醫(yī)療聯(lián)合體模式下急診醫(yī)學(xué)服務(wù)建設(shè)

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2011年，國(guó)家發(fā)改委向社會(huì)公布《關(guān)于醫(yī)療體制改革的若干措施（征求意見(jiàn)稿）》，希望通過(guò)此舉來(lái)了解公眾對(duì)于醫(yī)療體制改革方面的宿愿和今后公立醫(yī)院發(fā)展方向的提議[1]。在些意見(jiàn)稿中，重點(diǎn)突出的一項(xiàng)就建立“急診醫(yī)療聯(lián)合體”（以下簡(jiǎn)稱“急診醫(yī)聯(lián)體”），主要目的是為了通過(guò)急診醫(yī)聯(lián)體工程的建設(shè)，將區(qū)域急診醫(yī)療資源進(jìn)行有效的整合，在區(qū)域內(nèi)實(shí)施分層醫(yī)療，將更多急診醫(yī)療資源通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的動(dòng)作提高使用率，基于醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)建立的“急診醫(yī)療聯(lián)合體”互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，為區(qū)域居民提供更有效的急診服務(wù)，簡(jiǎn)化就診流程，提升急診醫(yī)療管理能力[2]。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體工程的建設(shè)，將區(qū)域急診醫(yī)療資源進(jìn)行有效的整合，將更多急診醫(yī)療資源通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的動(dòng)作提高使用率，基于醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)建立的“地區(qū)急診醫(yī)療聯(lián)合體”互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，為盧灣區(qū)居民提供個(gè)人電子檔案查詢、診療信息查詢（檢驗(yàn)、檢查、報(bào)告、查詢等）、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、檢查預(yù)約、網(wǎng)上急救呼叫等服務(wù)，縮短就診程序，提升救治的管理能力。本研究主要通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式下急癥醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)框架的總體設(shè)計(jì)，以探求醫(yī)聯(lián)體急診醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的策略。

1醫(yī)聯(lián)體模式下急診醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的構(gòu)建

1.1基本構(gòu)思規(guī)劃：突破現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織管理構(gòu)成，而設(shè)疑實(shí)施所屬地的管理，一個(gè)區(qū)域內(nèi)設(shè)立一個(gè)醫(yī)聯(lián)體，由區(qū)域的衛(wèi)生局實(shí)施管理，減少資源分布的不均；主要包括總部、分支機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)3個(gè)層級(jí)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，整理區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生人力、財(cái)力和物力，促進(jìn)急救醫(yī)學(xué)服務(wù)的發(fā)展[3]。主要目的是為了通過(guò)急診醫(yī)聯(lián)體工程的建設(shè)，將區(qū)域急診醫(yī)療資源進(jìn)行有效的整合，在區(qū)域內(nèi)實(shí)施分層醫(yī)療，將更多急診醫(yī)療資源通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的動(dòng)作提高使用率，基于醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)建立的“急診醫(yī)療聯(lián)合體”互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，為區(qū)域居民提供更有效的急診服務(wù)，簡(jiǎn)化就診流程，提升急診醫(yī)療管理能力。其中互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)平臺(tái)的建設(shè)，不僅是一種簡(jiǎn)單的掛號(hào)模式，更是引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、有序就醫(yī)的一場(chǎng)醫(yī)療改革，也是對(duì)傳統(tǒng)就醫(yī)模式的一種革新。

1.2系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)的目標(biāo)：本系統(tǒng)設(shè)計(jì)的主要目標(biāo)在于通過(guò)了解區(qū)域現(xiàn)有的急診醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展情況的研究和調(diào)研，尋找患者急診看病難的原因，從造成的原因入手，制定相對(duì)的解決方案，緩解急診就診壓力，把患者分散到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中[4]。區(qū)域化急診醫(yī)療聯(lián)合體，也是多年來(lái)的醫(yī)院在集團(tuán)化改革的道路上摸索著能夠突破這一政策局限的方法，最為便捷的是以一個(gè)“聯(lián)合體”或者“集團(tuán)”的形式向所在的市級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)進(jìn)行報(bào)批和備案，之后在其有效期內(nèi)可以進(jìn)行醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（僅限于“聯(lián)合體”與“集團(tuán)”內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并不是整個(gè)行業(yè)的成員，以此來(lái)解決醫(yī)師異地行醫(yī)所遇見(jiàn)的政策瓶頸對(duì)于整個(gè)行業(yè)今后的發(fā)展和醫(yī)師的互相交流將起到非常明顯的助推效果。

1.3互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的設(shè)計(jì)理念：互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在設(shè)計(jì)方法中主要利用內(nèi)容管理系統(tǒng)（CMS）搭建網(wǎng)頁(yè)界面，使患者更直觀地查詢到相關(guān)信息。CMS是業(yè)內(nèi)比較流行的一種建站方式是通過(guò)使用第三方內(nèi)容管理軟件。隨著業(yè)務(wù)處理需求的不斷提升，現(xiàn)在的功能也不斷地提升，此互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在為由醫(yī)療聯(lián)合體門(mén)戶系統(tǒng)加強(qiáng)整合所在區(qū)域的急診醫(yī)療服務(wù)資源，并推出了一系列改革措施，為廣大患者提供了急診醫(yī)療網(wǎng)上預(yù)約服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)一步提升預(yù)約診療服務(wù)水平，努力實(shí)現(xiàn)緩解廣大市民看病難的問(wèn)題。為深入持久地開(kāi)展“三好一滿意”和“創(chuàng)建人民滿意醫(yī)療機(jī)構(gòu)”活動(dòng)，切實(shí)提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平，更好地做到“以患者為中心”的宗旨[5]。

2問(wèn)題與建設(shè)策略

2.1建立多個(gè)就診醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)急診醫(yī)療資源調(diào)配問(wèn)題：如何對(duì)建立多個(gè)就診醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)急診醫(yī)療資源進(jìn)行有效的調(diào)配，還有許多尚待解決的問(wèn)題，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)本身是由多個(gè)網(wǎng)絡(luò)或多個(gè)自治系統(tǒng)構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的大系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)各節(jié)點(diǎn)或各自治系統(tǒng)間存在復(fù)雜的相互影響和制約關(guān)系，尤其是引入服務(wù)質(zhì)量（QoS）要求之后，要求高效率地利用網(wǎng)絡(luò)資源使得系統(tǒng)的性能分析和控制十分復(fù)雜，以至基于整個(gè)系統(tǒng)的嚴(yán)格分析事實(shí)上不可能實(shí)現(xiàn)。目前，在互聯(lián)網(wǎng)中把劃分成一個(gè)個(gè)自治系統(tǒng)作分布式的網(wǎng)絡(luò)管理，在ATM論壇的PNNI協(xié)議中把一個(gè)大型的網(wǎng)絡(luò)分解成若干層、若干個(gè)組的選路方法，實(shí)際已經(jīng)無(wú)形中引入了大系統(tǒng)的處理方法[6]。

2.2分析比較當(dāng)前諸多的急診醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)模型：通過(guò)資料的搜集與互聯(lián)網(wǎng)仿真研究，分析比較當(dāng)前諸多的急診醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)模型，計(jì)劃嘗試采用包括傳統(tǒng)的線形預(yù)測(cè)算法、非線形的如人工網(wǎng)絡(luò)、模糊邏輯等預(yù)測(cè)算法等多種不同的角度，建立急診醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)互聯(lián)網(wǎng)預(yù)測(cè)模型，決定最佳的多種急診診療下互聯(lián)網(wǎng)等資源動(dòng)態(tài)分配和包調(diào)度策略的算法[7]。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)上具有自相似性、急診醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)帶寬變化具有一定相關(guān)性等特性，在現(xiàn)有的線性和非線性預(yù)測(cè)理論研究的基礎(chǔ)上，分析研究業(yè)務(wù)流變化的特點(diǎn)及有關(guān)的預(yù)測(cè)方法，解決在保證實(shí)時(shí)業(yè)務(wù)特點(diǎn)的延時(shí)上限、包出錯(cuò)及丟失概率等前提下的網(wǎng)絡(luò)資源合理分配和最佳利用等問(wèn)題，其中關(guān)鍵是如何根據(jù)不同的信元模型及特性合理選擇預(yù)測(cè)方法及分析預(yù)測(cè)誤差，尋找能保證業(yè)務(wù)傳輸急診就診信息的調(diào)度策略。

2.3急診醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上尋求獲得最佳網(wǎng)絡(luò)性能：根據(jù)高速網(wǎng)絡(luò)各交換節(jié)點(diǎn)或自治系統(tǒng)間對(duì)流量相互制約和分散控制的特點(diǎn)，采用動(dòng)態(tài)大系統(tǒng)中有關(guān)分散控制的方法，確定各節(jié)點(diǎn)間帶寬等資源分配和流量控制的有關(guān)參數(shù)和調(diào)節(jié)機(jī)制，解決包括帶反饋控制的多節(jié)點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)中系統(tǒng)的穩(wěn)定性及傳輸性能綜合最優(yōu)等問(wèn)題，確定優(yōu)化后系統(tǒng)端到端傳輸?shù)挠嘘P(guān)延時(shí)上限、信元丟失率等性能參數(shù)[8]。由于對(duì)大型計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)不可能實(shí)現(xiàn)集中控制，因此關(guān)鍵是如何將現(xiàn)有大系統(tǒng)理論中分散控制可靠性高，簡(jiǎn)單和局部控制效果好的優(yōu)點(diǎn)數(shù)據(jù)流量等參數(shù)的動(dòng)態(tài)控制，將大系統(tǒng)理論中的多目標(biāo)優(yōu)化方法應(yīng)用到高速網(wǎng)絡(luò)的分析研究之中，在保證用戶服務(wù)的急診醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上尋求獲得最佳網(wǎng)絡(luò)性能的方法。實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在急診醫(yī)聯(lián)體中的主要功能模塊開(kāi)發(fā)、實(shí)現(xiàn)和性能測(cè)試。隨著應(yīng)用技術(shù)的突飛猛進(jìn)的發(fā)展，可以說(shuō)每天都有新技術(shù)和新方法。這無(wú)疑給我們急診醫(yī)療帶來(lái)了良好的治療效率，可獲取最新的技術(shù)信息，掌握信息資源，通過(guò)對(duì)本地區(qū)急診醫(yī)療聯(lián)合體互聯(lián)網(wǎng)項(xiàng)目進(jìn)行了仔細(xì)的需求分析，結(jié)合了所參考的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際工作設(shè)計(jì)搭建急診醫(yī)學(xué)服務(wù)體系。在聯(lián)體信息平臺(tái)已實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的寬帶互聯(lián)，統(tǒng)一急診數(shù)據(jù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)和患者標(biāo)識(shí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間可實(shí)現(xiàn)居民急診信息的共享調(diào)閱、統(tǒng)一的急診預(yù)約服務(wù)、急診檢查預(yù)約服務(wù)、急診轉(zhuǎn)診服務(wù)、急診轉(zhuǎn)檢服務(wù)，近期同類診療（用藥、檢查）提醒服務(wù)，用藥安全警示服務(wù)等。同時(shí)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成立了臨床檢驗(yàn)中心和醫(yī)學(xué)影像診斷中心，借助信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了各院分點(diǎn)檢查，中心統(tǒng)一診斷，急診資源醫(yī)療共享，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

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作者：謝志葵 謝慧玲 劉堯賽 陸志毅 單位：南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院