張口受限口腔修復(fù)膜臨床應(yīng)用分析
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［摘要］目的:觀察評(píng)價(jià)口腔修復(fù)膜在黏膜瘢痕化引起的張口受限病例中的臨床應(yīng)用及效果。方法:回顧性分析自2016年7月～2019年7月接受口腔修復(fù)膜進(jìn)行口腔黏膜組織術(shù)后缺損修復(fù)的21例張口受限患者的臨床資料，并隨訪至術(shù)后6個(gè)月，觀察其創(chuàng)口愈合及功能恢復(fù)情況。結(jié)果:21例患者術(shù)后修復(fù)膜全部成活，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，未再次形成瘢痕化黏膜，配合術(shù)后張口練習(xí)，患者張口受限都得到較好的改善。結(jié)論:口腔修復(fù)膜修復(fù)口腔黏膜組織淺層缺損，術(shù)后成活率高，減輕瘢痕形成，應(yīng)用于口腔黏膜瘢痕化引起的張口受限病例中，可明顯改善患者口腔器官的功能。
［關(guān)鍵詞］口腔修復(fù)膜;口腔黏膜瘢痕化;張口受限
口腔黏膜常因外傷、炎癥與黏膜病變術(shù)后造成黏膜不同程度的缺損，其創(chuàng)面愈合的過(guò)程中常因肉芽組織的爬行、皮片的收縮造成口腔黏膜的瘢痕化修復(fù)，影響口腔器官功能，導(dǎo)致張口受限、舌體運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥。自20世紀(jì)90年代中期國(guó)外學(xué)者首次將脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜運(yùn)用皮膚燒傷至今［1］，人工生物材料以其優(yōu)越性逐漸被重視并應(yīng)用，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜已用于口腔黏膜缺損修復(fù)多年，因其良好的組織相容性，不宜形成瘢痕，愈合效果顯著，廣受認(rèn)可［2-5］。本研究通過(guò)外科手術(shù)切除21例張口受限患者瘢痕化口腔黏膜，并進(jìn)行組織松解，應(yīng)用口腔修復(fù)膜修復(fù)黏膜缺損，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
資料和方法
1一般資料
選取2016年7月～2019年7月于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)口腔頜面外科，應(yīng)用口腔修復(fù)膜修復(fù)治療黏膜瘢痕化引起的張口受限病例21例，男9例，女12例，年齡范圍38～70歲，平均年齡56歲;其中頰部黏膜瘢痕14例，翼頜韌帶區(qū)黏膜瘢痕5例，磨牙后區(qū)黏膜瘢痕2例;輕度張口受限10例(張口度2.0～2.5cm)，中度張口受限9例(張口度1.0～2.0cm)，重度張口受限2例(張口度0～1.0cm);黏膜瘢痕化面積:2.0cm×3.0cm～5.5cm×6.0cm。納入患者張口受限，且由于口腔黏膜瘢痕化所引起者;因口腔腫瘤的生長(zhǎng)引起的黏膜瘢痕化而造成的張口受限者除外。
2方法
2.1修復(fù)材料
口腔修復(fù)膜選用海奧B型口腔修復(fù)膜(國(guó)械注準(zhǔn)20153460386，煙臺(tái)正海生物科技股份有限公司，中國(guó))是牛的皮膚組織經(jīng)一系列處理后制備的異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，其主要成分為膠原蛋白，可在體內(nèi)降解，規(guī)格分為:4.0cm×6.0cm和6.0cm×8.0cm，其光滑面為基底膜面(“UP”面)，另一粗糙面為組織面。
2.2具體步驟
選用規(guī)格適應(yīng)的口腔修復(fù)膜完全置于無(wú)菌生理鹽水中充分浸泡1min以上，擠壓充分浸透?jìng)溆?。按照常?guī)術(shù)式切除黏膜瘢痕組織并進(jìn)行組織松解，顯露組織創(chuàng)面，開口器檢查張口度，使張口度在原基礎(chǔ)上增加1.0～2.0cm，并記錄患者張口度數(shù)值;徹底止血，清理創(chuàng)面后沖洗，根據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小用銳利的組織剪修剪口腔修復(fù)膜，可在口腔修復(fù)膜中央剪適量小孔以利創(chuàng)面滲出液的引流，將口腔修復(fù)膜的“UP”面朝外貼敷于缺損創(chuàng)面上，口腔修復(fù)膜與創(chuàng)緣行間斷縫合，碘仿紗條、凡士林紗布反包扎固定。術(shù)后注意口腔衛(wèi)生及術(shù)后第1天，第2天常規(guī)予以抗感染治療;術(shù)后10～14d拆除包扎敷料，囑患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的張口練習(xí)。
3評(píng)價(jià)指標(biāo)
測(cè)量記錄納入患者的術(shù)前、術(shù)中(手術(shù)完成后)張口度情況;并于術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月分別觀察并記錄創(chuàng)面愈合情況及張口度的變化。創(chuàng)面愈合情況包括黏膜是否有紅腫、滲出等炎性反應(yīng)、黏膜是否再次形成瘢痕化組織、口腔修復(fù)膜是否黏膜化、修復(fù)的黏膜組織色澤及質(zhì)地的變化等。
4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS13.0(IBM，美國(guó))統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以張口度為計(jì)量資料，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示，張口度變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
納入的21例患者張口度術(shù)后均有不同程度的改善，其中10例輕度張口受限患者張口度約3.1～3.5cm，9例中度張口受限患者張口度約2.2～3.2cm，2例重度張口受限患者張口度約2.0cm，納入的21例患者術(shù)前、術(shù)中張口度對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。術(shù)后6個(gè)月后，10例輕度張口受限患者和8例中度張口度約3.4～3.9cm，1例中度張口受限患者張口度約2.8cm，2例重度張口受限患者張口度分別約2.5cm、2.7cm。術(shù)前、術(shù)中開口度對(duì)比差異及術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月開口度對(duì)比(P=0.043)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。術(shù)后21例病例修復(fù)膜全部成活，創(chuàng)面愈合良好，均未出現(xiàn)創(chuàng)面壞死、感染、組織再次瘢痕化等并發(fā)癥;術(shù)后2周，修復(fù)膜與創(chuàng)面緊密貼合，呈淡紅色，質(zhì)地稍韌，創(chuàng)緣無(wú)紅腫等炎癥反應(yīng);術(shù)后1個(gè)月，病例凹陷缺損區(qū)基本平整黏膜化，質(zhì)地轉(zhuǎn)軟，但與周圍組織有一定的界限;術(shù)后3～6個(gè)月，修復(fù)膜呈粉紅色，表面光滑平整有彈性，與周圍組織愈合良好，僅有2例病例出現(xiàn)修復(fù)膜輕度收縮。
討論
相比較皮膚而言，口腔黏膜受到創(chuàng)傷后愈合快，形成的瘢痕組織少，可能與兩者在創(chuàng)傷修復(fù)的分子機(jī)制不同有關(guān);而發(fā)生在口腔頰部黏膜及其附近黏膜的缺損在自我修復(fù)過(guò)程中常常發(fā)生明顯的瘢痕組織［6］。頰黏膜缺損后移植皮片的收縮也會(huì)造成黏膜的瘢痕化，影響口腔黏膜的形態(tài)及功能，嚴(yán)重者將導(dǎo)致張口受限。異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)是通過(guò)物理、化學(xué)及生物方法去除動(dòng)物皮膚組織的表皮細(xì)胞以及真皮層內(nèi)的細(xì)胞成分，保留膠原等細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和基底膜而制成，其具有良好的生物相容性，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于燒傷整形科、口腔科以及眼科等臨床工作［7］。脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)(口腔修復(fù)膜)修復(fù)口腔黏膜淺層缺損臨床治療效果顯著，其操作簡(jiǎn)單，減少機(jī)體創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后成活率高，無(wú)排異反應(yīng)，對(duì)組織功能及外形影響較?。?，9］，尤其在修復(fù)口腔頰部黏膜缺損中未出現(xiàn)明顯疤痕攣縮而導(dǎo)致張口受限［10，11］。海奧B型口腔修復(fù)膜制作的牛脫細(xì)胞真皮基質(zhì)具有良好的彈性和較豐富的膠原基質(zhì)，基底膜保存完好，低免疫原性和良好的組織相容性，使其具有良好的治療效果，利于創(chuàng)面愈合和愈后恢復(fù)［12，13］。納入的21例病例修復(fù)膜全部成活，創(chuàng)面均未出現(xiàn)壞死、感染、組織再次瘢痕化等并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月隨訪觀察，創(chuàng)口愈合良好，創(chuàng)面植入的修復(fù)膜已完全黏膜化，與其他學(xué)者口腔修復(fù)膜在口腔黏膜組織淺層缺損修復(fù)的相關(guān)研究相符合［14，15］。本研究中，患者張口度通過(guò)手術(shù)都得到不同程度改善，10例輕度張口受限患者和8例中度張口受限患者術(shù)后張口度改善比較明顯，其變化中位數(shù)在1.4cm;1例中度張口受限，因患者術(shù)前有放療病史張口度變化僅為1.0cm;2例重度張口受限張口度變化為1.1cm，其改善程度與患者原有黏膜瘢痕組織的面積及深淺相關(guān)。原有黏膜瘢痕化面積較大、瘢痕組織較深者，張口度較小，術(shù)后改善亦較小，反之則較大。同時(shí)，術(shù)前放療史也是影響術(shù)后張口度變化的一個(gè)重要因素。術(shù)后2周及術(shù)后1個(gè)月張口度數(shù)值低于術(shù)中張口度值，由于患者術(shù)后創(chuàng)口未完全愈合，過(guò)度張口會(huì)造成傷口疼痛，此時(shí)測(cè)量的張口度數(shù)值會(huì)低于實(shí)際值，隨著傷口的完全愈合，這種差異在逐漸縮小。筆者還發(fā)現(xiàn)患者在拆除口內(nèi)紗包后早期的張口練習(xí)也至關(guān)重要。術(shù)后通過(guò)循序漸進(jìn)的張口練習(xí)，張口度可再次得以改善。術(shù)后2周到術(shù)后半年內(nèi)進(jìn)行張口練習(xí)張口度都可以得到一定程度的改善。本研究中21例張口受限患者通過(guò)口腔修復(fù)膜修復(fù)黏膜缺損后，術(shù)后口腔黏膜組織未再次形成瘢痕化，配合術(shù)中瘢痕松解術(shù)，術(shù)后張口練習(xí)，原有的張口受限都得到改善。綜上所述，口腔修復(fù)膜因其良好的生物相容性，術(shù)中操作簡(jiǎn)單，術(shù)后愈合良好，尤其可以減少口腔黏膜瘢痕組織的形成，改善張口受限;應(yīng)用于改善黏膜瘢痕化引起的張口受限病例中，可更大地發(fā)揮修復(fù)膜其自身的優(yōu)勢(shì)，其臨床值得推廣。
作者：項(xiàng)先旺 陳傳俊 王來(lái)平 葉茂昌 周瑜 朱偉政 王祎 彭暉 章禮玉 單位：中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科