成本核算醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理論文
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1醫(yī)院全成本核算的發(fā)展歷史與現(xiàn)狀趨勢(shì)
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)改”）使公立醫(yī)院不僅面臨著激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，同時(shí)逐漸體會(huì)到財(cái)政補(bǔ)貼幅度減少的現(xiàn)實(shí)壓力。醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，建立與時(shí)俱進(jìn)的核心價(jià)值觀，制定全局性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性戰(zhàn)略目標(biāo)，開(kāi)拓市場(chǎng)、儲(chǔ)備人才、創(chuàng)新科教，建設(shè)信息智能化臨床路徑和后勤保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)優(yōu)化發(fā)展。醫(yī)療成本是醫(yī)院為開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，各部門(mén)自身發(fā)生的各種支出。全成本核算體系建立在國(guó)家醫(yī)療制度不斷改革的基礎(chǔ)之上，是醫(yī)院進(jìn)入市場(chǎng)化的需要，是適應(yīng)客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律的需要，是符合醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的需要。新醫(yī)改進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性，作為經(jīng)濟(jì)主體，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)必定會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的收入和支出。醫(yī)院實(shí)行成本管理需要遵循“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分步推進(jìn)、分工負(fù)責(zé)、科學(xué)有效、控制合理、成本最優(yōu)化原則”，明確成本核算的原則、范圍、分類(lèi)、流程和計(jì)算口徑等。全成本核算是醫(yī)院科學(xué)整合資源和有效控制支出的科學(xué)化管理手段之一。目前，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是大型醫(yī)院均已開(kāi)展了成本核算工作，上海市大部分三級(jí)醫(yī)院的成本核算已有十余年的歷史，部分醫(yī)院的院科兩級(jí)全成本核算在技術(shù)上已經(jīng)趨于成熟。然而，目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算是出于自身經(jīng)營(yíng)管理需要而開(kāi)展的，主要用于科室績(jī)效考核和獎(jiǎng)金分配。《上海市醫(yī)院成本管理暫行辦法》從全市層面對(duì)醫(yī)院成本核算操作模式和方法進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，并鼓勵(lì)有條件的單位應(yīng)在做好醫(yī)院科室成本核算的基礎(chǔ)上，探索開(kāi)展項(xiàng)目成本核算和病種成本核算。隨著對(duì)成本核算的深入研究和醫(yī)院管理要求的提升，實(shí)行以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、診次床日數(shù)為分?jǐn)倢?duì)象的三級(jí)核算已經(jīng)迫在眉睫。更細(xì)化的數(shù)據(jù)歸集分?jǐn)偂⒏叩暮怂阋蟛粌H要依賴(lài)于專(zhuān)業(yè)的成本核算軟件，而且必須得到相關(guān)臨床路徑系統(tǒng)提供有效的數(shù)據(jù)保證。
2全成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的應(yīng)用
2.1以全成本核算為基礎(chǔ)的醫(yī)院預(yù)算管理
公立醫(yī)院是納入政府財(cái)政預(yù)算管理的事業(yè)單位，財(cái)政撥款有全額撥款和差額撥款之分。醫(yī)院實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法，根據(jù)自身短期運(yùn)營(yíng)情況和長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)編制預(yù)算。依據(jù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)編制全面預(yù)算表格、測(cè)算執(zhí)行率、分析可行性，幫助管理者做出決策。全面預(yù)算表格包括醫(yī)院主要業(yè)務(wù)指標(biāo)預(yù)算表、收支預(yù)算總表、項(xiàng)目預(yù)算總表等。預(yù)算控制是醫(yī)院成本控制的主要方法和首要環(huán)節(jié)，在編制預(yù)算時(shí)加強(qiáng)成本控制主觀意識(shí)，若能做到預(yù)算管理始終圍繞成本控制，一定程度上能緩解成本控制的滯后性，避免重核算、輕考評(píng)的管理模式。此外，醫(yī)院預(yù)算和成本核算由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌，涉及到醫(yī)院全方位運(yùn)營(yíng)和整個(gè)業(yè)務(wù)開(kāi)展的過(guò)程，既需要全體科室、人員的積極配合和參與，又需要相關(guān)部門(mén)的分工協(xié)作和系統(tǒng)銜接。從醫(yī)師規(guī)范的臨床開(kāi)單、護(hù)士詳實(shí)的病案記錄，到科室物資的領(lǐng)用和消耗、業(yè)務(wù)報(bào)銷(xiāo)的原始數(shù)據(jù)、基建設(shè)備維修等，都要加強(qiáng)預(yù)算和成本管理的主觀意識(shí)，積極配合和參與到醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理的開(kāi)展中。
2.2醫(yī)院會(huì)計(jì)核算與成本核算的有機(jī)結(jié)合
現(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)核算與成本核算通常采用以原始憑證為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)和成本雙軌合并模式。公立醫(yī)院使用專(zhuān)業(yè)財(cái)務(wù)軟件（如：金蝶、用友等）進(jìn)行日常會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)處理，成本核算則按會(huì)計(jì)分期將已過(guò)賬的明細(xì)分類(lèi)賬導(dǎo)出成Excel格式文件，結(jié)合記賬憑證所留存的原始憑證內(nèi)容，將對(duì)應(yīng)成本范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集、整理、分?jǐn)偤陀?jì)算，通過(guò)Access數(shù)據(jù)庫(kù)和系統(tǒng)接口導(dǎo)入成本核算軟件，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息化處理。依托醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的強(qiáng)大后盾，成本核算的發(fā)展取得飛速進(jìn)步。一方面，成本核算數(shù)據(jù)采集得到保障，確保核算數(shù)據(jù)一致性、可追溯性，避免數(shù)據(jù)傳遞的疏漏，精簡(jiǎn)流程以提高工作效率；另一方面，堅(jiān)持會(huì)計(jì)與成本數(shù)據(jù)的月結(jié)對(duì)賬，可保證成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。當(dāng)然，在雙軌合并模式下，由于會(huì)計(jì)核算軟件與成本核算軟件分屬兩家第三方軟件公司，核算重心和系統(tǒng)架構(gòu)有明顯區(qū)別；相同原始數(shù)據(jù)，不同核算口徑與分類(lèi)，造成數(shù)據(jù)采集存在差異化等問(wèn)題。因此，醫(yī)院會(huì)計(jì)核算與成本核算有機(jī)結(jié)合的雙軌合并模式還有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善。
2.3公立醫(yī)院成本核算助推科室績(jī)效管理
在新醫(yī)改的大環(huán)境下，公立醫(yī)院績(jī)效管理的構(gòu)建和探索已成為每一家公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身戰(zhàn)略目標(biāo)的重要手段之一。公立醫(yī)院績(jī)效管理有利于創(chuàng)建規(guī)范化科室，有利于完善科室收入分配，有利于提高醫(yī)療人員積極性和效率；而協(xié)同成本核算開(kāi)展醫(yī)院績(jī)效管理工作，使兩者資源得到共享，能夠進(jìn)一步促進(jìn)和激勵(lì)全成本核算工作的開(kāi)展。公立醫(yī)院績(jī)效管理通常采用平衡計(jì)分卡模式，從財(cái)務(wù)、患者、流程、成長(zhǎng)四個(gè)層面制定科室績(jī)效考核指標(biāo)并實(shí)施考核。平衡計(jì)分卡是指從財(cái)務(wù)、客戶(hù)、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)4角度，將組織的戰(zhàn)略落實(shí)為可操作的衡量指標(biāo)和目標(biāo)值的一種新型績(jī)效管理體系。可控成本及可控成本占醫(yī)療收入比率是醫(yī)院績(jī)效考核的財(cái)務(wù)指標(biāo)之一。實(shí)施績(jī)效工資改革后，臨床科室對(duì)成本控制的意識(shí)大大提高。根據(jù)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的要求，院科兩級(jí)成本核算采用的是分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的三級(jí)分?jǐn)偡椒?，行政后勤?lèi)科室管理費(fèi)用、醫(yī)院輔助科室和醫(yī)院技術(shù)科室成本都將分?jǐn)傊僚R床類(lèi)科室，因此，績(jī)效分配的成本與臨床科室成本核算結(jié)果將存在差異，如科室的日常報(bào)銷(xiāo)和管理費(fèi)用是全成本核算的范圍，但并不納入績(jī)效分配的考核。因此，在對(duì)科室進(jìn)行績(jī)效管理時(shí)，不能狹隘地考核成本降低與否，而應(yīng)該結(jié)合全成本核算結(jié)果，科學(xué)剔除分?jǐn)傔^(guò)來(lái)的不可控成本，綜合考慮成本占醫(yī)療收入的比例變化情況。
3改善醫(yī)院全成本核算的對(duì)策
3.1加強(qiáng)主觀意識(shí)營(yíng)造醫(yī)院全成本氛圍
醫(yī)院全體人員是醫(yī)院全成本的真正執(zhí)行者，是成本核算和成本控制的重要影響因素之一。為減少對(duì)全成本核算主觀認(rèn)識(shí)的偏差，應(yīng)通過(guò)院務(wù)會(huì)、院報(bào)等方式加大“醫(yī)院成本管理”的宣傳力度；為加強(qiáng)節(jié)約成本的意識(shí)，應(yīng)提升科室直接參與預(yù)算申報(bào)的感知度，營(yíng)造全院成本控制的氛圍，讓醫(yī)院全體人員認(rèn)識(shí)并了解全成本核算。同時(shí)，宣傳和實(shí)施對(duì)象不能停留在醫(yī)院管理層、科室負(fù)責(zé)人，還要深入到基層醫(yī)護(hù)人員、行政職能后勤人員，使大家認(rèn)識(shí)到自己的權(quán)利和義務(wù)，了解自己與全成本核算管理的關(guān)系。
3.2推進(jìn)會(huì)計(jì)與成本核算的一體化模式
會(huì)計(jì)核算與成本核算的一體化模式（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“一體化”）是利用醫(yī)院信息化建設(shè)平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將各種業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)自動(dòng)采集并生成與業(yè)務(wù)有關(guān)的會(huì)計(jì)憑證。“一體化”能將財(cái)務(wù)管理的觸角延伸到醫(yī)院各部門(mén)，完善財(cái)務(wù)核算并控制醫(yī)院成本，提供管理者更充分、更準(zhǔn)確、更權(quán)威的數(shù)據(jù)資料，提高醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，優(yōu)化配置綜合資源，加快工作效率，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，促進(jìn)醫(yī)院自身發(fā)展。目前，公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理中朝著“一體化”趨勢(shì)發(fā)展，現(xiàn)行雙軌合并模式初步體現(xiàn)“一體化”思路，為“一體化”發(fā)展提供有益的經(jīng)驗(yàn)。
3.3控制公用事業(yè)費(fèi)和管理費(fèi)用的支出
管理費(fèi)用是由行政職能部門(mén)為開(kāi)展醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)和管理而產(chǎn)生的費(fèi)用，有涉及范圍廣、管理彈性強(qiáng)、節(jié)約潛力大等特點(diǎn)。嚴(yán)格控制水電燃?xì)獾饶茉聪模捎靡豢埔槐韥?lái)統(tǒng)計(jì)支出；加強(qiáng)科室日常業(yè)務(wù)管理，嚴(yán)格控制辦公費(fèi)、公務(wù)接待費(fèi)等日常業(yè)務(wù)支出；嚴(yán)格財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)審核制度，按照規(guī)定開(kāi)支范圍控制職能部門(mén)公務(wù)支出，以預(yù)算管理核定公務(wù)接待費(fèi)、差旅費(fèi)等。
4結(jié)論
醫(yī)院全成本核算任重而道遠(yuǎn)，是當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的要求，是客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律的要求，是醫(yī)院管理工作的要求。遵循“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分步推進(jìn)、分工負(fù)責(zé)、科學(xué)有效、控制合理、成本最優(yōu)化”原則，加強(qiáng)成本管理。調(diào)動(dòng)醫(yī)院全體人員的積極性和創(chuàng)造性，遇到問(wèn)題具體分析，做好建立醫(yī)院全成本核算體系、制定成本核算制度、強(qiáng)化成本控制意識(shí)和完善成本核算數(shù)據(jù)等工作。
作者：陳玨燕 單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院