犬跟腱縫合中動(dòng)物外科教學(xué)改革的應(yīng)用

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摘要：動(dòng)物外科是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課跨入臨床外科學(xué)大門的重要橋梁課程，傳統(tǒng)課程設(shè)置重視對(duì)腹部外科操作能力的培養(yǎng)，涉及創(chuàng)傷急救處理內(nèi)容較少，無(wú)法滿足當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。本文在分析動(dòng)物外科課程設(shè)置的基礎(chǔ)上，探討犬跟腱縫合在動(dòng)物外科教學(xué)中的可行性，以期構(gòu)建學(xué)生創(chuàng)傷外科知識(shí)體系，提高動(dòng)物外科教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：動(dòng)物外科；跟腱縫合；教學(xué)改革

動(dòng)物外科是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)課向臨床課過(guò)渡、從理論學(xué)習(xí)進(jìn)入實(shí)踐操作的橋梁，對(duì)醫(yī)學(xué)生打下良好的外科操作基礎(chǔ)，激發(fā)外科學(xué)學(xué)習(xí)興趣，樹立學(xué)習(xí)信心具有重要意義[1]。近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，學(xué)科門類日趨細(xì)化，而動(dòng)物外科課程內(nèi)容卻一直未更新，課程設(shè)置存在許多問(wèn)題。筆者分析我校動(dòng)物外科課程設(shè)置，提出改革策略，以期在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生基本外科技能的同時(shí)，使課程設(shè)置更加完善，更加適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要。

1動(dòng)物外科課程設(shè)置存在的問(wèn)題

動(dòng)物外科是我校本科生的必修課，其課程內(nèi)容包括打結(jié)縫合術(shù)、無(wú)菌術(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備、靜脈切開術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、腹壁切開術(shù)、盲腸切除術(shù)和小腸部分切除吻合術(shù)。因授課對(duì)象為臨床經(jīng)驗(yàn)不足的本科三年級(jí)學(xué)生，在課程內(nèi)容方面，盡量選取臨床常見(jiàn)且簡(jiǎn)單易行的操作。腹壁切開術(shù)、盲腸切除術(shù)和小腸部分切除吻合術(shù)為普外科基本操作技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，被列為必修內(nèi)容。清創(chuàng)術(shù)是外科最基本、最常用的手術(shù)。我校動(dòng)物外科課程的清創(chuàng)術(shù)內(nèi)容以犬肩、臀部皮膚模擬制創(chuàng)，傷口深度一般至肌層，在表面涂撒煤渣灰。由于不存在深部組織處理（如肌腱、神經(jīng)、骨組織處理），因此，課程重點(diǎn)為清創(chuàng)術(shù)的操作步驟，即沖洗、消毒、清創(chuàng)、關(guān)閉傷口。學(xué)生完成清創(chuàng)術(shù)操作后，僅對(duì)傷口處理有了淺層次的認(rèn)識(shí)，而急診創(chuàng)傷病人傷情復(fù)雜，常合并肌腱韌帶損傷，為防止肌腱攣縮，往往需要在清創(chuàng)術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行一期縫合。

2犬跟腱縫合應(yīng)用于動(dòng)物外科教學(xué)的可行性

肌腱斷裂是外科常見(jiàn)傷，往往合并傷口污染。急診處理方法為首先對(duì)傷口清創(chuàng)處理，然后縫合肌腱斷端。由于肌纖維解剖結(jié)構(gòu)特殊，為防止縫合處撕裂，一般不會(huì)采取傳統(tǒng)縫合方式（間斷、連續(xù)、褥式、“8”字），而這也是學(xué)生應(yīng)掌握的基本技能。肌腱在全身分布廣泛，粗細(xì)不同，位于手指、腳趾處的肌腱細(xì)而短，分離和縫合難度較大。跟腱是身體上最粗的肌腱，由連接小腿后方肌群與跟骨的帶狀肌腱纖維組成，位置表淺容易辨認(rèn)。用跟腱代替肌腱進(jìn)行縫合練習(xí)，大大降低了手術(shù)難度，便于操作。跟腱斷裂縫合技術(shù)目前已趨于成熟。李雁龍[2]采用“十字花貫穿縫合法”對(duì)一例德國(guó)牧羊犬跟踺斷裂傷進(jìn)行治療，達(dá)到一期愈合。王振亮等[3]報(bào)道了金毛犬跟腱斷裂的手術(shù)方法，采用改良Kessler縫合法，用2號(hào)編織線，以雙“8”字編織斷端兩側(cè)，拉緊后打結(jié)，將線結(jié)埋于腱內(nèi)，再用1號(hào)可吸收線鎖邊縫合斷端，病犬在一個(gè)月后痊愈，患肢無(wú)不適，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常。馮守誠(chéng)等[4]對(duì)10只家犬進(jìn)行右跟腱切除，運(yùn)用聚丙烯腈碳纖維替代，術(shù)后3周所有家犬均能負(fù)重行走，跳躍不受影響。犬跟腱縫合的部位在后肢，可在清創(chuàng)術(shù)后的一節(jié)課開展。由于該手術(shù)未破壞實(shí)驗(yàn)犬腹部解剖結(jié)構(gòu)，因此，對(duì)后續(xù)腹壁切開術(shù)、盲腸切除術(shù)和小腸部分切除縫合術(shù)等內(nèi)容的學(xué)習(xí)不產(chǎn)生影響。

3犬跟腱縫合課程內(nèi)容

在完成常規(guī)教學(xué)任務(wù)的前提下，開展犬跟腱縫合練習(xí)并編寫教案。跟腱準(zhǔn)備：學(xué)生4人一組，分別擔(dān)任主刀、一助、器械、麻醉兼巡回，實(shí)驗(yàn)犬以3%戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉，取側(cè)臥位，后肢常規(guī)備皮，術(shù)區(qū)皮膚消毒，于跟腱處縱行切開皮膚及皮下組織，尋找小腿趾淺屈肌和腓腸肌腱索，暴露跟腱。3.1雙十字花縫合法在跟腱止點(diǎn)上方1.0～1.5cm處垂直切斷跟腱，用絲線在近端肌腱距斷面0.5～1.0cm處自淺面垂直貫穿縫合，將線越過(guò)斷面，在遠(yuǎn)端肌腱等同距離處的側(cè)面橫位貫穿縫合，回至近端腱的側(cè)面橫穿縫合，再在遠(yuǎn)端腱的深面垂直貫穿縫合，自淺面引出（見(jiàn)圖1），兩線在腱內(nèi)呈十字。逐步收緊絲線，使斷面緊密對(duì)合，結(jié)扎絲線，將線結(jié)埋入腱內(nèi)。此法操作簡(jiǎn)單，節(jié)省時(shí)間，組織損傷輕，適合多數(shù)肌腱縫合.3.2改良Kessler法角色互換，主刀與麻醉兼巡回互換，一助與器械互換，將雙十字花縫合的縫線拆除，采用改良Kessler法再次行跟腱縫合術(shù)[6]。采用0～5號(hào)無(wú)創(chuàng)縫合線于一側(cè)近斷端5mm處進(jìn)針，距另一斷端5mm處出針，橫行穿過(guò)肌腱，縱行進(jìn)針從斷端穿出。以相同方法縫合對(duì)側(cè)斷端，兩斷端對(duì)合結(jié)扎縫合（見(jiàn)圖2）。此方法縫接處結(jié)扎線埋于腱內(nèi)，由于縫線作用力為縱向，因此抗張力較強(qiáng)。在肌腱縫合處間斷縫合一圈，加強(qiáng)縫合處抗張力，并使表面光滑、平整。完成肌腱縫合，檢查無(wú)出血點(diǎn)后，逐層縫合，助手清點(diǎn)物品，清洗手術(shù)器械并擦干歸還，兩位術(shù)者將實(shí)驗(yàn)犬抬至外側(cè)走廊，課后送回犬舍。

4犬跟腱縫合對(duì)動(dòng)物外科教學(xué)改革的意義

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，學(xué)科分類逐漸細(xì)化，骨科、胸外科、泌尿外科等學(xué)科特色鮮明。筆者在動(dòng)物外科帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)動(dòng)物外科雖然課程體系完整，但在急診創(chuàng)傷處理方面，僅有清創(chuàng)術(shù)一節(jié)，且操作過(guò)程簡(jiǎn)單，未涉及肌腱、韌帶等組織。學(xué)生在學(xué)習(xí)該部分內(nèi)容后，僅對(duì)清創(chuàng)術(shù)的流程有所了解，尚無(wú)法處理急診復(fù)雜傷口。肌腱縫合無(wú)需骨科復(fù)雜的內(nèi)固定器械，也不需要神經(jīng)修復(fù)顯微器械。采用犬跟腱縫合模擬肌腱縫合，解剖結(jié)構(gòu)清晰，操作簡(jiǎn)單，適合初學(xué)者練習(xí)。本節(jié)內(nèi)容與清創(chuàng)術(shù)相互關(guān)聯(lián)，有助于構(gòu)建完整的急診創(chuàng)傷外科課程體系，對(duì)于學(xué)生了解戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口處理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

5存在的問(wèn)題與展望

犬跟腱縫合作為新增章節(jié)，是對(duì)傳統(tǒng)動(dòng)物外科課程內(nèi)容的完善，其可行性仍有待于在教學(xué)實(shí)踐中驗(yàn)證。在后續(xù)工作中，教師還需完善教學(xué)大綱和課件，無(wú)形中會(huì)增加工作量。同時(shí)，該操作對(duì)實(shí)驗(yàn)犬本身也是一種傷害，需要操作者和管理人員加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)犬管理。跟腱縫合技術(shù)本身并無(wú)難度，但與傳統(tǒng)縫合方法存在明顯差異，需要學(xué)生課上認(rèn)真聽(tīng)講，課下反復(fù)練習(xí)?？傊炜p合是動(dòng)物外科課程設(shè)置的一種全新嘗試，其教學(xué)目的是讓學(xué)生建立完善的創(chuàng)傷外科知識(shí)體系，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)清創(chuàng)縫合的目的和意義，具有一定的應(yīng)用前景。

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作者:李甲 張新 徐衛(wèi)東 劉佳 袁良喜 周維正 水锨崎 趙志青 單位:第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院