人員的勞動價值，增強開源節(jié)流意識，引導(dǎo)控制用藥及耗材的行為，降低病區(qū)成本，提高收入水平，激發(fā)主觀能動性。耗材在醫(yī)院的收費中都是零加價，可計價耗材不能產(chǎn)生實際績效，因此可計價成本按照收入減去領(lǐng)用成本后，乘以一個很小的比率進行核算，作為病區(qū)成本的管控收入。如果管控合理，收入和成本基本一致，不會影響實際的績效水平。針對試劑和手術(shù)器械類的項目，實際核算也按照一定的比例進行，這主要針對醫(yī)技科室和手術(shù)室進行調(diào)整，測算出具體的比例，防止大幅度影響對應(yīng)核算單元的績效水平。
3.實施效果分析由于2020年突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響，醫(yī)院運行受到了極大的影響，2020年5月份以后部分停診的科室才全部恢復(fù)門診。但是經(jīng)過績效改革推動的醫(yī)院總體改革后，醫(yī)院以判讀為口徑統(tǒng)計的收入對比上一年同期增長了11.5%。同期，總體成本增長了0.8%。但是剔除工資增長造成的成本上升后，醫(yī)院物資領(lǐng)用和其他成本在對比期間實際下降了1.6%。物資領(lǐng)用上升主要因為手術(shù)耗材上升造成，同期手術(shù)月均增加了15.6%，特別是四級手術(shù)月均增加24.18%，推高了物資成本，但整體運行收益也大幅提升。如表1所示。對于科室可以直接控制的可控成本，實際管控效果更為顯著，總體都處在大幅下降的階段，如表2所示。計價耗材可以向病人按照收費目錄正常收費，除了作為成本項目外，更是對臨床科室收費的規(guī)范。通過分析計價耗材的差額，可以明確分析科室大額可計價耗材的庫存與收費情況，及時發(fā)現(xiàn)可計價材料的收費歸屬錯誤和漏記行為，進一步強化醫(yī)院的“開源”管理。醫(yī)院可計價耗材的庫存差額，即領(lǐng)用金額大于收費金額的平均值，已經(jīng)由平均每個核算單元9.37萬元下降到6.13萬元，如表3所示。
四、結(jié)語
近年，關(guān)于我國醫(yī)院在新醫(yī)改背景下如何有效實施績效考核，發(fā)揮績效管理的作用，引起了學(xué)者和醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。醫(yī)院可通過落實科學(xué)合理的績效管理方法，合理有效控制運營成本，有效提高醫(yī)院綜合競爭實力，從而為推動醫(yī)院高質(zhì)量的轉(zhuǎn)型發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。本文的研究對于醫(yī)院的成本管理具有一定的理論意義和實際價值。
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作者：姜浩 姚瑤 夏琳 單位：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院