急診科心肺復蘇患者存活出院的影響因素
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【摘要】目的評估急診科心搏驟停（CA）患者心肺復蘇（CPR）存活出院的影響因素。方法采用標準的心肺復蘇Utstein模式注冊登記表連續(xù)收集我院急診科2010年1月~2014年12月的CA患者，比較不同分組的復蘇效果，對影響復蘇效果的因素進行單因素和多因素分析，得出影響CPR存活出院的因素。結果134例行CPR的患者中，自主循環(huán)恢復（ROSC）、存活出院分別為29例（21.6%）、19例（14.2%）。單因素及多因素分析結果顯示：CA地點、首次監(jiān)測心律、CPR持續(xù)時間≤15min是影響存活出院的獨立預測因素。結論CA發(fā)生在院內、可除顫心律、CPR持續(xù)時間≤15min是影響存活出院的因素。
【關鍵詞】心搏驟停；心肺復蘇；Utstein模式；影響因素
心搏驟停（CA）是急診科日常搶救的急危重癥之一，心肺復蘇（CPR）指南經(jīng)過多次更新，CPR技術也有了較大的提高，但目前臨床上CA存活出院率仍未得到較好的改善，對CPR效果進行評估，提高復蘇成功率仍是目前急診科CPR的主要任務。本研究采用標準的心肺復蘇Utstein模式注冊登記表連續(xù)收集我院急診科2010年1月~2014年12月CA且行CPR的患者134例，比較不同分組的復蘇效果，對影響復蘇效果的因素進行單因素和多因素分析，得出影響CPR患者存活出院的因素，為有針對性采取搶救措施提供依據(jù)。
1材料與方法
1.1一般資料
采用國際標準的院內心肺復蘇Ut-stein模式注冊登記表收集我院急診科2010年1月~2014年12月CA且行CPR患者134例，包括院外發(fā)生CA來我院急診科搶救的患者及在急診科發(fā)生的CA患者，收集數(shù)據(jù)包括患者資料、CA資料、CPR效果資料?；颊哔Y料包括年齡、性別、既往病史，轉運方式（120轉送、自行來院）；CA資料：院外CA、院內CA、CA目擊者、CA病因、CPR開始時間、CA持續(xù)時間、首次監(jiān)測心律、腎上腺素使用劑量、應用抗心律失常藥物；復蘇效果：ROSC、存活出院。基線資料見表1。
1.2復蘇方法
按照國際2010年心肺復蘇指南（共識）對于CA患者迅速進行胸外按壓、開放氣道、輔助呼吸（球囊面罩及必要的氣管插管、機械通氣），對可除顫心律進行早期電除顫，開放靜脈通路，必要時根據(jù)病情給予腎上腺素及抗心律失常藥物，恢復自主循環(huán)后可進一步進行綜合治療。
1.3有關定義
CPR：凡通過胸外按壓、心臟除顫和（或）呼吸道通氣、復蘇藥物等以期恢復ROSC的措施；ROSC：經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復或者捫及脈搏并持續(xù)24h以上；存活出院：是指經(jīng)醫(yī)院治療維持自主心搏伴或不伴神經(jīng)功能損害出院存活。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對以上指標與復蘇效果的相關性進行分析。單因素分析：計數(shù)資料以百分率（%）表示，不同分組的單因素比較采用χ2檢驗，對于單因素分析顯示P<0.05的指標進行Logistic多因素逐步回歸分析，計算相對危險度（relativerisk，RR）及95%可信區(qū)間（95%CI），雙側P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1CA患者預后的單因素分析
134例行CPR患者中，自主循環(huán)恢復（ROSC）、存活出院分別為29例（21.6%）、19例（14.2%）。單因素分析結果顯示：性別（P=0.035）、目擊者（P=0.000）、CA地點（P=0.000）、轉運方式（P=0.000）、CA病因（P=0.001）、首次監(jiān)測心律（P=0.000）、CPR開始時間（P=0.000）、腎上腺素用量（P=0.000）、CPR持續(xù)時間（P=0.000）是存活出院的預測因素，見表1。
2.2CA患者預后的多因素分析
CA地點、首次監(jiān)測心律、CPR持續(xù)時間是影響存活出院的獨立預測因素。
3討論
3.1CA發(fā)生的地點與預后的關系
Sittichanbuncha等[1]對泰國6年間的CA患者CPR效果研究報道顯示，院內CA患者的ROSC率是院外CA患者的1.64倍，存活出院率是院外CA患者的3.28倍。國內薛繼可等[2]研究顯示院內CA的ROSC率、神經(jīng)功能良好、存活率分別是院外CA的1.4倍、3.1倍（P＜0.05）。本研究顯示院內心肺復蘇ROSC率、存活出院率分別是院外CA患者的7.57倍及21.7倍，與其他研究相比院內CA預后均遠高于院外CA患者且差異均有統(tǒng)計學意義，可能由于本組27例院內CA患者中74.1%（20/27）是由AMI引起。國內黎敏等[3]對130例AMI導致的CA患者進行研究表明AMI導致的CA患者的預后最好。調查顯示，我國每年發(fā)生心臟性猝死者約54.5萬例，70%~80%CA發(fā)生在院外，本研究顯示79.9%為院外CA患者，與國內統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致。院外CA遠低于院內成功率，這與第一目擊者進行CPR率低相關，我國在專業(yè)人士到現(xiàn)場之前第一目擊者CPR實施率僅為4.5%，急救成功率不足1%。而Eckstein等[4]對美國洛杉磯1700例院外CA患者進行復蘇，結果顯示目擊者進行CPR率為28%，目擊者進行CPR存活率為3.2%，無目擊者存活率僅為1%。本組107例院外CA患者中僅有1例目擊者進行了現(xiàn)場胸外按壓。作者認為造成這種情況的原因在于我國公眾接受CPR培訓不足，截止2010年我國城市居民僅5%接受過CPR初步培訓，農村居民更是極少接受培訓，所以加強公眾急救意識并加強培訓工作，讓更多的第一目擊者進行參與到院外CPR過程中是提高院外CA患者存活出院最有效的措施。
3.2可除顫心律與CA預后
CA研究證實，能監(jiān)測到可除顫心律并不多。在Weisfeldt等[5]對14420例院外CA研究中發(fā)現(xiàn)VF和無脈性VT共占26%。Nadkarni等[6]報道的36902例成人CA，首次監(jiān)測心律為VF或VT者占23%，VF或VT的存活出院率為36%。國內薛繼可等[2]研究725例CA患者中，106例（14.6%）為可除顫心律，存活出院率分別為29.2%，且多因素分析結果顯示可除顫心律是影響存活出院的有利因素。澳大利亞Robyn等[7]采用復蘇后Utstein模式進行了一項前瞻性研究單因素分析顯示多種因素與存活出院率有關，但經(jīng)過多因素分析后唯一與存活出院相關的因素是可除顫心律。本研究中20.1%（27/134）為可除顫心律，其中院內可除顫心律占63%（17/27），院外可除顫心律37%（10/27），可除顫心律存活出院與非除顫心律率分別為55.6%、3.7%?？沙澬穆墒谴婊畛鲈旱念A測因素，與上述研究結果一致。但可除顫心律存活出院率遠高于上述研究，分析原因與本研究院內可除顫心律第一目擊者均為醫(yī)護人員且發(fā)現(xiàn)后立即進行除顫有關。
3.3CPR持續(xù)時間對預后的影響
關于CPR復蘇時程到底需多長，是近幾年一直爭論的熱點。2011年美國急救醫(yī)療服務醫(yī)師協(xié)會了第一個官方院前非創(chuàng)傷性CA終止復蘇（TOR）的規(guī)則[8]，滿足以下全部3條就可以TOR：患者CA無急救人員目擊；始終無可除顫的心律；始終無ROSC出現(xiàn)。為了觀察TOR規(guī)則的實際應用情況和效果，Morrison等[9]進行了一項多中心前瞻性觀察研究，953例符合TOR規(guī)則，其中755例實施了TOR，198例雖然符合TOR規(guī)則但仍被送往醫(yī)院進行持續(xù)的高級復蘇，最終無一例存活。該研究中，執(zhí)行TOR患者的現(xiàn)場平均復蘇時間為40min，而TOR規(guī)則建議轉送者的現(xiàn)場平均復蘇時間為16min。Rafati等[10]對741例復蘇成功患者研究顯示復蘇持續(xù)時間小于10min為存活出院的有利因素。本研究顯示，CPR持續(xù)時間≤15min存活出院率為77.8%（14/18），是存活出院的獨立預測因素。最近國內何光輝等[11]對其本院247例CA患者進行CPR，其中203例進行了超長CPR（CPR時間平均為60.1min），超長CPR成功率為9.9%；存活出院率為1.5%；30d存活率為1.0%，最后得出對CPR持續(xù)時間≤12min，經(jīng)常規(guī)CPR未成功者，實施超長CPR能進一步提高患者存活出院率。綜上所述，目前關于CPR時長對CA預后影響，作者認為應進行個性化處理，具體情況具體對待。
參考文獻
1薛繼可，冷巧云，高玉枝，等.急診科心搏驟?；颊咝姆螐吞K預后的影響因素[J].中華急診醫(yī)學雜志，2013，22（1）：28-34
2黎敏，宋維，呂雪，等.心肺復蘇Utstein模式注冊登記研究：急性心肌梗死導致心臟驟停的流行病學調查研究[J].中華急診醫(yī)學雜志，2014，12（23）：1385-1388
作者：陳育苗 代明巖 郝薇 鄧國強 鄧本立 馮曉華 衣曉楠