論高素質(zhì)臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)

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一、提高臨床醫(yī)學研究生的臨床實踐能力

1.加強臨床能力的訓練。按照衛(wèi)生部和國務(wù)院學位委員會辦公室所規(guī)定的統(tǒng)一培養(yǎng)目標，要求臨床醫(yī)學研究生具有較強的臨床分析和思維能力，能獨立處理本學科（指二級學科，內(nèi)科和外科分別不少于3個三級學科）領(lǐng)域內(nèi)常見病，達到衛(wèi)生部下發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓結(jié)束時要求的臨床工作水平[2]。由此可見，臨床醫(yī)學研究生不能僅僅是技能熟練的“處方師”或“手術(shù)匠”，臨床能力也絕不只是臨床實踐和經(jīng)驗的積累，應(yīng)是知識結(jié)構(gòu)、邏輯分析、綜合推理、診斷治療、決策能力及實踐操作等各方面能力的綜合[3]。因此，醫(yī)院科教科和研究生導(dǎo)師要根據(jù)培養(yǎng)目標聯(lián)合制定研究生的臨床實踐計劃，提高研究生的臨床能力，計劃內(nèi)容包括：（1）在導(dǎo)師和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，研究生參與管理病人，掌握本學科常見病、多發(fā)病的病史采集、體格檢查、病歷書寫、診斷、鑒別診斷、治療及臨床操作技能；（2）研究生應(yīng)積極參加科室的疑難病例討論，發(fā)表自己的觀點，培養(yǎng)分析能力和解決臨床實際問題的能力；（3）研究生應(yīng)參加科室的業(yè)務(wù)學習，了解本專業(yè)的最新發(fā)展動態(tài)，選擇適合自己的領(lǐng)域進行創(chuàng)新活動；（4）研究生應(yīng)輪轉(zhuǎn)與本專業(yè)相關(guān)的學科，拓寬全科領(lǐng)域的知識面。

2.臨床實踐考核。為了提高研究生臨床能力的培養(yǎng)質(zhì)量，應(yīng)進行臨床能力考核。考核可分為出科考核、中期考核和畢業(yè)前考核。一是出科考核。各臨床科室成立科室考核小組，負責出科考核工作，以保證研究生在各科室輪轉(zhuǎn)的質(zhì)量。出科考核的內(nèi)容包括3部分：（1）平時表現(xiàn)；（2）理論知識、臨床操作技能和病歷質(zhì)量的考核；（3）醫(yī)德醫(yī)風考核。對于出科考核不合格者，繼續(xù)留在本科室學習，直至考核合格為止。二是中期考核。中期考核由附屬醫(yī)院組織進行。附屬醫(yī)院成立專門的教學管理小組，由小組選擇一名病人，考核研究生的臨床診治能力?？己藘?nèi)容包括病史的詢問、體格檢查、診斷和治療水平、書面與口頭表達能力等。三是畢業(yè)前考核。畢業(yè)前考核由醫(yī)學院校的研究生處組織進行，主要考核研究生的臨床操作技能和處理常見病的能力。

二、加強臨床醫(yī)學研究生的科研能力

研究生與本科生的主要區(qū)別是研究生具有一定的科研能力。因此，培養(yǎng)臨床醫(yī)學研究生的科研能力是研究生教育的另外一個重要方面。研究生的科研能力是指研究生完成科研活動所需的能力，包括科研的洞察力、創(chuàng)新能力、動手能力、分析問題和解決問題的能力、溝通能力以及論文寫作能力[4]?？蒲泄ぷ髦饕凑找韵?個步驟來實施。

1.選擇課題。選擇課題是科研工作的核心，也是科研工作的前提和基礎(chǔ)。選擇課題必須以一定的理論基礎(chǔ)為依據(jù)，因此，研究生應(yīng)在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，查閱文獻和資料，了解本學科最新進展，找出專業(yè)發(fā)展的空白與不足之處作為自己的研究課題，并寫出課題設(shè)計報告。通過選擇課題可以培養(yǎng)研究生的科研洞察力和創(chuàng)新能力。臨床研究生的課題選擇應(yīng)與臨床工作緊密結(jié)合，盡量涉及常見病、多發(fā)病、重大疾病的研究，其研究結(jié)果有助于臨床疾病的診斷與治療，這樣才有臨床意義。反過來，可以通過臨床實踐檢驗研究結(jié)果的實用價值，發(fā)現(xiàn)其不足之處，有助于課題的完善與提高。研究生選擇課題后，舉行開題報告會，邀請本領(lǐng)域的專家參加，對課題的科學性、創(chuàng)新性、實用性、可行性進行評價，提出修改意見，從而使得課題的設(shè)計進一步完善。

2.課題的實施。在課題的實施過程中，研究生不僅要動手做實驗，還經(jīng)常會碰到這樣或那樣的困難，這就需要研究生開動腦筋、解決問題。在克服一個又一個的困難中，提高了自己分析問題和解決問題的能力。此外，課題研究開始以后，研究生往往需要與實驗室工作人員、同學、病人及其家屬打交道。在這個過程中，逐漸培養(yǎng)了研究生的溝通能力?？偠灾?，通過課題的實施，鍛煉了研究生的動手能力、分析問題和解決問題的能力以及溝通能力。在研究過程中，研究生應(yīng)定期匯報研究工作，使導(dǎo)師及時了解課題的研究進展和存在的問題，以便對研究生進行指導(dǎo)和幫助，保證課題研究順利完成。同時，導(dǎo)師也要隨時檢查研究生的工作，防止弄虛作假。

3.撰寫論文。論文寫作能力非常重要，研究生多年的學習成果最終以學位論文的形式得以體現(xiàn)，研究生的學位論文能夠充分證明研究生的學術(shù)水平和科研能力，是對其學習和科研成果的總結(jié)[5]。在研究生撰寫學位論文之前，邀請一些專家就如何寫好論文進行輔導(dǎo)，傳授論文的寫作技巧與方法，提高研究生的寫作能力。同時，導(dǎo)師也應(yīng)檢查和指導(dǎo)研究生的論文寫作，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。論文質(zhì)量不高者，不得參加答辯。

三、改革教學模式，提高臨床醫(yī)學研究生的理論知識

1.優(yōu)化課程體系。高等醫(yī)學院校傳統(tǒng)的課程體系明顯落后于現(xiàn)代高科技發(fā)展的需要，存在著專業(yè)劃分過細、知識面過窄等問題。因此，要強化跨學科、開放性的課程設(shè)置，體現(xiàn)基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、人文知識、前沿知識的統(tǒng)一[6]?？鐚W科知識是研究生進行創(chuàng)新的理論基礎(chǔ)，如果沒有跨學科知識，研究生的視野就受到限制，從而影響研究生創(chuàng)新素質(zhì)的培養(yǎng)。

2.更新教學內(nèi)容。傳統(tǒng)的教學內(nèi)容是以教科書為中心的，內(nèi)容比較陳舊，即使是最新版的教科書，從編寫到審稿、出書一般需3至5年，甚至更長時間[7]。經(jīng)過如此長的出書周期，教科書的內(nèi)容明顯落后于當代科學技術(shù)發(fā)展水平，用這種陳舊的書本知識很難培養(yǎng)出高素質(zhì)的研究生。因此，老師在進行教學時，應(yīng)當結(jié)合本學科的發(fā)展動態(tài)，把本學科最新的研究成果介紹給研究生，使研究生了解這些成果，選擇適合自己的領(lǐng)域進行科學研究。

3.改革教學方法。傳統(tǒng)的教學方法是“灌輸式”教學法，即教師講，研究生聽，研究生被動接受知識，造成研究生學習缺乏主動性，學習效果不佳。教師應(yīng)當明白“授人以魚，不如授人以漁”這個道理，在教學過程中應(yīng)改變“灌輸式”的教學方法，大力倡導(dǎo)啟發(fā)式、討論式、研究式、競賽式、案例式等教學法，變研究生被動學習為主動學習，激發(fā)研究生的學習興趣，從而促進理論知識的學習。

四、加強研究生導(dǎo)師隊伍建設(shè)

俗話說“名師出高徒”。要培養(yǎng)出高質(zhì)量的研究生，必須要有一支高水平的研究生導(dǎo)師隊伍。陳至立在第一屆全國優(yōu)秀博士學位論文評選專家會議上的講話中指出：“導(dǎo)師的水平直接影響研究生，特別是創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。高水平的導(dǎo)師能夠站在學科的前沿，預(yù)見學科今后的發(fā)展方向，他們一般具有創(chuàng)造性的思維方法，有創(chuàng)造性工作的經(jīng)驗，他們治學嚴謹，對研究生嚴格要求，鼓勵研究生大膽探索，勇于創(chuàng)新[8]?！痹谘芯可呐囵B(yǎng)過程中，導(dǎo)師的理論水平、臨床能力、科研素質(zhì)、醫(yī)德醫(yī)風等都對研究生的培養(yǎng)質(zhì)量起著舉足輕重的作用。然而我國目前的導(dǎo)師隊伍建設(shè)相對薄弱，主要原因如下：(1)師資力量相對薄弱，導(dǎo)師的學歷層次整體偏低；（2）由于擴招，有的導(dǎo)師帶的研究生過多，或因為兼職太多，工作量過重，無暇指導(dǎo)研究生；（3）有的導(dǎo)師是剛剛畢業(yè)的博士生，缺乏指導(dǎo)經(jīng)驗；（4）相當數(shù)量的導(dǎo)師研究經(jīng)費不充足，具有國際學術(shù)研究背景和經(jīng)驗的導(dǎo)師比例偏低、國際交流能力偏弱，這些都會影響到研究生的培養(yǎng)質(zhì)量[9]。因此，必須加強導(dǎo)師隊伍建設(shè)，具體措施如下。

1.完善導(dǎo)師的遴選和淘汰制度，提高導(dǎo)師隊伍的質(zhì)量。學校應(yīng)建立學術(shù)委員會，制定導(dǎo)師選拔的標準和條件，將承擔有科研項目、科研經(jīng)費充裕、科研成果突出、教學能力強、道德品質(zhì)優(yōu)秀、臨床經(jīng)驗豐富的人員納入導(dǎo)師隊伍。對新增的研究生導(dǎo)師進行上崗前培訓，讓他們聆聽老專家、老教授介紹指導(dǎo)研究生的經(jīng)驗，使他們了解研究生的培養(yǎng)目標、過程和自己的職責。定期考核導(dǎo)師的學術(shù)業(yè)績（如科研項目及學術(shù)論著）、工作態(tài)度、培養(yǎng)能力等，督促導(dǎo)師履行職責。對于連續(xù)幾年沒有科研項目、經(jīng)費和成果的導(dǎo)師，或者因?qū)熓ж煻霈F(xiàn)研究生畢不了業(yè)的，則取消其導(dǎo)師資格。

2.研究生導(dǎo)師需要不斷學習本專業(yè)的前沿知識，提高自己的學術(shù)水平，只有這樣才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學人才。

3.堅持執(zhí)行導(dǎo)師每年招收研究生不超過3名的規(guī)定，以保證導(dǎo)師有足夠的時間和精力來指導(dǎo)每一位研究生。同時，要求導(dǎo)師在社會上的兼職不能太多，否則會減少對研究生的指導(dǎo)，影響研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

4.聘請有國際教育背景的專家來校擔任兼職導(dǎo)師，介紹新知識、新技術(shù)和國外培養(yǎng)研究生的經(jīng)驗，從而加強學校的導(dǎo)師隊伍建設(shè)。

5.建立小組導(dǎo)師制度。目前，我國臨床醫(yī)學研究生的培養(yǎng)主要采取單一導(dǎo)師制，即每一位研究生師從一位導(dǎo)師，導(dǎo)師負責指導(dǎo)研究生的學習、臨床工作和科學實驗。由于單個導(dǎo)師知識面和思維方式的局限性，很難培養(yǎng)出全面發(fā)展的高級醫(yī)學人才。小組導(dǎo)師制，也稱一主多輔的導(dǎo)師制，該導(dǎo)師制度源自美國，1876年，約翰•霍普金斯大學的研究生培養(yǎng)最先采用了這種導(dǎo)師制，是導(dǎo)師負責和集體指導(dǎo)相結(jié)合的一種模式[10]。目前，許多歐美發(fā)達國家的醫(yī)學院校在臨床研究生的培養(yǎng)中采用了小組導(dǎo)師制，取得了良好的教學效果。小組導(dǎo)師制的導(dǎo)師組成員由不同專業(yè)的指導(dǎo)教師組成，例如，培養(yǎng)一名泌尿外科的研究生，就組織由泌尿外科導(dǎo)師牽頭，普外科、腎內(nèi)科、醫(yī)學影像科、泌尿疾病相關(guān)的基礎(chǔ)學科等專業(yè)的指導(dǎo)教師參加的導(dǎo)師組，讓不同學術(shù)背景的導(dǎo)師共同指導(dǎo)研究生，拓寬學生的視野和知識面，提高研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

總之，只有加強臨床醫(yī)學研究生的臨床實踐能力、科研能力和理論知識的培養(yǎng)，抓好導(dǎo)師隊伍建設(shè)，才能提高研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，為我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展做出貢獻。（本文作者：韋思明、戴玉英、蔣建平、朱寧、朱佩瓊 單位：浙江醫(yī)學高等?？茖W校臨床醫(yī)學系）