醫(yī)療機構績效考核評價做法淺析
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【摘要】目的：通過對美國、英國、德國、新加坡等國外代表性醫(yī)療機構績效考核體系、評價指標及實施辦法的研究，為國內(nèi)三級公立醫(yī)院績效考核工作的評價維度、具體應用提供參考。方法：對國外衛(wèi)生系統(tǒng)中具有代表性的醫(yī)療機構績效評價制度及運行機制進行歸納并對比分析，并概述國內(nèi)醫(yī)療機構的績效考核評價體系。結果：美國擁有分散的醫(yī)療機構績效框架，大型綜合醫(yī)院代表梅奧醫(yī)學中心圍繞教育、科研、實踐等價值，并將患者滿意度置于績效考核指標首位；英國在國家衛(wèi)生服務體系下對醫(yī)療機構績效進行考核，從財務績效、服務績效、董事局能力等維度實施評價，注重信息公開，質(zhì)量指標優(yōu)先；德國醫(yī)療機構績效評估由第三方機構KTQ實施，同時鼓勵醫(yī)療機構自我評價，以患者為中心，以提升醫(yī)療質(zhì)量為目的；新加坡醫(yī)療衛(wèi)生體系由國立保健集團和新加坡保健服務集團構成，績效考核指標中更注重患者受益及反饋情況。結論：國內(nèi)公立醫(yī)院應以患者體驗和醫(yī)療質(zhì)量為核心，重視患者的意見和反饋，優(yōu)化醫(yī)療機構績效考核的指標體系，提高患者安全水平在評價體系中的權重；同時加強科學有效的第三方評價，提升醫(yī)院的科學管理水平和醫(yī)療服務能力建設。
【關鍵詞】績效評價;服務質(zhì)量;績效考核績效
管理可以考察該組織業(yè)績目標的實現(xiàn)程度，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中可作為重要評價參照，檢驗評價醫(yī)療機構運轉(zhuǎn)情況和發(fā)展成效。醫(yī)院績效考核旨在通過改善員工組織行為，充分調(diào)動積極性，更好地實現(xiàn)醫(yī)院的管理目標[1]，作為現(xiàn)代醫(yī)院的核心競爭力之一，在醫(yī)療管理過程中發(fā)揮了重要作用。各國根據(jù)各自國情建立調(diào)整了衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價框架。在國外，醫(yī)療機構在績效考核、管理中，為建立合理高效的績效考核體系，注重進行多維度績效評估[2]，主要采用的方法有平衡計分卡、星級評審制度、關鍵指標法、相對價值尺度法等。近年來隨著我國醫(yī)療機構改革的不斷深入，績效考核管理也快速發(fā)展。2019年，國務院辦公廳發(fā)布了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[3]，對于公立醫(yī)院績效考核評價工作提出更高要求，以提高醫(yī)院的科學管理水平和醫(yī)療服務能力。通過了解國外醫(yī)院績效管理、評價體系現(xiàn)狀及實施效果，橫向比較，對于找到適合于我國公立醫(yī)院借鑒的績效考核管理辦法、推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設具有重要的現(xiàn)實意義。
1資料與方法本研究以國外醫(yī)療績效考核體系
比較成熟的國家為例，并選取其代表性公立（非營利）醫(yī)療機構或第三方評估機構的績效評價手段及指標體系作為研究對象，通過檢索PubMed、醫(yī)療領域相關機構官方網(wǎng)站對其績效考核管理維度及手段進行了解，基于以上資料進行分析，并橫向比較。
2國外醫(yī)療機構績效評價體系介紹
2.1美國
美國由于其聯(lián)邦制的國家特點，醫(yī)療衛(wèi)生體系在聯(lián)邦政府和州政府的引導、監(jiān)管或直接參與下進行。衛(wèi)生服務系統(tǒng)相對分散，大多數(shù)醫(yī)療服務網(wǎng)絡由大型綜合醫(yī)院和私立機構組成，其中大型綜合醫(yī)院屬于非營利性組織，私人診所進行市場化運作，在整個醫(yī)療體系中占主要地位。美國的醫(yī)療機構評審一直是民間志愿組織與衛(wèi)生服務提供群體共同完成，歷史最久、最有權威性的評審機構是醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會[4]。該機構于1997年推出ORXY方案，設計了績效考核評價指標，核心維度以5個具體疾病的測量為關鍵領域，評價指標涵蓋了臨床績效、病人感覺(滿意度)、健康狀況和行政與財務狀況等[5]。美國醫(yī)學研究會曾提出安全性、有效性、以病人為中心、可持續(xù)性、效率、公平等6個維度的框架，以提高系統(tǒng)績效；2000年提出“健康美國人”的10年目標，以預防保健為導向，以升級公共衛(wèi)生服務為目的；2003年，國家衛(wèi)生服務質(zhì)量報告提出了測量衛(wèi)生系統(tǒng)績效的概念框架，立足于提高衛(wèi)生服務質(zhì)量和滿足消費者的醫(yī)療服務需求[6]。梅奧醫(yī)學中心作為美國大型綜合醫(yī)院的代表，建立了全美規(guī)模最大、設備最先進的綜合性醫(yī)療體系。圍繞教育、科研及臨床服務（實踐）三者的結合的價值理念，立足于為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，優(yōu)先考慮患者需要，梅奧選取的績效考核指標涉及患者滿意度、臨床績效、財務情況、關注員工、內(nèi)部運作、社會貢獻等方面，其中患者滿意度居于首位[7]。美國大型綜合醫(yī)院績效管理目標基于患者導向。
2.2英國
英國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系呈現(xiàn)的特點是國有化。1948年英國國家醫(yī)療服務體系（NationalHealthService，NHS）建立時，績效考核指標就被納入全國統(tǒng)一的考核標準。隨著體系的完善，該體系績效評價框架以平衡計分卡為基礎，綜合了服務使用者、內(nèi)部管理、持續(xù)改進和財務等4個維度進行考核，以提高醫(yī)院服務質(zhì)量和效率。1997年，通過績效評價框架，關注健康促進、公平可及、合理衛(wèi)生服務的有效提供、效率、患者（或護理者）經(jīng)歷、NHS的健康結果（質(zhì)量）；2001年，英國引進星級評審制度，由英國健康改進委員會發(fā)起，2008年與NHS聯(lián)合發(fā)布《發(fā)展國民醫(yī)療服務體系績效評價制度》，推行以財務績效、服務績效、董事局能力為維度的績效框架，并將結果通過公開出版物《TheQuarter》向民眾公布，加大信息公開力度[8]，其指標上也平衡了醫(yī)療、患者、服務能力，以及以服務能力為中心的考量。此外，2009年公布的英國國民衛(wèi)生服務體系績效評價框架也主要從組織財務維度、服務質(zhì)量維度等角度進行評價，后者包括整體績效評價、英國健康醫(yī)療服務質(zhì)量委員會（CareQualityCommission，CQC）認證等。由不同的機構進行分責，CQC在保障醫(yī)療服務質(zhì)量和安全、促進服務持續(xù)改進方面具有重要職責和作用。Carini等[9]通過對多個權威數(shù)據(jù)庫中與醫(yī)療機構績效考核指標相關期刊進行分析總結，指出英國考核指標主要集中于患者中心地位、服務有效性、臨床高效性、安全性4個維度。通過績效考核管理提供有效性、公平性、可及性的服務是英國國家醫(yī)療服務體系的目的，而服務質(zhì)量是醫(yī)療機構績效考核評價中最受重視的指標。
2.3德國
德國的醫(yī)療機構績效評價2002年開始由第三方機構德國醫(yī)療透明管理制度標準委員會（CooperationforTransparencyandQualityinHealthcare，KTQ）實施，后者是目前德國最具專業(yè)性和權威性的醫(yī)院評審機構，是德國醫(yī)院協(xié)會、德國護理協(xié)會、聯(lián)邦健康保險公司等德國重要的醫(yī)療協(xié)會和保險公司共同設立的評審專業(yè)組織[10]。KTQ對醫(yī)療機構進行檢查評審，實施認證，同時鼓勵醫(yī)院開展自我評價。KTQ認證的出發(fā)點是以患者為中心。從患者入院就醫(yī)開始，就針對醫(yī)院所有相關環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量制定相對應的具體管理制度和詳細的服務標準，并且公開透明。KTQ評價的特點是以患者為核心，以提升醫(yī)療質(zhì)量為目的。在德國，根據(jù)社會法第五條，醫(yī)院要獲得認證的一個條件是必須參與外部的質(zhì)量保證項目，這是KTQ得以在德國被推廣的原因之一[11]。此外，KTQ制度對醫(yī)療機構質(zhì)量結果的改進是在PDCA循環(huán)基礎上建立的，其內(nèi)涵框架包括“以患者為導向、以員工為導向、安全、信息與交流、領導能力、質(zhì)量管理”6個方面。以患者為導向、安全、信息與交流以及質(zhì)量管理都是保證順利并有效地通過評審的主要因素。上述幾個維度圍繞“患者是核心”這一理念，說明醫(yī)療機構內(nèi)部質(zhì)量管理的重要意義[12]。KTQ對醫(yī)院認證主要通過調(diào)查員現(xiàn)場評價進行，最終形成總體評價報告，告知醫(yī)院并提交給KTQ辦公室，經(jīng)后者對現(xiàn)場報告和質(zhì)量評價報告進行隨機的抽樣審查后，合格的醫(yī)療機構將獲得KTQ的認證證書。有效期期間，KTQ每年都會對醫(yī)療機構進行檢測，以幫助其質(zhì)量持續(xù)改進。
2.4新加坡
新加坡實行典型的雙重衛(wèi)生服務體系，公立和私立的服務機構均占據(jù)著重要的地位。2000年10月l日公立衛(wèi)生系統(tǒng)進行了重組，成立了兩個垂直的服務機構——國立保健集團和新加坡保健服務集團。根據(jù)兩大集團的年度工作報告，對于醫(yī)院的績效其首先關心的是患者受益情況。具體包括服務質(zhì)量更好、醫(yī)療消費更廉價、運轉(zhuǎn)效率更高、醫(yī)療服務更安全等4個維度。以運轉(zhuǎn)效率更高為例，大致包括以下幾個關鍵指標：床位周轉(zhuǎn)率、門診人次、住院人數(shù)、住院人天數(shù)、平均住院日、手術人數(shù)等；其次是人力資源得到多大的提升,如人員培訓費用的數(shù)量；另外提到了各種科研課題的項目數(shù)量，以及項目的資金總量。國立保健集團（NationalHealthcareGroup，NHG）官網(wǎng)顯示，NHG對于質(zhì)量和安全的要求主要體現(xiàn)在以下6個方面。（1）安全，在照顧患者時要避免對他們造成傷害。（2）有效，為所有受益者提供以科學知識為基礎的增值服務，避免使用過度或不足。（3）以患者為中心，提供尊重和響應患者偏好、需求和價值觀的護理，并確保根據(jù)患者的價值觀指導所有臨床決策。（4）及時，減少患者和醫(yī)生的等待時間和延誤。（5）高效，避免浪費，包括浪費設備、用品和資源。（6）公平，無論患者的性別、種族、地理位置和社會經(jīng)濟地位如何，提供質(zhì)量一致的護理。NHG的所有機構都獲得了美國JCI認證。NHG還接受其他的認證，包括國際研究生醫(yī)學教育認證委員會（ACGME-I）住院醫(yī)師培訓計劃、美國病理學家學院實驗室認證計劃、人類研究保護計劃認證協(xié)會（AAHRPP）、美國護士認證中心，符合質(zhì)量管理標準（ISO9001）、環(huán)境管理標準（ISO14001）、醫(yī)學實驗室測試（ISO15189）以及職業(yè)健康安全管理標準（OHSAS18001）。2000年，新加坡衛(wèi)生部通過強制所有公立和私立醫(yī)院參加馬里蘭州質(zhì)量指標項目。整體看，新加坡績效評價體系受美國醫(yī)療質(zhì)量管理理念影響，但是存在嚴格項目評估不足，缺少更大程度的公眾參與和授權的缺點。
3國內(nèi)醫(yī)療機構績效評價體系概述
公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，我國歷來重視對公立醫(yī)院的監(jiān)管和考核，對于公立醫(yī)院績效考核的相關政策演進體現(xiàn)了堅持公益性的特點。2009年以來，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生基本制度和公立醫(yī)院改革政策框架更加系統(tǒng)，電子病歷的成熟應用以及公立醫(yī)院信息化建設的長足發(fā)展，為實施全國統(tǒng)一權威的公立醫(yī)院考核指標體系提供了基礎條件[13]。2019年1月，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，在國家衛(wèi)生健康委組織實施下，統(tǒng)一權威的全國三級公立綜合績效考核體系正式運行。我國2019版三級公立醫(yī)院考核指標體系由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4個方面的指標構成，強調(diào)堅持公益性導向、堅持屬地化管理、堅持信息化支撐等基本原則。同時重視定量考核，在全部4個維度55個三級評價指標中50個為定量指標，納入患者滿意度和醫(yī)院員工滿意度等?？己藢嵤┲黧w包括醫(yī)院自身、各省份和國家衛(wèi)生健康委，并以合適方式向社會公開。整體來看，當前我國公立醫(yī)院績效評價考核工作與醫(yī)改工作密切同步，在統(tǒng)一國家級指標基礎上，允許各省市根據(jù)實際情況增設地方指標，同時突出信息化支撐下的定量考核[14]，體現(xiàn)了統(tǒng)籌性和靈活性的特點。目前我國公立醫(yī)院績效考核評價體系仍在持續(xù)完善中。
4代表性國家醫(yī)療機構績效
考核評價體系的比較綜合各代表性國家情況來看，目前醫(yī)療機構績效考核評價體系依托于所在國家的衛(wèi)生體制，盡管側重點有所不同，但是國際上醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進始終是醫(yī)院績效考核評價的核心。各國衛(wèi)生系統(tǒng)都建立了相對完善的績效考核評價體系和框架，常用的評價手段包括平衡計分卡、星級評審、關鍵指標法等，并呈現(xiàn)出不同的特點（表1）。美國由于市場化程度高，呈現(xiàn)多個框架；英國在國民衛(wèi)生體系框架下，通過國家宏觀調(diào)控機制推動績效評價并進行公開；德國依托國家完善的社會保險、籌資系統(tǒng)為醫(yī)療服務提供保障，通過第三方評價加認證，并對結果以PDCA循環(huán)為基礎促進醫(yī)療機構質(zhì)量改進；新加坡并行雙重衛(wèi)生服務體系，績效評價體系受美國理念影響較大，特點是注重患者受益情況，即服務質(zhì)量。
5啟示
目前，我國處于“十四五”規(guī)劃的重要戰(zhàn)略機遇期，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展對于醫(yī)療體制改革提出了更高要求。隨著規(guī)劃的深入，我國應該更加重視醫(yī)療機構績效評價體系建設及完善，進一步提升醫(yī)院的科學管理水平和醫(yī)療服務能力建設，并促進醫(yī)療服務系統(tǒng)的配套制度與機構完善，以患者體驗和醫(yī)療質(zhì)量為中心，促進醫(yī)療機構為患者提供更公平、效率的醫(yī)療服務，緩解看病難、看病貴的問題，從考核評價層面推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?？傮w來看，國外醫(yī)療機構對我國醫(yī)院提升績效管理有以下幾點啟示。
5.1優(yōu)化患者就醫(yī)體驗指標和調(diào)查數(shù)據(jù)收集方法
我國2019版三級公立醫(yī)院績效考核指標體系的55個三級指標中，涉及患者就醫(yī)感受指標的有住院患者滿意度調(diào)查和門診患者滿意度調(diào)查兩項，在指標平均賦權的情況下，不能充分體現(xiàn)以患者為中心的理念，指標權重設置科學性稍顯不足。調(diào)研數(shù)據(jù)收集方法以醫(yī)院填報和官方評估為主，績效考核數(shù)據(jù)質(zhì)量、客觀性和公平性有待提高。應該在指標設定優(yōu)化時，提高患者感受在考核評價體系中的權重，同時依托醫(yī)院專業(yè)問卷系統(tǒng)，根據(jù)流程設置不同環(huán)節(jié)的患者評價模塊，實現(xiàn)從患者體驗追溯醫(yī)療行為全過程并進行評價；建立多渠道收集調(diào)查數(shù)據(jù)，同時做好數(shù)據(jù)質(zhì)控工作。
5.2進一步優(yōu)化醫(yī)療機構績效考核評價的指標體系
2019-2021年進行的全國公立醫(yī)院績效考核由國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合相關部門開展監(jiān)測分析，該項工作促進了我國衛(wèi)生系統(tǒng)的績效評價體系和指標的逐步完善。但也有學者指出，在績效考核過程中存在績效改革水平有待提高、績效考核標準有待完善、績效考核機制有待優(yōu)化[15]等問題。當前我國公立醫(yī)院績效考核指標涵蓋了政府、醫(yī)院、患者、醫(yī)生主體的主要訴求，但是缺少對健康結果指標提升的要求，邏輯結構有待優(yōu)化。隨著《2030規(guī)劃綱要健康中國》的出臺，引導醫(yī)院從疾病治療向健康服務轉(zhuǎn)變，健康結果指標也會成為服務績效的關鍵考核指標[14]。在將健康結果指標納入體系的同時，應借鑒國際經(jīng)驗，進一步完善績效考核指標體系建設，通過專家分析法、主要成分分析法、第三方專業(yè)機構調(diào)查法等方法的結合，以現(xiàn)有評價指標體系為大方向，結合不同區(qū)域、不同醫(yī)院學科特點、臨床特色、基礎設施等維度對評價指標進行進一步細化。
5.3加強醫(yī)院對評價結果的利用
公立醫(yī)院績效考核評價體現(xiàn)了政策性、引導性，也具有較強的專業(yè)性、科學性。應加強公立醫(yī)院對評價結果的利用，而考核機構應根據(jù)評價結果對醫(yī)院績效改進做出有針對性的指導，并定期考察改進進度，將考核常態(tài)化、后期化，確保醫(yī)院對考核結果的充分利用[16]。微觀層面上，在客觀、精準的評價結果引導下，公立醫(yī)院可以增強參與績效考核的動力，健全醫(yī)院內(nèi)部績效考核機制，將績效考核責任落實到部門，從而提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。宏觀層面上，對評價結果的利用成為推動醫(yī)改不斷深化、提升公立醫(yī)院治理能力以及引導公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要工具[13]。此外，為保證評價結果的公信力，在評價中建議引入第三方評價機制，鼓勵第三方專業(yè)評價機構和組織的參與，如設置專門的評鑒中心等，實行嚴格的準入和退出機制，為公立醫(yī)院為改善服務質(zhì)量、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，提供客觀、科學的評價結果和決策依據(jù)。
作者:朱文赫 王佩 陳悅 史心雨 賈存波 王燕森 仇玉青 單位:中日友好醫(yī)院 海外國語大學高級翻譯學院 北京外國語大學英語學院