臨床醫(yī)學(xué)PBL與LBL教學(xué)結(jié)合思考

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摘要：對(duì)于臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生而言，《藥理學(xué)》是一門(mén)雙重橋梁課程。課程內(nèi)容既涉及前期的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，又銜接后續(xù)的臨床課程實(shí)踐。傳統(tǒng)教學(xué)采取的是基于課堂學(xué)習(xí)的方法，雖系統(tǒng)全面，但由于缺乏互動(dòng)，學(xué)生提不起興趣?；趩?wèn)題學(xué)習(xí)的教學(xué)方法以問(wèn)題為引導(dǎo)、學(xué)生自學(xué)討論為主體，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”，可極大激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。我們采取兩者相結(jié)合的教學(xué)方法，充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極主動(dòng)性，使他們的自主學(xué)習(xí)能力和綜合分析能力得到了有效提高。

關(guān)鍵詞：藥理學(xué)；LBL教學(xué)法；PBL教學(xué)法

對(duì)于中西醫(yī)、中西藥、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)的學(xué)生而言，藥理學(xué)是一門(mén)極為重要的橋梁課程，它既溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)，又聯(lián)接藥學(xué)與醫(yī)學(xué)，涉及到生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、人體解剖學(xué)等多門(mén)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中有一定的難度。且該門(mén)課程藥名多、內(nèi)容龐雜、抽象枯燥、難學(xué)難記成了歷屆學(xué)生的共識(shí)。開(kāi)課伊始，學(xué)生都能鉚足了干勁“我要學(xué)”，不乏認(rèn)真刻苦。然而，隨著課程的進(jìn)展，往往有相當(dāng)一部分學(xué)生產(chǎn)生了畏難情緒，或欲罷難舍或欲罷欲舍。我校的《藥理學(xué)》采用的是傳統(tǒng)的基于課堂學(xué)習(xí)（lecturebasedlearning，LBL）授課法，該授課法可系統(tǒng)、全面?zhèn)魇卺t(yī)學(xué)理論知識(shí)，但也存在重知識(shí)傳授、輕素質(zhì)和能力培養(yǎng)等不足[1]。從學(xué)生的教學(xué)信息反饋情況來(lái)看，大多數(shù)學(xué)生都認(rèn)為藥理課的課堂氣氛太過(guò)沉悶，缺乏互動(dòng)，激不起學(xué)習(xí)興趣。從課堂的提問(wèn)回答情況來(lái)看，大多數(shù)學(xué)生課前均不預(yù)習(xí)，課后也不復(fù)習(xí)，甚至有些學(xué)生只在考試前幾周（更有甚者在考前幾天）才開(kāi)始看書(shū)，其學(xué)習(xí)效果可想而知，對(duì)知識(shí)的掌握及運(yùn)用更無(wú)從談起，純粹是為了應(yīng)付考試?？偠灾瑢W(xué)生對(duì)《藥理學(xué)》的學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性是目前我校藥理學(xué)教學(xué)中迫切需要解決的問(wèn)題。造成這種局面，固然有學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度的因素，但教師教的因素也不可忽略。在教學(xué)過(guò)程中，教師的主導(dǎo)作用與學(xué)生的主體性是緊密聯(lián)系在一起的，但我們?cè)诮虒W(xué)中存在的問(wèn)題是過(guò)分強(qiáng)調(diào)了教師的主導(dǎo)作用，教師“滿(mǎn)堂灌”，學(xué)生被動(dòng)地接受，忽視了學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中的主體地位，沒(méi)能注意激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

教為主導(dǎo)是對(duì)主體的學(xué)的主導(dǎo)；學(xué)為主體是教主導(dǎo)下的主體。在“以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的理念指導(dǎo)下，藥理教學(xué)應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，這樣才能在教學(xué)中發(fā)揮他們的主觀能動(dòng)性。因此，如何引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)就顯得非常重要了。自主學(xué)習(xí)應(yīng)當(dāng)貫穿于課前的預(yù)習(xí)、課中的學(xué)習(xí)以及課后的復(fù)習(xí)，只有這樣學(xué)生才能逐步養(yǎng)成探求新知識(shí)的習(xí)慣。同時(shí)，教師要在關(guān)鍵的時(shí)刻加以適當(dāng)引導(dǎo)，巧妙點(diǎn)撥。在藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)該根據(jù)所學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生預(yù)先自學(xué)，提出問(wèn)題，由學(xué)生回答出來(lái)，這樣便于學(xué)生掌握知識(shí)的來(lái)龍去脈，有利于提高學(xué)生的思維能力、口頭表達(dá)能力和理解能力[2]?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)（problembasedlearning，pbl）教學(xué)法，于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在加拿大麥克斯特大學(xué)首創(chuàng)[3]。我們采用PBL和lbl相結(jié)合的教學(xué)方法，對(duì)2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的《藥理學(xué)》理論教學(xué)實(shí)行改革，力圖充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極主動(dòng)性，體現(xiàn)其在教學(xué)中的主體地位。我們事先將學(xué)生分成若干學(xué)習(xí)小組（5~6人/組），在LBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，根據(jù)教材內(nèi)容，結(jié)合大綱要求，選擇重點(diǎn)章節(jié)，安排討論課。課前先將相關(guān)問(wèn)題發(fā)給大家，每組同學(xué)課后利用學(xué)校的圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)等資源檢索資料，以小組為單位進(jìn)行自由討論，并將討論結(jié)果制成多媒體，每小組選一位同學(xué)在討論課上進(jìn)行中心發(fā)言，并接受其他組同學(xué)的提問(wèn)并辯論。教師適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生圍繞教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)展開(kāi)點(diǎn)評(píng)，并利用課堂的后半部分時(shí)間對(duì)每組同學(xué)的發(fā)言做出點(diǎn)評(píng)，根據(jù)學(xué)生的課堂總體表現(xiàn)對(duì)該小組成員進(jìn)行評(píng)分，最后進(jìn)行小結(jié)。這樣的討論課學(xué)生的參與度高，體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)景象。為了順利完成課堂討論，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合教材內(nèi)容集體備課，確定以LBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容以及以PBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容。課外時(shí)間收集、編輯有價(jià)值的病例，所提的問(wèn)題圍繞課堂教學(xué)內(nèi)容編輯，要求學(xué)生獲得的是藥物的臨床應(yīng)用信息及不合理用藥的情況。病例資料提前10天左右發(fā)給學(xué)生。設(shè)計(jì)問(wèn)題的類(lèi)型多種多樣，以抗心絞痛藥為例：什么是心絞痛、心絞痛有哪些臨床類(lèi)型、心絞痛的發(fā)病機(jī)制是怎樣的；冠脈循環(huán)有哪些解剖生理特點(diǎn)、影響心肌供氧和耗氧的因素有哪些；治療心絞痛的藥物有哪些類(lèi)型、抗心絞痛藥物作用的分子機(jī)制；硝酸甘油的作用有哪些、有何臨床用途、有哪些注意事項(xiàng)；β-受體阻斷藥抗心絞痛的作用特點(diǎn)是什么、其臨床應(yīng)用有哪些；鈣通道拮抗藥的作用特點(diǎn)是什么、其臨床應(yīng)用有哪些；硝酸甘油、β-受體阻斷藥、鈣通道拮抗藥三種藥物兩兩聯(lián)合治療心絞痛的藥理學(xué)依據(jù)是什么，有哪些注意事項(xiàng)。

這些問(wèn)題涵蓋了抗心絞痛藥的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，并通過(guò)以下病例討論以加深印象。60歲女性患者，突發(fā)右側(cè)肢體麻木，言語(yǔ)不清，于9月4日晚7時(shí)入院。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分鐘，血壓120/75mmHg，神清乏力。檢查頭部及肢體無(wú)傷痕，右側(cè)肢體麻木，心律整齊，二尖瓣區(qū)有III度收縮期雜音；雙肺底輕度濕啰音；CT提示右基底出血（？）。診斷為風(fēng)心病及腦栓塞。入院后給西地蘭0.4mg，速尿20mg。5小時(shí)后又重復(fù)上述液體一組，病人情況穩(wěn)定。9月5日凌晨2點(diǎn)，又增加硝酸甘油10mg，用藥半小時(shí)后，病人不停地翻身。3點(diǎn)30分，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，心悸，血壓60/30mmHg，心率33次/分鐘，病情危重，立即停止靜脈滴注硝酸劑甘油，用多巴胺40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。30分鐘后患者惡心嘔吐停止，心悸減輕，血壓110/65mmHg，呼吸20/分，心率70次/分鐘，休克得到糾正。請(qǐng)學(xué)生對(duì)硝酸甘油在該病例中的應(yīng)用做出分析。針對(duì)該病例，結(jié)合理論課上的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，授課教師對(duì)討論課教案做了精心的準(zhǔn)備。教案設(shè)計(jì)如下：首先由學(xué)生自愿上臺(tái)做中心發(fā)言，待發(fā)言的同學(xué)病例匯報(bào)完畢后，邀請(qǐng)其他同學(xué)歸納病例特點(diǎn)，然后中心發(fā)言的同學(xué)繼續(xù)介紹他們小組的討論內(nèi)容。發(fā)言完畢后，教師以患者用硝酸甘油前后病情變化為切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生思考出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，從用藥劑量、頻度等方面分析用藥是否得當(dāng)，并請(qǐng)學(xué)生換位思考：如果是你遇到這樣的病例將如何處置。鼓勵(lì)各小組踴躍發(fā)言，授課教師掌控討論節(jié)奏。待所有小組發(fā)言結(jié)束后，授課教師做最后的點(diǎn)評(píng)。有了前期理論課的鋪墊，學(xué)生掌握了硝酸甘油的藥理作用特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)。經(jīng)學(xué)生自己歸納、總結(jié)，指出硝酸甘油起效快捷，停藥作用即刻消失。

靜滴時(shí)應(yīng)根據(jù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)情況來(lái)調(diào)整點(diǎn)滴速度，一般15～30分鐘測(cè)量1次，停藥應(yīng)逐漸減量以免引起癥狀反跳?；颊哂袗盒?、嘔吐、心悸，血壓60/30mmHg，且不停翻身，這就是預(yù)兆。通過(guò)該病例的分析，學(xué)生對(duì)硝酸甘油的藥理作用特點(diǎn)及臨床使用注意事項(xiàng)有了更加深入的理解，可以在他們今后的臨床治療中避免犯類(lèi)似的錯(cuò)誤，達(dá)到了學(xué)好《藥理學(xué)》有助于提高臨床醫(yī)生合理用藥水平的教學(xué)預(yù)期。經(jīng)過(guò)一個(gè)學(xué)期PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法的實(shí)踐，期末的問(wèn)卷調(diào)查顯示，90%的學(xué)生認(rèn)為PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法改變了以往死記硬背的學(xué)習(xí)方法，病例中貼近“臨床實(shí)戰(zhàn)”的內(nèi)容頗具吸引力，極大地激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情。在病例討論準(zhǔn)備過(guò)程中，學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)參與進(jìn)來(lái)，理論聯(lián)系實(shí)際，既提高了自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索能力、獨(dú)立思考能力、綜合分析能力，也鍛煉了他們的表達(dá)能力，對(duì)藥物臨床應(yīng)用問(wèn)題的理解和認(rèn)識(shí)更加深刻和全面，整體能力明顯提高了。在對(duì)藥理學(xué)PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)程中，我們教研組全體教師從發(fā)言情況、辯論程度、內(nèi)容闡述及資料收集、報(bào)告制作等主客觀兩方面對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容進(jìn)行了綜合考慮。此外，中心發(fā)言者將得到一定的加分獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)學(xué)生在課堂進(jìn)行主體發(fā)言，同時(shí)對(duì)提問(wèn)的同學(xué)給予現(xiàn)場(chǎng)鼓勵(lì)及表彰，以激發(fā)他們積極參加課堂討論的熱情。綜上，我們的教學(xué)實(shí)踐證明，PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法對(duì)提高《藥理學(xué)》教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、推進(jìn)醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育有著重要意義，這將是今后我校《藥理學(xué)》教學(xué)的改革方向之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]許莉，崔宏霞，孫超，等.PBL教學(xué)方法在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（27）：94-95.

[2]董六一，李維祖，郭巖，等.PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法在藥理學(xué)課程中的教學(xué)實(shí)踐與思考[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（7）：923-924.

[3]DonnerRS，BickleyH.ProblembasedlearninginAmericanmedicaleducation：anoverview[J].TheBulletinoftheMedicalLibraryAssociation，1993，81（3）：294-298.

作者：姚立 陸紅 王一奇 張冰冰 張水娟 劉麗英 單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室