中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)新劑型運用

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1現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的形成

醫(yī)學(xué)的任務(wù)是防病治病，挽救病人生命。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，急危重癥占有很大的比重，有資料顯示門診占30%，住院占40%,因此切斷危、急、重三個環(huán)節(jié)對挽救病人生命是非常重要的,發(fā)達(dá)國家把搶救危重病人的成功率作為衡量醫(yī)院水平的標(biāo)志。所謂急危重癥，一般是指發(fā)病急驟、病勢深重，或原有慢性疾病突然轉(zhuǎn)重轉(zhuǎn)危，若不立即救治便可危及患者生命的癥狀和體征。因此，切斷危、急、重這三個環(huán)節(jié)，針對導(dǎo)致病人直接死亡原因，如休克、循環(huán)驟停、心衰、呼衰、腎衰、肝衰、心律失常、腦水腫，腦疝、DIC等，對于挽救患者生命是非常重要的?，F(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)是在原復(fù)蘇學(xué)的基礎(chǔ)上形成的一門多學(xué)科、多技能、跨專業(yè)，以搶救急危重癥為主的新興學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)包括急救醫(yī)學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)療管理學(xué)。無論怎么分類，其本質(zhì)是研究治療急危重癥的一門學(xué)科。它包括院前急救、院內(nèi)急救、院后康復(fù)三個部分，也就是所謂的急危重癥急救醫(yī)療體系。急診醫(yī)學(xué)一出現(xiàn)就表現(xiàn)出強大的生命力。急救藥物不斷出現(xiàn)，急救手段不斷更新，急救儀器不斷換代，從80年代起，急診醫(yī)學(xué)不僅成為獨立體系，并且日益完善，發(fā)揮巨大作用。它包括急救中心、空中救護(hù)、災(zāi)害防治、交通肇事、TQC急性重度顱腦損傷的綠色通道等，以及為之服務(wù)的CPR、CPCR及ICU、CCU等生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，形成了院內(nèi)外生命支持、延續(xù)生命支持、康復(fù)等。急診醫(yī)學(xué)沿著標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的方向發(fā)展，受到世界各國的高度重視。中醫(yī)治療急癥在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，為中華民族的健康和延續(xù)做出了巨大貢獻(xiàn)，對世界醫(yī)學(xué)產(chǎn)生過深遠(yuǎn)影響。由于現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，及其他種種原因，中醫(yī)治療急癥不是有所發(fā)展而是逐漸萎縮，中醫(yī)治療急癥的陣地越來越小。在強大的競爭對手面前，中醫(yī)面臨巨大挑戰(zhàn)。在改革開放的今天，病人所需要的不只是西醫(yī)或中醫(yī)，而是減輕痛苦、挽救生命。中醫(yī)能不能承擔(dān)急診醫(yī)療任務(wù)，要不要開展急診工作，怎樣開展中醫(yī)急診工作，都是新形勢下給中醫(yī)提出的一個不能回避的問題。

2中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的形成

中醫(yī)治療急癥歷史悠久，內(nèi)容豐富，有很多寶貴的經(jīng)驗亟待繼承和發(fā)揚，現(xiàn)代中醫(yī)研究的最新成果亟待推廣和應(yīng)用。在西方醫(yī)學(xué)尚未輸入中國之前，中醫(yī)在治療急癥、重癥上有著一套完整的治療措施，曾經(jīng)在世界醫(yī)學(xué)發(fā)展中處于領(lǐng)先地位。近30年來，一些中醫(yī)有志之士為中醫(yī)急癥事業(yè)的發(fā)展耗費了大量的心血，取得了重大成果。在巨大的挑戰(zhàn)面前，在人類回歸大自然的今天，病人、社會都要求中醫(yī)必須能看急診，在醫(yī)療保健事業(yè)中必須發(fā)揮應(yīng)有的作用。中醫(yī)同道應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識到，所謂中醫(yī)不能治療急癥、重癥，無異是作繭自縛，中醫(yī)必須以競爭地觀點來要求自己，正確認(rèn)識飛速發(fā)展地現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，才能在競爭中求生存，在療效中求發(fā)展。因此，1983年11月，原衛(wèi)生部中醫(yī)司在重慶召開急診工作座談會，提出了加強中醫(yī)急癥工作的幾點意見，決定成立七大急癥協(xié)作組，并從人力、物力、財力上給予支持，一定要把失去的急診陣地奪回來。國家中醫(yī)藥管理局成立后，把中醫(yī)急癥工作提高到學(xué)科水平的高度，并把有無急癥病房及中醫(yī)急診工作開展情況如何，作為能否進(jìn)入三級甲等醫(yī)院的重要條件。1985年在上海急癥工作會議上正式確立了七大急癥協(xié)作組。每組由8－10個省級中醫(yī)院組成，有目標(biāo)地進(jìn)行協(xié)同攻關(guān)，實驗與臨床相結(jié)合，并派選責(zé)任心強的學(xué)科帶頭人為組長。分別有高熱南方組黃星垣、杜樹明，北方組董建華、杜懷棠；中風(fēng)組王永炎、張學(xué)文；心痛組沈紹功；胃痛組李乾構(gòu)；血證組邱和明、楊明君；厥脫組王左；劑改組馮菊農(nóng)。1987年在長春召開了第一次全國中醫(yī)急診學(xué)術(shù)及工作會議，交流了經(jīng)驗、提出了困難、下定了決心、為中醫(yī)急癥事業(yè)做出貢獻(xiàn)。可以說此次會議是中醫(yī)急癥工作的里程碑，為現(xiàn)代中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的形成奠定了基礎(chǔ)。與此同時，由重慶中醫(yī)研究所主辦的作為信息交流的《中醫(yī)急癥通訊》開始發(fā)行，后改為《中國中醫(yī)急癥》，現(xiàn)為核心期刊雜志，對于中醫(yī)急癥的學(xué)術(shù)交流起到了重要作用。此外，重慶中醫(yī)研究所主辦的10多期全國中醫(yī)急癥學(xué)習(xí)班，為中醫(yī)急癥事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)了一大批人才。1992年在廣州又召開了中醫(yī)急癥工作第二次會議，會議總結(jié)了協(xié)作組成立以來的工作，介紹了開展中醫(yī)急癥工作的經(jīng)驗，表彰了先進(jìn)，討論了高熱、厥脫等診療規(guī)范。會議明確提出面對危重病人，中醫(yī)藥還缺少高效、速效藥物，在臨床急診工作中單純應(yīng)用中藥還有著相當(dāng)難度，對中醫(yī)院急癥工作的要求應(yīng)本著先中后西、能中不西、中西醫(yī)結(jié)合的原則，并決定在全國成立中醫(yī)急癥治療中心及建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化急診科，要求在突出中醫(yī)特色的基礎(chǔ)上，急診科的西醫(yī)水平及設(shè)備一定要趕上同級西醫(yī)院。會議還決定成立多臟衰協(xié)作組，由天津急救醫(yī)學(xué)研究所所長王今達(dá)教授為組長。至此，中醫(yī)急癥醫(yī)學(xué)已基本形成。1996年成都急診會議總結(jié)了八五期間的急診工作，修改了中醫(yī)急癥診療規(guī)范。本著成熟一個，發(fā)展一個的原則，成立了呼吸病急癥協(xié)作組，組長為晁恩祥與羅侃；痛證協(xié)作組組長程紹寰、孫怡。這樣，十大急癥協(xié)作組包括多個省市級醫(yī)院，連同二級網(wǎng)絡(luò)有500多個單位參加的協(xié)作攻關(guān)隊伍已經(jīng)成形并正常運轉(zhuǎn)。同時，醫(yī)政司組織全國知名的中醫(yī)急癥專家及中藥、藥理、工藝質(zhì)量控制專家評選出適用于急診應(yīng)用的必備中成藥，強調(diào)時效、量效、證效，為臨床提供了高效、速效藥物，向臨床醫(yī)生提供了更多的治療手段與高效、速效藥物，受到了急診及各科醫(yī)生的歡迎。在醫(yī)學(xué)教育上，全國部分中醫(yī)院校陸續(xù)開設(shè)了中醫(yī)急診課。1989年，北京針灸骨傷學(xué)院率先在全國開設(shè)了中醫(yī)急診課，并編寫了第一部《中醫(yī)急癥學(xué)》教材。1992年，由國家中醫(yī)藥管理局組織編寫了《中醫(yī)急診學(xué)》全國統(tǒng)編教材。《中醫(yī)急診學(xué)》是中醫(yī)歷史上第一部急癥教材專著，對中醫(yī)急診學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)地影響。1998年1月5日正式成立了中國中醫(yī)藥學(xué)會急診分會（二級學(xué)會）。至今，中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)作為一個古老而新興的學(xué)科已經(jīng)形成，并穩(wěn)步向前發(fā)展。

3中醫(yī)急癥工作現(xiàn)狀

從急癥協(xié)作組成立以來的30多年來，在國家中醫(yī)藥管理局的正確領(lǐng)導(dǎo)與在全國中醫(yī)急癥工作者的共同努力下，克服重重困難逐步向前發(fā)展，取得了一定的成績。十大急癥協(xié)作組起到了龍頭作用，強化了中醫(yī)急診意識，形成了以中醫(yī)急癥協(xié)作組、中醫(yī)急癥治療中心為核心的全國急診網(wǎng)絡(luò)。各省、市、自治區(qū)、縣、區(qū)級中醫(yī)院均有急診科，并參加當(dāng)?shù)氐募痹\醫(yī)療工作，有的中醫(yī)院急診科已被納入全國急救中心120網(wǎng)絡(luò)，如北京、廣州等。研究開發(fā)新藥物，運用新手段治療急癥成為熱點。各協(xié)作組研究的成果正逐漸被推廣和應(yīng)用，特別在應(yīng)對突發(fā)事件時，中醫(yī)更是發(fā)揮了獨特的作用。如2003年的非典，2004年的禽流感以及今年的甲型H1N1流感等，中醫(yī)藥的參與大大地提高了臨床療效，補充了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足。受到了廣大中西醫(yī)工作者的好評及患者和國家領(lǐng)導(dǎo)人的肯定。但是目前困擾我們最大的問題就是治療手段上，高效速效的新劑型較少，因此各科研部門都把進(jìn)行改革、研制新劑型作為攻關(guān)的首要目標(biāo)。2007年6月，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司在成都召開了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診臨床基地會議。會議明確指出中醫(yī)急診是中醫(yī)學(xué)科水平的標(biāo)志；23家中醫(yī)急診臨床基地是在原急癥協(xié)作組及急診醫(yī)療中心基礎(chǔ)上的進(jìn)一步深化與發(fā)展，對中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展有著戰(zhàn)略意義。中醫(yī)急診基地的建設(shè)不是單純急診科建設(shè)，而是應(yīng)當(dāng)包括多學(xué)科、多病種建設(shè)。各單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)給予高度重視，要成立領(lǐng)導(dǎo)小組，專家組及研究室，發(fā)揮老專家及學(xué)科帶頭人的作用。要選擇3～5個療效可靠的優(yōu)勢病種，從實際出發(fā)進(jìn)行深入研究，找出其中的規(guī)律，讓中醫(yī)認(rèn)可西醫(yī)認(rèn)可的手段和方法，并加以發(fā)揚、創(chuàng)新以提高急診的水平。

4關(guān)于中藥新劑型

中藥新劑型的產(chǎn)生既是歷史發(fā)展的必然，也是社會進(jìn)步的需要，更是自然科學(xué)與時俱進(jìn)的標(biāo)志。

4.1對中藥新劑型的認(rèn)識由于急診病人發(fā)病急，病勢重，單純用傳統(tǒng)中藥，有時不能控制疾病的發(fā)展。由于人類疾病譜發(fā)生了變化，進(jìn)而使診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了變化，因此必須要做到辨病與辯證相結(jié)合。必須先作出正確的西醫(yī)診斷，然后再同時應(yīng)用中醫(yī)辨證施治。中藥新劑型應(yīng)包括滴丸、微丸、氣霧劑、免煎顆粒及中藥針劑。其中中藥針劑在治療急診上發(fā)揮了巨大作用，大大地提高了臨床療效。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司曾組織中醫(yī)、中藥制劑專家兩次評審急診必備中成藥，如醒腦靜注射液、參麥注射液、魚腥草注射液、速效救心丸、瓜霜退熱靈、丹參滴丸等57種急診必備用藥，都受到廣大患者及中醫(yī)急診工作者的歡迎。如醒腦靜注射液廣泛用于各種腦病；參麥注射液、參附注射液用于抗休克，川芎嗪注射液丹參酮注射液用于冠心病及心絞痛；魚腥草注射液用于上呼吸道感染，痰熱清注射液用于治療肺炎；血塞通、舒血寧、燈盞花、紅花注射液等用于腦缺血及腦梗；清開靈注射液用于治療高熱疾病及腦病、黃芪注射液用于治療心肌病及心衰等。凡此種種說明中藥針劑有肯定的療效，可以說補充了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足?，F(xiàn)在這些針劑也已被西醫(yī)接受和廣泛應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計，這些被廣泛認(rèn)可、應(yīng)用的中藥針劑約134種之多。但是最近一段時間，報道了因為應(yīng)用一些中藥針劑所出現(xiàn)的不良反應(yīng)，引起了社會各方面的關(guān)注。有人甚至對中藥針劑提出了質(zhì)疑，有的還全盤否定，有的人善意地提出應(yīng)當(dāng)從歷史的角度看。在此我想就此問題提出一些自己的看法供臨床同道參考：①、中藥針劑就是中藥，又可稱之為中成藥針劑。它是在傳統(tǒng)方藥的基礎(chǔ)之上經(jīng)過精細(xì)的工藝過程，動物實驗，嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及臨床驗證。經(jīng)藥監(jiān)局批準(zhǔn)的中藥新劑型，功能、主治、療效是肯定的。②、關(guān)于中藥針劑的毒副作用及不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)具體情況具體分析，不能一棍子打死，全盤否定，有資料報道痰熱清應(yīng)用五年來從未報道不良反應(yīng)，醒腦靜、參麥注射液臨床報道的不良反應(yīng)也不多，這和西藥所出現(xiàn)的不良反應(yīng)比相差甚遠(yuǎn)。③、中藥針劑的毒副作用常常和個人的體質(zhì)以及對藥物的敏感程度，劑量、滴速以及西藥針劑配伍不當(dāng)有關(guān)。不是所有的清熱解毒制劑都有殺菌作用，也不是所有的板藍(lán)根制劑都有抗病毒功效。在用藥之前，應(yīng)該和病人說清楚，先從小劑量開始，按循證醫(yī)學(xué)觀察臨床變化。在疾病的不同時期，不同階段使用不同的治療方法，使用不同的劑量。對中藥制劑所出現(xiàn)的毒副作用不用大驚小怪，按不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)的處理。但是對于少數(shù)中藥針劑引起的不良反應(yīng)應(yīng)給與高度重視，應(yīng)從制藥的工藝過程，個體差異，藥物劑量，配伍應(yīng)用等多方面進(jìn)行研究。

4.2中藥注射劑的種類中藥注射液大致可分為以下幾種：①中藥麻醉劑：如洋金花針劑，氫溴酸東莨菪堿針劑等。②抗菌消炎制劑：如雙黃連注射液、魚腥草注射液、痰熱清注射液等。③抗休克制劑：如參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等。④治療冠心病的制劑：如川芎嗪注射液、疏血通注射液、丹參酮Ⅱ鈉注射液等。⑤解熱鎮(zhèn)痛制劑：如柴胡注射液、白屈菜注射液、苦喋子注射液等。⑥止血制劑：如三七注射液、仙鶴草注射液等。⑦抗腫瘤制劑：如鴉膽子注射液、蟾蜍注射液等。⑧補虛扶正作用的制劑：如刺五加注射液、黃芪注射液等。

4.3中藥注射劑的不良反應(yīng)中藥注射劑的療效是肯定的，但就像西藥針劑出現(xiàn)的過敏和副作用一樣，由于臨床上應(yīng)用中藥注射劑剛剛開始，也算是新生事物，出現(xiàn)的不良反應(yīng)報道就比較多。這就要求我們加強不良反應(yīng)的監(jiān)測，提高制劑工藝。出現(xiàn)不良反應(yīng)雖是正常現(xiàn)象，但卻人命關(guān)天，因此引起了臨床和衛(wèi)生主管部門的關(guān)注。應(yīng)當(dāng)加強對中藥注射液不良反應(yīng)的高度重視。引起中藥注射液不良反應(yīng)的原因是多種多樣的，也是非常復(fù)雜的，歸納起來大致和以下幾方面有關(guān)：①體質(zhì)因素：由于患者的個體差異，如過敏體質(zhì)等，對于各種不同的中藥注射劑可以產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。②研制注射液時操作不當(dāng)，造成了污染，從而產(chǎn)生不良反應(yīng)。③中藥注射劑本身所致，由于中藥復(fù)方制劑成分復(fù)雜，提純、無菌工藝未達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn)。有的注射液甚至就沒有準(zhǔn)確的國家標(biāo)準(zhǔn)，而是各藥廠自己制定的。④臨床醫(yī)生對疾病的西醫(yī)診斷和辯證不夠準(zhǔn)確，所選用的注射液品種不當(dāng)。總之，中藥注射劑的不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行有效處置。

4.4中藥注射液的應(yīng)用原則靜脈給藥雖然有起效快，療效好的特點，但是靜脈注射受多種因素的影響，個別人群會發(fā)生不良反應(yīng)，所以應(yīng)用時必須慎之又慎。應(yīng)用之前，必須先作出準(zhǔn)確的西醫(yī)診斷，并力爭與中醫(yī)辯證辨病相結(jié)合，認(rèn)準(zhǔn)藥物的適應(yīng)癥，嚴(yán)格按藥品說明書的適應(yīng)癥及給藥途徑、劑量、方法、療程等內(nèi)容去應(yīng)用。為了減少中藥注射液的不良反應(yīng)，國家中醫(yī)藥管理局最新出臺了《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》來規(guī)范用藥。應(yīng)用的注意事項應(yīng)包括：①詳問病史，如是否有過過敏病史。過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用或不用。②嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的主治功能應(yīng)用，力爭辯證用藥與辯病相結(jié)合，禁止超出說明書主治功能以外用藥。③按藥品說明書的劑量范圍調(diào)整給藥，給藥速度和療程均應(yīng)按說明書使用。④中藥注射劑最好單獨使用，不要與西藥注射液聯(lián)合應(yīng)用，如確實需要聯(lián)合使用，兩種液體之間要加沖管液（生理鹽水），如需長期使用，應(yīng)當(dāng)在每個療程之間有一定的間隔。⑤加強用藥期的觀察與監(jiān)測。觀察用藥后的反應(yīng)，監(jiān)測生命體征，如有異常，立即停藥，并采取相應(yīng)的治療措施。特別是對老人、兒童、肝腎功能不全者應(yīng)少用、慎用或不用。

4.5中藥注射劑的應(yīng)用前景中藥注射液的出現(xiàn)，是時展的必然產(chǎn)物。它的出現(xiàn)既是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展重要的推動力，也是中醫(yī)藥與時俱進(jìn)的成果；既是對現(xiàn)代西藥的補充，也是對傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。我們不能因為個別藥物出現(xiàn)了過敏反應(yīng)或毒副作用，就否定中藥注射液的作用，更不能因噎廢食，拒絕使用中藥注射液。而應(yīng)當(dāng)更加精細(xì)的研制，并與現(xiàn)代制劑的先進(jìn)科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，逐漸完善、改進(jìn)、提高，讓古老的中醫(yī)文化通過現(xiàn)代手段發(fā)揚光大，造福于人民。我們完全相信，在有關(guān)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，各單位領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持下，全體中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診工作者的共同努力下，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診臨床基地建設(shè)中醫(yī)急癥工作，一定會健康發(fā)展的。最后，讓我們共同努力去迎接中醫(yī)科學(xué)春天的到來，謝謝！