頜骨缺損的醫(yī)療方式與特點(diǎn)
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本文作者：羅菲、張綱 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔科
上頜骨缺損的修復(fù)原則對(duì)于上頜骨的缺損修復(fù)重建，一般主張采用閉合式的手術(shù)，但對(duì)于上頜竇癌及惡性腫瘤則應(yīng)采取開放式的手術(shù)，外科重建在術(shù)后的2年實(shí)施［3］。理想的上頜骨缺損修復(fù)應(yīng)滿足以下幾點(diǎn)：填補(bǔ)缺損的部位，閉合口鼻通道；恢復(fù)面部器官的重要生理功能；為周圍軟組織提供充足的骨性支撐；恢復(fù)面部特征性器官［2］。
下頜骨缺損的分類方法眾多，目前尚不統(tǒng)一，國際上以Jewer的HCL分類法較為通用，也是其他分類方法的參考依據(jù)。H是指不過中線的，包括下頜骨髁狀突缺損在內(nèi)的任何長度的一側(cè)下頜骨節(jié)段性缺損；C是指雙側(cè)尖牙之間的下頜骨中份缺損；L是指不過中線的，不包括下頜骨髁狀突缺損的任何長度的一側(cè)下頜骨節(jié)段性缺損，HCL的不同組合構(gòu)成下頜骨骨質(zhì)缺損的各種亞類。在下頜骨缺損修復(fù)重建的臨床過程中，作者的修復(fù)原則就是根據(jù)不同部位功能區(qū)缺損的特點(diǎn)，選擇相應(yīng)的修復(fù)方式以滿足修復(fù)的要求，最終達(dá)到牙－頜－肌肉－神經(jīng)反射的協(xié)調(diào)性及功能性統(tǒng)一。
贗復(fù)體是用于上頜骨缺損修復(fù)的傳統(tǒng)方法，它的優(yōu)點(diǎn)在于：能夠很好地模擬上頜骨的外形及皮膚黏膜的顏色，達(dá)到較好地的仿真、美容效果［9］；能較好地恢復(fù)咀嚼功能；摘戴方便，便于觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)；創(chuàng)傷小，目前臨床應(yīng)用的贗復(fù)體修復(fù)有傳統(tǒng)贗復(fù)體修復(fù)及聯(lián)合鈦支架、種植體、附著體套筒冠等輔助固位的贗復(fù)修復(fù)［10－12］。傳統(tǒng)贗覆修復(fù)主要存在以下問題：固位力不足，尤其在軟腭缺損或缺損較大時(shí)，容易出現(xiàn)邊緣不密合，導(dǎo)致贗復(fù)體松動(dòng)，出現(xiàn)語言、吞咽等生理功能障礙［13－14］；具有刺激性，且難以清潔；咀嚼效率低。雖然種植體、磁性附著體等輔助固位方式的應(yīng)用克服了上述某些不足，但在語音、吞咽等功能恢復(fù)上仍然難以達(dá)到外科自體組織移植修復(fù)的水平［15－16］。
在臨床上較為常用，但不能應(yīng)用于惡性腫瘤導(dǎo)致的下頜骨缺損中，因?yàn)閻盒阅[瘤對(duì)周邊組織有侵襲性，外科手術(shù)擴(kuò)大切除后周邊組織量的不足常常是導(dǎo)致游離植骨發(fā)生感染的重要原因，不宜采用此法。血管化組織瓣移植分為帶蒂移植及游離移植兩大類。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡單，相對(duì)安全可靠，缺點(diǎn)是受血管蒂長度及組織類型的限制，修復(fù)效果常無法達(dá)到預(yù)期設(shè)想目的。由于異體骨的來源以及免疫排斥反應(yīng)現(xiàn)象研究的進(jìn)展，異體骨或異種骨在臨床上的應(yīng)用正日益受到大家的重視，目前臨床上應(yīng)用于修復(fù)缺損的異體骨有新鮮冷凍骨、冷凍干燥骨等，通過γ射線消毒保存。
個(gè)性化鈦支架的發(fā)展依賴于快速成型技術(shù)（rapidprototype，RP），這項(xiàng)技術(shù)的特點(diǎn)是能夠還原各種復(fù)雜的實(shí)體；不需要外界工具；能夠自動(dòng)化、集成化的自主完成。而鈦及鈦合金具有比重輕、耐高溫、抗腐蝕和生物惰性、理想的生物相容性等特點(diǎn)，是目前為止植入體內(nèi)的主流材料。2000年，Bak等［17］首先報(bào)道利用鈦支架內(nèi)髂骨填塞顳肌筋膜瓣的包裹，同時(shí)結(jié)合種植體修復(fù)上頜骨切除術(shù)后缺損獲得成功。Azari等［18］對(duì)2例小頦畸形的患者，利用RP制作的個(gè)體化置入體并實(shí)施襯墊頦成形術(shù)，術(shù)后外形達(dá)到了術(shù)前所設(shè)計(jì)的預(yù)期效果。這種修復(fù)體的優(yōu)點(diǎn)在于：能夠較理想地恢復(fù)面部美觀和生理性功能。支架成孔狀，空腔的結(jié)構(gòu)，便于組織長入，與之緊密結(jié)合，并且還有較好的支撐作用。
牽引成骨（distractionosteogenesis，DO）是指通過切開后仍舊保留骨膜及周邊軟組織附著和血供的骨段，通過持續(xù)的牽引力作用，以延長或增寬骨骼達(dá)到矯治骨骼畸形或缺損的外科技術(shù)［19］。Fregene等［20］報(bào)道，10例修復(fù)下頜骨缺損長度為35～98mm，平均達(dá)87mm。此技術(shù)方法簡單、有效、風(fēng)險(xiǎn)大為減少，符合當(dāng)今外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，但是這一技術(shù)需使用鈦制牽引器，會(huì)增加患者的額外費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因此，在中國現(xiàn)行推廣這一技術(shù)，并進(jìn)一步改進(jìn)，具有廣闊的應(yīng)用前景。
近幾年來，組織工程骨修復(fù)骨缺損成為專家學(xué)者們熱衷研究討論的熱點(diǎn)問題之一，由種子細(xì)胞、支架材料和生長因子構(gòu)成的組織工程化骨構(gòu)建，可以通過骨引導(dǎo)和骨誘導(dǎo)方式共同完成骨的修復(fù)與重建，被認(rèn)為是目前較有前途的骨缺損的治療方法［21－22］。其基本方法是利用體外培養(yǎng)擴(kuò)增的種子細(xì)胞，接種在可吸收的生物支架材料上，使細(xì)胞在三維支架上生長，之后植入到體內(nèi)缺損區(qū)，隨著生物材料的降解吸收，種子細(xì)胞持續(xù)增殖分化，直接參與缺損區(qū)的修復(fù)。然而，種子細(xì)胞在一定傳代以后可發(fā)生衰老而不能繼續(xù)增殖，導(dǎo)致很難解決較大的組織缺損，外源性的成骨生長因子存在著反復(fù)給藥、易流失、效率低等缺點(diǎn)，基因強(qiáng)化組織工程有望解決這問題，基因強(qiáng)化組織工程（gene－enhancedtissueengineering）利用基因轉(zhuǎn)染技術(shù)將編碼蛋白因子的目的基因轉(zhuǎn)染種子細(xì)胞或生物活性基質(zhì)材料，轉(zhuǎn)染的細(xì)胞或基因活化基質(zhì)（geneactivatedmatrix，GAM）表達(dá)目的基因，表達(dá)產(chǎn)物能夠促進(jìn)靶細(xì)胞的增殖，分化及發(fā)揮正常的生理功能。從而促進(jìn)組織的修復(fù)和重建，基因強(qiáng)化組織工程骨將外源性的編碼成骨生長因子的基因轉(zhuǎn)染靶細(xì)胞，使成骨生長因子能穩(wěn)定、持續(xù)、高效地發(fā)揮作用，從而進(jìn)一步地促進(jìn)頜骨的修復(fù)和重建［23－24］。
近幾年來，一些專家學(xué)者們對(duì)基因強(qiáng)化組織工程骨在頜骨修復(fù)重建的應(yīng)用做了深入的探討和研究。Hodgkinson等［25］將包含BMP－2、BMP－9的cDNA的腺病毒載體直接注射到大鼠下頜骨的臨界骨缺損區(qū)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的骨缺損得以修復(fù)，然而對(duì)照組的缺損區(qū)大部分為纖維化，骨化稀疏且不穩(wěn)定。以誘導(dǎo)新骨形成來替代移植方法是將具有誘導(dǎo)能力的細(xì)胞生長因子可降解支架植入缺損區(qū)域，目前運(yùn)用較多，較成熟的細(xì)胞生長因子是BMP－2（bonemorphogeneticprotein2），BMP－2是能夠單獨(dú)誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞向骨組織方向分化的生長因子，是成骨形成中最重要的調(diào)節(jié)因子。然而細(xì)胞生長因子一方面存在體內(nèi)濃度低，另一方面存在體內(nèi)穩(wěn)定性差，降解快，目前，局部應(yīng)用BMP－2存在體內(nèi)降解速度快，效果不明顯，穩(wěn)定性差［26］。有報(bào)道，運(yùn)用緩釋載體材料攜帶具有誘導(dǎo)功能的生長因子促進(jìn)新骨的形成，組織的生長，缺損的愈合，均有較好的療效。納米技術(shù)是目前發(fā)展的較快的綜合科技體系，制備納米微球包裹載體材料，要求生物降解性相容性好，還必須具有良好的載藥能力，通過納米微球包裹載體材料的調(diào)控，可以讓納米微球在體內(nèi)緩釋［27］。組織工程載體支架最基本的特性是能與細(xì)胞直接結(jié)合，理想的支架載體須滿足細(xì)胞親和力等要求。根據(jù)載體材料的特性，針對(duì)其存在的缺點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)修飾，改善PLA的親水性，增加其和細(xì)胞的黏附性，使降解周期與骨形成周期基本一致［28－29］。采用改性后的PLA作為BMP－2納米微球的緩釋載體，制備成骨形態(tài)發(fā)生蛋白－2聚乳酸納米微球（rhBMP－2－PLA－Ns）緩釋凝膠，作用于頜骨缺損區(qū)域，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均已得到證實(shí)，rhBMP－2－PLA－Ns緩釋凝膠針對(duì)缺損區(qū)的修復(fù)及成骨細(xì)胞的分化，新骨痂愈合，新骨的形成，都有很好的促進(jìn)作用?？梢灶A(yù)見BMP－2將會(huì)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用［30］。
近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及邊緣學(xué)科的滲透，頜骨缺損修復(fù)重建方法一直是國內(nèi)外專家關(guān)注的熱點(diǎn)問題。由于頜面部特殊生理解剖形態(tài)加上口腔自身復(fù)雜的微生物環(huán)境，咀嚼問題帶來的困難、以及骨缺損區(qū)伴有組織缺失等都會(huì)使頜面部缺損修復(fù)因?yàn)橥饨缫蛩氐母蓴_而變得復(fù)雜。近幾年許多研究者為頜骨缺損修復(fù)提供了大量新思路，但頜骨的缺失修復(fù)重建尚待改進(jìn)，盡管這是一個(gè)的漫長過程，但是作者相信，隨著深入的研究、技術(shù)及材料的進(jìn)一步提升，這些問題總能得到解決。