探析頭孢菌素類注射劑皮試費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)
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摘要:目的：為我院頭孢菌素類注射劑皮試的規(guī)范化管理提供依據(jù)。方法：采用回顧性分析方法，統(tǒng)計(jì)出2015年9月1日－2016年8月31日我院常用的8種頭孢菌素類[頭孢硫脒（1.0g）、頭孢硫脒（0.5g）、頭孢替安（1.0g）、頭孢替安（0.5g）、頭孢他啶（0.5g）、頭孢米諾（0.5g）、頭孢米諾（1.0g）、頭孢曲松（1.0g）]注射劑的皮試情況、皮試相關(guān)成本以及由于頭孢菌素類注射劑過(guò)敏反應(yīng)所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，并對(duì)頭孢菌素類注射劑皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本進(jìn)行比較。結(jié)果：有100330例患者使用過(guò)上述8種頭孢菌素類注射劑，皮試率為82.49％，皮試陽(yáng)性率為6.27％；皮試直接成本為3434411.72元，間接成本為141985.12元；患者承擔(dān)的費(fèi)用為3162901.44元，醫(yī)保承擔(dān)的費(fèi)用為259096.28元，全社會(huì)承擔(dān)的費(fèi)用為3576396.84元。從全社會(huì)角度分析，8種頭孢菌素類注射劑的平均皮試成本為（447049.61±247395.07）元，通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)平均成本為（316075.48±260600.49）元，皮試成本明顯高于通過(guò)皮試所減少的過(guò)敏反應(yīng)成本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：頭孢菌素類注射劑的皮試陽(yáng)性率低、成本高。國(guó)家應(yīng)對(duì)此進(jìn)行規(guī)范化管理，在保證用藥安全的前提下，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
關(guān)鍵詞:頭孢菌素；注射劑；皮試；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；過(guò)敏反應(yīng)
頭孢菌素類藥物（以下簡(jiǎn)稱“頭孢菌素”）由于具有抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少、抗菌譜廣等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，其使用數(shù)量和銷售總額均占全部抗感染藥物的50％左右[1]。關(guān)于頭孢菌素在使用前是否需要進(jìn)行皮試，一直以來(lái)存在爭(zhēng)議[2]——2010年版《中國(guó)藥典•臨床用藥須知》對(duì)頭孢菌素在使用前是否需要皮試沒(méi)有明確規(guī)定；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中僅要求詳細(xì)詢問(wèn)患者既往史；《新編藥物學(xué)》（第17版）也僅要求對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)中有明確規(guī)定使用前須進(jìn)行皮試的藥品按說(shuō)明書(shū)執(zhí)行，但目前僅有少數(shù)頭孢菌素在說(shuō)明書(shū)上明確指出使用前必須進(jìn)行皮試。有學(xué)者認(rèn)為，頭孢菌素的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率極小，僅為1％左右，其中大多數(shù)為皮疹、蕁麻疹等停藥后即可消除的輕微過(guò)敏反應(yīng)[3]，過(guò)敏性休克的發(fā)生率更低，僅為0.001％～0.100％，且皮試陽(yáng)性并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的可能性大小[4]。由此可見(jiàn)，皮試的意義并不是很大。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，對(duì)所有使用頭孢菌素的患者均進(jìn)行用藥前皮試，且一般采用原藥皮試，造成了很大程度的資源浪費(fèi)，也為臨床工作帶來(lái)較重負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)對(duì)我院頭孢菌素類注射劑皮試情況的調(diào)查，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)皮試成本進(jìn)行分析，旨在為頭孢菌素臨床皮試的規(guī)范化管理提供依據(jù)。
1資料與方法
1.1資料來(lái)源
采用回顧性分析方法，利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)我院2015年9月1日－2016年8月31日的住院患者中使用8種頭孢菌素類[頭孢硫脒（1.0g）、頭孢硫脒（0.5g）、頭孢替安（1.0g）、頭孢替安（0.5g）、頭孢他啶（0.5g）、頭孢米諾（0.5g）、頭孢米諾（1.0g）、頭孢曲松（1.0g）]注射劑的患者病歷，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法計(jì)算出樣本量，并進(jìn)行抽樣，記錄樣本病歷號(hào)；再分別統(tǒng)計(jì)出使用原藥皮試、使用頭孢唑林鈉替代皮試、未皮試的患者數(shù)，計(jì)算原藥皮試陽(yáng)性率和總體皮試率。為便于從不同決策主體進(jìn)行分析，還統(tǒng)計(jì)了使用省醫(yī)保、市鐵路職工醫(yī)保、市居民醫(yī)保、省級(jí)“新農(nóng)合”和自費(fèi)的病例數(shù)。
1.2成本的確定
經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本分為直接成本、間接成本和隱性成本，其中隱性成本在實(shí)際操作中很難估算，故對(duì)其不作分析，僅考慮直接成本與間接成本[5]。直接成本包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本，其中直接非醫(yī)療成本指與提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的成本，即住院期間所產(chǎn)生的交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)等。間接成本包括由于過(guò)敏反應(yīng)所導(dǎo)致的疾病、殘疾或死亡相關(guān)的患者勞動(dòng)力的損失，患者治療和家屬照顧的時(shí)間損失等。1.2.1皮試成本本研究對(duì)患者皮試成本進(jìn)行分析，其直接醫(yī)療成本即皮試藥物費(fèi)用+耗材費(fèi)用+護(hù)理人員操作費(fèi)用；將護(hù)理人員進(jìn)行皮試操作所消耗的人力成本納入間接成本計(jì)算；由于皮試操作時(shí)間極短，且對(duì)患者住院時(shí)間并不產(chǎn)生影響，因此不將患者誤工成本計(jì)入間接成本中。隨機(jī)抽取3個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)記錄10位患者的皮試操作時(shí)間，取平均時(shí)間計(jì)算人力成本。護(hù)理人員消耗的人力成本＝護(hù)理人員對(duì)每例患者的操作時(shí)間（h）×本省護(hù)理人員平均月工資（元）×皮試患者例數(shù)/30（d）/24（h）。其中，2015年河南省護(hù)理人員平均月工資為2745元。本研究從患者、全社會(huì)和醫(yī)保方3個(gè)決策主體角度分別對(duì)頭孢菌素皮試的成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)成本構(gòu)成情況見(jiàn)表1。1.2.2過(guò)敏反應(yīng)成本本研究對(duì)頭孢菌素所產(chǎn)生的過(guò)敏反應(yīng)成本進(jìn)行了分析。其直接成本包括護(hù)理費(fèi)、藥物費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)、床位費(fèi)等，以及患者住院期間的食宿費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)和必須增加的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；間接成本為誤工成本，計(jì)算公式如下：住院治療誤工成本＝住院天數(shù)×年人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）/365；住院陪護(hù)誤工成本＝陪護(hù)天數(shù)×年人均GDP/365。其中，住院天數(shù)和陪護(hù)天數(shù)為因過(guò)敏反應(yīng)而延長(zhǎng)的天數(shù)；2015年人均GDP為39222元。另外，本研究將由于過(guò)敏反應(yīng)所產(chǎn)生的醫(yī)療訴訟及賠償費(fèi)用計(jì)入患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)所產(chǎn)生的間接成本中。1.2.3皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本的比較本研究比較了皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本的差異，其中通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本＝過(guò)敏反應(yīng)單例成本×皮試陽(yáng)性患者例數(shù)。由于皮試假陽(yáng)性的存在，由皮試陽(yáng)性患者例數(shù)所計(jì)算得出的過(guò)敏反應(yīng)總成本大于實(shí)際減少的總成本；將其與皮試總成本進(jìn)行比較，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），則實(shí)際皮試所減少的過(guò)敏反應(yīng)總成本與皮試總成本的差異更為顯著。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用Excel2007和SPSS21.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)并計(jì)算各頭孢菌素類注射劑的皮試率、皮試陽(yáng)性率、各相關(guān)成本等。采用相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)的成本進(jìn)行比較，結(jié)果以x±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.4貼現(xiàn)貼現(xiàn)是指通過(guò)一定的方式把發(fā)生在未來(lái)（或不同時(shí)間）的費(fèi)用和效益轉(zhuǎn)化為現(xiàn)值的方式。本研究的貼現(xiàn)率為5％。
2結(jié)果
2.1我院8種頭孢菌素類注射劑的皮試情況
我院2015年9月1日－2016年8月31日使用8種頭孢菌素類注射劑的患者總數(shù)為100330例，其中皮試患者為82760例，總體皮試率為82.49％，其中原藥皮試陽(yáng)性率為6.27％，詳見(jiàn)表2。
2.2皮試成本
我院8種頭孢菌素類注射劑皮試的直接成本為3434411.72元，間接成本為141985.12元，合計(jì)為3576396.84元，詳見(jiàn)表3。
2.3從不同決策主體分析皮試成本的構(gòu)成情況
本研究從3個(gè)決策主體角度分析我院8種頭孢菌素類注射劑皮試成本的構(gòu)成情況，其中患者角度的皮試成+0.9％氯化鈉注射液費(fèi)用+護(hù)理人員操作費(fèi)用；全社會(huì)角度的皮試成本為各項(xiàng)成本總和；醫(yī)保方角度的皮試成本為各項(xiàng)醫(yī)保報(bào)銷的成本總和2.48種頭孢菌素類注射劑發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)產(chǎn)生的成本構(gòu)成100330例使用頭孢菌素類注射劑的患者中，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的有248例，其中發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的16例、一般過(guò)敏反應(yīng)的93例、輕微過(guò)敏反應(yīng)的139例。治療過(guò)敏反應(yīng)的直接成本為21196.56元，平均成本為85.47元。由于過(guò)敏反應(yīng)所延長(zhǎng)的住院時(shí)間平均為3.88d，由此產(chǎn)生的直接非醫(yī)療成本為21813.99元，平均為87.96元；間接成本為37601.76元，平均為151.62元。由于發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)所產(chǎn)生的訴訟及賠償費(fèi)用為44611.58元，平均為179.89元，2.58種頭孢菌素類注射劑皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本比較從全社會(huì)角度分析8種頭孢菌素類注射劑皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本可得，8種頭孢菌素類注射劑的平均皮試成本為（447049.61±247395.07）元，通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)平均成本為（316075.48±260600.49）元，前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）
3討論
目前，關(guān)于頭孢菌素在使用前是否需要皮試依舊是困擾臨床的一大問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外對(duì)頭孢菌素皮試的研究?jī)H停留在皮試陽(yáng)性率及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率等方面[6-7]，尚未見(jiàn)從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)此進(jìn)行分析的報(bào)道。由表2可知，我院頭孢菌素類注射劑的使用頻率較高，有100330例患者使用了該類制劑，約82％的患者在使用前進(jìn)行了皮試，且其中約91％皮試患者采用原藥皮試，平均原藥皮試陽(yáng)性率為6.27％。其中，頭孢替安（1.0g）的陽(yáng)性率最高，為9.93％；其次為頭孢硫脒（1.0g），為8.08％；最低的為頭孢他啶（0.5g），僅為1.17％。由于頭孢唑林鈉費(fèi)用較低，且我國(guó)對(duì)頭孢菌素皮試并沒(méi)有明確規(guī)定，所以我院對(duì)部分患者采用頭孢唑林鈉替代皮試，其皮試陽(yáng)性率為3.79％。由此可見(jiàn)，頭孢菌素類注射劑的皮試陽(yáng)性率較低，且皮試陽(yáng)性率并不能完全反映患者使用該藥發(fā)生過(guò)敏的可能性[4，8]，皮試的意義并不大。建議通過(guò)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，仔細(xì)詢問(wèn)患者以往過(guò)敏史、疾病史等，判斷其是否需要皮試[9]，從而降低臨床皮試幾率，減少不必要的資源浪費(fèi)。由表3可知，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，我院8種頭孢菌素類注射劑一年內(nèi)的皮試總成本達(dá)到了3576396.84元，其中原藥藥品費(fèi)用為3176991.71元，占總成本的88.83％。由此可知，原藥皮試是造成皮試資源浪費(fèi)的最重要原因，減少原藥皮試可以明顯降低皮試成本。此外，以往對(duì)成本的研究主要集中在與患者相關(guān)的費(fèi)用方面，忽略了護(hù)理人員為其投入的人力成本。本研究中護(hù)理人員進(jìn)行皮試操作所耗費(fèi)的人力成本為141985.12元，僅次于原藥藥品費(fèi)用和護(hù)理人員操作費(fèi)用，可見(jiàn)該類成本也是皮試成本分析中不容忽視的重要部分。由表4可知，從不同的決策主體分析，我院患者對(duì)8種頭孢菌素類注射劑皮試實(shí)際支付的費(fèi)用為3162901.44元，占直接成本的92.09％，可見(jiàn)頭孢菌素的皮試成本絕大部分是由患者自身承擔(dān)；醫(yī)保方承擔(dān)的成本僅為259096.28元，占直接成本的7.24％?？墒牵m然醫(yī)保方對(duì)頭孢菌素的報(bào)銷比例較低，但由于頭孢菌素的使用范圍廣泛、使用量大，醫(yī)保方也為其承擔(dān)了高額的費(fèi)用?？梢?jiàn)，患者、醫(yī)保方及全社會(huì)對(duì)頭孢菌素皮試的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都是巨大的。由表6可知，8種頭孢菌素類注射劑的皮試成本明顯高于理論上通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)其與皮試實(shí)際減少的過(guò)敏反應(yīng)成本的差異更為顯著。本研究將過(guò)敏反應(yīng)所產(chǎn)生的訴訟及賠償費(fèi)用列入其間接成本中，是由于有文獻(xiàn)表明醫(yī)院醫(yī)療糾紛的發(fā)生率雖然很低，但一旦發(fā)生，每例醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的訴訟及賠償費(fèi)用可達(dá)到2～3萬(wàn)元[10]。醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行用藥前皮試的原因很大程度上是為了避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，所以本研究將該類費(fèi)用列入成本中，使所得結(jié)果更為可靠。頭孢菌素的過(guò)敏機(jī)制尚不明確，目前研究得到的影響因素有：頭孢菌素母核中的R1側(cè)鏈對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的專屬性起著重要作用[11]；藥物質(zhì)量（主要是藥品中的雜質(zhì)及高聚物形成的過(guò)敏原）對(duì)頭孢菌素過(guò)敏反應(yīng)存在一定影響[12]；患者的個(gè)體差異（如免疫力強(qiáng)弱、空腹與否等）；輸液器、輸液環(huán)境等；與配伍藥物之間的相互作用等[13]。皮試僅能在一定程度上反映機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的可能性，但確實(shí)可以避免部分患者出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，其中不乏嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克及死亡的情況，而這些情況并不能從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度去考量。本研究?jī)H對(duì)一家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，所得數(shù)據(jù)有一定的局限性，并不能很好地反映全省及全國(guó)的頭孢菌素皮試情況，但可以由此推斷出全省乃至全國(guó)每年為其投入了高額的成本，為患者及醫(yī)保帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失，而這些成本絕大多數(shù)是可以避免的。綜上所述，頭孢菌素皮試陽(yáng)性率很低，而所產(chǎn)生的成本卻很高，為社會(huì)帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)家應(yīng)對(duì)醫(yī)院皮試進(jìn)行規(guī)范化管理，在保證患者用藥安全的同時(shí)減少皮試所產(chǎn)生的成本，優(yōu)化資源配置，從而促進(jìn)臨床合理用藥。
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作者:張麗霄 楊翠翠 付俊濤 汪新茹 張麗珍 杜書(shū)章 單位:鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部