臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)的病理學改革

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【提要】病理學是臨床醫(yī)學專業(yè)重要的基礎醫(yī)學課程之一，緊密聯(lián)系著基礎學科與臨床醫(yī)學知識。針對實用型人才培養(yǎng)目標的要求，爭取為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位培養(yǎng)出“下得去，留得住，用得上”的實用型醫(yī)學人才，因此，病理學教學改革勢在必行。為此，本校通過重新設計病理學教學目標，整合優(yōu)化教學內(nèi)容，合理選擇教學方法，對病理實驗進行創(chuàng)新改革，增加臨床實踐，舉辦病理學知識競賽這五個方面，開展病理學教學改革，在教學實踐中提高教學效果，可以彌補以往傳統(tǒng)教學不完全適應醫(yī)學人才培養(yǎng)的不足，使學生的創(chuàng)新思維、臨床醫(yī)學思維能力及綜合素質得到培養(yǎng)。

【關鍵詞】教育，醫(yī)學；臨床醫(yī)學；病理學；人員開發(fā)；

衛(wèi)生人員/教育大專院校學制為3年，臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)目標是培養(yǎng)具有基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學的基本理論和基本技能，能在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位從事臨床醫(yī)療和預防保健工作，能運用所學的知識和技能，診斷常見病、多發(fā)病、地方病，初步掌握急、難、重癥的處理原則；能對常見的傳染病和非傳染性疾病進行預防工作；具有一定的自學和分析解決實際問題的能力；適應臨床醫(yī)療和預防保健工作，適應臨床第一線需要的全面發(fā)展的高等應用型專門醫(yī)療人才。由此可見，臨床醫(yī)學專業(yè)主要培養(yǎng)的是面向基層衛(wèi)生事業(yè)服務的“實用型”醫(yī)療人才。針對這一培養(yǎng)目標，要為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位培養(yǎng)出“下得去，留得住，用得上”的實用型醫(yī)學人才，進行病理學教學改革勢在必行。

1病理學教學改革的必要性

病理學作為一門聯(lián)系基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁學科，其主要任務是研究疾病發(fā)生的原因、發(fā)病機制、發(fā)病機體的病理變化特點（形態(tài)結構、功能代謝的改變）和疾病的結局，為早期發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病、治療和預防疾病奠定理論基礎，現(xiàn)今臨床病理診斷可作為臨床確診疾病的“金標準”[1]。對于臨床專業(yè)的醫(yī)學生來說，學好病理可以更好地認識疾病，掌握疾病的病理變化過程與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系，有助于學生早期臨床思維的培養(yǎng)，有助于理解臨床診斷及治療。而病理學這門學科特點是概念多且抽象，各種病變?nèi)庋酆顽R下描述多且相似，書本內(nèi)容多、難記憶。而傳統(tǒng)的填鴨式教學方式老套，陳舊的教學方法不僅授課形式單調(diào)、與臨床聯(lián)系少、教學效果差、師生交流少，而且抑制了學生的學習主動性和創(chuàng)造性，不利于實用型醫(yī)學人才的培養(yǎng)，不適應當代社會發(fā)展的人才需求。為了使學生在短暫的在校學習期間能掌握更多、更好的專業(yè)知識，提高其自主學習、分析推理、準確判斷等綜合能力，畢業(yè)后適應崗位需求，成為真正的實用型人才，從而進行病理學的教學改革勢在必行。

2病理學教學改革的幾點思考與總結

2.1重視崗位需求，設計教學目標，整合教學內(nèi)容根據(jù)基層衛(wèi)生人才崗位需求，設計教學目標，病理學教學目標要求學生掌握病理學的基本概念、各種基層常見疾病的基本病理變化及相關的臨床表現(xiàn)。授課過程中要加強病理學改變與臨床表現(xiàn)之間關系的學習，用病理改變來解釋臨床現(xiàn)象，讓學生體會到學習病理學知識的實用性，激發(fā)學生的學習興趣，同時也有利于醫(yī)學生早期臨床醫(yī)學思維能力的培養(yǎng)。根據(jù)崗位需求及學時限制，還需整合教學內(nèi)容，對各章節(jié)內(nèi)容精選，并對其進行精煉和濃縮，教學內(nèi)容設置以“必須、基本、常見、適用”為原則[2-3]，教學重點是基層常見病（如高血壓、冠心病等）、多發(fā)病、地方病和老年病的基本病理知識，而對一些少見疾病、罕見病（如心肌病等）可以稍稍帶過，或者讓學生自學，如果對教學內(nèi)容進行面面俱到的講授，那么既講不出重點和難點，也不利于學生的培養(yǎng)。2.2教學方法的改革在教學方法設計上要改革創(chuàng)新，要牢固樹立教為主導、學為主體的教學理念，徹底改變過去以教師、課堂、教材為中心的教學模式，破除傳統(tǒng)的“填鴨式”教育，充分發(fā)揮教師的引導作用。根據(jù)教學內(nèi)容綜合運用教學方法，以能力培養(yǎng)為核心，以啟發(fā)式教育為主線，有效運用“問題式”、“案例式”、“導學式”、“研討式”等方法，使師生同時參與教學，堅持理論聯(lián)系實際，強調(diào)病理改變與臨床表現(xiàn)的密切聯(lián)系，積極組織學生參與教學全程，激發(fā)學生學習的自主能動性、創(chuàng)造性，把學生從知識的被動接受者變?yōu)閷W習知識的探究者和創(chuàng)造者，使教學活動成為教師引導學生主動學習、啟發(fā)思維、培養(yǎng)能力、提高綜合素質的過程。比如，在相應章節(jié)課前設計案例，讓學生帶著問題來學習，使學習更有目的性，如在學習血液循環(huán)障礙這一章時，設計病例“一患者下肢骨折，石膏固定臥床3個月，X線片顯示骨折愈合，給予拆除石膏，患者準備出院，但下床活動不久，突然發(fā)生呼吸困難，嘴唇發(fā)紫，應聲倒下，經(jīng)搶救無效死亡。請用所學病理知識分析患者死亡原因是什么？”帶著這一問題學習，學生上課精神集中，聽課非常認真，學完新課后基本能解釋患者死亡原因；但這時，教師還可以對該病例進行深度挖掘，發(fā)散思維，比如“針對此臨床現(xiàn)象，作為臨床醫(yī)生應該怎么預防？”，“該使用什么藥物預防？”，“溶栓藥是不是只要有血栓形成就用，為什么”，“何時使用抗凝藥，何時使用溶栓藥，除此病例外，你還能想到哪個系統(tǒng)與這兩類藥物使用關系密切”等問題，通過發(fā)散思維，可以把藥理學、病理學、臨床診斷與治療聯(lián)系起來，打破學科界限，使學生對疾病的認識更全面、更具體、更生動，模擬臨床治療，而且這種教學方法有利于學生早期臨床醫(yī)學思維的建立，避免學生對疾病的認識片面化。2.3實驗教學改革病理學是一門實踐性很強的學科，實驗教學在整個病理教學過程中占了極重的比例。病理學實驗內(nèi)容包括以下幾部分：（1）病變組織器官大體標本觀察；（2）病理組織切片鏡下觀察；（3）臨床病例分析討論；（4）動物實驗（現(xiàn)已合并到醫(yī)學機能實驗）；（5）臨床實踐。每次實驗課為2課時，每節(jié)課45min，帶教教師2名，把帶教班級分為兩組，一組由副帶教教師帶著學生觀察大體標本和組織切片，時間為1個課時；另一組由主帶教教師進行臨床病例分析討論，然后進行輪換。2.3.1組織器官大體標本主要根據(jù)章節(jié)選擇典型標本進行觀察，觀察地點為病理學實驗室，若學生對大體標本感興趣，可以課后去本校生命科學館，那里標本多且內(nèi)容豐富。2.3.2構建形態(tài)學多媒體互動教學實驗平臺，優(yōu)化教學配置組織切片的觀察與以往的傳統(tǒng)教學有不同之處。相關的組織學是學習病理學的基礎，但是由于時間的原因，學生對組織學知識已大多遺忘，因此，在病理學教學中，教師帶領學生從病理學角度復習正常的組織結構是非常必要的，如在觀察鱗癌切片時，先復習正常鱗狀上皮切片，學生很容易就理解了鱗癌鏡下病理變化。本校組織學實驗和病理學實驗是共用一套實驗室，并稱形態(tài)學實驗室，學校建立了組織學和病理學電子圖譜庫，該圖譜庫里有各個系統(tǒng)的正常組織學形態(tài)圖片和病理組織學形態(tài)圖片，并配有鏡下組織觀察解說，在上課過程中，教師帶領學生復習正常組織切片相關組織學內(nèi)容，將病變組織與正常組織做對比觀察，學生可以更好地觀察病理切片、掌握病變，更好地消化實驗內(nèi)容。2.3.3臨床病例分析討論主要選取與本章節(jié)相適應的典型案例并示教，選取了由本校教師組織及兄弟院校參編的、適用于三年制臨床醫(yī)學的、由華中科技大學出版社出版的《病理學實驗教程》。所有案例均來自于該教材，案例中含有基本的病史資料和病理尸檢報告，為討論提供了素材依據(jù)。為方便討論，將學生分成若干小組（5~6人為1個小組）。討論內(nèi)容包括：病例討論的準備，首次由教師演示如何對病例進行分析探討，教師示范完畢后，提前布置下次實驗課的案例分析，時間約為2周；保證學生有充足的分析時間及充分利用網(wǎng)絡、圖書館查閱與本案例有關的資料；病例討論的開展，教師主持課堂，學生發(fā)言討論，每個小組選定1個發(fā)言人，其他小組可以對正在發(fā)言的小組進行評分和提出1個或以上的問題，該問題可以是關于該案例的任何形式的問題。學生討論結束后，教師主持發(fā)言。最后，教師分析案例，講解案例中患者的臨床表現(xiàn)基礎，總結共性及特殊問題，糾正學生思維過程中的偏差，總結案例中患者的發(fā)病過程及死亡原因。病例教學法是在教學過程中采用講解分析實際的典型病例，啟發(fā)、幫助學生掌握疾病的病理變化，為認識疾病本質奠定基礎，達到學習臨床病理知識目的的一種方法，具有真實、客觀和針對性等特點；能充分發(fā)揮學生的主體作用，激發(fā)學習興趣，發(fā)揮學生學習的主觀能動性，提高學生綜合運用知識的能力，為學生創(chuàng)造更好的自學條件和實踐機會[4-6]。2.3.4動物實驗由于學時的限制，本校把病理生理學-生理學-藥理學實驗綜合起來設計相關實驗，成立了一門單獨的實驗課程-醫(yī)學機能實驗課，學時32課時，每次實驗4課時，共8次。該實驗課整合了空氣栓塞、缺氧、有機磷中毒與解救、休克、影響和調(diào)節(jié)血壓的因素、影響和調(diào)節(jié)尿生成的因素等實驗。其與生理學、藥理學結合開展綜合性實驗，把這些實驗設計在一起，將所學的知識進行橫向聯(lián)系，引導學生從整體的角度認識疾病，從而提高其分析問題和解決問題的能力，同時也提高學生綜合運用知識的能力和創(chuàng)新能力，以達到培養(yǎng)學生綜合素質能力的目的。本實驗課已作為一門網(wǎng)絡課程投放到本校校園網(wǎng)絡———“隨身課堂”網(wǎng)站，在上實驗課前，要求學生在“隨身課堂”網(wǎng)站完成預習報告，并預習相關實驗操作視頻，這部分占課程考核成績的10%，課后需在“隨身課堂”完成電子實驗報告，此部分占考核成績的30%，教師課堂小組評價占20%，期末考試操作占40%。因受學時及教學條件限制，學生在校期間能做的實驗有限，為了彌補這方面的不足，學校購買了VBL-100醫(yī)學機能虛擬實驗系統(tǒng)，該系統(tǒng)采用了真實的實驗數(shù)據(jù)，利用計算機多媒體技術研制的動物和人體實驗模擬系統(tǒng)，涵蓋了生理學實驗、病理生理學實驗、藥理學實驗、人體實驗和綜合實驗共計70個實驗項目。另外還有常用儀器模塊、資料模塊、動物模塊及模擬考試模塊，內(nèi)容豐富，結構完整。VBL-100醫(yī)學機能虛擬實驗系統(tǒng)的使用主要是在實驗前后，實驗前預習模擬實驗，確認實驗步驟，做到心中有數(shù)，實驗后再虛擬，對實驗過程中不足之處加以思考，避免以后再出現(xiàn)同類失誤。所有實驗室定期開放，并有專人管理，學有余力的同學可以課后來實驗室體驗其他實驗內(nèi)容，拓寬自己的視野。2.3.5臨床實踐考慮到臨床醫(yī)學生就業(yè)問題，因有部分學生畢業(yè)后可能不會選擇臨床第一線工作。為了拓寬學生的就業(yè)面，增加學生就業(yè)率，本校組織學生去附屬醫(yī)院病理科參觀學習一次，主要介紹病理科工作內(nèi)容。一是讓學生了解病理診斷在臨床診斷中的作用，目前，臨床病理診斷可作為臨床確診疾病的“金標準”，理解病理學在整個醫(yī)學學習中的重要性；二是現(xiàn)在臨床二級甲等醫(yī)院均需建立病理科，而現(xiàn)在病理學專業(yè)人才短缺，大部分病理醫(yī)生是由臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)生轉變而來，學生畢業(yè)后就業(yè)可選擇從事病理診斷工作。若學生對從事病理技術行業(yè)感興趣，可在學完病理學后下一學期選修病理實驗技術、細胞病理學等相關病理技術課程，為以后從事病理檢驗技術工作打下基礎。2.4舉辦病理學知識競賽為了培養(yǎng)良好的學風，本校從2014年起在學生入學第2年第一學期舉辦基礎知識競賽（此時學生基本已完成了基礎知識的學習，準備進入臨床知識學習階段），競賽科目主要包括解剖學、生物化學、生理學、藥理學和病理學5門學科，其中病理學知識競賽內(nèi)容包括5部分：（1）選搶答題；（2）名詞解釋題；（3）病理大體標本展示及講解；（4）病例分析題；（5）病理切片診斷（此為加分題，答對加分，答錯不扣分）。在決賽前，病理學有教師對學生進行賽前輔導，實驗室在周末期間也全天開放。通過知識競賽的舉辦，學生的學習興趣得到了提高，基礎知識掌握得更加牢固，臨床系教師反映課堂氣氛較之前更活躍。

3小結

由于三年制學時限制，學生在校時間有限，很多的知識不可能在課堂上全部講授。因此，怎么去創(chuàng)建一個課外繼續(xù)學習的途徑將變得非常重要[7-12]，為此，本校加大了醫(yī)學網(wǎng)絡資源庫的建設，目前已小有成效，但仍需繼續(xù)完善，病理學網(wǎng)絡資源庫建設改革仍需繼續(xù)努力。目前，我國醫(yī)學教育課程體系多數(shù)是按學科設置，這種設置有利有弊，優(yōu)點是突出學科特點，體現(xiàn)醫(yī)學學科的系統(tǒng)性和完整性，方便教學實施和管理，缺點是階段性過于明顯，基礎與臨床分離，學科間的知識重復過多，學科間橫向聯(lián)系不夠，而三年制學生在校時間短，學習時間有限。為此，本校正嘗試將基礎醫(yī)學知識進行整合，準備構建以器官系統(tǒng)為基礎的整合課程體系，去除學科間的重復知識，合理整合教學內(nèi)容，預備先在小專業(yè)進行探索試行，等這種培養(yǎng)模式成熟以后再向臨床醫(yī)學專業(yè)推廣。綜上所述，為了培養(yǎng)基層衛(wèi)生單位的實用型醫(yī)學人才，本校教師在教學改革過程中不斷探索，積累經(jīng)驗，根據(jù)現(xiàn)代教育模式發(fā)展和臨床需求，轉變教學理念，分析問題，總結經(jīng)驗，切實提高病理學教學質量，向高素質臨床實用型人才培養(yǎng)目標靠近。

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作者:盛文杰 單位:肇慶醫(yī)學高等?？茖W校病理學教研室