臨床醫(yī)學生藥學倫理教育實踐

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臨床規(guī)范用藥以防范藥害事件發(fā)生是醫(yī)務人員的一項重要職責。醫(yī)務人員缺乏對藥物相關知識的掌握往往導致許多錯誤，造成藥害。醫(yī)生的道德水準對藥物療效起著十分重要的作用，在醫(yī)學教育中實施醫(yī)學人文教育是醫(yī)學教育改革和發(fā)展的客觀要求。探討倫理學的教學擴展至教學醫(yī)院的做法并完善教學模式、特點、方法、評價體系等內(nèi)容，使醫(yī)學倫理學科發(fā)揮應有的價值，是一項十分有意義的工作。為了強化實習醫(yī)學生安全用藥意識，作為教學醫(yī)院，在《臨床藥理學》課程的有關章節(jié)中以醫(yī)療機構(gòu)臨床藥物應用實例的形式講解有關藥學倫理的內(nèi)容，做一探索性的研究。

1醫(yī)學生藥學倫理教育的必要性

1．1從事醫(yī)學職業(yè)的需要

近年來，高校教育中重點強調(diào)包括思想道德素質(zhì)、文化素質(zhì)、業(yè)務素質(zhì)和身體心理素質(zhì)的教育，其中思想道德素質(zhì)教育是根本。醫(yī)學倫理教育具有明顯的職業(yè)特點，密切聯(lián)系醫(yī)學生實際，符合社會發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生改革的實際需要，對醫(yī)學生具有較強的親和力。醫(yī)學倫理教育是對醫(yī)學生進行思想道德素質(zhì)教育的最有效途徑，對醫(yī)學生的健康成長和醫(yī)學院校的長期發(fā)展具有重要意義。研究顯示，心理咨詢與治療倫理學教育課后醫(yī)學生對心理咨詢和治療倫理的幾個重要方面如專業(yè)能力、情感能力、知情同意、保密原則、費用和治療設置、雙重關系、心理測驗的使用的判斷均產(chǎn)生了明顯的變化，呈現(xiàn)出倫理教育課后倫理意識越來越清晰、明確的趨勢。

1．2強化臨床實習階段醫(yī)學生涉及藥學的倫理教育

加強學生綜合知識培養(yǎng)，研究生命倫理學的教學實踐對學生普及基本的生命倫理學知識起到積極的作用。傳統(tǒng)的倫理學教學內(nèi)容多注重醫(yī)學倫理學理論知識的灌輸，忽視醫(yī)學倫理學教學內(nèi)容對實踐問題的應對能力培養(yǎng)，導致醫(yī)學生認為醫(yī)學倫理學理論空洞，難以滿足他們的實踐需求，因此對醫(yī)學倫理學的學習缺乏興趣。以臨床用藥實例形式講解藥學倫理課的內(nèi)容，克服了抽象、空洞和泛化，取得了較好的效果。

1．3醫(yī)學生缺乏臨床用藥風險防范意識

醫(yī)療機構(gòu)藥學風險是醫(yī)療機構(gòu)使用藥品過程中由不確定因素導致?lián)p害發(fā)生的用藥風險是與預期治療結(jié)果相悖的不確定因素，可直接導致藥品引發(fā)的醫(yī)療事故。臨床醫(yī)師正確認識藥學風險并加以防范是擺在醫(yī)療機構(gòu)面前的長期的重要任務。應強調(diào)醫(yī)療行為人的作用，強調(diào)道德倫理在臨床診療實踐的重要性，掌握用藥風險的發(fā)生發(fā)展的過程及規(guī)律，為患者提供安全的醫(yī)療是臨床醫(yī)師特別是剛剛參加醫(yī)療工作的年輕醫(yī)師經(jīng)常面對的。

2藥學倫理教育的主要內(nèi)容

2．1臨床藥物傷害的實例教育

嚴重藥品不良反應及藥品不良事件是醫(yī)療機構(gòu)總是盡量避免發(fā)生而又經(jīng)常發(fā)生的事情。避免嚴重的藥品不良反應即安全用藥也是藥物應用遵循的三項原則之中最基本的要求。醫(yī)療機構(gòu)的藥品傷害事件源于醫(yī)療工作的粗心馬虎、不負責任。

2．2藥物臨床試驗的倫理原則

醫(yī)學生參加臨床工作后面臨的一項重要的臨床工作是藥物臨床研究。藥物臨床試驗是涉及人的生物醫(yī)學研究項目，其首要原則是臨床試驗的倫理性大于試驗的科學性，保障受試者的權(quán)益。涉及的倫理問題有兩方面內(nèi)容:一是保護受試者的權(quán)利，包括知情同意權(quán)、隱私保密權(quán)和公正權(quán)等;二是保護受試者的利益，即使受試者受益最大化、風險最低化，并且相對預期利益而言其風險是合理的。同時，也考慮到生物醫(yī)學研究人員的利益、需求以及社會的公共利益。強調(diào)藥物試驗必須對受試者的個人權(quán)益給予充分的保障，并確保實驗的科學性和可靠性。受試者的權(quán)益、安全性和健康必須高于對科學和社會利益的考慮。結(jié)合實例將藥物臨床研究，系統(tǒng)的講解涉及的倫理要求。通過直觀的教育使學生產(chǎn)生深刻的記憶。

2．3藥物臨床應用的倫理原則

藥物臨床應用的基本原則是安全、有效、經(jīng)濟，用藥安全體現(xiàn)了醫(yī)學倫理的底線原則即不傷害原則，是對醫(yī)師最起碼的倫理要求，是應該做到的。其內(nèi)容包括提高用藥安全意識，維護患者的健康利益和生命安全;遵守國家有關藥品管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件;落實醫(yī)療責任，防止用藥錯誤發(fā)生;加強道德修養(yǎng)，排除臨床用藥的趨利思想及不當利益干擾，努力減少臨床不合理用藥;最大限度的減少藥品不良反應;加強與患者的溝通，做到知情同意，合理用藥，合理施治。

3藥學倫理教育的方法和形式

3．1在《臨床藥理學》部分章節(jié)增加知識點

在《臨床藥理學》課程教學中涉及藥品不良反應、藥品不良事件、藥物臨床試驗、臨床用藥管理等章節(jié)及知識點增加藥學倫理內(nèi)容，以多媒體教學對在醫(yī)院實習的醫(yī)學生充分展示圖片形式的實例教育，給醫(yī)學生以視覺的沖擊。

3．2以臨床用藥醫(yī)囑分析臨床用藥的倫理原則

臨床治療經(jīng)常會遇到藥物的超適應證、超劑量、超療程使用問題，面對飽受疾病痛苦的患者，也是醫(yī)生面臨的治療抉擇問題?！逗諣栃粱浴犯郊釉瓌t指出，“當無現(xiàn)存有效的預防、診斷和治療方法治療患者時，若醫(yī)師覺得有挽救生命、重新恢復健康或減輕痛苦的希望，在取得患者知情同意的情況下醫(yī)師應該不受限制地使用尚未經(jīng)證實的或是新的預防、診斷和治療措施?！痹趯嶋H的臨床實踐中，臨床醫(yī)師需提供必要的臨床證據(jù)如權(quán)威專著記載、專業(yè)學會的指南、臨床大樣本的試驗結(jié)果以及必要的循證醫(yī)學分析結(jié)果等，取得患者知情同意的情況下，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會確認該治療是為了患者的健康權(quán)益而不是為了醫(yī)學研究目的和其他目的之后予以實施。讓醫(yī)學生知道這種行為的是非善惡取決于行為的后果，并不取決于其性質(zhì)，符合倫理學的后果論。如醫(yī)院對已批準適應證為治療進展期卵巢癌一線治療、轉(zhuǎn)移性乳腺癌聯(lián)合化療失敗的患者、非小細胞肺癌患者的一線治療藥物紫杉醇，臨床常用于治療胃癌。雖然是超適應證使用，但是申請使用科室提供的中華醫(yī)學會的診療指南，將紫杉醇聯(lián)合使用氟尿嘧啶列為治療胃癌的全身化療常用方案，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意在患者知情的情況下用于胃癌的治療。

3．3藥品不良反應傷害的實例教育

藥品上市前的研究具有局限性，也可能帶來傷害。一是從動物實驗推測到人;二是臨床試驗存在病例數(shù)有限、觀察時間短、受試人群限制、用藥條件限制、用藥目的單純的缺欠。藥物試驗中發(fā)現(xiàn)的問題只是冰山一角，也就出現(xiàn)1960年前后在歐美地區(qū)、日本治療妊娠反應的沙利度胺藥物事件，受害患兒人數(shù)超過1萬人。在我院治療1例確診為非霍奇金淋巴瘤(結(jié)外邊緣帶B細胞淋巴瘤MALT型)Ⅲ期的患者時，醫(yī)囑R－CHOP方案治療。先行給予止痛劑和抗過敏藥處理患者，輸注藥物利妥昔單抗時，患者出現(xiàn)呼吸困難，口唇紫紺，恐慌感，逐漸加重，發(fā)生利妥昔單抗引起的罕見嚴重不良反應支氣管哮喘。即刻停藥處理，癥狀緩解，隨醫(yī)囑改用CHOP方案藥物治療。

3．4藥品不良事件傷害的實例教育

結(jié)合醫(yī)院幾年發(fā)生的真實的臨床案例，將醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常見到的不良用藥的表現(xiàn)形式概括為:處方藥物不對癥，藥物選擇缺陷、錯用藥，缺乏指南的規(guī)范性用藥，缺乏循證醫(yī)學支持的經(jīng)驗用藥如超適應證、超劑量、超療程使用藥品，用法錯誤，藥物配伍禁忌下用藥、對已知藥品過敏的患者使用該藥等醫(yī)師處方問題;發(fā)出過期藥、錯發(fā)藥，發(fā)藥不交代用法用量、不交代注意事項，未按照規(guī)定的標準儲存藥品而產(chǎn)生潛在的藥品質(zhì)量問題，未控制高危藥品危險因素的用藥風險，提供低質(zhì)量問題藥品等藥師調(diào)劑問題;輸液錯誤、打錯針、不嚴格按照操作規(guī)程配制輸液(藥物溶解不充分、配置輸液時治療用藥的剩余藥液超過規(guī)定量)、不嚴格按照操作規(guī)程輸液(避光輸注、過快或過慢輸注等)等護士操作問題。這些問題隨之帶來的是極易發(fā)生的藥物傷害事件。臨床的真實病例觸目驚心，如一患者因手術(shù)后排尿困難，醫(yī)生使用擬M膽堿藥氨甲酰膽堿以消除尿潴留，藥師誤將去極化類肌松藥氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿發(fā)出，致患者呼吸衰竭死亡。由于床號錯誤，護士將其他床位患者的催產(chǎn)素誤注射給正常臨產(chǎn)婦，引發(fā)子宮強直收縮，被迫急行剖宮產(chǎn)。一男嬰患者細菌性痢疾合并中毒性腸麻痹，醫(yī)生在抗菌、補液治療中，因腹脹加劇準備使用新斯的明注射治療。醫(yī)師將該藥口服量看成肌內(nèi)注射量開出醫(yī)囑，誤用后數(shù)分鐘后患兒面色發(fā)紺，出現(xiàn)意外事故。在醫(yī)、護、藥三個環(huán)節(jié)中均可能發(fā)生藥物的傷害事件，上述的每一個案例都留有醫(yī)院對患者的藥物傷害事件的影子，對于實習醫(yī)學生來說是生動的典型案例教育，這些案例也都滲透著患者的付出和傷害的代價。

3．5藥物試驗的倫理問題實例講解

藥物臨床試驗監(jiān)督管理和遵守的法則是根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》，國際醫(yī)學科學組織理事會(CIOMS)與世界衛(wèi)生組織(WHO)的《涉及人的生物醫(yī)學研究國際倫理準則》，世界衛(wèi)生組織《生物醫(yī)學研究審查倫理委員會操作指南》等。綜合幾個藥物試驗案例，分析藥物臨床試驗存在的問題主要有:試驗機構(gòu)缺乏專職化人員;質(zhì)量管理體制不健全，缺乏改進和落實;醫(yī)院倫理委員會的倫理審查流于形式，缺乏實質(zhì)內(nèi)容，記錄不完善和追蹤有差距;臨床研究結(jié)果有時被人為修飾;實驗室的檢驗設備使用不規(guī)范，檢驗結(jié)果判定標準不一;實驗方案、研究病歷、病例報告表、日記卡等時機不當，可操作性差;試驗用藥及資料交接、儲存保管、試驗使用不當;數(shù)據(jù)不能及時、無誤、完整的記錄與保存，可溯源性差;部分受試者保護權(quán)益的責任落實沒有到位等。目前雖然國家有較為健全的臨床試驗法律法規(guī)，但是在監(jiān)管體制尚不完善的情況下，藥物臨床試驗的實驗數(shù)據(jù)的真實性會因制藥公司資助的臨床試驗而形成的報告產(chǎn)生偏倚。強化倫理教育，強化道德倫理的重要性，落實藥物試驗過程中的各個責任方的責任，包括行政主管部門及醫(yī)療機構(gòu)的管理者，作為臨床醫(yī)生的研究者，受試者，醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會和臨床試驗申辦方。

4對臨床實習階段醫(yī)學生實施藥學倫理教育的體會

4．1有利于強化學生的情感能力

面對藥物傷害的歷史和現(xiàn)實，可以激起學生的憐憫共鳴，從而產(chǎn)生一種責任的沖動。臨床治療上的精益求精、工作上認真負責，需要行為人用點滴的行為具體表現(xiàn)，如果沒有高尚的精神，很難在日復一日的工作中體現(xiàn)。就在這進步的過程中，起伏凹凸、陰暗光明、波峰波谷的映襯對比之下，或是或非、或正或誤、或贊或嘆，平和看來也都是題中應有之義，會給醫(yī)學生一些警示。

4．2有利于強化學生的事外功夫

案例分析教學有利于提高學生分析問題的能力、拓寬分析問題的思路，可以充分發(fā)揮他們的想象空間，有利于創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。疾病復雜致臨床治療中還存在著經(jīng)驗治療問題。在這種情況下，診斷和治療都需要摸索，并需要患者的積極配合，否則將無法進行。醫(yī)生必須從多邊緣學科汲取營養(yǎng)，包括哲學、心理學、倫理學、法學、社會學等學科的知識。通過努力掌握本領，學生會感到莫大的成就感和榮譽感。事外功夫是結(jié)合自己工作的實踐、體會、認識、感悟，廣攬博收、厚積薄發(fā)、鍥而不舍。事外功夫是內(nèi)力的調(diào)動，完全是內(nèi)心控制力的表現(xiàn)，是內(nèi)心深處的情感調(diào)動，精神的升華。

4．3增強學生高尚醫(yī)德的責任感

案例教育的作用是通過以往醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的事件、產(chǎn)生的結(jié)果以及對內(nèi)心的觸動和感悟，產(chǎn)生一種強烈的記憶，其傳遞的真情會喚醒良知。通過案例式的系統(tǒng)介紹，能產(chǎn)生從生理向心理的延伸，能使人的心理獲得舒適平和的感覺，能進一步促進行為人的理解力和進取心，使行為人變得善解人意、充滿責任感。使醫(yī)生在醫(yī)療這種職業(yè)行為中，在誤解、曲解聲中進行醫(yī)療活動，而沒有怨言。

4．4掌握藥學倫理在臨床實踐中的基本應用規(guī)律

重點強調(diào)藥學倫理將對學生們的醫(yī)學倫理意識水平和敏感度的提高產(chǎn)生積極的作用。通過遵守道德法則、倫理法則的醫(yī)療活動，在遵循國家法律法規(guī)和不損害醫(yī)患雙方利益的前提下，合理診治，合理用藥。

4．5掌握相關法律法規(guī)的臨床運用

行為人的思想意識提高了，運用藥物使用相關的法律、法規(guī)、規(guī)章于臨床醫(yī)療實踐會產(chǎn)生良好的結(jié)果。醫(yī)學生在以后的臨床工作中，掌握藥物使用的依據(jù)，并且依據(jù)相關的道德規(guī)范及治療指南從事診療工作，會給患者帶來益處，也會大大的減少藥物引起的醫(yī)療傷害。

4．6有利于加強醫(yī)學技術(shù)應用的倫理規(guī)范

醫(yī)療機構(gòu)正在加強醫(yī)務人員應用醫(yī)學技術(shù)倫理規(guī)范管理，培養(yǎng)和加強自身的職業(yè)倫理操守，用自身掌握的醫(yī)學技術(shù)知識從事符合倫理規(guī)則的事情。對醫(yī)學生來說，強化醫(yī)學生倫理規(guī)范意識，并使之成為其未來從業(yè)的一種職業(yè)要求?，F(xiàn)實更重要的是，要把這些醫(yī)學技術(shù)應用規(guī)范納入專門針對醫(yī)學生開展的職業(yè)指導課程內(nèi)容，并給予高度重視。

4．7有利于提高防止醫(yī)療藥害的警戒水平

醫(yī)務人員在診療活動中充分掌握藥物知識，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，合理診治，合理用藥，對患者處以同情心，多一份責任心，形成醫(yī)、護、藥多環(huán)節(jié)控制，就能夠減少、避免臨床藥害發(fā)生。

5結(jié)語

嘗試對在醫(yī)療機構(gòu)實習階段的醫(yī)學生的倫理教育目的是系統(tǒng)的將醫(yī)療機構(gòu)相關的藥物應用涉及的倫理道德的真實案例集中展現(xiàn)在學生的面前，以強化倫理道德在醫(yī)療工作的重要性及其應用價值，為醫(yī)學生以后的臨床醫(yī)療工作打下良好的道德基礎。雖然真實的案例教育有一定的震撼力，但是，幾年的探索實踐還沒有形成完整的藥學倫理案例教育體系，有些臨床的藥物應用真實案例還需要進一步的挖掘，倫理導向仍需要進一步強化。

作者：孫婷 劉江 張俊貞 孫玉剛 單位：河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院藥學部 河北聯(lián)合大學附屬人民醫(yī)院藥劑科