急診醫(yī)學(xué)目前問題研究

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1背景

近年來,隨著城市人口的迅速膨脹(如全球1000萬人口以上城市上世紀(jì)70年代中為5個,現(xiàn)在則有20個)。世界各國對急診醫(yī)療需求持續(xù)增加,對急診科急性疾病的診治水平期望也越來越高。一些急診醫(yī)學(xué)發(fā)展成熟的國家(如美國)已經(jīng)實施急診住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃,標(biāo)志著急診醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師將成為急診科提高醫(yī)療質(zhì)量的主力軍,而其中的部分急診?？漆t(yī)師對一些急診醫(yī)學(xué)亞專業(yè)產(chǎn)生濃厚的興趣,如中毒學(xué)、小兒急診、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)等。雖然國際急診醫(yī)學(xué)界對急診醫(yī)學(xué)亞專業(yè)并沒有被完全認(rèn)可,但因其前景廣闊,且富有挑戰(zhàn)性,對年輕醫(yī)生具有很強(qiáng)的吸引力。1994年美國加州LomaLinda大學(xué)最早開展國際急診醫(yī)學(xué)FellowshipTraining項目,此后哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、約翰霍普金斯大學(xué)、喬治華盛頓大學(xué)等7所大學(xué)急診科相繼開展國際急診醫(yī)學(xué)FellowshipTraining項目,向有志于從事國際急診醫(yī)學(xué)研究的急診住院醫(yī)師提供系統(tǒng)學(xué)習(xí)和參與國際合作的平臺,同時也幫助其他國家培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的進(jìn)修醫(yī)生[1]。在我國盡管存在許多問題和面臨諸多困惑,但廣大急診醫(yī)務(wù)工作者對急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展充滿信心。

100%受調(diào)查者對急診醫(yī)學(xué)發(fā)展充滿信心,認(rèn)為這是一個有前途的新興學(xué)科,是反映醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的窗口。因為:①隨著人們生活水平提高,對健康保健的需求不但要求質(zhì)量高、服務(wù)好,更要求快捷有效的服務(wù)。②隨著社區(qū)醫(yī)療制度逐漸完善,很多慢性病常見病多發(fā)病在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能得到有效診治,而危重病復(fù)雜疑難病必須送到大中醫(yī)院就診急診科是當(dāng)然的一線服務(wù)者。③現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展使專業(yè)分化越來越細(xì),許多?？漆t(yī)生理論知識和臨床技能日益專一化,有的僅是某病的專家,而患者是一個整體,且隨著壽命延長,老年人常有多種慢性病同時存在,某種慢性病急性發(fā)作或在許多慢性病的基礎(chǔ)上又得了新的急性病,這時各個系統(tǒng)的疾病相互交叉發(fā)生在一個病體上,決非單一?？漆t(yī)生所能解決,這就需要有專門的醫(yī)生對病人的病理生理狀態(tài)進(jìn)行綜合評價、分析,以期對病人進(jìn)行有針對性的治療[2]。而這正是急診科醫(yī)生應(yīng)該并有能力完成的。④交通事故傷和急性心腦血管病發(fā)病率升高,中毒自殺等事件亦呈漸增趨勢,以及地震水火災(zāi)建筑物倒塌飛機(jī)失事等意外災(zāi)害事故都是不可避免的需緊急救助的醫(yī)療重任。同時急診是平時和戰(zhàn)時均能應(yīng)用的學(xué)科,這些因素決定了急診醫(yī)學(xué)是一個前景燦爛的新興學(xué)科。

2急診醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

盡管急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展是一個連續(xù)的過程,根據(jù)各國急診醫(yī)療體系的成熟程度可以分為以下三個階段:不發(fā)達(dá),發(fā)展中和成熟。通過階段的劃分有助于各國認(rèn)識他們目前所處的階段,以及今后優(yōu)先發(fā)展的方向。不發(fā)達(dá)的急診醫(yī)療服務(wù)體系許多急診醫(yī)療體系不發(fā)達(dá)的國家(如一些非洲、東南亞和拉美國家)對急診醫(yī)療服務(wù)的財政支持也非常匱乏。在這一階段,急診醫(yī)學(xué)并不被承認(rèn)是一門獨立的醫(yī)學(xué)專業(yè),在急診科工作的醫(yī)生并不都認(rèn)為他們是急診醫(yī)生。也沒有全國性的急診醫(yī)學(xué)組織和住院醫(yī)師培訓(xùn)項目,缺乏專門的急診醫(yī)生,從事急診科臨床工作和日常管理的醫(yī)師很少受過急診醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn),急診醫(yī)療系統(tǒng)中的其他元素也不完善,如院前患者運(yùn)送(患者通常是坐私家車和出租車來急診看病)。發(fā)展中的急診醫(yī)療服務(wù)體系在這一階段,″急診醫(yī)學(xué)是一門獨立的醫(yī)學(xué)專業(yè),需要相應(yīng)?？苹尼t(yī)生″這一觀念得到國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生和政策制定者的認(rèn)同,并形成急診醫(yī)學(xué)專業(yè)模式,如建立全國性的急診醫(yī)學(xué)組織,住院醫(yī)師培訓(xùn)項目,和專業(yè)證書考試。急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)體系也開始發(fā)展,出版急診醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志。城市化的快速發(fā)展,對急診的需求迅猛增長,促進(jìn)了急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。急診醫(yī)療體系和服務(wù)質(zhì)量得到明顯改善,院前急救人員已經(jīng)具備基礎(chǔ)生命支持等基本技能,幾項重要指標(biāo)(如醫(yī)院內(nèi)分診、加強(qiáng)心臟生命支持、創(chuàng)傷處理等)也有明顯提高。大多數(shù)急診科有成熟的急診管理體系。成熟的急診醫(yī)療服務(wù)體系在一個成熟的急診醫(yī)療服務(wù)體系中,系統(tǒng)發(fā)展日趨完善,急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到明顯的擴(kuò)展。急診醫(yī)生開始發(fā)展急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)體系,如全國性的數(shù)據(jù)庫,專業(yè)雜志和急診醫(yī)學(xué)亞專業(yè)(如院前急救、小兒急診、中毒學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)等)的研究。急診醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師資格考試也已完善。這一期的另一個重要特征是急診患者的處理(如患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、多發(fā)性創(chuàng)傷的處理、急診綠色通道的建立等)和急診醫(yī)學(xué)管理(如質(zhì)量控制、同行評議、危險管理、費(fèi)用-效益分析和促進(jìn)患者滿意度等方面)更加科學(xué)和合理[1]。

中國大陸急診醫(yī)學(xué)初探。現(xiàn)有急診科模式:(1)依賴型:只有專職主任,個別固定醫(yī)師和護(hù)士,工作主要依靠各?？漆t(yī)師完成。(2)支援型:有固定的醫(yī)師和護(hù)士,能完成大部分工作,還需各專科經(jīng)常性的支援。(3)自主型:急診科有獨立完成任務(wù)的能力,與各?？浦皇菚\和協(xié)作關(guān)系[2]。按照上述分類原則,根據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會對53所醫(yī)院急診科進(jìn)行的調(diào)查顯示:僅有3個急診科為自主型,其余多為支援型和依賴型。表明急診醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展還處于初級階段,且發(fā)展很不平衡。院前急救和醫(yī)院急診科的關(guān)系大致可以分為四種:(1)北京模式:急救中心包括院前急救和院內(nèi)的病房及急診,其本身也是一個醫(yī)療中心,下設(shè)急救站,120救護(hù)車將患者送到醫(yī)院或接回急救中心;各醫(yī)院僅設(shè)立急診科,院前急救均由急救中心負(fù)責(zé)。但從去年起急救中心已不再設(shè)立病房和急診,僅負(fù)責(zé)院前急救。(2)上海模式:院前急救醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一指揮,根據(jù)所在地區(qū)醫(yī)院的急救半徑,派救護(hù)車送往較近的醫(yī)院進(jìn)行搶救。(3)重慶模式:急救中心與醫(yī)院合二為一,醫(yī)院急診科直接承擔(dān)院前急救任務(wù)。(4)廣州模式:由急救指揮中心根據(jù)醫(yī)院所在位置由醫(yī)院直接派救護(hù)車進(jìn)行現(xiàn)場急救。我國大陸急診醫(yī)學(xué)雖發(fā)展時間尚短,但近年來發(fā)展較迅速。在院內(nèi)急診科的建設(shè)上有了長足的進(jìn)步。北京、上海等大城市的大型醫(yī)院均建立較合理、規(guī)范的急診科布局,并建立了具有特色的急診監(jiān)護(hù)病房,在新技術(shù)新項目的運(yùn)用上已有了巨大提高。但就全國急診醫(yī)學(xué)普遍的現(xiàn)狀來看,我國的急診醫(yī)學(xué)尚處于較落后狀態(tài),在很多方面須借鑒國外成熟的急診模式并結(jié)合我國國情建立適合自身的急診醫(yī)學(xué)模式。急診?？婆c通科醫(yī)療以美國為代表的西方發(fā)達(dá)國家急診醫(yī)療屬于通科醫(yī)療,急診醫(yī)師必須經(jīng)過內(nèi)科、外科、婦科、兒科等多專業(yè)急癥醫(yī)療訓(xùn)練以及急診醫(yī)療危重癥搶救訓(xùn)練,從而對急診患者進(jìn)行初步認(rèn)識、評價,處理及進(jìn)一步處置安排。而中國急診醫(yī)療(院內(nèi)急診)從一開始建立就實行分科急診。

其原因在于:①先有急診醫(yī)師,后有急診住院醫(yī)師訓(xùn)練項目;②急診住院醫(yī)師訓(xùn)練項目還不規(guī)范;③急診醫(yī)師缺乏準(zhǔn)確定位;④?？苹M(jìn)程遲于西方國家,從而在西方國家醫(yī)療?？苹厔葜饾u減弱的同時,中國才進(jìn)入?？苹母叻迤?。有別于西方國家醫(yī)院急診醫(yī)療流程我國絕大多數(shù)醫(yī)院的急診室(科),除搶救患者時急診醫(yī)生必須到搶救室工作外,其余均是模仿門診醫(yī)療模式對待急診患者,即讓急診患者圍著急診醫(yī)生轉(zhuǎn)。這就造成急診患者流程與門診患者流程混淆;在急診患者中,按病情程度不同來區(qū)別配置急診資源觀念淡漠;“以患者為中心”的醫(yī)院工作理念淡漠;急診護(hù)理與急診醫(yī)療環(huán)節(jié)脫節(jié)。急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項目通科急診醫(yī)師培訓(xùn)或是?？萍痹\醫(yī)師培訓(xùn)項目決定了急診醫(yī)療專業(yè)發(fā)展方向。完善的住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃建立與實施是形成專業(yè)學(xué)科的基本條件。沒有相當(dāng)數(shù)量經(jīng)過急診醫(yī)療專業(yè)訓(xùn)練的急診醫(yī)師,就不可能形成真正意義上的急診醫(yī)療學(xué)科。建立特色急診醫(yī)療建立通科急診或事實上已形成的相對通科急診,不應(yīng)當(dāng)拒絕建立自己的專業(yè)特色。即便在眾多的急診急癥疾病中,選擇某些急癥或創(chuàng)傷作為發(fā)展重點與特色,對于科室與學(xué)科發(fā)展、一專多能、急癥專病管理建設(shè)和科研與教學(xué)頗為有益。況且特色醫(yī)療是一個臨床學(xué)科生存與發(fā)展的基礎(chǔ),在目前激烈的醫(yī)療競爭市場中也尤為重要。新技術(shù)、新項目在急診醫(yī)療中的運(yùn)用急診醫(yī)療目前面臨的主要問題是其它專業(yè)成熟的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目尚未能在急診醫(yī)療中廣泛開展。某些急癥處置措施常常落后于其它?？茖υ摷卑Y處置1～2年,甚至更長,從而使急診患者進(jìn)入急診醫(yī)療體系后不能獲得與這家醫(yī)院相適應(yīng)的醫(yī)療處置質(zhì)量。跟蹤與引進(jìn)其它專業(yè)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在急診中的運(yùn)用是急診科刻不容緩的任務(wù)。急診病歷及其病歷資料管理長期以來,國內(nèi)急診病歷沿用門診病歷管理方式,相當(dāng)多醫(yī)院急診病歷隨急診患者在急診科醫(yī)療活動的完成而被患者帶走。急診科乃至醫(yī)院不能保存急診病歷,從而導(dǎo)致急診醫(yī)療質(zhì)量評定與監(jiān)控困難。急診醫(yī)療流行病學(xué)、急診醫(yī)療管理與臨床研究也缺乏基本臨床數(shù)據(jù)與資料。因此,建立一套較為完整的急診病歷使用與管理系統(tǒng)實為必要。

急診護(hù)理現(xiàn)行的急診護(hù)理工作主要限于急診搶救患者、急診觀察患者以及急診靜脈輸液治療的患者。然而上述急診患者僅僅是急診患者中的一部分,大部分急診患者并沒有急診護(hù)士接觸,沒有護(hù)理干涉與評估。整體護(hù)理概念在急診護(hù)士中比較模糊,整體護(hù)理在急診科的實踐更是滯后。由于急診護(hù)理的滯后狀態(tài),直接或間接影響急診整體醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量。組建適合中國國情的急診一體化醫(yī)療體系一體化的急診醫(yī)療體系是包括院前急救中心(站)、醫(yī)院急診科和ICU或CCU或?qū)？撇》坑袡C(jī)地聯(lián)系起來的一個完整的現(xiàn)代化醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在院前急救方面,我國各地區(qū)普遍還很落后,應(yīng)借鑒法國、美國的長處,建立有效的急救通訊網(wǎng)絡(luò),使得急救車能在最短的時間內(nèi)到達(dá)準(zhǔn)確的位置。并且要加強(qiáng)院前急救的水平,急診醫(yī)師應(yīng)介入到院前急救中去,盡可能在現(xiàn)場及轉(zhuǎn)運(yùn)途中平穩(wěn)患者的病情,使搶救的成功率及速度能得到提高。此外,還應(yīng)重視院前急救中心與醫(yī)院急診室的交流,使得救治過程更順暢、嚴(yán)密。而醫(yī)院急診科的建設(shè)應(yīng)借鑒香港的布局模式,即急診布局ABC:A區(qū)為搶救區(qū),送入A區(qū)的患者,不經(jīng)掛號、分診,即刻送到搶救室展開搶救;B區(qū)為危重病就診區(qū)(分內(nèi)外科就診區(qū)),主要適用于不易搬動的危重病者;C區(qū)主要適用于各種常見病多發(fā)病急診患者即輕型患者就診。而急診科醫(yī)師的培養(yǎng)則應(yīng)專業(yè)化,即培養(yǎng)專業(yè)的急診科醫(yī)師,而非各?？漆t(yī)師的簡單集合。關(guān)于急診科醫(yī)師的培養(yǎng)則應(yīng)體現(xiàn)一專多能的特點,即每一名醫(yī)師除了掌握急診醫(yī)學(xué)的全面知識,又要在某一專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)學(xué)有專長。在建設(shè)監(jiān)護(hù)病房方面,考慮到我國就醫(yī)的患者以老年人占多數(shù),而這一部分病人通?；加卸嗫萍膊?不能收入?？撇》恐委?。這就需要急診科建立一個可以收治此類患者的綜合病房及監(jiān)護(hù)病房,并且也可根據(jù)本醫(yī)院的優(yōu)勢建立相應(yīng)的監(jiān)護(hù)病房。

3目前存在問題

由調(diào)查可以看到急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展在目前還存在許多不足和令人困惑之處,這主要表現(xiàn)在人員隊伍不整齊,急診科有固定醫(yī)師者僅有20家醫(yī)院占40%;院領(lǐng)導(dǎo)重視急診科的建設(shè)者僅占53%;急診科在醫(yī)院中的地位和待遇與同級科室相比,較低的竟占81%;受暴力或暴力威脅的幾乎為100%;職稱晉升困難者達(dá)90%以上。由此可以看出與同級臨床科室相比,急診醫(yī)護(hù)人員面臨著待遇差、工作強(qiáng)度大、易受暴力威脅和患者家屬辱罵,而又晉升困難,這些客觀及主觀的境遇不佳是阻礙急診科發(fā)展的一大困難。急診是醫(yī)院的窗口、是真正體現(xiàn)時間就是生命和治病救人的場所。方便患者,一切以患者為中心均在急診科得以體現(xiàn)。因此要辦好急診首先就要解決這些問題,醫(yī)院管理部門要認(rèn)識到急診科醫(yī)務(wù)人員雖然與其它科室醫(yī)務(wù)人員一樣均在從事醫(yī)務(wù)工作,但急診科的工作具有其特殊性:①面對的患者危急重,家屬心情焦急都希望自己的親人能得到及早診治和最佳搶救,而醫(yī)務(wù)人員編制有限或技術(shù)優(yōu)劣不齊,常顧此失彼,易使患者家屬的情緒不能控制造成暴力或辱罵。②急診經(jīng)常會面對社會的一些不法之徒,如醉酒者、吸毒者、小偷、打架斗毆以及流氓地痞和犯罪分子,這些人無法無天,急診醫(yī)護(hù)人員首先易受到他們的無端攻擊。有些患者的不合理要求得不到滿足如:小病或無病曠工要開急診假條,指名開藥或要求麻醉藥等等而對醫(yī)護(hù)人員無理施暴。③急診醫(yī)學(xué)作為一個新興的專業(yè)不到20年,與傳統(tǒng)的大內(nèi)科或外科及各個亞科比較,人員未專業(yè)化,專業(yè)未標(biāo)準(zhǔn)化,病種包羅萬象,未形成自己救治范圍,難以定向研究,以致專業(yè)論文撰寫困難。而評審專家均為系統(tǒng)學(xué)科專家很少涉獵急診醫(yī)學(xué)專業(yè),因而專業(yè)不被評審專家理解而造成晉升困難。④從調(diào)查得知,醫(yī)院由于人力或物力的原因或由于認(rèn)識上的差異對急診科不夠重視,不把急診科放在與其它臨床科室同等位置上對待,結(jié)果往往是人員缺編或搶救儀器設(shè)備不齊全,以較少的人力和物力來承擔(dān)大量急診患者的救治工作,致使力不從心[2]。