哲學(xué)思維在心內(nèi)科臨床帶教中的運(yùn)用

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高等醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是要培養(yǎng)一大批既有扎實(shí)專業(yè)知識又有豐富思維能力的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。近年來筆者嘗試將辯證唯物主義的思想貫穿于日常的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，在教學(xué)中不只是片面地講授專業(yè)知識，同時也注重培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識事物和思考問題的能力，這樣不僅增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)效果，而且為學(xué)生將來的臨床、科研工作打下良好的思維方法基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)認(rèn)識就在于醫(yī)學(xué)思維，哲學(xué)思維是觀念層次的思維，它力求以抽象的，無限的方式從整體上把握世界，而醫(yī)學(xué)思維作為科學(xué)思維的一種，則是以具體的，有限的方式把握人類健康和疾病現(xiàn)象，是一種實(shí)質(zhì)性思維。但兩者是有密切聯(lián)系的，醫(yī)學(xué)思維活動中離不開哲學(xué)思維的作用，哲學(xué)思維是醫(yī)學(xué)思維的一般前提，醫(yī)學(xué)思維往往由哲學(xué)思維過渡而來，醫(yī)學(xué)認(rèn)識的突破也以哲學(xué)思維為先導(dǎo)，因而哲學(xué)思維對醫(yī)學(xué)思維有普遍性的指導(dǎo)意義。筆者就心內(nèi)科領(lǐng)域談一下哲學(xué)思維在心內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用。

1實(shí)踐的觀點(diǎn)

辯證唯物主義認(rèn)為：實(shí)踐是認(rèn)識的來源，人們只有通過實(shí)踐，才能接觸到事物的現(xiàn)象，只有更深入的實(shí)踐才能暴露事物的本質(zhì)。人們的認(rèn)識是一步又一步由低級向高級發(fā)展。實(shí)踐的需要推動了認(rèn)識的發(fā)展，而認(rèn)識是否正確也不是某個人，某一次的實(shí)踐所能完成的。認(rèn)識的目的還在于實(shí)踐，通過實(shí)踐完成理性認(rèn)識的飛躍，認(rèn)識再從理性返回實(shí)踐，服務(wù)于實(shí)踐，完成實(shí)踐認(rèn)識的辯證發(fā)展過程。這就是辯證唯物論的認(rèn)識論。其對我們心內(nèi)科臨床教學(xué)有重要的指導(dǎo)意義。我們在臨床教學(xué)中必須使學(xué)生樹立起實(shí)踐的觀點(diǎn)：醫(yī)學(xué)科學(xué)在發(fā)展過程中經(jīng)歷了一個由感性到理性，由認(rèn)識到實(shí)踐不斷認(rèn)識、不斷提高的逐步深化的過程。自20世紀(jì)80年代以后，循證醫(yī)學(xué)的問世，為醫(yī)學(xué)家進(jìn)行臨床科研提供了新的思維和新的方法。世界各地尤其是歐美國家開展了涉及世界性重大疾病防治研究的各中心大規(guī)模隨機(jī)對照研究，取得了一系列重大的成果，這些成果也同樣閃爍著辯證唯物論認(rèn)識論的光芒。所謂循證醫(yī)學(xué)，即以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是，醫(yī)療決策盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有著重要的區(qū)別。

以下列舉幾個著名的心血管領(lǐng)域的循證研究成果，說明人們認(rèn)識運(yùn)動的辯證過程。對心律失常的治療是人們極為關(guān)心的問題之一，心力衰竭及心肌梗死并發(fā)室性心律失常極為常見，但藥物對心肌細(xì)胞的作用既能治療也可能造成嚴(yán)重的心律失常，干涉性治療所致的致命性心律失常與疾病本身所具有的心律失常有時難以區(qū)分。對一種藥物的評價，不僅是觀察其對心律失常的控制效果，更為重要的是降低總死亡率。目前，最有說服力的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果是心律失常抑制試驗(yàn)（CAST）[1]所得出的。CAST試驗(yàn)以急性心肌梗死后患者為對象，是一個隨機(jī)化、安慰劑對照、國際性各中心臨床試驗(yàn)，其本意目的是驗(yàn)證如下假說：心肌梗死后長期用抗心律失常藥物治療將降低心律失常死亡率30%或以上。但出人意料的是，結(jié)果CAST-Ⅰ藥物治療組（英卡胺氟卡胺）的心律失常死亡率、非心律失常死亡數(shù)和總死亡數(shù)均高于安慰劑對照組；CASR-Ⅱ顯示最初兩周的莫雷西嗪治療也有害處。

由于這一試驗(yàn)設(shè)計的嚴(yán)密性及嚴(yán)格地隨機(jī)執(zhí)行情況，對隨機(jī)人群而言，這一結(jié)果的有效性是勿庸置疑的，因此該結(jié)果驚動了心血管學(xué)界。CAST試驗(yàn)說明：心肌梗死后抗心律失常藥物治療可減少猝死，改善存活率的假說是錯誤的。對心梗存活患者的無癥狀或輕微癥狀性室早、Ⅰ類抗心律失常藥物治療不僅未證明有益，ⅠC類藥物實(shí)際上增加了猝死率。因此經(jīng)驗(yàn)性抗心律失常藥物治療是不合適的。CAST試驗(yàn)的結(jié)果戲劇性地改變了心梗后發(fā)生復(fù)雜室性早搏的態(tài)度和措施，“是心律失常治療的分水嶺”。而CAST試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表后，ⅠC類藥物幾乎不再用于心梗后患者的早搏治療，其他Ⅰ類抗心律失常藥物也有逐漸少用的趨勢。對這類患者證明有效的是β-阻滯劑，大規(guī)模臨床研究充分證實(shí)，β-阻滯劑能在一定程度上抑制室早，并明顯降低死亡率[1]。CAST試驗(yàn)證明了大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的重要性，其意義遠(yuǎn)超過了試驗(yàn)本身。

以往心力衰竭的治療多著重于緩解血流動力學(xué)的變化，緩解癥狀。而在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的一大批國際多中心、大規(guī)模隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)以死亡率及心血管事件為重要觀察終點(diǎn)。這些臨床研究提供了大量新的令人信服的有力證據(jù)，給予心力衰竭治療以新的面貌。澄清了過去很多模糊的認(rèn)識。洋地黃是傳統(tǒng)的正性肌力藥，在臨床上應(yīng)用已有200多年的歷史，公認(rèn)適用于心衰伴房顫，但對心衰伴竇律者是否有利一直存在爭議，對于舒張功能衰竭是否適用缺乏有力的證據(jù)，在心肌梗死后使用的安全性也受到懷疑。近年來完成的幾次大規(guī)模的多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)受到人們的廣泛關(guān)注。PROVED、RADIANCE及DIG、SPRINT研究結(jié)果[2]表明，洋地黃仍是治療心衰最佳的正性肌力藥，心衰患者無論有無房顫均需給予地高辛，尤其與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用時，能增加效果，減少副作用。實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果曾令人鼓舞地顯示CAMP依賴性正性肌力藥（β-受體激動劑和磷酸二酶的抑制劑）具有良好的血流動力學(xué)作用，應(yīng)用于臨床并被寄予厚望，但PROMISE與PRIMEⅡ試驗(yàn)均因治療組死亡率增高，臨床終點(diǎn)指標(biāo)未得到改善而被迫提前終止。它們能改善急性期的血流動力學(xué)，但長期應(yīng)用則增加了死亡率。目前已公認(rèn)，除洋地黃以外的正性肌力藥僅限于終末期心衰準(zhǔn)備作心臟移植的患者，或短期應(yīng)用于部分急性左心功能不全者。此外血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑及β-腎上腺能受體阻滯劑降低心衰患者死亡率的重要作用，也是近年來在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，由一系列大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)提供了大量證據(jù)，而給予的新認(rèn)識[2]。關(guān)于高血壓的藥物治療，目前認(rèn)為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)除降壓作用外，還應(yīng)包括對心血管并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率及靶器官損害的影響。鈣拮抗劑廣泛地用于治療高血壓病，但單純安全降壓已經(jīng)不再是用鈣拮抗劑的唯一目的了，當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)要求回答死亡率/發(fā)病率問題。雖然鈣拮抗劑的引入已十多年，遺憾的是，尚無有關(guān)其對高血壓患者重要疾病終點(diǎn)影響的隨機(jī)臨床試驗(yàn)資料。

1994～1997年高血壓最佳治療（HOT）國際性研究說明，以長效鈣拮抗劑（波依定）為基礎(chǔ)的單一或其他類藥物聯(lián)合應(yīng)用安全有效，未見增加心肌梗死或死亡的風(fēng)險。HOT為循證醫(yī)學(xué)的典型范例，其結(jié)果對科學(xué)合理有效治療高血壓具有重大意義[3]。隨著臨床流行病學(xué)在我國的深入開展，臨床科研方法已有了重大發(fā)展，不只是應(yīng)用病歷報告、分析來總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用病例對照研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對照等方法的研究已有不少。各中心設(shè)計的研究也逐漸增多，循證醫(yī)學(xué)原則的逐漸深入，有力地促進(jìn)了臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)的成果雄辯地證明了辯證唯物主義認(rèn)識論的正確性，正如同志指出的那樣：“由感性到理性之辯證唯物論的認(rèn)識活動，對于一個小的認(rèn)識過程是如此，對于一個大的認(rèn)識過程也是如此?！?/p>

2矛盾特殊性原理

矛盾的特殊性原理說明任何矛盾都有自己特殊的質(zhì)，不同質(zhì)的矛盾只有用不同質(zhì)的方法才能正確地解決[10]。在臨床教學(xué)中使學(xué)生掌握矛盾特殊性原理具有重要的教學(xué)意義，這一原理在心內(nèi)科尤其是充血性心衰（CHF）的治療中具有重要的方法論意義。從不同病因引起CHF的長期臨床實(shí)踐中，人們總結(jié)出了CHF治療的普遍原則——強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、β-受體阻滯劑等，但是，不同病因引起的CHF具有不同的特殊矛盾，甚至同一病因引起的CHF在其發(fā)展的不同階段也表現(xiàn)出各自矛盾的特殊性。因此CHF治療的普遍原則和不同病因引起的CHF的特殊治療是矛盾的共性和個性的關(guān)系。如單純舒張功能不全性CHF禁用洋地黃制劑和動脈擴(kuò)張劑[11]；右室梗死所致的單純性右心CHF不能用利尿劑和血管擴(kuò)張劑；高血壓性心臟病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的發(fā)展階段治療上各有其特殊性。早期治療針對舒張功能不全，晚期治療針對收縮功能不全。人們在觀察和處理任何事物或過程中的諸矛盾時，必須要善于以主要精力從多種矛盾中找出和抓住主要矛盾。當(dāng)矛盾的主次地位發(fā)生變化時，事物的發(fā)展進(jìn)入新階段，要善于找出新的主要矛盾。高血壓性心臟病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的發(fā)展階段，治療上各有其特殊性，這是由二者在其發(fā)展的不同階段具有不同的主要矛盾所決定。

3系統(tǒng)論的觀點(diǎn)

所謂系統(tǒng)，就是由相互制約、相互依存、相互作用的若干部分和要素，以一定的結(jié)構(gòu)組成的具有某種整體狀態(tài)和功能的有機(jī)聯(lián)系的統(tǒng)一體[4]。人體就是一個開放的大系統(tǒng)，按照不同的層次可以劃分為許多子系統(tǒng)，其中任何子系統(tǒng)發(fā)生變化，都將對其他子系統(tǒng)發(fā)生影響，子系統(tǒng)間就會出現(xiàn)不協(xié)調(diào)、不適應(yīng)和不和諧的關(guān)系，作為整體的大系統(tǒng)的平衡和穩(wěn)定就會遭到破壞。在心內(nèi)科臨床教學(xué)中使學(xué)生樹立系統(tǒng)論的觀點(diǎn)有重要的臨床、教學(xué)及科研意義。

動脈粥樣硬化一直是危害人類健康的重大疾病之一，隨著現(xiàn)代科技的高速發(fā)展，細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)、數(shù)學(xué)等技術(shù)在各個領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，動脈硬化病因和防治的研究也不斷拓展，研究層次不斷深化，已由從形態(tài)學(xué)和生化組成等方面的描述病變，轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞水平，乃至分子水平上的研究[4-5]。心血管系統(tǒng)是一個大系統(tǒng)，血管壁可視為一個子系統(tǒng)。血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和血小板構(gòu)成這一子系統(tǒng)的諸要素，它們之間通過各自產(chǎn)生的細(xì)胞因子相互聯(lián)系，相互影響。當(dāng)系統(tǒng)內(nèi)部諸要素之間保持平衡，整個系統(tǒng)的熵值為零時，血管壁保持其正常的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能。當(dāng)由于某種原因，系統(tǒng)內(nèi)部的平衡被打破，熵值變得不為零時，血管壁的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能發(fā)生變化，出現(xiàn)病理改變。如各種細(xì)胞及因子相互作用的失調(diào)導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖和凋亡失衡時，系統(tǒng)內(nèi)部的熵值由平衡的零變得不為零，系統(tǒng)不穩(wěn)定，結(jié)果引起血管壁增厚或斑塊的破裂等動脈粥樣硬化的病理表現(xiàn)。因此樹立系統(tǒng)論的觀點(diǎn)有助于我們從整體上把握疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，避免局部和片面的觀點(diǎn)。

綜上所述，哲學(xué)思維在心內(nèi)科領(lǐng)域有重要的指導(dǎo)作用，我們在心內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)該使學(xué)生理解并掌握哲學(xué)思維方法，更好地服務(wù)于人民大眾。